PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Eğ it imi E
li
T ıp
li k l e r i
S ü re k
tk
in
Bafl A¤r›lar› - Bafl Dönmeleri Sempozyumu
10-11 Aral›k 1998, ‹stanbul, s. 55-77
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹
Prof. Dr. Aksel Siva
Girifl
A. Migrende atak tedavisi
(1) A¤r›s›z dönemde gelen migrenli hastada tedavi,
Atak tedavisinde genel prensipler
a) Tetik faktörlerin tan›nmas› ve engellemesi
b) Farmakolojik atak tedavisi,
IHS E¤itim Komitesi Migren Atak Tedavi Önerileri,
I) Analjezikler
II) Antiemetik ilaçlar,
III) Ergotamine preparatlar›,
IV) Dihydroergotamine,
V) Sumatriptan ve yeni triptanlar.
CTF-BAP’de migren atak tedavisi için hastalara önerilen tedavi yaklafl›mlar›:
(2) Atak s›ras›nda baflvuran hastada tedavi
- Migren statusunun tedavisi
B. Migrenin profilaktik tedavisi
C. Küme (Cluster) bafla¤r›s›nda tedavi
- Kronik paroksismal hemikraniya ve hemikraniya kontinua tedavisi
D. Gerilim bafla¤r›s›nda tedavi
E. Günlük süregen bafla¤r›s›nda tedavi
55
S‹VA, A
G‹R‹fi
Migrenlilerin %25’inin ayda 4 veya daha çok, %35’inin 1-3 aras›nda fliddetli atak geçirdi¤i, geri kalanlarda ise fliddetli atak s›kl›¤›n›n ayda bir veya
daha az görüldü¤ü bildirilmektedir (Stewart, WF. et al 1992).
“Migren” kifliyi de¤iflik yönlerde olumsuz olarak etkilemektedir. Nitekim
atak s›ras›nda hissedilen a¤r› ve ona efllik eden di¤er belirtiler kifliye rahats›zl›k verirken, bu ataklar› s›kça geçirenlerde, bir sonraki ata¤›n tekrar ne zaman
gelece¤i endiflesi bir stres faktörü oluflturmakta ve kifliyi depresyona sürüklemektedir. Bir yandan ata¤›n kendisi di¤er yandan gelece¤i korkusu, kiflinin
sosyal yaflam›n›n giderek k›s›tlanmas›na ve evi veya iflyerindeki çal›flma veriminin düflmesine yol açmakta, bu da migrenlinin hem aile içinde, hem de iflyerindeki imaj›n› zedelemektedir. Ancak migrenin bu etkileri sadece birey ve
çevresi düzeyinde kalmamakta, ilk bölümde de¤indi¤imiz flekilde topluma
ciddi boyutlarda bir ekonomik yük getirmektedir. Bu özellikler bizim migreni (ve do¤al olarak baflka hastal›klar› da) de¤erlendirir ve tedavi ederken ortaya sadece bireysel aç›dan de¤il, çok daha genifl bir bak›fl aç›s› ile yaklaflmam›z gerekti¤ini düflündürmektedir.
M‹GRENDE ATAK TEDAV‹S‹
Migrenli hastalar›n büyük bir bölümü ataklar›n› reçetesiz alacaklar› ilaçlarla geçifltirmeye çal›fl›rlar. Bu uygulamadan sonuç almad›klar› takdirde ya
da a¤r›lar› s›klaflt›¤› ve/veya fliddetlendi¤i durumlarda bir yandan a¤r›lar›n›
geçifltirecek etkin bir tedaviye kavuflmak, di¤er yandan a¤r›lar›n›n nedenini
ö¤renmek üzere hekime baflvururlar. Çok az bir bölümü ise migren ata¤› s›ras›nda a¤›rlar› çok fliddetli oldu¤u ve ilaca yan›ts›z kald›¤› için bir sa¤l›k kurumuna “acil” koflullarda baflvururlar. ‹lk durumda öncelikle tan› konulmakta ve
hastaya sa¤l›k kurumu d›fl›nda kullanaca¤› ilaçlar yaz›lmakta, ikinci durumda
ise tedavi kurum içinde ve hemen uygulanmaktad›r. Biz de burada migren
atak tedavisine bu iki durumu göz önüne alarak s›rayla de¤inelim.
A⁄RISIZ DÖNEMDE GELEN M‹GRENL‹ HASTADA TEDAV‹
Migren tan›s› konduktan sonra “ataklar›n” s›kl›¤›, süresi ve bunlar›n kiflinin günlük yaflam›nda yol açt›¤› fonksiyonel k›s›tl›l›k/kay›p ve kiflinin baz›
özellikleri göz önüne al›narak, afla¤›daki tedavi yaklafl›mlar›ndan bir veya daha ço¤una karar verilir.
a) Atak tedavisi
b) Profilaksi (farmakolojik)
c) Non-farmakolojik yöntemler.
56
PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹
ATAK TEDAV‹S‹NDE GENEL PRENS‹PLER
Atak tedavisine karar verilirken ilk koflul “ataklar›n” gerçekten migren
olup olmad›¤›na karar vermektedir. Bir yandan “auras›z” migren a¤r›lar›n›n
gerilim türü olanlarla kar›flabilece¤i, di¤er yandan migrenlilerin bir k›sm›nda
arada episodik tipte gerilim bafl a¤r›lar›n›n görülebilece¤i unutulmamal›d›r.
Gerek klinik deneyimlerimizden, gerekse literatür verilerinden bu iki bafl a¤r›s› türü aras›nda baz› benzerlikler oldu¤unu bilmekteyiz. Örne¤in, yerleflim
aç›s›ndan, migrenlilerin 1/3’ünde a¤r› tüm bafl› tutarken, gerilim tipi a¤r›lar›n
›n%20’sinde unilateral (yar›m) kalmaktad›r. Zonklay›c› özelli¤in gerilim bafla¤r›lar›n›n %20-30’unda oldu¤u kaydedilirken, bafl hareketleriyle a¤r›da art›fl, bulant›, fotofobi veya fonofobi gibi daha çok migren türü a¤r›larla beraber görülmesi beklenen belirtilerin, gerilim türü a¤r›larda da %5-50 gibi de¤iflen oranlarda ortaya ç›kabilecekleri bildirilmektedir (Blau, JN 1993 & Pfaffenrath, V; Isler, H. 1993). Nitekim primer tip kronik-tekrarlay›c› a¤r›larla
baflvurular›n en az %15’inde a¤r›n›n auras›z migren mi, yoksa gerilim tipinde
mi oldu¤una klinik olarak kesin karar verilemeyece¤ini kaydeden çal›flmalar
da vard›r. Bu karmafl›kl›¤›n giderilmesi, özellikle afla¤›da sözünü edece¤imiz
daha spesifik semptomatik anti-migren ilaçlar (örn; triptanlar, dihidroergotamin, vb) seçilirken önem tafl›maktad›r.
Tan›ya var›ld›ktan sonra migren atak tedavisinde dikkat edilmesi gereken
özellikler:
a) Atak s›kl›¤›;
b) Atafl fliddeti;
c) Atak süresi;
d) Aura varl›¤›;
e) Ata¤a efllik eden semptomlar›n (örn. bulant›, kusma, foto-fonobi) varl›¤›;
f) Daha önce denenmifl ilaçlar ve bunlara al›nan yan›t;
g) Hastan›n yafl› ve cinsiyeti;
h) Hamilelik olas›l›¤›;
i) Gastro-intestinal semptomlar›n varl›¤›;
j) Kardiyak veya periferik damar hastal›¤›n›n varl›¤›, arteryel kan bas›nc›;
k) Hastan›n ekonomik durumu/ilac›n etiket fiyat›;
l) Hastada ilaç ba¤›ml›l›¤›na yatk›nl›k olup olmad›¤›.
Cerrahpafla T›p Fakültesi Bafla¤r›s› Poliklini¤i’nde (CTF-BAP) ayda 3’ten
çok say›da atak geçiren, a¤r›ya ba¤l› fonksiyonel kay›plar› (özel ve/veya sos57
S‹VA, A
yal yaflamlar›n›n a¤r› nedeniyle engellendi¤i süre) ayl›k sürenin %15’ini geçen veya semptomatik tedaviye yan›t› yetersiz migrenlilerde profilaktik antimigrienöz tedaviye baflalamaktay›z.
Profilaktik tedavi bafllas›n bafllamas›n, ataklar› s›k veya seyrek de gelse
her migrenli hastaya atak tedavisi mutlaka yaz›lmaktad›r. Atak tedavisinde ilk
yaklafl›m, tetik faktörler varsa bunlar› tan›mak ve engellenebilecek olanlardan
kaç›narak olabildi¤ince atak say›s›n› azaltmaktad›r.
Tetik faktörlerin tan›nmas› ve engellenmesi
Migren ataklar›n›n ortaya ç›k›fl› ile ilgili olarak gösterilen bafll›ca tetik
faktörler:
a) açl›k,
b) baz› besinler ve içkiler,
c) baz› kokular,
d) uyku düzenindeki de¤ifliklikler
e) fizik yorgunluk,
f) kiflinin psikolojik durumu (stres faktörleri, depresyon, vb),
g) hava durumu de¤ifliklikleri,
h) yüksek rak›ma ç›kmak,
i) çok kuvvetli ›fl›¤a maruz kalmak,
j) çok s›cakta kalmak/spor yapmak,
k) do¤um kontrol ap› kullan›m›,
l) menturuasyon.
Bu faktörlerin bir k›sm› tamamiyle, bir k›sm› ise k›smen engellenebilir.
Örne¤in baz› kifliler bir ö¤ün atlad›klar› zaman ya da oruç tuttuklar› takdirde
migren ataklar›n›n ortaya ç›kt›¤›n› belirtirler. Bunu fark eden kiflilerde ö¤ün
atlamamak, s›k ve karbonhidrattan fakir bir diyet tek bafl›na atak say›s›nda
azalma sa¤layabilir. Migrenli hastaya, herhangi bir besin, içecek veya koku
ile ataklar› aras›nda bir iliflki fark edip etmedi¤i sorulmal›d›r. Baz› hastalar
böyle bir iliflki gözlediklerini hemen belirtiler, di¤erlerinden de buna dikkat
etmeleri istenmelidir. Yan›t›n olumlu oldu¤u hastalarda söz konusu besin/içeceklerden kaç›n›lmas› atak say›s›n› azaltmaya yarayabilir. Üst üste birkaç gece uykusuz kalmak ya da özellikle hafta sonu normal düzenin d›fl›na ç›karak
fazla uyumak bir migren ata¤›n› davet edebilir. Bunu fark etmek ve kaç›nmak
da önem tafl›r. Gene afl›r› fizik aktiviteden, fazla s›caktan kaç›nmak baz›lar›
için yararl› olabilir.
58
PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹
Stresle iliflkili olarak migren ataklar› tetiklenenlerde stresle bafl etmeyi ö¤reten yöntemlere baflvurulmas›, gevfleme tekniklerinin ö¤retilmesi, depressif
olanlarda depresyonun tedavisi, bunun için psikiyatri uzmanlar› veya psikologlarla iflbirli¤i uygun bir yaklafl›m olacakt›r.
Do¤um kontrol hap›na bafllad›ktan sonra ataklar› s›klaflanlarda baflka bir
korunma yönteminin seçimi gerekir. Menstruasyon ile iliflki migren ve benzeri bafl a¤r›lar› göreceli olarak s›kt›r. Do¤al olarak bu faktör engellenemeyece¤i için uygun tedaviyi saptayarak a¤r›n›n bafllamas›ndan önce tedaviyi bafllatmak kimi kiflide yarar sa¤layabilir.
Belirgin tetik faktörlerin saptand›¤›, ancak bunlar›n kimi zaman engellenemedi¤i migrenlilerde, söz konusu faktörle karfl›lafl›lmas›n›n beklendi¤i durumlarda, daha a¤r› bafllamadan (afla¤›da sözünü edece¤imiz) farmakolojik
atak tedavilerinden birine baflvurulmas› bazan ata¤›n gelmesini engellemekte
veya hafif atlat›lmas›n› sa¤lamaktad›r.
Farmakolojik atak tedavisi
Migren atak tedavisindeki farmakolojik seçeneklerimizi gözden geçirmeye bafllark›n, Uluslararas› Bafla¤r›s› Derne¤i (IHS) E¤itim Komitesi’nin 1993
y›l›nda haz›rlad›¤› bafl a¤r›lar› tedavisi ile ilgili önerilerin ataklarla ilgili olanlar›na de¤inmekte yarar oldu¤u düflüncesindeyim.
IHS E¤itim Komitesi’nin migren atak tedavisi ile ilgili önerileri (1993):
a. Analjezikler
Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar ve di¤erleri:
- asetilsalisilik asit (aspirin), 900-1000 mg, suda çözülebilir tbl
- ibuprofen, 1200-1800 mg
- naproxen sodium, 500-1000 mg tbl / sup
- paracetamol (acetaminophen) 1000 mg tbl veya sup.
- sodium diclofenac, 50-100 mg tbl, 100 mg sup veya 75 mg i.m
b. Antiemetikler
(Analjezikler veya ergotamin preparatlar› ile beraber kullan›m)
- metoclopramide, 10 mg tbl, 20 mg sup veya 10 mg i.m.
-domperidone, 20-30 mg tbl, 30-60 mg sup
c. Ergotamine preparatlar› (memleketimizde sadece tablet formlar› var)
- tbl/cap/sup, 1-2 mg, 24 saatte en çok 4 mg, dört günden önce yinelenmemeli, ayda en çok 16 mg veya en fazla 6 atak tedavisi.
59
S‹VA, A
- inhaler: bir solukluk (360 mikrogram), gerekse 5 dk sonra bir kez daha,
bir günde en çok 6 kez, dört günden önce yinelenmemeli, ayda en fazla 6 atak
tedavisi
d. Dihydroergotamine preparatlar› (memleketimizde sprey yok, oral ve
parenteral formlar uzun zamandan beri bulunmuyor)
- intranazal sprey: bafllang›çta her bir burun deli¤ine birer s›k›m (tek s›k›m: 0.5 mg), gerekiyorsa 20 dk sonra yinelenebilir, dört günden önce yenilenmemeli, ayda en fazla 6 atak tedavisi.
- s.c., i.m. veya i.v. enjeksiyon (10 dk içinde yavaflça): 0.5-1 mg, dört günden önce yinelenmemeli, ayda en fazla 6 atak tedavisi.
e. Sumatriptan
- 50 mg veya 100 mg tbl veya oto-enjektör ile 6 mg s.c., ilk uygulamadan
sonraki 4-24 saat içinde bafla¤r›s› tekrarlarsa doz ikinci kez verilebilir, e¤er ilk
oral al›m veya s.c. uygulamadan sonra düzelme olmam›flsa o atak için bir daha verilmez. 24 saat içinde 300 mg’› geçilmemeli veya 2 enjeksiyondan fazlas› yap›lmamal›d›r.
Genellikle migren ataklar›n›n haftada 1-2 kez geldi¤i kabul edilerek farmakolojik atak tedavisinin ayda 6 kereden çok kullan›lmamas› önerilmektedir. Daha önce de¤indi¤imiz gibi ayda 3’ten çok atak geldi¤inde profilaksi
bafllanmakta, profilaksi alt›nda halen s›k atak geliyorsa bu kez ya ilac›n dozunu yükseltmek ya da baflka bir profilaktik ajanla de¤ifltirilmesi söz konusu olmaktad›r.
CTF-BAP’ta atak tedavisine yukar›da genel prensipler bafll›¤› alt›nda de¤indi¤imiz özellikleri göz önüne almakta ve farkl› yönde bir uygulama gerekmedi¤i takdirde genellikle bir antiemetik ve analjezik ya da non-steroidal antiinflamatuar ilaç kombinasyonu ile bafllamaktay›z.
ANALJEZ‹KLER
Parasetamol (Acetaminophen)
Parasetamol hafif veya orta fliddetteki ataklarda ilk seçilebilecek ilaçlardan birisidir. Trombosit fonksiyonlar› üzerinde inhibe edici etkisinin olmamas› nedeniyle kanama e¤ilimine yol açmaz, öte yandan gastrik mukoza üzerinde irritatif veya baflkaca bir olumsuz etkisinin bulunmamas›ndan dolay› gastrit, peptik ülser vb gastrointestinal yak›nmalar› olanlarda sorunsuz kullan›labilir. Hamilelik s›ras›nda olan ataklar›n tedavisinde de parasetamol önerilmektedir (Bousser, M-G & Massio, H, 1993). Yüksek dozlarda hepatik nekroz, daha nadir olarak renal tubuler asidoz ve hipoglisemiye yol açma olas›l›60
PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹
¤› oldu¤u unutulmamal›d›r. Hepatotoksik etkinin beklenenden daha s›k karfl›lafl›labilece¤inin bildirilmesi (Schiodt FV, et al N Engl J Med 1997 Oct 16;
337(16):1112-7), son zamanlarda parasetamolün kullan›m›nda biraz daha tutucu davran›lmas›n› öneren görüfllerin gündeme gelmesine neden olmufltur.
Atak tedavisinde genellikle bir anti-emetik (Domperidon veya Metoclopramide) ile beraber kullan›lmas› tercih edilen parasetamolün önerilen dozu
500-1000 mg olup, yeterli yan›t al›nmamas› durumunda ayn› doz 2 saat sonra yinelenebilir. Günlük total dozun 4 g, yeni çal›flmalarda 2 gram› aflmamas›
ve alkol kullanananlarda kullan›lmamas› önerilmektedir. Biyoyararl›l›¤›
(oral) %75, maksimum plazma düzeyine ulaflma süresi 0.5-1 saat, yar› ömrü
1.5-2.5 saat olarak bildirilmektedir (Cramond, T & Eadie, MJ, 1992).
Ülkemizde parasetamolü tek bafl›na veya caffein ile birlikte ya da baflka
analjezik maddelerle beraber içeren çok say›da preparat bulunmaktad›r. Bu
kombine formlar analjezik kötü kullan›m›na yatk›n kiflilerin en çok seçti¤i
ilaçlar›n bafl›nda geldi¤inden bu tür ilaçlar›n seçiminde daha dikkatli davranmaktay›z. Yak›n zamanda 50, 250 ve 500 mg parasetamol içeren suda çözülebilir (toz-poflet) formlar›n›n uygulamaya sunulmas› ile bu preparat› seçece¤imiz kiflilerde giderek bu formu kullanmay› tercih etmeye bafllad›k.
NON-STERO‹D ANT‹-‹NFLAMATUAR ‹LAÇLAR (NSA‹‹)
Aspirin (asetilsalisilik asit)
Migren atak tedavisinde seçilebilecek bir di¤er analjezik de aspirindir.
Ancak aspirin’in istenmeyen etkileri az de¤ildir ve kullan›m›na karar verilirken bunlar›n varl›¤› göz ard› edilmemelidir. Özellikle gastrik mukoza üzerindeki irritatif ve doku hasar› yaratma olas›l›¤› nedeniyle gastrointestinal (GI)
yak›nmalar› olanlarda seçilmemelidir. Ast›ml› hastalarda idiosinkratik hipersensitivite reaksiyonuna yol açma olas›l›¤›n›n biraz daha fazla oldu¤u unutulmamal›d›r. Kanama diyatezi oldu¤u bilinenlerde ve antikoagülan kullananlarda dikkatli olunmal›d›r. Sulphonylurea hipoglisemik ajanlar›n etkisini artt›rabilece¤inden bu ilaçlar› kullananlara verilmemelidir. Ancak pratikte GI yak›nmalar d›fl›nda yukar›da say›lan ve kulan›lmas› önerilmeyen nedenlerle s›k
karfl›lafl›lmamaktad›r. Bu olgularda da aspirinin, sodium-bicarbonate ve citric
acid ile olan solubl-eriyebilir kombinasyonlar› bir seçenek olabilir.
Maksimum plazma düzeyine ulaflma süresi 0.25-1 saat, yar› ömrü 15-30
dk olarak bildirilmektedir.
CTF-BAP’de aspirinin suda çözülebilir ve C vitamini ile birlikte olan ve
400 mg içeren preparatlar› ilk seçeneklerimizden biri olup, bir anti-emeti¤i takiben ve 800 mg dozda (2 tbl) kullanmay› tercih etmekteyiz.
61
S‹VA, A
Metamizol sodium
Bir pirozalon türevi olan metamizol etkin bir a¤r› kesici olup, oral ve parenteral preparatlar› vard›r. Agranülositoza yol açt›¤› bildirilmifl olmakla beraber, bu risk kullan›m›n› engelleyecek derecede de¤ildir. Akut migren ataklar›nda ilk denenebilecek ilaçlar aras›nda say›labilir. Tablet formu 500 mg,
damlas› 1 ml’de 500 mg, i.m. ve i.v. kullan›labilecek olan enjektabl 2 ve 5
ml’lik solüsyonlar› da ml’de 500 mg metamizol içermektedir.
Metamizol öncelikli seçti¤imiz a¤r› kesicilerden biri olup genelde oral
al›nmak üzere solüsyon formlar›n› ve 1000 mg’l›k dozlarda kullanmak üzere
önermekteyiz. Yan›t›n k›smen al›nd›¤› k›smen al›nd›¤› hastalarda ayn› gün
içinde 1 graml›k doz tekrarlanabilir. ‹.M. uygulaman›n, oral al›nan solüsyon
formlar›na üstünlük tafl›mad›¤› düflüncesindeyiz. Ciddi hipotansiyonun geliflebilece¤i i.v. kullan›m›n› ise genellikle seçmemekteyiz.
Metamizolün, parasetamol, caffeine, vb baz› maddelerde kombinasyonlar›n› içeren de¤iflik preparatlar› da memleketimizde bulunmaktad›r. Ancak pratik uygulamam›zda kombine formlar› tercih etmemekteyiz. Bu ilac›n da analjezik kötü kullan›m›na yatk›n kiflilerin nadir olmayarak kulland›klar› ilaçlardan biri oldu¤u unutulmamal›d›r.
Naproxen sodium
Migren atak tedavisinde yayg›n kullan›m› olan naproxen sodiumun 275
mg ve 550 mg’l›k tablet formlar›, naproxen’in 500 mg’l› tablet ve supposituar formlar› bulunmaktad›r. CTF-BAP’ta da yukar›da sözünü etti¤imiz analjeziklere yeterli yan›t›n al›nmad›¤› hastalarda ilk seçti¤imiz NSA ilaçlardan birisidir. Di¤er analjeziklerle oldu¤u gibi naproxeni de bir antiemetik ile beraber yazmaktay›z. Ancak GI irritasyona neden olabilece¤inden bu tür yak›nmalar› olan hastalarda kullanmamaktay›z.
Plazma en üst düzeylerine ulaflmalar› için geçen süre naproxen-sodium ile
1, naproxen ile 2 saattir. Biyolojik yar› ömrü 12-15 saat olup, 750 mg a kadar
plazma düzeyleri linear art›fl göstermekte, bunun üstündeki dozlarda art›fl yavafllamaktad›r. Bu nedenlerle atak s›ras›nda seçilecek dozun alt s›n›r›n›n 750
mg olmas› önerilmektedir (Raskin, NH; 1993).
Naproxen bir propionik asid türevi olup bu grupta yer alan ve migren atak
tedavisinde kullan›labilecek ve memleketimizde de bulunan di¤er ilaçlar aras›nda ibuprofen ve ketoprofen de say›labilir.
62
PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹
Diclofenac sodium/potassium
Bir fenilasetik asid türevi olan diclofenac’›n sodium ve potassium tuzlar›n› içeren preparatlar› olup, tablet, supposituar ve enjektabl (im) formlar› bulunmaktad›r. Daha çabuk emilebilen K+ tuzunun 50 mg tbl flekli, Na+ tuzunun
25, 50 ve 100 mg (retard) tbl, 75 mg/3 ml enj. ve 25-100 mg supposituar
formlar› olup atak tedavisinde en çok seçti¤imiz flekil bir anti-emetik ile beraber kulland›¤›m›z K+ tuzunun 50’mg l›k tabletleridir. Nitekim migrenin
akut tedavisinde bu preparat›n 50 ila 100 mg’l›k formlar›n›n her ikisinin de
plaseboya göre anlaml› etkinlikleri oldu¤u ancak iki doz aras›ndaki fark›n
marjinal kald›¤› gösterilmifltir (Döhlöf C & Björkman, R, 1993). CTF-BAP’ta
tercih etti¤imiz bir di¤er NSA‹ olan diclofenac’›n parenteral (i.m.) fleklini ise
fliddetli ataklarda denemekteyiz. Yan etkileri di¤er NSA ilaçlar gibidir.
Di¤er NSA‹ ilaçlar
Migren atak tedavisinde kullan›lan NSA‹’›n say›s› kabar›k olup memleketimizde bulanan ve kullanabilecek olanlar aras›nda, indomethacin, mefenamic
asid, tolfenamik asid say›labilir. Yak›n zamanda uygulamaya sunulan Nimesulid ile yeterli deneyimimiz yoktur. Dil alt› eriyen piroxicam formlar› ile
migren ataklar›nda iyi sonuç almad›k.
ANT‹-EMET‹K ‹LAÇLAR
Bir migren ata¤› s›ras›nda oral olarak verilen ilaçlar›n emilimleri olas›l›kla atak s›ras›nda ortaya ç›kan gastrik staz nedeniyle gecikebilmekte ve bununla iliflkili olarak biyoyararl›l›klar› da azalabilmektedir. Bu nedenle migren ata¤›n›n tedavisine gastrik motiliteyi düzenleyen ve böylece oral verilen ilaçlar›n emilimini iyilefltiren anti-emetik ilaçlarla bafllanmas› uygundur. Öte yandan ata¤a efllik eden bulant› ve kusma gibi semptomlar ilaçlar›n oral yoldan
al›nmas›n› güçlefltirebilmektedir. Anti-emetik ilaçlar hastaya, preparat›n flekli
de gözönüne al›narak en uygun ve en etkin olacaklar› yoldan, olabilirse oral
yoksa rektal, intramüsküler veya intravenöz olarak verilmelidir. Baz› hastalar›n rektal supposituar kullan›m›n› istemedikleri i.m veya i.v kullan›m için ise
bir sa¤l›k kurumu veya eleman›n›n varl›¤›n›n gerekece¤i unutulmamal›d›r.
Ancak migren atak tedavisinde a¤r› kesici yan›nda anti-emetik etkili bir ilac›n
eklenmesinin analjezik etkiyi att›rmad›¤›n› iddia edenler de vard›r.
Domperidon
Domperidone bir benzimidazote türevi olup, antiemetik ve prokinetik
özellikleri vard›r. Dopamin reseptörlerini inhibe edici etkisini özellikle gas63
S‹VA, A
tro-intestinal reseptörler üzerinde gösterir. Hiperprolaktinemiye yol açabilir.
Kan-beyin seddini geçifli ihmal edebilir derecede zay›f oldu¤undan ekstrapiramidal yan etkilerinin ortaya ç›k›fl› nadirdir. Oral al›nmas›ndan sonra maksimum plazma konsantrasyonuna ulafl›m süresi 30 dk, yar›lanma zaman› yaklafl›k 7.5 saat, biyoyararl›l›¤› yaklafl›k % 15’tir (Tfelt -Hansen, P & Johnson,
ES, 1993). Analjeziklerle beraber kullan›ld›¤› zaman atak süresini k›saltt›¤›,
efllik eden semptomlarda azalmaya yol açt›¤› hatta aura döneminde verilmesinin gelecek a¤r›y› engelleyebilece¤i bildirilmifltir (Mac Gregor, EA. et
al.,1993; Tfelt Hansen- P & Johnson, ES, 1993).
Domperidon preparatlar›n›n ülkemizde 10 mg’›k tablet, 30 mg’l›k supposituar ve ml’de 1 mg etkin madde içeren suspansiyon formlar› bulunmaktad›r.
Genellikle parasetamol, aspirin, metamizol ve NSAI ilaçlarla beraber kullanmay› tercih etti¤imiz ve ilk seçti¤imiz anti-emetiklerden biri olan domperidonu migrenli kiflinin ata¤›n› hisseder hissetmez 2 tbl (20 m2) olarak almas›n›, 15-20 dk kadar sonra da a¤r› kesicisini almas›n› önermekteyiz.
Metoclopramide
Metoclopramide bir dopamin ve parsiyel 5-HT4 reseptör agonistidir. Bafll›ca yan etkileri, özellikle yüksek dozlarda görülebilecek olan ekstrapiramidal
belirtiler ve hiperprolaktinemidir. Gastrik boflalt›m› h›zland›rmakta ve duodenum - ilioçekal geçifli de çabuklaflt›rmaktad›r. Emilimi çabuk, biyoyararl›l›¤›
% 75 ve plazma yar› ömrü 4-6 saattir, plasenta ve kan-beyin seddini geçmektedir (Tfelt-Hansen, P & Johnson, ES, 1993).
Metoclopramid’in 10 mg’l›k tbl, 10 mg/ml amp ve 1 mg/ml süspansiyon
formlar› bulunmaktad›r.
Metoclopramid’i de migren ataklar›n›n bafllang›c›nda, analjeziklerden 15
dk kadar önce ve 10-20 mg (tbl) olarak al›nmak üzere hastalar›n›za önermekteyiz. Ayr›ca hastane acil servisine baflvuran ve baflvurusundan önce alm›fl oldu¤u a¤r› kesiciler d›fl›nda baflka bir ilaç verilmeden veya diclofenac 75 mg
im ile beraber metoclopramide 10 mg iv (10 dk içinde perfüzyon fleklinde)
verdi¤imiz bir grup hastada, hastan›n a¤r›s›n›n tam geçmemekle beraber rahatlad›¤›n› gözledik.
Oral tedavide kan-beyin seddini geçmemesi nedeniyle domperidonu, metoclopramide tercih etmekteyiz. Migren atak tedavisinde bu iki ilac›n etkinliklerinin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flman›n varl›¤› konusunda bilgim yok, ancak
klinik deniyimimiz belirgin bir fark olmad›¤› izlenimi vermekte.
64
PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹
Cisapride
Bir di¤er prokinetik madde olan cisapride parsiyel 5-HT4, 5-HT2A reseptör
agonisti olup, antiemetik etkisi daha zay›ft›r. Dopamin reseptörleri üzerinde
etkisi olmay›p MSS’ne ait ciddi bir yan etki göstermez. Migren ataklar›nda
analjezi öncesi bir seçenek olabilir.
5-HT1 Reseptör antagonistleri
Diphenhydramine vd 5-HT1 reseptör antagonistlerinin migren ataklar›nda
kullan›labilecekleri bildirilmifl olmakla birlikte bu amaçla gelifltirilen ve özellikle ‹ngiltere’de yayg›n kullan›m› olan preparat bir 5-HT1 reseptör antagonisti olan buclizine’inin parasetamol ve kodein ile kombinasyonu (Migraleve)
olmakla birlikte migrendeki etkinli¤i tart›flmal›d›r (Tfelt-Hansen, P & Lipton,
RB, 1993).
HT3 Reseptör antagonistleri
Akut migren tedavisinde ondansteron ve ülkemizde bulunmayan granisetron gibi 5-HT2 reseptör antogonistlerinin de kullan›labilece¤inden söz edilmekle beraber bu ilaçlar›n bir yandan migrende gösterebilir bir üstünlüklerinin bulunmamas›, di¤er yandan çok pahal› ilaçlar olmalar› bu endikasyon için
kullan›mlar›n› k›s›tlamaktad›r.
Di¤er dopamin reseptör antagonisti anti-emetik ilaçlar
Migren ataklar›nda kullan›labilecek ve ülkemizde de varolan di¤er preparatlar aras›nda trimetobenzamide ve chlorpomasine say›labilir. Bunlardan
chlopromasine’i acil polikli¤ine atakla baflvuran baz› hastalarda sedatif etkisini de göz önüne alarak tercih etmekteyiz.
ERGOTAMINE PREPARATLARI
Ergotamine tertrate bir lysergic acid türevi olup, 5-HT1 ve 2 reseptör agonist etkisi yan›nda alfa-adrenoreseptör bloker etkisi de bulunmaktad›r. Migren
ataklar›ndaki etkisinin vazokonstriktör etki ve nörojenik inflamasyonu engellemek yolu ile oldu¤u kabul edilmektedir.
Ergotaminin oral ve rektal yolla al›m›ndan sonra maksimum plazma düzeyine ulafl›m süresi yaklafl›k 1 saattir. Biyoyararl›l›¤› oral kullan›mda %5, buna karfl›l›k rektal olarak al›nd›¤› zaman çok daha yüksektir. Yar› ömrü 2-3 saat olmakla beraber biyolojik etkisi, özellikle arteryel vazokonstriktör etkisi
10-20 saati bulmakta hatta geçmektedir. Bu durum bir yandan metabolitleri65
S‹VA, A
nin yar› ömürlerinin daha uzun olmas›na, bir yandan ergotaminin arteryel etki yerlerinde ba¤lanmas›n›n irreversibl olmas›na ba¤lanmaktad›r (Raskin,
NH, 1993; Tfelt-Hansen, P& Johnson, ES, 1993).
Ülkemizde ergotamin tartrate’›n 1 mg’l›k tbl formu 100 mg caffeine ile
beraber (Cafergot), ayr›ca 0.75 mg’›, 80 mg caffeine, 325 mg parasetamol ve
20 mg mekloksamin ile (Avamigran), 0.25 mg’› ise 60 mg caffeine ve 150 mg
parasetamol ile (Ergafein) kombine olarak bulunmaktad›r. Nazal inhalasyon
için ve supposituar formlar› yoktur.
Ergotaminin vazokonstriktör etkisi nedeniyle aural› migrende kullan›m›
tart›flmal› olup, e¤ilim kulan›lmamas› yönündedir (Tfelt-Hansen, P & Johnson, ES, 1993). Ayr›ca iskemik kalp ve periferik damar hastal›¤› olanlarda, hipertansiflerde, sepsis, karaci¤er ve böbrek yetmezli¤inde, hamile ve emzirenlerde kontrendikedir. Metabolizmas›n› azaltt›klar› için erythromycin ve triacetyloleandomycin kullananlarda ve sumatriptanla beraber verilmemelidir.
Auras›z migren ataklar›n›n tedavisinde atak bafllang›c›nda 1-2 mg ile bafllan›lmas›, bir saat içinde düzelme olmamas› halinde dozun tekrarlanmas›, ancak ayn› gün içinde 4 mg’›n geçilmemesi, uygulaman›n 4 günden önce yap›lmamas›, ayda en çok 6 atak tedavisinde ve 16 mg üst s›n›r› afl›lamayacak flekilde kullan›lmas› önerilmektedir (IHS E¤itim Komitesi ,1993). Bununla beraber tek dozda kullan›ld›¤›nda bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, ekstremite uçlar›nda parasteziler ve nadir de olsa kas kramplar› gibi yan etkilere, ama ondan
önce kolayl›kla ba¤›ml›l›¤a yol açabilmesi nedeniyle poliklini¤imizde fazla
kullanm› olmayan bir ilaçt›r. Nitekim atak s›kl›¤› ayda 2-3’ü geçmeyen, ba¤›ml›l›k e¤ilimi olmayan, entelektüel düzeyi doktor önerilerini tam anlam›yla
kavrayabilecek ve migreni auras›z tipte olanlarda ergotamini bir seçenek olarak düflünmekteyiz.
Dihydroergotamine (DHE)
DHE, 5-HT1D ve 5-H11A reseptörleri yan›nda alfa1 ve 2 adreno-reseptörler
için de seçicilik gösterir, ancak di¤er baz› nöroreseptörler üzerinde de k›smen
etkilidir. Ergotamine göre periferik arterlerdeki vazokonstriktör etkisi daha
zay›f olan, ancak belirgin venökonstriktör etkisi bulunan fizik ba¤›ml›l›k
oluflturma potansiyeli olmayan DHE sc, im veya iv yoldan 1 mg olarak atak
tedavisinde kullan›lmaktad›r (Bkz IHS E¤itim Komitesi -migren tedavi önerileri). Kontrendikasyonlar› ergotamin gibi olan DHE halen a¤›r migren ataklar›n›n tedavinde ABD’de en çok kullan›lan ilaçlardan biridir.
Ülkemizde üretici firma taraf›ndan üretimi durduruldu¤undan bulunmamaktad›r.
66
PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹
Sumatriptan ve yeni triptanlar
Sumatriptan: 1990’l› y›llar›n bafl›ndan bu yana gelifltirilen ve migren atak
tedavisinde önemli bir yeri olan sumatriptan bir 5-HT1 reseptör agonisti (5HT1D/B ve F reseptörleri için seçici) olup, migren atak tedavisindeki etkisinin
vazokonstriktör ve nörojenik inflamasyonu engelleme özelli¤i ile ilgili oldu¤u kabul edilmektedir. (Ferrari, MD, 1993; Saxena, PR & Tfelt-Hansen, P,
1993, Saxena PR, et al., 1997).
Sumatripan’›n sc kullan›m› için 6 mg’l›k oto enjektör formu ve 100 mg’l›k
tabletleri vard›r. Sc enjeksiyonundan sonra plazma maksimum düzeyine ulaflmas› için geçen ortalama süre 10 dk (5-20 dk), biyoyararl›l›¤› %96; oral al›m›ndan sonra ise bu de¤erler 1.5 saat ve %14’tür. Yar› ömür her iki uygulamadan sonra yaklafl›k 2 saat olarak bildirilmektedir, (Saxena, PR & TfeitHansen, P, 1993).
Yap›lan çal›flmalarda sumatriptan’›n hastalar›n %80’inde etkili oldu¤u ve
bunlarda bafl a¤r›s›n› sc yoldan (6 mg) verildikten 10 dk, oral (100 mg) verildikten 30 dk sonra hafifletmeye bafllad›¤›, maksimum etkinin sc uygulamadan
2 saatin, oral verildi¤inde ise 4 saatin sonunda ortaya ç›kt›¤› bildirilmektedir
(Pilgrim, AJ, 1994). Ancak a¤r›n›n hafifledi¤i veya geçti¤i hastalar›n %3040’›nda saatler içinde a¤r› tekrar bafllamakta ve bu hastalarda sumatriptan uygulamas›n›n yinelenmesi gerekmektedir. A¤r›n›n tekrarlamas›n›n do¤rudan
hastaya ba¤›ml› oldu¤u ve %10 hastada sumatriptanla tedavi edilen her atakta rekkürans görülece¤i, %40 hastada ise hiçbir zaman rebound a¤r› oluflmad›¤› gözlenmifltir (Ferrari, MD, 1994).
Sumatriptan’›n migren atak a¤r›s› kadar ona efllik eden bulant›, kusma, foto ve fonofobi gibi belirtiler üzerinde de etkili oldu¤u ve atak sonras› kiflinin
normal yaflam›na dönmesi için geçen sürenin di¤er anti-migrenöz ajanlara göre anlaml› olarak k›sald›¤› bildirilmektedir (The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group, 1991; The Subcutanous Sumatriptan International Study Group, 1991; The Oral Sumatriptan and Aspirin
plus Metoclopramide Comparative Study Group 1992).
Sumatriptan’›n migren atak tedavisinde kullan›lan di¤er ilaçlara göre üstün gözüken özelliklerden birisi, bu ilac›n etkisinin görülebilmesi için ata¤›n
bafllang›c›nda al›nmas› gere¤inin bulunmad›¤›n›n kaydedilmesidir (The Subcutaenus Sumatriptan International Study Group, 1991). Bunun geçerli olmas› durumunda, sumatriptan’›n a¤r› bafllarken yan›nda herhangi bir ilaç bulunmayan kiflinin saatler sonra da olsa kullanabilece¤i veya ald›¤› çeflitli a¤r› kesicilere ra¤men a¤r›s› düzelmeyen migrenlinin halen kullanabilece¤i ve yarar67
S‹VA, A
lanabilece¤i bir ilaç olabilece¤i söylenebilir. Ancak burada unutulmamas› gereken bir nokta, sumatriptan’›n migrenlilerin %25-30’inde etkili olmad›¤› ve
etkili grubun 1/3’ünde de tekrar a¤r›n›n / rebound? bafl a¤r›s›n›n ortaya ç›kabilece¤idir.
Sumatriptan’›n vazokonstriktör etkisinin periferde de görülmesinden dolay› iskemik kalp veya periferik damar hastal›¤› olanlarda kullan›lmas› kontrendikedir. Hastalarda karfl›laflt›¤›m›z bafll›ca yan etkileri s›ralarsak, bunlar›n ilaç
al›m›n› takiben (sc uygulamada 10-15 dk, oral al›nmas›ndan sonraki 1/2- 1.5
saat içinde) ortaya ç›kan ve 1-2 saat içinde düzelen belirgin bir halsizlik/yorgunluk hali, a¤›s -boyunda yanma, gö¤üste yanma-a¤r› hissi, ense-çene kas›lma hissi ve uyuflma olarak özetleyebiliriz. Asteni olarak adland›rabilece¤imiz
halsizlik hissi ve boyun-gö¤üste yanma en s›k görülenlerdi. fiiddetli migren
ata¤› ile acil poliklini¤imize baflvuran bir hastam›zda ise sc uygulamay› takiben bafla¤r›s›n›n geçmemesine karfl›n non-kardiyak fliddetli bir gö¤üs a¤r›s›
ortaya ç›km›flt›. Kendi serimizde yan etkilerle karfl›lafl›lma oran› yaklafl›k
%25 olmakla birlikte yan etki nedeniyle ilac› b›rakan olmam›flt›. Literatürde
di¤er yan etkiler aras›nda bafldönmesi, bulant›, kusma, sedasyon ve enjeksiyon formu kullananlarda enjeksiyon yeri reaksiyonu bildirilmektedir (Dechand, KL & Clissold, SP, 1992).
Sumpatriptan preparatlar›n›n çok pahal› olmas› migren atak tedavinde bu
ilac›n ilk seçenek olmas›n› engelleyen en önemli özelliklerden biridir. Bu fiyat faktörünün ortadan kald›r›ld›¤›n› varsayarak;
“Sumatriptan migren atak tedavisinde ilk seçenekler aras›nda yer alabilir
mi?” sorusunu tart›flacak olursak, de¤iflik yan›tlar bulabiliriz:
Hay›r; ataklar s›ksa, ataklar fliddetli de¤ilse, hasta 40 yafl üzerinde ve kardiyoserebro-vasküler bilinen bir risk faktörü varsa, “sumatriptan” ilk seçenekler aras›nda düflünülmemelidir.
Evet; ataklar seyrek ise, ataklar fliddetli ise, hasta baflvurusundan öne parasetamol, aspirin vd NSAI ilaçlar› kullanm›fl fakat yarar görmemiflse ya da
bu tür ilaçlar› kullanmas›na engel teflkil eden gastro-intestinal yak›nmalar›
varsa “sumatriptan” ilk seçenekler aras›nda düflünülebilir.
Sumatriptan› seçme kriterlerimiz bu yan›tlarla uyumlu olup öncelikle hastan›n ilac› alabilecek ekonomik olanaklar› bulunmas›n› ve daha önce a¤r› kesici kullanm›fl ve bunlara yan›t almam›fl olmas› koflulunu aramaktay›z. Parasetamol, metamizol, aspirin vd NSA‹ ilaçlara yan›ts›z veya bunlar›n kullan›lmas›n› engelleyecek GI yak›nmalar›n varl›¤›nda, hasta gençse, ataklar› seyrek
68
PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹
fakat çok fliddetli ise sumatriptan yazmaktay›z. Kendi serimizde mens dönemi ile iliflkili ataklarda çeflitli (non-hormonal) ilaçlar›n denendi¤i ve yeterli
yan›t al›namayan baz› hastalar›m›z›n da sumatriptan’dan yararland›klar›n›
gözledik.
Sumatriptan’›n “aural› migrende” kullan›labilece¤i ancak aura sras›nda
verilmesi halinde etkisiz kalaca¤›, a¤r› bafllad›ktan sonra uygulanmas›n›n yararl› olaca¤› bildirilmifltir (Ferrari, MD, 1994). Atak tedavisi için hastaya daha önceki 24 saat içinde ergotamin verilmiflse, bu maddenin vazokonstriktör
etkisini artt›rabilece¤inden dolay› ayr›ca sumatriptan verilmemesi önerilmektedir.
Yeni (ikinci kuflak) triptanlar: 5-HT1D/B reseptör agonist etkinin migren
atak tedavisindeki olumlu etkisi ve bu flekilde etki gösteren sumatriptan’›n baz› yetersizlikleri ve yan etki profili bu yönde etki gösteren daha seçici yeni
ilaçlar›n gelifltirilmesine yol açm›flt›r. Zolmitriptan, rizatriptan, eletriptan,
naratriptan, avitriptan ve alniditan migren atak tedavisinde denenmifl veya
araflt›rmalar› sürmekte olan yeni 5-HT1D/B reseptör agonistleridir (Schoenen J,
1997). Bunlardan ilk üçünün 1999 y›l›nda memleketimizde de kullan›ma sunulmak üzere baflvurular› yap›lm›fl durumdad›r. Bu ilaçlar›n kullan›ma sunulmas› migrenli hastalarda kullan›labilecek atak tedavi seçeneklerini do¤al olarak artt›racakt›r.
CTF-BAP’de migren atak tedavisi için hastalara önerilen
tedavi yaklafl›m›
• A¤r› bafllang›c›nda antiemetik (domperidon/metaclopramide/veya cisapride) 2 tbl. veya supposituar formu.
• 15-30 dk sonra birinci basamak a¤r› kesici tedavi: suda çözülebilir aspirin 800 mg ve 480 mg, C vitamini içeren preparat veya metamizol 1000 mg
per os, veya parasetamol 1000 mg suda çözülebilir form.
• Birinci basamak a¤r› kesiciye yan›t yoksa, (ayn› atakta 1-2 saat içinde,
veya yan›ts›z birkaç atak deneyimden sonra) ikinci basamak a¤r› kesici tedavi: naproxen sodium 550-1100 mg/gün, veya diclofenac potassium 50-100
mg.
• ‹kinci basamakta da yan›t al›namazsa veya yetersiz yan›t al›nm›flsa oral
veya s.c. sumatriptan/ikinci kuflak triptanlar.
69
S‹VA, A
ATAK SIRASINDA BAfiVURAN HASTADA TEDAV‹
Migrenli hastalar›n bir k›sm› ilk kez atak s›ras›nda hekime baflvururken,
daha önce tan›s› konmufl bir k›sm› ise baflvurular›na neden olan ataklar›n›n
çok fliddetli olmas› ve ald›klar› tedavinin yarars›z kalmas› nedeniyle acil servislere gelmektedirler. Acil servislere fliddetli bafla¤r›s› ile baflvuran hastada
öncelikle tan›n›n do¤ru konmas› önem tafl›r. fiiddetli bafla¤r›s› ile baflvuran
her hastan›n fizik ve nörolojik muayenelerinin ayr›nt›l› yap›lmas›, ense sertli¤inin özellikle aranmas› ve çok iyi bir gözdibi incelemesi gerekir. Tüm bu
muayenelerin normal bulunaca¤›, ancak baflvurular›na neden olan a¤r›lar›n›n
“yaflamlar›nda ilk kez bu kadar fliddetli olarak ortaya ç›kan bir bafla¤r›s› oldu¤unu” ve a¤r›n›n çok ani olarak bafllay›p h›zla-dakikalar içinde en fliddetli
fleklinde ulaflt›¤›n› belirten hastalar›n, ihmal edilemiyecek bir k›sm›nda a¤r›n›n subaraknoid kanama’ya ba¤l› olabilece¤i unutulmamal›d›r (Siva,
A,1993).
Geçmifle ait migrenle uyumlu bafla¤r›s› öyküsü bulunan ve baflvurular›na
neden olan a¤r›n›n da benzer özellikte oldu¤u hastalarda tan› do¤al olarak güç
olmayacakt›r. Ancak a¤r› eski ataklardan farkl› ise baflka bir patolojinin varl›¤› da gözard› edilmemelidir.
Acile baflvuran hastada a¤r›n›n migrenle uyumlu bulunmas›, halinde hemen semptomatik tedaviye geçilmelidir. Bu tür hastalar›n genelllikle hekimin
karfl›s›na gelene dek de¤iflik a¤r› kesiciler kulland›klar› ve bunlara yan›t alamad›klar› için baflvururken kesin çözüm beklentisi içinde olduklar› unutulmamal›d›r. Bu durumda plasebo etkisinin önemi de göz önüne al›narak, tedaviye parenteral yoldan bafllamak daha uygun olacakt›r.
Baz› merkezlerde hastay› rahatlataca¤› ve uyumas›n› sa¤layarak a¤r›y› geçirtece¤i beklentisiyle anksiyolotik ilaçlarla tedaviye bafllanmaktad›r. Ancak
bizim uygulamam›zda iv-perfüzyonla metoclopramide ve beraberinde peros
naproxen sodium veya diclofenac potassium, oral alam›yorsa im metamizol
veya diclofenac kullanmaktay›z. Hasta baflvuru öncesinde bu preparatlar› kullanm›fl ya da uygulamaya, a¤r›n›n fliddetine göre yar›m-bir saatlik bir süre
içinde yan›t vermemifl ve ekonomik durumu da elveriyorsa sumatriptan kullanmaktay›z. Aksi takdirde seçenekler aras›nda im chlorpromazine veya migren statusu ile uyumlu tablolarda metil-prednisolon kullan›m› gündeme gelmektedir.
70
PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹
Akut primer bafla¤r›s› ile gelen hastada tedavi
fiiddetli bafla¤r›s› ile gelen hastada öncelikle a¤r›y› dindirme & hastay› rahatlatma
• ard›ndan tan›ya gitme
• sonunda nedene yönelik tedavi / giriflim
AKUT BAfiA⁄RISI - Tedavi
• fiiddetli bafla¤r›s› ile gelen hastada önce:
• Basit analjezik
Genellikle baflvuru öncesi al›nm›fl ve etkisiz
• NSA‹‹ ilaçlar
Parenteral uygulama tercih edilmeli
• Di¤er a¤r› kesici ilaçlar
• Efllik eden semptomlara yönelik tedavi
Bulant›&kusma - antiemetikler;
Anksiyete - anksiyolitikler
Analjezik ilaç seçenekleri:
• Acetaminophene
• Aspirin
• Metamizol
• Di¤er NSA‹ ilaçlar
• naproxane; diclophenac; ibuprofen; ketoprofen;
• piroxicam; etodolak; ketorolac; vd.
• Kortikosteroidler
• Tramadol
• Opioid analjezikler
Antiemetik etkili ilaç seçenekleri:
• Sisapride
• Domperidon
• Metoclopramide
• Meclizine
• Chlorpromazine
Trankilizan ilaç seçenekleri:
• Minör - Benzodiazepin grubu
• Diazepam
• Alprazolam
• Majör - Phenothiazine grubu
• Chlorpromazine
M‹GREN‹N PROF‹LAKT‹K TEDAV‹S‹
Yukar›da de¤indi¤imiz gibi Cerrahpafla T›p Fakültesi Bafla¤r›s› Poliklin¤i’nde
• Ayda 3’ten çok say›da “fiiddetli” atak geçiren,
• Atak nedeni ile özel ve/veya sosyal yaflamlar›n›n engellendi¤i süre - a¤r›ya ba¤l› fonkisyonel kay›plar› - ayl›k sürenin %15’ini geçen (ayda 5 gün);
Semptomatik tedaviye yan›t›yetersiz migrenlilerde
profilatik anti-migrenöz tadaviye baflalamaktay›z.
71
S‹VA, A
Migren profilaksisine geçildi¤i zaman tedavinin baflar›l› olup olmad›¤›na
4-6 hafta geçmeden karar verilmemelidir. Tek bir ilac›n ve yeterli dozda kullan›m›na dikkat edilmelidir. Etkinlik için genellikle kabul edilen kriter, ataklar›n s›kl›¤›nda en az %50 azalma olmas›d›r. Bunun yan›nda atak fliddetinde
hafifleme gözlenmesi ve atak tedavisi için verilen ilaçlara daha çabuk ve iyi
yan›t al›nmas› tedavi baflar›s›n›n de¤erlendirilmesinde önem tafl›r. Bu flekilde
baflar›l› oldu¤u kabul edilen ilac›n kullan›m›na en az 6 ay devam edilmesi uygundur. Bundan sonra ilaç azalt›larak kesilmelidir. Ataklar›n azalmas›, hafiflemesi ve bazen de tamam› ile kesilmesi baz migrenlilerde y›llarla sürmekle
birlikte %30-50’sinde bir y›l sonra -eskisi gibi olmamakla birlikte -ataklarda
belirli bir oranda geri dönüfl olabilmektedir. Bu durumda e¤er atak tedavisi
yeterli de¤il ve tekrar profilaksiye karar verilmiflse daha önce kullan›lan ve
baflar›l› kabul edilmifl olunan ilaçla tedaviye bafllamaktay›z. Ancak bu karar
verilirken hastada efllik eden farkl› bir durum veya yeni tetikleyici etkenlerin
olup olmad›¤›na özellikle dikkat edilmektedir.
Migren profilaksisinde kullan›lan bafll›ca ilaçlar
Trisiklik Anti-depresanlar ve SSRI’lar (Selektif serotonin reseptör inhibitörleri);
• Beta-blokerler;
• Kalsiyum antagonistleri
• Anti-konvülzan etkili ilaçlar - Valproate
• Serotonin antagonistleri
Trisiklik Anti-depresanlar ve SSRI’lar:
Migren profilaksisinde en çok kulan›lan trisiklik anti-depresanlar Amitriptilin, ‹mipramin ve memleketimizde art›k bulunmayan Doxemin’dir. Bunlar›n
aras›nda en çok kulland›¤›m›z Amitriptilin için seçti¤imiz doz akflam bir kerede verilen 50-100 mg’d›r. Fiyat› aç›s›ndan ekonomik olmakla birlikte sedatif etkisi, kilo olmaya yol açabilmesi ve a¤›z kurulu¤u, konstipasyon gibi antikolinerjik yan etkileri nedeni ile bazen kullan›m› sorun yaratabilmektedir.
Depresyonun efllik etti¤i, uykusuzlu¤u olan, fliflman olmayan, araba kullanmayan ve özel beceri ya da dikkat isteyen ifli olmayan histalarda tercih etmekteyiz. ‹mipraminin kilo alma ve uyku yan etkisi daha daha az olup, seçti¤imiz
doz 50-150 mg aras›nda de¤iflmektedir.
SSRI, serotonin gerial›m›n› reseptör düzeyinde engelleyerek etki gösteren
bu ilaçlar›n da migren profilaksisinde yeri oldu¤una inan›lmaktad›r. (Adly C
et al Headache, 1992; Leo A, et al., Cephalalgia, 1997; Sances G, et al., Cep72
PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹
halalgia, 1997). Genellikle sedatif etkilerinin olmamas›, kilo almaya yol açmamalar› ve dikkati da¤›tmad›klar› için hastalar taraf›ndan daha kolay benimsenmektedirler. Ancak çok pahal› olan bu ilaçlar›n seçiminde bu özellik göz
ard› edilmemelidir. Bafllang›çta k›sa süre ile bulant›, uykusuzluk, ifltahs›zl›k
ve cinsel istekte azalma gibi yan etkilerle s›k olmamakla birlikte karfl›lafl›labilmektedir. Bu grup ilaçlar içinde en çok kulland›klar›m›z sabah tok karn›na
tek kerede verilmek üzere Sertraline 50-100 mg/gün, Fluoxetine 20-40
mg/gün ve Citalopram 20-40 mg/gün’dür. Bu ilaçlar› depresyonlu, uyku e¤ilimi çok, kilolu, ayr›ca panik bozukluk ile birlikte olan migrenlilerde öncelikle seçmekteyiz.
Beta-blokerler
1970’li y›llarda migren profilaksisinde en çok kullan›lan ilaçlar›n bafl›nda
gelen bu grup ilaçlar günümüzde de eskisi kadar olmamakla birlikte migrenlilere verilmektedir. Bunlar›n bafl›nda Propranolol gelmektedir. Günde 60160 mg olarak kullan›lan ve migren ataklar›n› %50’den fazla azaltma oran›n›n %60-80 oldu¤u bildirilen bu ilac›n hasta uyumunu artt›ran uzun etkili ve
böylece günde bir kez verebilen formlar› ne yaz›k ki ülkemizde bulunmamaktad›r. Bradikardi, hipotansiyon, uyku verme, uyku bozukluklar›-kabus görme,
depresyon, halsizlik, kilo alma ve daha nadir olarak impotans gibi yan etkilere yol açabilece¤i unutulmamal›d›r. Hipertandü ve anjinal› hastalarda öncelikle tercih edilirken, ast›m, depresyon, konjestif kalp yetmezli¤i, Raynaud fenomeni ve insüline ba¤›ml› diabeti olanlarda kullan›m› kontrendikedir. Bu
grup ilaçlar içinde Metoprolol, Atenolol ve Nadolol daha rahat kullan›m kazanabilmektedir (Silberstein SD, Lipton RB. et al., Neurology, 1994; 44:
Suppl 7: S6-16; Goadsby PJ, Olesen J. BMJ., 1996: 312: 1279-839).
Kalsiyum antagonistleri
1970’li y›llarda migren profilaksisinde en çok kullan›lan ilaçlar›n bafl›nda
gelen bu grup ilaçlar da günümüzde Flunarizin d›fl›nda bu özelliklerini önemli ölçüde yitirmifllerdir. Bu grup ilaçlar migrenle birlikte hipertansiyon, koroner kalp hastal›¤› olan hastalarda tercih edilebilir ve ast›m› olanlarda kontrendike de¤ildir. Migren profilaksisinde bu gruptan Verapamil, Nifedipine ve Nimodipine bir dönem kullan›lm›fl olmakla birlikte flu anda kullan›mlar› s›n›rl›d›r. Biz bu ilaçlar› belirgin aural› migreni olan ve daha ileri yafltaki hastalarda
ve aspirin ile kombine ederek kullanmay› tercih etmekteyiz.
Kalsiyum antagonisti olarak kabul edilmekle birlikte Flunarizin’in daha
farkl› etki mekanizmalar›n›n oldu¤u da öne sürülmektedir. Migren profilaksi73
S‹VA, A
sinde kan›tlanm›fl etkisi vard›r (Toda N, Tfelt-Hansen P. The Headaches,
1993). Bizim de nadir olmayarak seçti¤imiz ilaçlardan biri olup, genellikle
gece tek kerede 10 mg olarak (2 tbl) verilmektedir. Ancak en önemli yan etkileri aras›nda yer alan duygulan›m bozukluklar› ve depresyona yol açmas›
nedeni ile verilecek kiflinin psikolojik durumunu çok iyi de¤erlendirmek gerekir. Parkinson ve di¤er ekstrapiramidal belirtilere yol açma potansiyeli unutulmamal› ve bu nedenle özellikle ileri yafltaki hastalara verilmemelidir. Di¤er yan etkiler aras›nda sedasyon ve kilo alma say›labilir.
Anti-konvülzan etkili ilaçlar
Bu grup içinde söz konusu olan olan ilaç Valproate olup, tercih etti¤imiz
doz günde iki kerede verilen uzun etkili formundan toplam 1000 mg’d›r. Migrendeki etkinli¤i reseptör uyar›y› ileten noronlar›n aktivasyonunu GABA A
reseptör sistemi üzerinden azaltma ve voltaja duyarl› kalsiyum ve sodyum kanallar›n› etkilemesi ile aç›klanmaya ç›l›fl›lmaktad›r (Kuritzky A, et al., Cephalagia, 1992; Hering R, Steiner T, Cephalalgia, 1994; Czapinski, Cephalalgia,
1995; Deaton&Thomas, Cephalalgia, 1995; Goadsby PJ, Olesen J, BMJ,
1996: 312: 1279-839). Karaci¤er hastal›¤› olanlarda kontrendike olup, kullan›m› s›ras›nda belirli aral›klarla (tedavi öncesi ilk ay sonunda sonra iki ayda
bir gibi) karaci¤er enzimleri ve kan say›m› kontrolleri uygundur. Nadir olmakla birlikte uyku, kilo alma, saç dökülmesi, el titremesi, gastro-intestinal
(bulant›, midede kramp gibi) yan etkilerle ve mens düzensizlikleri ile karfl›lafl›labilir.
Bu grup içinde henüz kan›tlanm›fl etkileri olmamakla birlikte Lamotrigin
ve Vigabatrin’in de migren profilaksisinde rol oynayabilecekleri bildirilmifltir
(D’Andrea G, Granella F, Cephalalgia, 1997; Czapinski P, Terczynski A,
Cephalalgia, 1987).
Serotonin antagonistleri
5-HT2 reseptör antagonizmas› gösterdi¤i kabul edilen ancak migrendeki
etki mekanizmalar›n›n bu etki ile s›n›rl› olmad›¤› düflünülen bu grup ilaçlar›n
bafl›nda yer alan Methysergide ülkemizde bulunmamaktad›r. Uzun süreli kullan›m›n›n retroperitoneal fibrosis ile iliflkili olabilece¤i bildirildi¤inden aral›ks›z alt› aydan daha uzun süre kullan›lmamas› önerilmektedir. Bu ilaçla deneyimiz yoktur. Bu grup içinde yer alan Pizotifen ise memleketimizde bulunmakla birlikte ifltah açma ve kilo almaya yönelik etkileri, sedasyona yol açmas› kullan›m›n› güçlefltirmektedir. Tercih edilen doz gece yatmadan al›nan
1.5 mg’d›r (0.5 mg’l›k 3 tbl). Cyproheptacdin de anti-serotonin etki gösteren
74
PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹
ilaçlar aras›nda yer almakla birlikte eriflkin migreninde yer kazanm›fl bir ajan
de¤ildir (Tfelt-Hansen P, Saxena PR, The Headaches, 1993; Silberstein SD,
Lipton RB, et al., Neurology, 1994; 44: Suppl 7: S6-16).
Migren profilaksisini planlarken “migrenli kiflinin” bir bütün içinde de¤erlendirilmesi tedavinin baflar›ya ulaflabilmesi için önem tafl›r. Kiflinin yafl›, cinsiyeti, kilosu ve di¤er “fizik” ve “psikolojik” özelliklerini de¤erlendirmek, seçilecek en uygun ilac›n saptanmas›n› kolaylaflt›racakt›r. Yafl, cinsiyet, kilo,
boy gibi fizik özelliklerin yan› s›ra migrenli kiflinin sistemik bir hastal›¤›n›n
olup olmad›¤›n› ö¤renmek ve araflt›rmak gerekir. Hipertansiyon, ast›m veya
di¤er alerji, epilepsi, diabet, iskemik vd kalp hastal›¤›n›n varl›¤› hangi ilac›n
verilmemesi ve hangisinin seçilece¤i konusunda yol gösterici olacakt›r. Öte
yandan migrenli kiflinin psikolojik durumunu da iyi saptamak gerekir. Nadir
olmayarak, özellikle s›k atak geçiren migrenlilerin veya migrenle beraber gerilim tipi bafl a¤r›s› olanlar›n depresyonda oldu¤u iyi bir sorgulamayla ortaya
konabilir. Bu kiflilerde ataklar migren profilaksisi için öngördü¤ümüz s›kl›¤a
ulaflmasa bile, anti-migrenöz etkileri de olan bir anti-depresif ilaçla tedaviye
bafllamaktay›z.
Burada de¤inildi¤i gibi göreceli olarak s›k karfl›lafl›lan bir durum olan
migrenin baz› hastal›klarla bir arada görülmesi (hastal›k - birlikteli¤i “comorbidity”) s›rad›fl› de¤ildir. Majör depresyon, distimi, anksiyete bozukluklar› ve epilepsi gibi migrenle olas› biyokimyasal benzerlikler gösteren hastal›klar›n, migren ile birlikte daha s›k gözlendi¤i bilinmektedir (Breslau N, et al.,
Neurology, 1994; 44: Suppl 7: S17-22; Lipton RB, et al., Neurology, 1994;
44: Suppl 7: S28-32). Bu özellikleri bilmek gerek tan›, gerekse tedavi aç›s›ndan önem tafl›maktad›r (Lipton RB, Silberstein SD, Neurology, 1994; 44:
Suppl 7: S4-5). Afla¤›da migrenle birlikte gözlenebilecek baz› hastal›klar ve
bu durumda seçilecek ilaçlara örnekler verilmifltir.
Migrenle birlikte görülebilecek hastal›klar ve bu durumda her iki hastal›¤a da etkili olmas› beklenecek ilaçlar:
Migren + Depresyon
• SSRI (Seçici serotinin gerial›m blokerleri)/ Trisiklik Anti-depresanlar
Migren + Epilepsi
• Valproate
Migren + Hipertansiyon
• Beta - bloker / Kalsiyum antagonistleri
Migren + ‹KH
• Aspirin ve kalsiyum antagonistleri
75
S‹VA, A
KÜME (CLUSTER) BAfiA⁄RISINDA TEDAV‹
a. Episodik küme bafla¤r›lar›n›n tedavisinde
CTF-BAP’deki deneyimimize dayanarak ilk seçti¤imiz ajan Verapamil’dir. A¤r› döneminin bafllamas› ile birlikte günde tek kerede al›nmak üzere ilac›n 240 mg içeren yavafl sal›n›ml› uzun etkili formunu vermekteyiz. Yan›t al›nmas› halinde hastan›n daha önceki “a¤r›l›” döneme dayanarak belirtti¤i ortalama süreyi koruyacak flekilde ve en az 2 hafta olmak üzere bu dozda
tedaviye devam etmekteyiz. Bundan sonra ikifler haftada bir doz düflürerek 46 haftada ilac› kesmekteyiz. Verapamil’e yan›t alamad›¤›m›z hastalarda di¤er
seçene¤imiz tek bafl›na veya Verapamil ile kombinasyonunu denedi¤imiz
Valproate olup, seçilen doz 1000-1500 mg/gün’dür. Bu ilaçlara ra¤men a¤r›lar›n sürmesi halinde hastalar›m›za Prendnison bafllamaktay›z. Yan›t gözlenene dek prednisolonu 60 mg/gün olarak kullanmakta, sonra hasta ve a¤r›n›n
özelliklerine göre haftada bir 10-20 mg azaltarak kesmekteyiz. Episodik cluster bafl a¤r›s› olan hastalarda melatonin denenebilece¤i de bildirilmifltir (Leone M, et al., Cephalalgia, 1996).
b. Süregen tip küme bafl a¤r›lar›nda tedavi seçenekleri Verapamil (240 320 mg/gün) veya Lithium Carbonate (600-900 mg/gün) t›r (Silberstein SD et
al., Current Therapy in Neurologic Disease, 1997).
c. Küme bafl a¤r›lar›n›n atak tedavisinde Ergotamine denenmektedir. Ancak, bu ajanlar›n uzun süre ve s›k kullan›lmamas›na dikkat edilmelidir. Genellikle profilaksiye yan›t alanana dek özellikle gece atak gelenlerde yatmadan
önce 1.5-2 mg ergotamine içeren ilaçlar› denemekteyiz. Küme bafl a¤r›s› ataklar›nda 6 mg. sumatriptan sc. kullan›lmas› önerilmekle birlikte bizim deneyimimizde bu ilac› kullanan baz› hastalar›m›zda ata¤a çabuk yan›t al›nmakla
birlikte gün içinde atak say›s›nda artma gözledik. Klasik olarak kabul edilen
%100 O2 inhalasyonu (15 dk boyunca dakikada 7 lt. soluman›n) etkinli¤i zon
zamanlarda sorgulanmaktad›r (May A, Goadsby PJ, Current Opinion in Neurology, 1998).
Kronik paroksismal hemikraniya ve hemikrania kontinua tedavisi: Bu
bafla¤r›lar›n tedavisinde test terapötik de¤eri olan tek bir ilaç sözkonusudur:
Indomethacin (75-150 mg/gün).
GER‹L‹M BAfi A⁄RISINDA TEDAV‹
Gerilim bafla¤r›lar›n›n sadece süregen tipinde profilaksi söz konusu olup,
a¤r›n›n beraberinde bulunan hastan›n fizik ve psikolojik özellikleri göz önüne al›narak tedavi seçilmektedir. Bu amaçla bu hastalar›n önemli bir k›sm›n76
PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹
da depresyon ve / veya di¤er psikiyatrik tablolar efllik etti¤inden e¤er farmakolojik tedaviye geçilecekse ço¤unlukla trisiklik veya SSRI grubundan bir antidepresan seçimine gidilmektedir. NSA‹‹ uzun süreli bafl a¤r›s› tedavisi için
uygun bir seçim de¤ildir.
Bu hastalar›n baz›lar›nda gevfleme teknikleri, de¤iflik egzersizler ve biliflsel yöntemler de sonuç verebilir.
GÜNLÜK SÜREGEN BAfiA⁄RISINDA TEDAV‹
Bu tan›ya vard›¤›m›z kiflilerde genellikle ilk seçti¤imiz ilaç Valproate
olup, tercih etti¤imiz doz, uzun etkili formundan günde iki kez 500 mg’d›r.
Tedaviye dirençli hastalarda 1500 mg’a kadar ç›kmaktay›z. Bu hastalar›n ço¤unda söz konusu olan kötü ilaç (a¤r› kesici ve/veya ergotamine) kullan›m›
varsa, bafllanacak tedavinin etkili olabilmesi için bu tür her türlü ilac›n
muhakkak kesilmesi gerekti¤i hastaya belirtilmelidir. Depresyonun efllik etti¤i hastalarda CTF-BAP’ta tercih etti¤imiz antidepresan, valproate yan›nda
veya tek bafl›na Sertralin’dir.
77