s‹nüz‹tlerde med‹kal tedav‹

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
li
T ıp
tk
li k l e r i
S ü re k
Eğ it imi E
in
Solunum Yolu Enfeksiyonlar› Sempozyumu
21 Ocak 2000, ‹stanbul, s. 105-110
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
S‹NÜZ‹TLERDE MED‹KAL TEDAV‹
Doç. Dr. Ferhan Öz
Sinüzit tedavisinin amac›:
1. Enfeksiyonun kontrol alt›na al›nmas›
2. Doku ödeminin azalt›lmas›
3. Drenaj›n sa¤lanmas›
4. Sinüs ostiumunun aç›kl›¤›n›n sa¤lanmas›
5. Hastal›k süresinin azalt›lmas›
6. Komplikasyonlar›n önlenmesidir.
Tedavinin birincil hedefi sinüs kavitesinin sterilitesini ve normal mukosilier fonksiyonu tekrar sa¤lamak ve osteomeatal kompleks obstrüksiyonunu
ortadan kald›rmakt›r. E¤er medikal tedavi ile bu hedefe ulafl›lamazsa, cerrahi
tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Rinosinüzitli hastalarda çeflitli genel tedavi prensiplerinin uygulanmas› çok önemlidir. Bu prensiplerin ço¤u nemlendirme ve
ödemin azalt›lmas› ile daha normal bir nazal çevre yaratmaya yöneliktir. Mukosilier transport mukus viskositesine ba¤l› oldu¤u için, bu viskositeyi azalt›c› giriflimler uygulanmal›d›r.
Salin solüsyonlu nazal spreylerin allerjik ve non allerjik rinit ve rinosinüzit semptomlar›n› azaltt›¤› gösterilmifltir. Bu spreyler nazal kaviteyi ›slatarak
kurulu¤u azalt›p kurumufl mukusun kolayl›kla at›lmas›n› sa¤larlar. Bu solüsyonlara sirke veya asetik asit eklenmesi nazal pH'n›n normale dönmesine ve
hidrojen peroksit eklenmesi ise burun ve sinüslerin temizlenmesine yard›mc›
olur.
Rinosinüzit tedavi protokolünde uyulmas› gereken önemli ve basit bir
prensip de nazal mukozan›n nemlendirilmesidir. Kuru ortamlarda mukosilier
tafl›ma yavafllar ve mukus daha yo¤un hale gelir. Pek çok hastada nemlendirme semptomlar›n kontrol alt›na al›nmas›na yard›mc› olur ve bu yöntemin di-
105
ÖZ, F
¤er tedavi yöntemlerine ek olarak kullan›lmas› önerilmektedir. Bu genel prensipler d›fl›nda antibiyotikler, dekonjestanlar, mukolitikler, topikal ve sistemik
steroidler ve antihistaminikler bu önemli rahats›zl›¤›n tedavisinde s›kl›kla
kullan›lan ajanlard›r.
ANT‹B‹YOTERAP‹
Akut sinüzit patogenezinde obstrüksiyon, drenaj yetersizli¤i ve enfeksiyon en önemli rolü oynamaktad›rlar. Enfeksiyon, viral veya sekonder bakteryel olabilir.
So¤uk alg›nl›¤›na yakalanan hastalarda etyolojide viral enfeksiyonlar rol
oynamaktad›r. Bu hastalarda yap›lan bilgisayarl› tomografik çal›flmalarda
hastalar›n yaklafl›k olarak %50’sinde so¤uk alg›nl›¤› s›ras›nda maksiller sinüzitin geliflti¤i görülmüfltür. Di¤er sinüs enfeksiyonlar›n›n da daha düflük yüzdelerle hastal›¤›n seyrinde ortaya ç›kt›¤› ayn› çal›flmada saptanm›flt›r.
Bu tip olgularda hastal›k antibiyotik kullan›lmamas›na ra¤men kendili¤inden (sinüzit) düzelmektedir. Ancak olgular›n önemli bir bölümünde viral enfeksiyon sekonder bir bakteryel enfeksiyona zemin haz›rlamaktad›r. Kronik
sinüzit tablosu olan hastalarda so¤uk alg›nl›¤› daha yüksek bir oranda akut
bakteryel sinüzit ata¤›n› oluflturur. So¤uk alg›nl›¤›nda sinüzit semptomlar›
görüldü¤ünde sekonder bakteryel enfeksiyonun alevlenmemesi için antibiyoterapiye bafllamak gerekir.
Akut sinüzitlerde kültürde en s›k Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis üremektedirler. Olgular›n % 8085’inde bu üç organizma sorumludur. Di¤er streptokoklar, Staphylococcus
aureus ve anaeroblar nadir görülürler. Fungal sinüzitler çok nadir görülürler
ancak immün yetersizli¤i olan hastalarda flüphelenilmelidir.
Akut sinüzitlerde sinüs boflluklar›ndan örnek almak invazif bir giriflim gerektirdi¤i için genellikle empirik antibiyotik tedavisi uygulan›r. Empirik antibiyotik tedavisine bafllan›rken:
1. Seçilecek antibiyoti¤in özellikle Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis'e etkin bir spektruma sahip olmas›na,
2. Antibiyotiklere dirençli olabilmesi muhtemel enfeksiyonlarda etkin olmas›na,
3. Yan etkilerinin minimal olmas›na,
4. Hastan›n ilaç allerjisinin olup olmad›¤›na,
5. Tedavi maliyetine,
106
S‹NÜZ‹TLERDE MED‹KAL TEDAV‹
6. Tedaviye uyumu etkileyen doz aral›¤›na,
7. Pediatrik olgularda antibiyotik suspansiyonun tad›na dikkat edilmelidir.
Son y›llarda antibiyotiklere karfl› geliflen direnç akut sinüzit tedavisinde
ilk seçenek antibiotiklerin (amoksisilin, ampisilin, trimetoprim/sulfamethoxazole -TMP/SMX) yerlerini ikinci veya üçüncü seçeneklere b›rakmalar›na neden oldu.
Streptococcus pneumoniae’da penisilin ve amoksisiline karfl› direnç
%30’u ve TMP/SMX de ise %50’yi aflmaktad›r. Haemophilus influenzae beta-laktamaz üreten sufllar› amoksisiline %30-40 direnç oluflturmaktad›rlar.
Moraxella catarrhalis'de ise bu oran %90-95’dir. Staphylococcus aureus nadir görülür ve bir çok antibiyoti¤e dirençli oldu¤u ve ciddi bir hastal›¤a yol
açabilece¤i unutulmamal›d›r.
Akut sinüzit tedavisinde ilk seçilecek antibiyotikler:
• Amoksisilin
• Amoksisilin klavunat
• Ampisilin sulbaktam
• Sefaklor
• Sefuroksim aksetil
• Sefprozil
• Loracarbef
• Azitromisin
• Klaritromisin
• Levofloksasin
• Siprofloksasin
• TMP/SMX
Amoksisilin ve TMP/SMX direnç problemlerinden dolay› genellikle ilk
seçilebilecek antibiyotikler aras›na sokulmamaktad›rlar. Di¤er antibiyotiklerle yap›lan çal›flmalar›n hepsinde sinüzit tedavisinde eflit derecede etkin olduklar› görülmektedir. Levofloksasin ve siprofloksasin’in çocuklarda kullan›m›
kontrendikedir.
Antibiyotik tedavisini en az 14 gün sürdürmeli, gere¤inde bu tedavi 4 haftaya kadar uzat›lmal›d›r. Özellikle y›lda iki veya daha fazla sinüzit geçiren bir
hastada bu tedavi süresi 3-4 hafta olmal›d›r. Frontal ve sfenoid sinüzitler hekimi alarme etmeli, komplikasyon riski fazla oldu¤u için, antibiyotik seçiminde daha titiz davran›lmal›d›r.
107
ÖZ, F
Kronik sinüzit olgular›nda koagülaz negatif, Staphylococcus sufllar› (%2480), Stephylococcus aureus (%9-33), Anaeroblar (%0-8), Streptococcus
pneumoniae (%0-7) oran›nda saptanmaktad›rlar. Maksiller sinüste mikrobiyoloji etmoid sinüsten farkl›d›r. Maksiller sinüste anaeroblar yüksek oranda
görülmektedirler. Dolay›s›yla kronik sinüzitte tutulan sinüse göre seçece¤imiz antibiyotik de de¤iflmektedir. Antibiyotik kombinasyonlar› ve tekrarlayan
antibiyotik kullan›mlar› floray› bozdu¤u için kültür önderli¤inde antibiyoterapi daha uygundur.
DEKONJESTANLAR
Sistemik ve topikal dekonjestanlar üst solunum yollar› mukozas›ndaki alfa adrenerjik reseptörleri stimüle ederek mukozal kapillerlerde vazokonstriksiyon ve ödemli mukozada büzüflmeye yol açarlar. Dekonjesyon sayesinde
nazal ödem ve obstrüksiyon azal›r, ostiumlar›n aç›kl›¤› sa¤lan›r ve ventilasyon artt›r›l›r.
Topikal dekonjestanlar özellikle oksimetazolin hidroklorid minimal sistemik etkiyle birlikte h›zl› ve belirgin olarak nazal obstrüksiyonu ortadan kald›r›rlar. Nazal ödemin azalt›lmas›n›n rinosinüzit üzerine pozitif etkisinin olup
olmad›¤› hala tart›flma konusudur ve sinüzal enflamasyonu artt›rd›¤›n› belirten yay›nlar vard›r. Tüm bu yay›nlara ra¤men topikal dekonjestanlar rinosinüzitli hastalarda semptomlar› azalt›r ve iyileflmeyi h›zland›r›r. Uzun dönemde
kullan›m›nda belirgin rebound (s›k kullan›m sonucu geliflen burun t›kan›kl›¤›)
potansiyele sahip olmalar›na ra¤men akut rinosinüzit, kronik rinosinüzitin
akut alevlenmeleri veya reküran akut rinosinüzitte oldukça etkilidir. Topik
dekonjestanlar› 3 günden fazla kullan›m burunda rebond belirtilerine yol açacakt›r. Hayvan çal›flmalar›nda sürekli topik dekonjestan kullan›m›n›n silyalarda dökülmeye ve mukozada ülserasyonlara neden oldu¤u saptanm›flt›r.
Daha uzun süreli kullan›mlar için sistemik dekonjestanlar tavsiye edilmektedir.
Sistemik dekonjestanlar sinüzal ve nazal enflamasyonu ve nazal obstrüksiyonu azalt›rlar. Ayr›ca antihistaminiklerin tersine mukozada kurumaya ve
mukus transportunun azalmas›na minimal etkilidir. Topik dekonjestanlarla tedaviye k›sa bir süre kat›lmam›za ra¤men psödoefedrin gibi sistemik dekonjestanlar› uzun süreli kullanabiliriz. Bu ilaçlar hipertansif, iskemik kalp hastal›¤› olan, hipertiroidili, diabetik ve MAO inhibitörü kullanmakta olan hastalarda çok dikkatli olunmal›d›r.
108
S‹NÜZ‹TLERDE MED‹KAL TEDAV‹
Sinüs enfeksiyonlar›nda sekresyonlar›n viskozitesinin azalt›lmas›, zarar
görmüfl silyal› hücrelerin onlar› daha kolay ostiumlara tafl›malar›n› sa¤layacakt›r. Bu amaçla tedaviye guanifenesin (yüksek dozda) gibi mukolitik bir
ajan›n eklenmesinin mukus viskositesini azaltarak mukusun rahat temizlenmesini artt›rd›¤› saptanm›flt›r. Optimal dozlarda kar›n a¤r›s›na yol açabilir.
ANT‹H‹STAM‹N‹KLER
Birinci jenerasyon antihistaminik ilaçlar uzun y›llar boyunca antikolinerjik etkileri nedeniyle akut ve kronik sinüzitli hastalarda sekresyonlar› azaltmak ve vazokonstriksiyon sa¤lamak amac›yla kullan›lm›flt›r. Ancak bugünkü
tedavi anlay›fl›m›z içinde sekresyonlar›n miktar›n› azaltmak yerine viskozitesini azaltmay› tercih etmekteyiz. Birinci jenerasyon antihistaminikler sekresyonlar› azaltt›¤› için sinüs boflluklar› içindeki sekresyonlar›n viskozitesini artt›r›rlar. Böylece zarar görmüfl silyalar›n viskozitesi artm›fl sekresyonlar› ostiumlardan burun bofllu¤una sevk etmeleri zorlafl›r. Ancak H1 reseptörlerine etkili ikinci jenerasyon antihistaminiklerde bu olumsuz etkiyi görmüyoruz.
Yap›lan araflt›rmalar sinüzit etyolojisinde allerjinin %9.5-42 aras›nda bir
s›kl›kla rol ald›¤›n› göstermektedir. Allerjik reaksiyonlar›n sekresyonlar› artt›rd›¤› ve sinüs boflluklar›nda staza yol açarak sekonder enfeksiyonlara neden
oldu¤u bilinmektedir. Bu nedenle sinüs enfeksiyonlar›nda altta yatan bir allerjik zemin oldu¤unda loratadine, cetrizine, azelastine, ketotifen, levocabastine,
ve terfanadin gibi hem antiallerjik hem de antienflamatuar etkileri olan antihistaminiklerin kullan›lmas› tavsiye edilmektedir. Hastan›n anamnezinde allerjiden flüphelenilmiyorsa sinüzitte antihistaminiklerin kullan›lmas› gereksizdir.
TOP‹KAL NAZAL STERO‹DLER
Topikal nazal steroidler allerjik ve non allerjik rinit ve kronik sinüzit gibi
akut ve kronik nazal durumlarda yararl›d›r. Bu ilaçlar kolinerjik reseptörlerin
sensitivitesini azalt›r, nazal epitelde bazofil say›s›n› ve mukozada eozinofil
say›s›n› azalt›r ve allerjene maruziyet sonras›nda geç faz reaksiyonlar›n› inhibe eder. Beklametazon dipropiyonat, budesonid, mometasone furoate ve triamsinolon asetonitin lokal olarak kullan›ld›¤›nda belirgin bir yan etkisi yoktur. Antibiyotik tedavisine ek olarak kullan›ld›¤›nda nazal steroidlerin semptomlar›n azalmas›na, enflamatuar hücrelerin azalmas›na ve radyolojik anormalliklerin düzelmesine yard›m etti¤i gösterilmifltir. ‹ntranazal uygulama sistemik etkiye neden olmamakta ve ostiumlardaki ödemi azaltarak drenaj› ko-
109
ÖZ, F
laylaflt›rmaktad›r. ‹pratropriyum bromid ise topikal antikolinerjik etkisi ile allerjik, non allerjik ve so¤uk alg›nl›¤› olan hastalarda glandüler hipersekresyonu ve ak›nt›y› azalt›r. Ancak rinosinüzitteki etkileri ile ilgili bir çal›flma yap›lmam›flt›r. Kromolin sodyumun sinüzitlerde minimal etkisi oldu¤u düflünülmektedir. Özellikle kronik sinüzitli hastalarda yap›lan çal›flmalar›n antibiyotik ve intranazal kortikosteroid kullan›m›n›n en etkin tedavi biçimi oldu¤u
bildirilmektedir.
Nazal steroidlerin 6 aydan k›sa bir süre kullan›lmas› tavsiye edilmektedir.
Burun kanamas›, burunda yanma hissi ve kabuklanma yan etkileri olarak karfl›m›za ç›kabilmektedir.
S‹STEM‹K STERO‹DLER
Sistemik steroidlerin allerjik rinit tedavisinde, nazal polipozisin azalt›lmas›nda ve allerjik fungal hastal›klarda etkileri gösterilmifltir. Ayr›ca kronik rinosinüzitli allerjik hastalarda ve kronik rinosinüzit ve nazal polipozisli hastalarda yararlar› oldukça fazlad›r. Doku ödemi ve enflamatuar hücre say›s›n›
azaltarak sistemik steroidler akut rinosinüzitli hastalarda etkili olurlar. Ancak
yan etkileri düflünüldü¤ünde komplikasyonsuz bir akut rinosinüzit olgusunda
daha az riski olan tedavilerle baflar› sa¤lanabildi¤i için sistemik steroidlerin
akut sinüzitte kullan›lmas›ndan kaç›n›lmal›d›r.
Akut sinüzitte tedavi minimum 10-14 gün sürdürülmelidir. Normal olarak
tedavinin 3. gününden sonra semptomlarda bir düzelme beklenir. 5. günde de
semptomlar ayn› veya daha kötü ise kulland›¤›m›z antibiyoti¤e karfl› bir
direnç vard›r. Bu flartlar alt›nda yeni bir antibiyotikle tedaviye bafllan›r. ‹ntranazal kortikosteroidlerin, sistemik dekonjestanlar›n ve gere¤inde antihistaminik kullan›m›n›n tedaviye ilavesi baflar›y› artt›racakt›r. ‹ntranazal saline
spreyler, nemlendirme ve buhar tatbiki semptomlar› azaltmaktad›r.
KAYNAKLAR
1.
Report of the rhinosinusitis task force committee meeting. Otolaryngol Head Neck Surg Vol:117, No:3 Part 2.
2.
Hsu J, Lanza CD, Kennedy DW. Antibacterial resistance in bacterial chronic sinusitis. Am J Rhinol Vol 12 No 4, 243 -248,
1998.
3.
Clement PAR et al. Management of rhinosinusitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Vol 124 p:31-34, 1998.
4.
Nadel DM, Lanza CD, Kennedy DW. Endoscopically quided cultures in chronic sinusitis. Am J Rhinol Vol 12 No 4, 233 241, 1998.
5.
Infectious rhinosinusitis in adults: Classification,etiology and management. Ear Nose Throat Vol:76 No:12, supplement
1997.
6.
Sinusitis: Bench to bedside. Otolaryngol Head Neck Surg Vol: 116, No: 6 Part 2.
110