total histerektomili kadınların benzer yaş grubundaki histerektomi

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
BAKIRKÖY DR. SADĐ KONUK EĞĐTĐM
VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ
Aile Hekimliği Koordinatörü ve
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi
Dr. Sami HATĐPOĞLU
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Klinik Şefi
Doç. Dr. E. Can TÜFEKÇĐ
TOTAL HĐSTEREKTOMĐLĐ KADINLARIN
BENZER YAŞ GRUBUNDAKĐ HĐSTEREKTOMĐ OLMAYAN
KADINLARLA CĐNSEL ĐŞLEVLER AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI
AĐLE HEKĐMLĐĞĐ
UZMANLIK TEZĐ
Dr. Alper Kızıltepe
Đstanbul-2006
TEŞEKKÜR
Hastanemiz başhekimi Sn. Uz. Dr. Zafer Çukurova ve önceki başhekimlerimiz
Sn. Prof. Dr. Ali Đhsan Taşçı ve Sn. Prof. Dr. Erşan Aygün’e, eğitimim boyunca
yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şefi ve
Aile Hekimliği Koordinatörü Uz. Dr. Sami Hatipoğlu’na,
Tezimi hazırlamamda büyük emekleri geçen Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
Şefi Sn. Doç. Dr. Can Tüfekçi’ye ve Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği başasistanı
Sn. Op. Dr. Osman Batur’a, Sn. Op. Dr. Hürkan Akyol’a, Sn. Op. Dr. Sevda Đdil’e,
Eğitimim süresince bana emeği geçen Đç Hastalıkları Kliniği Şef Yardımcısı Sn.
Uz. Dr. Zeynep Öner Özcan’a, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Sn. Doç. Dr.
Kadir Savan’a, Bakırköy Mazhar Osman Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Psikiyatri
Kliniği Şefi Sn. Doç. Dr. Mehmet Emin Ceylan’a saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Eğitimim boyunca birlikte çalışma olanağı bulduğum tüm uzman ve asistan
arkadaşlarıma ve tüm hastane çalışanlarına teşekkür ederim.
Tezim için yardımlarından dolayı Menopoz polikliniği hemşiresi Nakiye Özçan’a
teşekkür ederim.
Sevgili eşim Dr. Fulya Kızıltepe’ye sabrı ve desteği için, aileme her zaman
yanımda oldukları için sonsuz teşekkür ederim.
i
ĐÇĐNDEKĐLER
A-Giriş ve Amaç……………………………………………………………………………...............................1
B-Genel Bilgiler…………………………………………………………………………………........................3
1.Tarihçe……………………………………………………………………………………………………...3
2.Anatomi…………………………………………………………………………………………………….4
3.Kadında cinsel yanıt evreleri………………………………………………………..……………………8
4.Kadında cinsel nörohormonal fizyoloji…………………………………………………………………11
5.Cinsel işlev bozuklukları………………………………………………………………………………...13
6.Cinsel işlev bozukluğu için risk faktörleri……………………………………………………………...16
7.Menopoz………………………………………………………………………………………………….18
8.Histerektomi………………………………………………………………………………………………21
C-Gereç ve Yöntemler………………………………………………………………………………………….23
1. Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği (ACYÖ)…………………………………………………………….24
2. Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği (GRCDÖ)……………………………………………………25
D-Bulgular……………...…………………………………………………………………...............................26
E-Tartışma……………………………………………………………………………………………………….34
F-Özet……………………….……………………………………………………………...……………………39
G-Ek……………………………………………………………………………………………………………...40
H-Kaynaklar………………..…………………………………………………………………………………....45
ii
A. GĐRĐŞ VE AMAÇ
Đnsanlar örtünüp beslendikten sonra cinselliği düşünmeye başlarlar.
K’ung Fu-Tzu (Konfüçyus MÖ 551-479)
Cinsellik, sosyal kurallar, değer yargıları ve tabularla belirlenmiş biyolojik,
psikolojik, sosyal yönleri olan özel bir yaşantı olarak tanımlanabilir. Biyolojik boyut
temel olarak üremeyi içerir. Hayvan türlerinde neslin devamlılığına hizmet eden cinsel
dürtülenmenin kuvveti dikkate alındığında, biyolojik boyutun anlamı ortaya çıkar.
Sosyal boyut ise bir yandan iki insanın birlikte oluşu, diğer yandan toplumsal değer
yargılarıyla kendini göstermektedir. Cinsellik, bireyin seçtiği, tasarladığı ve zaman
zaman erteleyerek de olsa yaşadığı bir boyuttur. Yakınlaşma, bütünleşme, bir olma
gereksinim ve isteği belirgindir.1
Cinsel yaşantının yaşam kalitesini arttırma kapasitesi olduğundan, cinsel
kaygıların, işlev bozukluklarının algılanarak önlenmesi ve tedavi edilmesi tüm
insanlığa fayda açısından çok önemlidir. Kadınlarda cinsel problemler; kadının ruhsal
durumu, özgüveni, yaşam kalitesi ve diğer kişilerle arasındaki ilişkilerde derin etkilere
sahip olan ve sık rastlanılan bir durumdur.2
Erkekteki cinsel işlev bozuklukları tedavisinde, özellikle erektil disfonksiyonun
oral farmakoterapisinde alınan yol, son yıllarda kadın cinsel işlev bozukluğu üzerine
olan ilgiyi arttırmıştır. Kadın cinsel işlevleri üzerine araştırmalar ve teorilerde sürekli
ilerlemeler vardır. Ancak konu üzerinde yanıtı netleşmemiş birçok sorular mevcuttur.
Kadın cinsel işlev bozuklukları üzerine
artan ilgi ve ilerlemelere rağmen
tanımlamalarda, işlev bozukluklarının sınıflandırılmasında ve tedavilerde hala
anlaşmazlıklar mevcuttur.2
1
Tüm dünya için geçerli olan bir gerçek, cinsellik üzerine araştırma yapmanın
oldukça zor olduğudur. Cinsellikle ilgili kantitatif veri elde etmek güçtür. Elde
edilebilen kalitatif veriler de uluslararası karşılaştırmalı analizlere çok uygun
olmamaktadır. Eskiden beri cinsellik üzerine diye kastedilen, aslında gebelik,
infertilite, kontrasepsiyon, AIDS, evlilik-boşanma verileri üzerine kurulu olarak
cinsellikten çok üreme işlevi üzerine olan birçok çalışmalar yapılmıştır.2
Bu kohort tipi, tek merkezli, kontrol gruplu çalışmayı yaparken amacımız total
histerektomize olan kadınlarla benzer yaş grubundaki histerektomize olmamış
kadınları cinsel işlevler açısından karşılaştırmaktı. Yani bir kadına histerektomi
endikasyonu konduğunda hekime soracağı sorulardan biri olan “bu operasyon
sonucunda cinsel yaşantım bu durumdan ne şekilde etkilenecek ?” sorusuna yanıt
aramaktı. Çalışmayı yaparken bizim avantajımız kliniğimizde menopoz polikliniğinin
mevcut olması ve gelen hasta populasyonunun çalışmamıza uygunluğuydu.
2
B. GENEL BĐLGĐLER
1. TARĐHÇE
Alfred Kinsey 1948’de Sexual Behavior in the Human Male, 1953’te de Sexual
Behavior in the Human Female adlı kitaplarını yayımlayarak cinsellik üzerine olan
çalışmaları modern çağa taşımıştır. Kinsey birçok cinsel problemin kaynağında
memelilerin cinsel eğilimlerinin doğasına aykırı olan sosyal eğitimin olduğunu
düşünmüştür.
William Masters ve Virginia Johnson 1966’da Human Sexual Response
(Đnsanda Cinsel Davranış) ve 1970’te Human Sexual Inadequacy’yi yayımlamışlardır.
Projelerinde 10 yıllık bir dönemde 382 kadın ve 312 erkekten oluşan denek grubunda
14000’den fazla cinsel birleşmeyi gözlemleyip değerlendirmişlerdir. Cinsel yanıt
döngüsünde heyecan, plato, orgazm, çözülme evrelerini içeren dört evre modelini
ele almışlardır. Bu modelde cinsel istek evresini gözardı etmiş olmalarına rağmen
hala birçok kaynakta bu model temel olarak kabul görmektedir.
Psikiyatrist olan Harold Lief, Masters ve Johnson’un sınıflandırmasına işlev
bozukluklarında “azalmış cinsel istek” teriminin eklenmesini istemiştir. Cinsel
terapist olan Helen Singer Kaplan da, cinsel istek evresinin çok önemli olduğunu ve
tedavileri sırasında cinsel işlev bozukluklarının üç kategoride odaklandığını, bu
yüzden cinsel işlev döngüsünün
istek, heyecan ve orgazm evreleri olarak
sınıflandırılması gerektiğini, bu evrelerden birinde inhibisyon varken diğerlerinin
devam edebileceğini belirtmiştir.2 John Bancroft, cinsel uyarılma evresini dört alt
evreye ayırarak değerlendirmiştir. 1. Cinsel yönelim 2. Merkezi uyarılma 3. Genital
yanıtlar 4. Periferik uyarılma.3
3
1998 yılında
AFUD (American Foundation of Urologic Disease) tarafından,
tanımlamalarda klinik bulgulara göre değişiklikler yapılarak güncel kadın cinsel işlev
bozuklukları sınıflandırması oluşturulmuştur. Bu çalışma 2000 yılında ortak bildiri
şeklinde yayımlanmıştır.4 Bu sınıflamada cinsel döngü; temel olarak cinsel istek,
uyarılma, orgazm ve çözülme evreleri üzerine kuruludur.
2. ANATOMĐ
On yedinci yüzyılda De Graaf’ın çalışmalarına kadar kadın genital anatomisiyle
ilgili kapsamlı bir çalışma yoktu. Klitoris ve labia minörlerin sınırı henüz tarif
edilememişti. De Graaf klitoris teriminin kullanılmasına ön ayak oldu.2
Vücut içerisinde yer alan üreme organları olan overler, uterus, fallop tüpleri iç
genital organlar, cinsellik veya üreme ile ilgili vücut dışındaki veya dışa açılan
organlar dış genital organlar olarak tanımlanır.
Kadınlarda ürogenital yarığı çevreleyen dış genital organlar vulva adını alır.
Vulva; mons pubis, klitoris, labia majora ve minoradan oluşur. Mons pubis, vulvanın
anterosuperior sınırını yaparken, labia majora sağ ve solda ilerleyerek posteriorda
perinede sonlanır.
Yüzey
anatomisi
kadınlarda
çeşitlilik
gösterir.
Bazılarında
labia
aralanmadığında sadece labia majora ve mons pubis görülebilirken, diğerlerinde
labia minora ve klitoris görülebilmektedir. Labia minoralar arasındaki alana vestibül
(introitus vaginae, vaginal açıklık) denir.
Mons pubis, simfizis pubisin üzerini saran yüzeyi kıllarla kaplı bir tümsektir.
Mons pubisin derin yağ dokusu içinde klitorisin gövde ve glansına doğru uzanan
yelpaze şeklinde fibröz-yağ dokusu tabakası mevcuttur.
4
Labia majora, ürogenital yarığın her iki yandaki ana oluşumlarıdır. Yaşamın
değişik dönemlerinde şekli ve büyüklüğü değişkenlik gösteren yağlı bağ dokudan
yastık yapısındadır. Labia majora ön tarafta, klitorisin önünde birleşerek kommissura
anterioru, arkada birleşerek kommissura posteroru oluştururlar. Kommissura
posterior, anüsün yaklaşık 2,5 cm önündedir. Labiumların dış yüzeyinde pigmente,
uyarılmamış durumda iken kırışık olan, üzeri kıllarla kaplı cilt vardır. Pubertede büyür
ve kıllanır, menapozdan sonra hem büyüklüğü hem de kılları azalır. Đç yüzeyinde
sebase bezlerden zengin, parlak, düzgün yüzey mevcuttur. Labiumlar oldukça iyi
kanlanır ve büyük bölümünü arteria pudenda eksterna kanlandırır. Ayrıca femoral
arterin superior dalından da bir miktar kanlanır.2
Labia minora, subkutanöz yağ dokusu olmayan, elastik cilt yapılı, sebase
bezlerden zengin, kılsız yapılardır. Önden arkaya kadar vaginal açıklığı takip eder.
Labia minorun pembe iç yapısı vaginal mukoza ile devam eder ve bir çok duyusal
sinir uçlarını içerir. Labia minoranın büyüklük ve görünümleri kişiden kişiye değişir.
Labium minora ön tarafa doğru ilerledikçe iki tabakaya ayrılır. Önde praeputium
klitoridisin ön tarafını oluşturur ve glans klitoridisin tabanını çevreleyerek destekler.
Arka tabaka ise frenulum klitoridisi oluşturur.
Klitoris, kompleks, erektil bir yapıdır. Penisin karşılığı olarak genital tüberkülden
gelişir. Temel olarak üç kısımdan meydana gelir. Glans, korpus ve kurura (korpora
kavernoza). Yüzeyden dışarıda olan bölümü sadece küçük bir kısmı olan glans
klitoridistir.
Glans klitoridis, labia minoranın önde birleşen tabakaları arasından dışarı çıkar.
Glans klitoridis, korpus klitoridisin distal uzantısıdır. Korpus klitoridis, orta hatta
birleşen iki gövdeden oluşur. Arkus pubis altında ayrılarak kurus klitoridis adını alır.
Klitoral korpora kavernoza tek kat tunika albuginea ile sarılıdır bu nedenle cinsel
5
uyarıda venöz oklüzyon olamayacağından ereksiyon yerine konjesyon olur. Klitorise
sagittal
düzlemde
bakıldığında
bumerang
şeklindedir.
Bu
eğriliği
sağlayan
ligamentum suspensorium klitoridisin derin bileşenidir.2,5
Bulbus klitoridis, korpus klitoridisin posteroinferiorunda bulunur. Vagina ve
çevresinde perineden klitorise doğru lifleri uzanan muskulus bulbospongiosusun
derinlerine doğru uzanır. Bulbus klitoridisin işlevi henüz tam olarak açığa
kavuşmamıştır. De Graaf’ın açıkladığı penisin konsepsiyon sırasında kavranması
işlevi olduğu düşüncesinden öteye gidilememiştir.2
Klitoris bir çok sinir ucu içerir. Dokunma, basınç ve sıcaklık duyularına oldukça
duyarlıdır. Sempatikler T11-L2, parasempatikler S2-4'den gelir. Somatik duyusal siniri
pudendal sinir içinde devam eder. Pudendal sinir ve damarların sonlanmaları dorsal
klitoral ve perineal sinir ve damarlarla olur. Dorsal klitoral nörovaskuler demet ramus
iskiopubikus’un periostuna yapışık olarak kurus klitoridis boyunca yükselir. Bu demet
kurus, korpus ve glans klitoridis ve labiumların yüzeyel bölümlerini innerve eder ve
kanlandırır. Bulbus klitoridis ve üretra, perineal nörovasküler demetler ile desteklenir.
Nervus dorsalis klitoridis, ramus iskiopubikus altında oluştuktan sonra
anterosuperomediale doğru yol izler ve ilgili bölümlere gider. Perineal demetler
bulbus klitoridise ulaşabilmek için daha medial ve horizontal olarak seyreder.
Kavernöz nörovaskuler demet ise üretranın yanında seyreder ve ön vaginal duvarın
pelvik bölümünde yayılır. Klitoris yüzeyel ve derin asıcı ligamanlarla dışarıdan
desteklenir. Derin ligaman,
ramus
iskiopubikusun alt yüzeyinden ve simfizis
pubisten çıkar. Klitoris derinde, üretra, vagina ve bunların kemik pelvis ve pelvik
tabana olan bağlantıları ile desteklenir.
Cinsel uyarılar ile klitoriste kan akımı iki kat artar, boy ve çapı artar, glans
protrüze olur. Ostium uretra eksternum, klitoris ile vaginal açıklık arasında orta hatta
6
yer alır. Görünümü ince, belli belirsiz, vertikal bir çizik görünümünden yarımay ve
yıldız görünümüne, hatta yuvarlak bir çıkıntı şekline kadar değişik şekillerde olabilir.
Distal üretra çevresinde paraüretral bezler (Skene bezleri) bulunur. Bunların
prostat spesifik antijen ve prostat spesifik asit fosfataz salgıladıkları tespit
edildiğinden erkekteki prostat bezinin analoğu olduğu düşünülmektedir.6 Bazı
kadınlarda orgazm sırasında üretradan idrardan farklı bir sıvı atılımın meydana
geldiği saptanmıştır. Bu olayın kadında ejakulasyon olduğu yazılmıştır.7
Vaginal açıklık vertikal olarak üretral meanın altından derine doğru uzanır.
Himen düzeyinde vagina düzensiz yapıya sahiptir. Ön ve arka vagina duvarları H
veya W harfleri şekillerini alacak biçimde birbirine yaklaşır. 7-9 cm’lik fibromusküler
bir tüp kabul edilen vagina, serviks uteri ve forniks posteriora kadar uzanır ve ön,
arka, sağ ve sol olmak üzere dört duvara sahip olduğu kabul edilir. Cinsel ilişki ve
doğumda kolayca genişler. Vagina, çok sayıda ruga denen mukozal katlantılar içerir
ve bu yapılar fazlaca genişlemeye imkan sağlarken seksüel ilişkide de sürtünmeye
bağlı uyarılmayı artırırlar.
Serviks uteri, vagina proksimal bölümüne doğru çıkıntı yaparak anterior,
posterior ve lateral fornikslerin oluşmasına neden olur. Vagina ön duvarı üretra ile,
arka duvarı proksimalde rektouterin poşu döşeyen periton ile komşudur. Vagina
katmanları; mukoza, lamina propria ve içte dairesel ve dışta uzunsal bir düz kas
tabakasından oluşur. Vaginal mukoza; hormona duyarlı, siklik değişikliklere uğrayan,
müköz tip strafiye nonkeratinize squamoz hücrelerden oluşur. Musküler tabakanın
yanlarında bir venöz pleksus mevcuttur. Genç kadınlarda bu venöz pleksusun
kalınlığı muhtemelen hormonal etkilere bağlı olarak yaşlılara göre daha kalın
olmaktadır.
7
Superior ve inferior vesikal arterlerin dalları üst ve orta 1/3 vaginayı kanlandırır
ve bunlar uterin arter dalları olan vaginal arterlerle anastomoz yapar. Alt 1/3 vagina,
internal pudendal arterin dalı olan bulbar arterin dalları, dorsal klitoral arter ve arteria
rektalis inferior ile beslenir.
Vaginanın
otonomik
sinirleri
hipogastrik
pleksustan
(sempatik,
T11-L2,
n.hipogastrikus) ve pelvik pleksustan (parasempatik, S2-4, n.pelvicus) uterosakral ve
kardinal ligamentler içinde gelir ve vagina duvarında vasküler elemanlara eşlik
ederek dağılırlar. Somatik siniri, n. pudendalis, hem iskiokavernöz, bulbokavernöz
kasları innerve eder hem de perineal bölgeye duyusal lifler verir.
Hymen vaginae, vagina girişinde ince bir müköz membran kalıntısıdır ve
görünümü çok çeşitlidir. Hiç bulunmayabilir, cinsel aktivite ile yırtılabilir veya esnekliği
sayesinde yırtılmayabilir; spor aktiviteleri gibi cinsel işlevlerle ilgisiz olaylarda bile
yırtılabilir. Yırtıldıktan sonra artıkları karunkula himenales adını alır.
Bartolin bezleri, distal vagina posterolateral duvarında yer alır. Bunların kanalları
labium minor ile hymen arasından yüzeye açılır. Cinsel uyarılma sırasında bu
tuboasiner salgı bezlerinin lubrikasyonda görev aldığı düşünülmektedir.2
3. KADINDA CĐNSEL YANIT EVRELERĐ
Masters ve Johnson, cinsel uyarıya gösterilen fizyolojik yanıtı 4 ayrı evreye
ayırmışlardır.8 Bu evreler sırasıyla 1. Uyarılma (Heyecan) evresi
2. Plato evresi
3. Orgazm evresi
4. Çözülme evresidir.
Masters ve Johnson’a göre cinsel yanıt döngüsü Grafik I’de gösterilmiştir. Grafik
I’de kadın cinsel yanıt döngüsü açıklanırken 3 farklı örnek yanıt gösterilmiştir. Halbuki
8
yanıtın süresi ile birlikte yoğunluğu da dikkate alındığında sonsuz çeşitte cinsel yanıt
olabileceği anlaşılacaktır.
Grafik I : Masters ve Johnson’a göre kadında cinsel yanıt döngüsü.8
Cinsel istek, cinsellik dürtüsünün ortaya çıktığı ve cinselliği ifade etme arzusunun
hissedilmesidir.
1.Uyarılma evresi:
Đnsanda cinsel yanıt sürecinin Masters ve Johnson’a göre ilk evresi olan
uyarılma evresi herhangi bir somatojenik ve psikojenik uyarılma sonucu ortaya
çıkabilir. Sürecin ilerlemesi için gerekli olan cinsel gerilimin yeterli oranda artması
uyarıcı etkiye bağlıdır. Uyarı, bireysel gereksinimi karşılayacak düzeyde ise yanıtın
yoğunluğu genellikle kısa sürede artış gösterir. Uyarılma süresini bu şartlar belirler.
Uyarı yaklaşımı fiziksel ya da psikolojik olarak uygunsuz ise ya da ara verilmişse,
uyarılma evresi uzayabilir hatta kaybolabilir.8 Uyarılma evresindeki fizyolojik
değişikliklerden ileride bahsedilecektir.
9
2. Plato evresi:
Etkili cinsel uyarının devam etmesi durumunda, uyarılma evresinin ardından
kadın plato evresine girer. Burada gerilim yükselir ve giderek kişinin orgazma
geçebiliceği uç noktaya kadar sürer. Plato evresinin süresi büyük oranda uyarının
etkinliğine ve cinsel gerilim artışının bireysel dürtü ile desteklenmesine bağlıdır. Uyarı
ya da dürtü yetersizse ya da uyarı tümüyle sona erdiyse, kişi orgazmik rahatlamaya
ulaşamayacak ve yavaş plato evresindeki gerilimin yerini çözülme evresi alacaktır.8
Günümüzde kadın cinsel işlev bozukluklarının sınıflandırılmasına uygun olarak plato
evresi kullanılmamaktadır. Bu evre uyarılma fazı içinde yer almaktadır.
3. Orgazm evresi:
Masters
ve
Johnson,
orgazmı
cinsel
uyarı
sonucu
oluşmuş
olan
vazokonstriksiyon ve myotoninin rahatladığı birkaç saniye ile sınırlı evre olarak
tanımlamışlardır.8 Schiavi ve Segraves ise, orgazmı perinede ve üreme organlarında
ritmik kasılmalar, kardiyovasküler ve solunum değişiklikleri, cinsel gerilimin düşmesi
ile cinsel hazzın doruk yapması olarak tanımlamışlardır. Bu istemdışı doruğa, her
olguda en yüksek gerilim artışı sağlandığı düzeyde ulaşılır. Kişi, orgazmı öznel olarak
pelviste odaklanmış biçimde algılar. Orgazm hissi özellikle klitoral bölge ve vaginada
yoğunluk kazanır. Süresi ve yoğunluğu konusunda bireysel farklılıklar çok fazladır.
4. Çözülme evresi:
Yüksek orgazmik evreden sonra ortaya çıkan, cinsel döngünün son evresidir.
Đstem dışı oluşan bu gerilim kaybı sırasında kişi sırasıyla evrelerde geri giderek
uyarılmamış duruma geri döner. Kadınlarda, etkili uyarıyı yeniden alma durumunda
çözülme evresinin herhangi bir noktasından bir başka orgazm evresine girme
potansiyeli vardır.8
10
Günümüzde cinsel döngü AFUD’un ( American Foundation for Urologic
Disease) 2000 yılında öngördüğü şekilde (1) Cinsel istek (2) Uyarılma (3) Orgazm
(4) Çözülme evreleri şeklinde ele alınmaktadır. Plato evresi kullanılmamaktadır.9
4. KADINLARDA CĐNSEL NÖROHORMONAL FĐZYOLOJĐ
Korku ve anksiyete oluşturan ortamlardan uzak olunduğunda, östrojen ve
progesteronun etkisi altında dişi memelilerde çiftleşme davranışı ortaya çıkar. Normal
dişi siklüsünde bu üreme davranışı ovulasyonla senkronizedir.2
Merkezi sinir sisteminde hipotalamus cinsel işlevler üzerindeki etkisi en iyi
bilinen bölgedir. Hipotalamus eşlerin birbirleriyle olan ilişkilerini, seks hormonlarının
salınımını düzenleyen limbik sistemin bir parçasıdır.10 Dopaminerjik uyarı bu sistemi
aktive eder, serotonerjik uyarı ise inhibe eder.11
Hipotalamusa iç ya da dış uyaranlar ulaşır. Uyarılmayı görsel, işitsel, taktil
öğeler
ve
düşünme
tetiklemektedir.
Hipotalamustaki
paraventriküler
nükleus
vazopressin ve oksitosin salgılayarak diğer sistemlerle bağlantı kurar, limbik sistemi
etkiler. Ventromedial nükleus kadınlarda özellikle önemlidir. Burası östrojen ve
progesteron reseptörlerinden zengindir.12,13
Gelen cinsel uyarılara cevap olarak merkezi sinir sisteminde uyarılar; median ön
beyin demeti, mezensefalon, pons, spinal kord, pelvik pleksus aracılığı ile genital
organlara ulaşmaktadır. Hipogastrik (sempatik) ve pelvik (parasempatik) sinirlerden
lifler alan pelvik ganglion, mesane, üretra, vagina, uterus ve klitorise dallar verir.
Pelvik ganglionun en büyük dalı olan kavernozal dalı kliorisi innerve eder. Kavernozal
sinirin uyarılması ile klitoriste NO (Nitrik oksit) aracılı vazodilatasyon olur. Pudendal
sinir, perine, klitoris ve üretranın duyusal innervasyonunu sağlar. Östrojenin bu sinirin
11
duyarlılığını arttırıcı etkisi bulunmaktadır. Pelvik ve hipogastrik sinirler ise iç genital
organların duyusunu almaktadır.
Cinsel uyarı sırasında sinirsel uyarılar ile vaginada kanlanma artarken, aynı
zamanda venöz drenaj da azalarak vazokonjesyona ve engorjmana neden
olmaktadır. Cinsel uyarı ile vaginal epitelden lubrikasyona yardım eden bir miktar
nörojenik transüda oluşur. Oluşan tabaka ile vagina pH’ı bir miktar artar. Vaginal
kanlanmanın artışı VIP (Vazointestinal polipeptit) , transudasyon ise CGRP (kalsitonin
geni ilişkili peptit) ile artan kapiller geçirgenlik sayesinde olur.14 Nöropeptit Y ise
vazokonstriksiyon yaparak venöz dönüşü azaltır.15
Vaginal dokuda nitrik oksit sentazın az miktarda olduğu, bu yüzden NO’in
vaginal
kan
akımında
klitoriste
olduğu
gibi
önemli
bir
rol
oynamadığı
düşünülmektedir. Cinsel uyarılar ile klitoral ve labial arterlerde kan akımında artışla
intrakavernozal basınç artışı, klitoral ve labial engorjman meydana gelir. Klitoristeki
düz kas gevşemesindeki sorumlu nörotransmitterin NO olduğu gösterilmiştir.16
Uyarılma sırasında genital sistem dışında diğer sistemlerde bazı değişiklikler
olur. Bunlar; taşikardi, kan basıncında artış, vücutta kızarıklıklar, kas tonusu artışı,
hiperventilasyon, memelerde büyüme, meme başı ereksiyonudur.8 Uyarılma fazında
ortaya çıkan uterin kontraksiyonlar, orgazm sırasında hipogastrik sinir aracılığı ile
sempatik sistemin kontrolü altında düzenli kontraksiyonlar halini alır.
Yeterli cinsel uyarılma sonucu orgazm ortaya çıkar. Orgazmda paraventriküler
nükleus anahtar rol oynar. Orgazm sırasında paraventriküler nükleus komşuluğunda
oksitosin salgılanır. Oksitosinin artan kas tonusu ve ritmik kasılmalarla ilişkili olduğu
kabul edilmektedir.17 Orgazm sürecinde sempatik sistem baskındır. Epinefrin ve
norepinefrin orgazm sırasında pik yaparlar. Hemen sonrasında ise düşmeye
12
başlarlar. Orgazm esnasında 0,8 sn aralıklı pelvik çizgili kas kontraksiyonları oluşur.
Bu kontraksiyonlar 5-60 sn sürer. 18,19
5. CĐNSEL ĐŞLEV BOZUKLUKLARI
Endokrinolojik sistem bütünlüğüne ek olarak, düzgün işleyen bir nörolojik ve
vasküler sistemin varlığında sağlıklı cinsel işlevlerden söz edilebilir. Bu sistemlerin
herhangi birindeki bozukluk cinsel sağlığı etkiler. Bu nedenler dışında sosyal
nedenler (örneğin evde bir yaşlının bakımı), hastalık durumları (örneğin Diabetes
Mellitus) ve uyku bozuklukları (ateş basmalarına bağlı) da cinsel sağlığı etkiler. Bütün
bunlara ek olarak aile yapısı, sosyal çevre, dinsel inançlar, geçmişteki cinsel
deneyimler, yaşanılmış ya da halen yaşanılan cinsel istismar, aile içi şiddet gibi kadın
cinsel işlev bozukluğuna neden olabilen durumlar mevcuttur.2
Kadın cinsel işlev bozukluğu çok boyutlu ve çok etkenli bir problemdir. ABD’de
yapılan bir çalışmada yaklaşık her üç kadından birinde cinsel ilgi kaybı olduğu ve
yaklaşık dört kadından birinin orgazmı yaşamadığı tespit edilmiştir.20
Ülkemizde Çayan ve arkadaşları tarafından yapılan prevalans çalışmasında
kadın cinsel işlev bozukluğu görülme sıklığı 18-27 yaş arası %21,7 , 28-37 yaş arası
%25,5 , 38-47 yaş arası %53,5 , 48-57 yaş arası %65,9 ve 58-67 yaş arası %92,9
olarak saptanmıştır.21
Dünya
Sağlık
Örgütü’nün
(WHO) yayımladığı
Đnternational Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems’da (ICD-10) cinsel işlev
bozukluğu, bireyin umduğu cinsel ilişkiyi yaşayamaması durumu olarak tanımlanır.22
Amerikan Psikiyatri Birliği’nin hazırladığı DSM-IV’te cinsel işlev bozuklukluğu
kişilerarası ilişkileri zorlaştıran, belirgin sıkıntı yaratan, cinsel yanıt döngüsünü
13
karakterize eden psikofizyolojik değişiklikler ve cinsel istekte meydana gelen
bozukluk olarak tarif edilir.23
AFUD (American Foundation of Urologic Disease) tarafından 1998 yılında , beş
ülkeden cinsel işlev bozukluğu üzerine uzman 19 bilim adamı toplanarak DSM-IV’ün
mevcut çerçevesi üzerinde çalışarak, özellikle tanımlamalarda bazı değişiklikler
yaparak güncel kadın cinsel işlev bozuklukları sınıflandırması oluşturulmuştur. Bu
çalışma 2000 yılında ortak bildiri şeklinde yayımlanmıştır.24,25 Bu sınıflandırma Tablo
I’de gösterilmiştir. Bu sınıflandırmanın yanında, ayrıca tüm tanıların yaşam boyu veya
edinsel , yaygın veya durumsal ve kaynağına göre organik, psikojenik, karışık veya
bilinmeyen alt tipleri mevcuttur. Bu sınıflandırmada belirtilen her bozukluğa psikolojik,
vasküler, musküler, nörojenik ve endokrin faktörler neden olabilmektedir.25
Tablo I: AFUD Cinsel Đşlev Bozuklukları Sınıflandırması
AFUD Cinsel Đşlev Bozuklukları Sınıflandırması
1. Cinsel istek bozukluğu
a. Hipoaktif (azalmış) cinsel istek bozukluğu
b. Cinsel tiksinti bozukluğu
2. Cinsel uyarılma bozukluğu
3. Orgazm bozukluğu
4. Cinsel ağrı bozuklukları
a. Disparoni
b. Vajinismus
c. Diğer cinsel ağrı bozuklukları
14
1. Cinsel Đstek bozuklukları:
1.1. Hipoaktif cinsel istek bozukluğu,
Cinsel fantezi veya düşüncelerin ve/veya cinsel aktivite veya cinsel aktiviteye
yanıt verme arzusunun, kişisel sıkıntıya neden olacak şekilde, kalıcı veya tekrarlayan
kaybı (veya yokluğu) olarak tarif edilmiştir.24
1.2. Cinsel tiksinti bozukluğu,
Kalıcı veya tekrarlayıcı olarak, bir partnerle olan cinsel ilişkiye fobik tiksinti hissi
duyma ve ondan uzak durma ve bu durumun kişisel sıkıntıya neden olması halidir.24
Bu tip bozukluk genellikle fiziksel veya cinsel istismar ile çocukluk çağı travmaları ile
ortaya çıkar.
2.Cinsel uyarılma bozukluğu:
Kalıcı
veya
tekrarlayıcı
olarak;
subjektif
heyecanın,
genital
(lubrikasyon/kabarıklık) veya diğer somatik yanıtların yokluğuyla belli olan, yeterli
cinsel heyecana ulaşamama veya sürdürememe ve bu durumun kişisel sıkıntıya
neden olması durumudur.24 Cinsel uyarılma bozukluğu, üç alt tipe ayrılır:
2.1. Genital cinsel uyarılma bozukluğu, genital cinsel uyarılmanın olmadığı ya da
yetersiz olduğu, minimal vulvar kabarıklık veya vaginal lubrikasyonla karakterize
durumdur.26
2.2. Subjektif cinsel uyarılma bozukluğu, cinsel memnuniyet, heyecan ve
uyarılma hislerinin hiçbir tip cinsel uyaranla ortaya çıkmayacak biçimde belirgin
şekilde azalması ya da yok olmasıdır.26
2.3. Kombine subjektif ve genital cinsel uyarılma bozukluğu, genital uyarılma
yetersizliği veya yokluğu şikayeti ile birlikte, cinsel uyarılmanın (subjektif cinsel
heyecan ve cinsel memnuniyet) hiçbir tip cinsel uyaranla ortaya çıkmayacak biçimde,
belirgin olarak yok olması ya da azalmasıdır.26
15
3.Orgazm bozukluğu:
Yeterli bir cinsel uyarı ve uyarılma fazını takiben orgazma erişmenin sürekli veya
tekrarlayıcı olarak güç olması, gecikmesi ya da olmaması ve bu durumun kişisel
sıkıntıya neden olması halidir.24
4.Cinsel ağrı bozuklukları
4.1.Disparoni:
Tekrarlayıcı veya kalıcı olan, cinsel ilişki ile bağlantılı genital ağrıdır.24
4.2.Vaginismus:
Tekrarlayıcı veya kalıcı olarak, vagina distal 1/3 kısımının kaslarının, vaginal
penetrasyonu engelleyecek şekilde, istemsiz olarak kasılması ve bu durumun kişisel
sıkıntıya neden olması halidir.24
4.3 Non-koital cinsel ağrı:
Tekrarlayıcı veya kalıcı olarak, non-koital cinsel uyarılarla genital ağrı oluşması
durumudur.24
6. CĐNSEL ĐŞLEV BOZUKLUĞU ĐÇĐN RĐSK FAKTÖRLERĐ
Amerikan Ulusal Sağlık ve Sosyal Araştırması verilerine göre, kadın cinsel işlev
bozukluğu üzerine çeşitli risk faktörlerinin etkileri araştırılmıştır.20,27 Bu risk faktörleri
aşağıda sıralanmıştır:
1. Sağlık sorunlarının olması cinsel ilişki sırasında ağrıya neden olmaktadır.
2. Üriner sistem belirtileri cinsel ilişki sırasında ağrı ve uyarılma sorunlarına yol
açmaktadır.
3. Sosyoekonomik durum diğer bir risk faktörüdür ve ekonomik durumda gerileme
cinsel işlev bozukluğuna neden olmaktadır.
16
4. Tecavüz, cinsel taciz gibi travmatik olay yaşayan kadınlarda, uyarılma sorunu
ortaya çıkmakta ve bu olayların cinsel işlevler üzerine uzun yıllar olumsuz etkileri
sürmektedir.
5. Menopozun, kadınlarda cinsel işlevler üzerine olumsuz etkisi olmaktadır. Menopoz
sonrası orgazm sorunları, lubrikasyon azalması ve disparoni sorunları ortaya
çıkmaktadır.
6. Üriner inkontinans ve pelvik organ prolapsusu kadın cinsel işlevlerini olumsuz
etkilemektedir. Vaginal inervasyonun bulunduğu anterior vaginal duvarı ilgilendiren
vaginal operasyonların da cinsel işlevler üzerine potansiyel olumsuz etkileri vardır.
7. Partner ve partnerin cinsel sorunları, çalışma yaşamı, stres ve günlük yaşam
sorunları
gibi
pek
çok
etmen
kadın
cinsel
işlevlerini
olumsuz
olarak
etkileyebilmektedir.
Kadın cinsel işlev bozukluğuna neden olabilen jinekolojik etyolojik faktörler
Tablo II’de özetlenmiştir.
Tablo II : Kadın Cinsel Đşlev Bozukluğunun Jinekolojik Etyolojik Faktörleri28
Kadın Cinsel Đşlev Bozukluğunun Jinekolojik Etyolojik
Faktörleri
Dış Faktörler
CYBH
*
Đç Faktörler
Vaginismus
Vulvar distrofi
Vaginal doku atrofisi
Dermatit
Vaginit
Klitoral adezyonlar
Uterin prolapsus
Bartolin kisti
Sistosel/rektosel
Epizyotomi skarları
Pelvik enflamatuar hastalık
Vestibülit
Uterin fibromlar
Vulva kanseri
Endometriyozis
Liken sklerozis
Myalji
Kanser
*
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
17
7. MENOPOZ
Menopoz, kadının üreme sistemiyle ilgili yaşlanma sürecinin geri dönüşümsüz
bir bölümüdür. Yaşam kalitesinin ve beklenen yaşam süresinin giderek arttığı
çağımızda menopazal dönemdeki kadın populasyonu da giderek artmaktadır.
Menopoz, ovaryan işlevlerin sona ermesi sonucu adetlerin daimi olarak
kesilmesi şeklinde tarif edilir ve fizyolojik olarak fonksiyonların kaybına bağlı olarak
ortaya çıkan östrojen sekresyonunda azalma ile ilişkilidir. Menopoz, perimenopozal
dönemin en belirgin olayı olmasına rağmen klinik olarak menopoz öncesi yıllar ve
sonrası dekadların önemi daha büyüktür.29
Perimenopozal dönem kendi içinde premenopoz, menopoz ve postmenopozal
dönemlere ayrılır. Menopoza genelde menstrual peryodların kaybına dayanarak
retrospektif olarak tanı konur. Menopozun kesin tanısı, FSH’ın (Folikül stimülan
hormon) 40 IU/lt’den yüksek olması ve hipoöstrojenemi belirtilerinin varlığında
adetlerin kesilmiş olması ile konur.
7.1. Menopozda Meydana Gelen Fizyolojik Değişiklikler:30
Cilt: Ter bezleri ve sebase bezlerde aktivite azalması, azalmış taktil stimulasyon.
Meme: Yağ içeriğinde azalma, cinsel uyarılma ile memelerde büyüme ve meme başı
erektil yanıtında azalma.
Vagina: Vaginanın kısalması ve elastisitesinin kaybı, fizyolojik sekresyonların
kaybolması, vaginal pH’ın yükselmesi, epitelyal tabakaların incelmesi.
Đç genital organlar: Over ve fallop tüpleri boyut olarak küçülmesi, ovaryan
foliküllerin atreziye uğraması, over stromasının fibrotik hale gelmesi, uterus gövde
ağırlığının %30-50 azalması, serviksin atrofiye uğraması ve mukus üretiminin
azalması.
18
7.2. Menopozda ortaya çıkan bulgular:29
1. Amenore
2. Sıcak basması
3. Uyku bozuklukları
4. Vaginal ve üriner kanal değişikliklerine bağlı: Vaginal atrofi, disüri, üriner
inkontinans ve tekrarlayan üriner sistem enfeksyonları.
5. Merkezi sinir sistemi: Konsantrasyon zorluğu, hafıza bozuklukları
6. Kardiyovasküler hastalık
7. Osteoporoz
7.3. Menopoz ve Cinsellik
Toplumumuzda menopozal dönemdeki kadının artık cinsel yaşantısının tümüyle
sona erdiği hatta artık erkekten farksız olduğuna dair yersiz inanışlar var. Halbuki
günümüzde cinsellik için tanımlanmış bir üst yaş limiti yoktur ve hatta gebelik
ihtimalinin ortadan kalkması nedeniyle kadının artık sadece arzularını tatmin etmek
üzere cinselliğini yaşaması şansı ortaya çıkmaktadır.2
Menopozal bir kadın, cinsel hayatı gerilemekte olan bir partnerle birlikte olabilir.
Bu durumda optimal cinsel işlevler için gerekli ortam doğal olarak oluşmayabilir.
Dünyada ortalama beklenen yaşam sürelerinin uzaması, yaşam kalitesi ve yaşlı
insanların hayattan zevk alması gibi kavramları hekimlerin sorumlulukları içine
girmesine neden olmuştur.31 Menopozal dönemde ortaya çıkan kadın cinsel işlev
bozuklukları sıklıkla, partnerler arası ilişkide, kadının kendine olan güveninde ve
yaşam kalitesinde bozulmaya yol açar. Cinsel işlev bozukluğu olan bir kadında
fiziksel, emosyonel ve sosyal alanlarda yıkım ortaya çıkabilmektedir.24
19
Menopoz döneminde kadın cinsel işlev bozukluğunun çok nedenleri vardır. Bu
dönemdeki kadınlarda kadın cinsel işlev bozukluğuna sadece gonadal hormonal
yetersizlik neden olmaz. Yaşlanan kadınlarda cinselliği ekileyen psikolojik ve
anatomik değişikliklerin de olduğu fizyolojik bir dönemdir.
Menopoza geçiş dönemindeki hormonal değişikliklerin, cinsel sağlık üzerinde
negatif etkileri olsa da; bu değişikliklerin tetiklediği cinsel sıkıntıların, genç kadınlarla
karşılaştırıldığında hayat kalitesi üzerine o kadar da fazla negatif etkili olmadığı
görülür. Hayat döngüsünün bu noktasında çoğu kadın istediği gebeliklerini yaşamıştır
ve fertilite artık konu dışıdır. Henüz reprodüktif çağda, henüz çocuk sahibi olma isteği
devam eden ve cinsel işlev bozukluğu olan bir kadın ile yaşlanmış bir kadını
karşılaştırırsak bu durum genç kadının yaşam kalitesinde çok daha fazla azalmaya
neden olacağı açıktır.2
Menopoz dönemindeki kadın cinsel işlev bozukluklarının diğer bir negatif özelliği
genellikle ilerleyici karakterde olmasıdır. Örneğin emziren bir annenin vaginal kuruluk
ve disparoni şikayetleri geri dönüşümlüdür. Menopozdaki kadının aynı şikayetleri
östrojen kaybına bağlı ürogenital atrofiye bağlıdır ve düzelmek bir yana giderek
artar.32
Postmenopozal kadınlarda serum testosteron seviyeleri, genç kadınlardaki
seviyelerin %70’i kadardır ve dolaşımdaki testosteronun %50’si over kaynaklıdır.33
Azalan testosteron seviyelerinin cinsel istek ve uyarılmada azalmaya neden olduğu
düşünülmektedir ve klinik olarak kendini iyi hissetme duygusunda azalma,
açıklanamayan kalıcı yorgunluk ve libido azalması ve cinsel memnuniyetsizlik
şeklinde kendisini göstermektedir.31 Menopoz dışında hipopituitarizm, Adison
hastalığı, kortikosteroid tedavisi, ovarian yetersizlik, ooferektomi, östrojen replasman
20
tedavisi ve oral kontraseptifler serum testosteron seviyelerini düşüren diğer
nedenlerdir. 34
8. HĐSTEREKTOMĐ
Uterus
ve
eklerinin
bedenden
uzaklaştırılması
operasyonudur. ABD’de
sezaryenden sonra, ikinci en sık uygulanan major cerrahi operasyondur. Her yaştan
her 1000 kadın için histerektomi hızı 6,1 ile 8,6 arasında değişmektedir. Bu
uygulamaya giden kadınlar arasında en geniş bölümü ise 20 ile 49 yaş arasındaki
kadınlar oluşturmaktadır. Histerektomi olan kadınların ortalama yaşı 42,7’dir.29,35
Histerektominin depresyon, fiziksel olarak sağlığın bozulması ve cinselliğin
yitimine neden olduğuna dair inanış yaygındır.36 Histerektomi sonrası oluşabilen
cinsel şikayetler; cinsel isteğin kaybı, cinsel aktivite sıklığında azalma, ağrılı cinsel
ilişki, cinsel yanıtlarda azalma, orgazma erişmede güçlük ve genital duyularda
azalmadır.
Histerektomi sonucu cinsel işlevlerde bozulma ortaya çıkması için birkaç
mekanizma ortaya atılmıştır. Jewett, histerektomi sonucu vaginal boşluğun kısalması
ile disparoni oluşabileceğini düşünmüştür.37
Temel olarak klitoral uyarının oluşturduğu eksternal orgazmın histerektomiden
etkilenmediği, ancak uterovaginal pleksus içindeki sinir sonlanmaları aracılığı ile
oluşan internal orgazmın, serviksin uzaklaştırılması ile kesintiye uğrayabileceği
belirtilmiştir.38,39
Bilateral ooferektomi ile birlikte yapılan histerektominin östrojen eksikliği
nedeniyle vaginal kuruluk şikayetine neden olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte
bilateral ooferektomisiz yapılan histerektomilerden sonra da ovarian yetersizliğin
21
çabuklaştığı ve menopozal semptomların (vaginal kuruluk vb.) belirginleştiğine dair
kanıtlar mevcuttur.40
8.1. Histerektomi Endikasyonları
Histerektomi için var olan en sık endikasyon uterusun leiomyomalarıdır. Diğer
endikasyonlar Tablo III’te gösterilmiştir.
Tablo III : Histerektomi endikasyonları29
Histerektomi Endikasyonları
1. Acil histerektomi gerektirenler
Gebelik Komplikasyonu, ciddi enfeksiyon, operatif komplikasyon
2. Benign hastalık
Leiomyomalar, endometriyozis, adenomyozis, kronik enfeksiyon, adneksiyal
kitle, diğer
3. Kanser veya premalign hastalık
Invazif kanser, preinvazif kanser, komşu veya uzak kanser
4. Kronik veya rekürran rahatsızlık
Kronik pelvik ağrı, pelvik relaksasyon, üriner stres inkontinans, anormal uterin
kanama
5. Diğer durumlar
Sterilizasyon, kanser profilaksisi, diğer
22
C. GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışma, S.B. Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum 2. Kliniği’ne bağlı olarak çalışan Menopoz Polikliniği’nde
premenopoz, menopoz ve post menopozal dönemde rutin
yapıldı. Polikliniğe
kontrolleri için başvuran kadınlar ile hikayesinde histerektomi operasyonu bulunan
kadınlardan,
cinsel
ilişkiye
girmesini
engelleyecek
ağır
sistemik
hastalığı
bulunmayan, okur yazar olan, heteroseksüel ilişkiye girebileceği bir partneri olup,
jinekolojik muayenesinde cinsel yaşantısını etkileyebilecek ürojinekolojik patoloji
saptanmayanlara çalışma hakkında bilgi verildikten sonra çalışmaya katılmaları teklif
edildi.
Çalışmaya uygun bulunup katılması teklif edilen, ancak kabul etmeyen
hastalarda çalışmaya katılmamak için beyan edilen çeşitli nedenler gözlendi:
Çalışmaya ayıracak vaktinin bulunmaması, yanında gözlüğü bulunmadığından
okuyamaması, eşinin bu çalışmaya katılması durumunda rahatsız olacağı, kendisinin
bu tür sorulara yanıt vermek istemediği vb.
Katılımcılar,
histerektomize olanlar ve olmayanlar (kontrol) olarak iki gruba
ayrıldı. Katılımcılardan ek patolojisi bulunanlar (diabet, hipertansiyon vb.) çalışma
dışına çıkarıldı. Yakın zamanda histerektomize olan hastalarda operasyondan en az
12 hafta geçmiş olmasına dikkat edildi. Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalara
isimlerinin kayda geçmeyeceği, kişisel bilgilerinin ve yanıtlarının bilimsel amaçlar
dışında kullanılmayacağı anlatıldı.
Sakin bir ortamda hastaya Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği kadın formu ve
Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği’ni (GRCDÖ) içeren, Ek I’de görülen çalışma
formu verildi. Katılımcıların formu doldururken rahatsız edilmemesine dikkat edildi.
23
Katılımcılar formu doldurduktan sonra o gün değerlendirilmemek üzere diğer
formların arasına konarak, katılımcının yargılanıyor hissinden uzak kalması sağlandı.
Sonuçlar SPSS for Windows 11.0 istatistik paket programı ile değerlendirildi.
Çalışmada karşılaştırmalar için Student’s T, Ki-kare ve Mann Whitney U testleri
kullanıldı.
1. ARĐZONA CĐNSEL YAŞANTILAR ÖLÇEĞĐ (ACYÖ)
Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği (Arizona Sexual Experiences Scale) (ACYÖ),
2000 yılında McGahuey, Gelenberg, Laukes, Moreno ve Delgoda adlı araştırmacılarn
psikotrop ilaç kullanan hastalarda cinsel işlevlerde ortaya çıkan değişiklikler ve
bozuklukları en uygun şekilde ve kişiyi en az rahatsız edecek şekilde değerlendirmek
amacıyla tasarladıkları bir ölçektir. 5 sorudan oluşan Likert tipi özdeğerlendirme
ölçeği olup, kadın ve erkek formları mevcuttur.41-43
Cinsel işlevleri cinsel yönelim ve eşle olan ilişkiyi hariç tutarak değerlendirmeyi
amaçlar. Çalışmada kullanılan kadın formunda sırasıyla cinsel dürtü, psikolojik
uyarılma, fizyolojik uyarılma (vaginal lubrikasyon) , orgazma ulaşma kapasitesi ve
orgazm sonucu doyum duygusunu irdeleyen sorular mevcuttur. Bu sorular
günümüzde geçerli olan DSM-IV ve ICD-10 cinsel işlev bozuklukları tanı kriterlerini
karşılamaktadır. Her sorunun 1’den 6’ya kadar değişen puanlamasıyla total skor 5’ten
30’a kadar değişir. Düşük skorlar cinsel yanıtın güçlü, kolay ve tatmin edici olduğunu
gösterirken, yüksek skorlar cinsel işlev bozukluğunun varlığını gösterir. Daha yüksek
skor, daha çok cinsel işlev bozukluğuna işaret eder.
Ülkemizde Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği’nin geçerlilik güvenilirlik çalışması
son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarda yapılmıştır.44
24
2. GOLOMBOK-RUST CĐNSEL DOYUM ÖLÇEĞĐ (GRCDÖ)
Golombok-Rust cinsel doyum ölçeği, Rust ve Golombok tarafından 1986 yılında
geliştirilmiştir. Erkek ve kadın olarak toplam 56 sorudan (28 erkek, 28 kadın) oluşan,
heteroseksüel ilişki yaşayan bireylerde bu ilişkinin kalitesini objektif olarak
değerlendirmeyi ve cinsel işlev bozukluklarını saptamayı amaçlayan bir ölçektir.
Kadın formu 7 ana başlığı irdeleyen 28 maddedden oluşur.
Maddelerin cevaplandırılması beşli likert tipi bir ölçek üzerinde yapılmakta ve
“hiçbir zaman”, “nadiren”, “bazen”, “çoğunlukla” ve “her zaman” seçeneklerinden
oluşmaktadır. Başlıklar cinsel ilişki sıklığı, partnerle olan iletişim, cinsel ilişki sonrası
doyum, cinsel ilişkiden kaçınma, dokunma, vaginismus ve anorgazmidir.
Ölçeğin değerlendirilmesinde hem toplam, hem de alt boyutlardan ayrı ayrı elde
edilen puanlar kullanılabilmektedir. Yüksek puanlar cinsel işlevlerdeki ve ilişkinin
niteliğindeki bozulmaya işaret etmektedir. Elde edilen ham puanlar daha sonra 1 ile 9
arasında değişen standart puanlara dönüştürülmekte, hem birey için, hem de çiftler
için ortak bir profil çizilebilmektedir. 5 ve üzerindeki puanlar, o alt boyutta problem
olduğuna işaret etmektedir. GRCDÖ alt boyutları ile ilgili sorular Tablo IV’te
gösterilmiştir. GRCDÖ oldukça duyarlıdır ve güvenilirdir.41
Ülkemizde
Golombok-Rust
Cinsel
doyum
ölçeğinin
geçerlilik-güvenilirlik
çalışması 1993 yılında Tuğrul ve arkadaşları tarafından yapılmıştır.45
Tablo IV GRCDÖ alt boyutları ile ilgili sorular
GRCDÖ alt boyutları
Đlgili sorular
Sıklık
Đletişim
Doyum
Kaçınma
Dokunma
Vaginismus
Orgazm bozukluğu
3,15
2,16
5,10,18,22
7,13,20,23
9,12,19,25
6,11,17,24
8,14,21,28
25
D. BULGULAR
Çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel incelemesinde, SPSS for Windows
11.0 istatistik paket pogramı kullanılmıştır. Değerlendirmelerde p<0,05 istatistiksel
olarak anlamlı olarak kabul edilmiştir. Öncelikle, menopoz polikliniğine başvuran,
çalışma kriterlerine uygun bulunan, çalışmaya katılması teklif edilip katılmayı kabul
eden 113
kadın
çalışma
kapsamına alınarak
çalışma formları kendilerine
doldurtulmuştur (55 kontrol, 58 histerektomi grubu için). Altısı kontrol, ikisi
histerektomi grubu olamak üzere katılımcılardan sekizinin çalışma formlarını yetersiz
doldurduğu ya da boş bıraktığı tespit edildiğinden, bu formlar çalışma dışına
çıkarılmıştır. Ayrıca kontrol grubunda 19, histerektomi grubunda da 18 hastada cinsel
işlevleri etkileyebilecek ek patolojilerin var olduğu tespit edilerek bu formlar da
çalışma dışına alınmıştır.
Değerlendirmeye toplam 68 kadın dahil edilmiştir. Bunların 30’u kontrol, 38’i
histerektomi grubuna aitti. Tüm katılımcıların yaş ortalaması 49,04, katılanların en
yaşlısı 62, en genci 32 yaşındaydı. Kontrol grubunun yaş ortalaması 49,97 ± 5,78
(38-62) ve histerektomi grubununki ise 48,32 ± 5,64 (32-58) olarak tespit edildi.
Demografik veriler Student’s T ve Mann Whitney U testleri ile değerlendirildiğinde,
gruplar arasında yaş ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmadı (p>0.05). Gruplar arasında gravida ortalaması, parite ortalaması, yaşayan
çocuk sayısı ortalaması bakımlarından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit
edilmedi (p>0.05). Gruplar arasında katılımcıların son adetten sonra geçen süre
ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmedi (p>0.05).
Demografik veriler Tablo V’te gösterilmiştir.
26
Ki-kare testi ile yapılan karşılaştırmada gruplar arasında eğitim düzeyi ve
hormon replasman tedavisi alımı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit
edilmedi. (p>0.05) (Tablo VI). Ayrıca, grupların eğitim durumu dağılımının ayrıntıları
Tablo VII’de, grupların histerektomi grubu içindeki operasyon türleri dağılımı da
Tablo VIII’de sunulmaktadır. Tablo IX’da histerektomi grubunda, katılımcıların kendi
ifadelerinden öğrenilen histerektomi endikasyonları dağılımı gösterilmektedir. Ayrıca
kontrol grubunda da 1 katılımcının hikayesinde over kisti nedeniyle unilateral
ooferektomi operasyonu mevcuttu.
Tablo V : Demografik veriler
KONTROL GRUBU (n=30)
HĐSTEREKTOMĐ GRUBU (n=38)
ortalama
SS
ortalama
SS
p
Yaş (yıl)
49,97
5,78
48,32
5,64
,240
Gravida
4,47
2,29
3,34
1,44
,074
Parite
2,83
1,51
2,18
1,01
,056
Yaşayan çocuk sayısı
2,50
1,11
2,13
,91
,136
Menopoz süresi (ay)
42,57
72,97
56,74
47,31
,337
Tablo VI : Grupların eğitim düzeyi ve hormon replasman tedavisi alımı açısından
karşılaştırılması
KONTROL GRUBU
HĐSTEREKTOMĐ
GRUBU
n
%
n
%
Đlköğretim ve altı
19
63,3
22
57,9
Lise ve üstü
11
36,7
16
42,1
Hiç almamış
19
63,3
22
57,9
Halen kullanıyor
8
26,7
8
21,1
Bir dönem kullanmış.
Şu an kullanmıyor
3
10,0
8
21,1
Ki-kare
p
0,20
0,649
1,57
0,455
EĞĐTĐM
HRT
27
Tablo VII : Grupların eğitim durumu dağılımının ayrıntılı verileri
EĞĐTĐM
KONTROL GRUBU
HĐSTEREKTOMĐ GRUBU
Toplam
n
%
n
%
n
Okur yazar
2
6,7
2
5,3
4
Đlkokul
13
43,3
18
47,4
31
Ortaokul
4
13,3
2
5,3
6
Lise
7
23,3
11
28,9
18
Üniversite ve üstü
4
13,3
5
13,2
9
Tablo VIII : Histerektomi grubunda operasyon türleri dağılımı
OPERASYON
%
n
TAH + BSO
% 68
n=26
TAH + USO
%3
n=1
TAH
% 29
n=11
Tablo IX : Histerektomi grubunda histerektomi endikasyonları
ENDĐKASYON
n
%
Leiomyoma uteri
29
Anormal uterin kanama
5
76
13
Servikal displazi
1
3
Postpartum kanama
3
8
28
Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği Sonuçları
Her iki gruba verilen Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği formlarının sonuçları
Student’s T, Mann Whitney U testleri ile değerlendirildi. Gruplar arasında Arizona
Cinsel Yaşam Ölçeği alt boyut ve genel toplam puanları ortalamaları bakımından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. (p>0.05) (Tablo X, Grafik II)
Tablo X : Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği’nin Değerlendirilmesi
KONTROL GRUBU
(n=30)
HĐSTEREKTOMĐ GRUBU
(n=38)
ortalama
SS
ortalama
SS
p
ACYÖ1 (Cinsel dürtü)
3,57
1,14
3,71
1,49
0,663
ACYÖ2 (Psikolojik uyarılma)
3,70
1,37
3,84
1,28
0,661
ACYÖ3 (Fizyolojik uyarılma)
3,30
1,26
3,42
1,39
0,712
ACYÖ4 (Orgazm kapasitesi)
3,80
1,16
3,79
1,47
0,975
ACYÖ5 (Doyum)
3,07
1,48
3,11
1,86
0,926
ACYÖ Toplam
17,43
5,08
17,87
6,05
0,753
Grafik II : Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği sonuçları
ACYÖ Ortalama puanları
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Kontrol Grubu
Histerektomi Grubu
Cinsel
dürtü
Psikolojik
uyarılma
Fizyolojik
uyarılma
Orgazm
kapasitesi
29
Doyum
ACYÖ
Toplam
Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği Sonuçları
Grupların Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği sonuçlarının Student’s T testi ile
yapılan karşılaştırılmasında gruplar arasında GRCDÖ toplam puan ortalaması, sıklık,
iletişim, doyum, kaçınma, dokunma, vaginismus ve anorgazmi puan ortalamaları
bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmedi (p>0.05) (Tablo XI,
Grafik III,IV).
Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeğinde 5 ve üzeri skorlar o alt boyutta
problem olduğuna işaret eder. Çalışmada gruplardaki dağılıma göre (Tablo XII) sıklık
açısından kontrol grubunun %13,3’ünde (n=4) patoloji varken, histerektomi grubunun
%18,4’ünde (n=7) patoloji mevcuttu. Đletişim açısından kontrol grubunun %40’ında
(n=12) patoloji varken, histerektomi grubunun %44,7’sinde (n=17) patoloji mevcuttu.
Doyum açısından kontrol grubunun %56,7’sinde (n=17) patoloji varken, histerektomi
grubunun %57,9’unda (n=22) patoloji mevcuttu. Kaçınma açısından kontrol
grubunun %50’sinde (n=15) patoloji varken benzer olarak histerektomi grubunun
%50’sinde (n=19) patoloji mevcuttu. Dokunma açısından kontrol grubunun
%83,3’ünde (n=25) patoloji varken, histerektomi grubunun %97,4’ünde (n=37)
patoloji mevcuttu. Vaginismus açısından kontrol grubunun %33,3’ünde (n=10)
patoloji varken, histerektomi grubunun %42,1’inde (n=16) patoloji mevcuttu.
Anorgazmi (Orgazm bozukluğu) açısından kontrol grubunun %3,3’ünde (n=1)
patoloji varken, histerektomi grubunun %5,3’ünde (n=2) patoloji mevcuttu. GRCDÖ
toplam puanları ele alındığında kontrol grubunun %73,3’ü (n=22) ve histerektomi
grubunun %76,3’ü (n=29) cinsel işlevler açısından problemli olarak tespit edildi. Kikare testi ile değerlendirildiğinde, tüm alt boyutlar için her iki grup arasında problemli
katılımcı oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmedi.
30
Ayrıca ek patolojiye sahip katılımcılar da çalışmaya dahil edilerek 49 kontrol, 56
histerektomi grubu olmak üzere toplam 105 katılımcı ile ayrı bir istatistiksel
değerlendirme de yapıldı. Bu şekilde değerlendirmeyle de 68 katılımcı ile oluşan
sonuçların benzerleri elde edildi.
Tablo XI : Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği Sonuçları
KONTROL GRUBU
HĐSTEREKTOMĐ GRUBU
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
Sıklık
4,10
1,56
4,32
1,63
0,583
Đletişim
5,20
2,37
5,16
2,14
0,939
Doyum
5,70
2,23
5,66
1,58
0,928
Kaçınma
5,17
1,88
5,39
2,20
0,652
Dokunma
6,97
2,17
7,63
1,42
0,133
Vaginismus
5,10
1,24
4,95
1,96
0,711
Anorgazmi
4,07
0,91
4,24
0,94
0,455
GRCDÖ Toplam
6,33
1,42
6,50
1,13
0,592
Grafik III : Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği sonuçları
GRCDÖ Ortalama Puanları
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
GRCDÖ
Toplam
Sıklık
iletişim
Doyum
Kaçınma
Dokunma
31
Vaginismus
Anorgazmi
Kontrol Grubu
Histerektomi Grubu
Grafik IV : Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği grup profillerinin karşılaştırılması
GRCDÖ Profil Sonuçları
An
or
ga
zm
i
us
m
Do
ku
nm
a
a
Ka
çı
nm
Do
yu
m
ile
t iş
im
ık
Sı
kl
Va
gi
ni
s
Kontrol Grubu
G
R
CD
Ö
To
pl
a
m
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Histerektomi Grubu
32
Tablo XII : Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği alt boyutlarının gruplardaki oranları ve
karşılaştırılması
Patoloji
Var/Yok
KONTROL GRUBU
HĐSTEREKTOMĐ GRUBU
n
%
n
%
Yok
26
86,7
31
81,6
Var
4
13,3
7
18,4
Yok
18
60,0
21
55,3
Var
12
40,0
17
44,7
Yok
13
43,3
16
42,1
Var
17
56,7
22
57,9
Yok
15
50,0
19
50,0
Var
15
50,0
19
50,0
Yok
5
16,7
1
2,6
Var
25
83,3
37
97,4
Yok
20
66,7
22
57,9
Var
10
33,3
16
42,1
Yok
29
96,7
36
94,7
Var
1
3,3
2
5,3
Yok
8
26,7
9
23,7
Var
22
73,3
29
76,3
Ki-kare
p
Sıklık
0,743
Đletişim
0,15
0,695
0,01
0,919
-
-
Doyum
Kaçınma
Dokunma
0,080
Vaginismus
0,54
0,460
Anorgazmi
0,589
GRCDÖ
Toplam
33
0,08
0,778
E. TARTIŞMA
Günümüzde histerektomi en sık yapılan major jinekolojik cerrahi olarak, giderek
daha fazla kadının yaşantısını etkileyen bir operasyon halini almıştır. Bu
operasyonun kadının sosyal ve fiziksel yaşantısı üzerine etkileri olması beklenir.
Buradan hareketle, histerektominin cinsel işlevler üzerine etkisi araştırmak için
yapılan çalışmada elde ettiğimiz sonuçlara göz atarsak; hem Arizona Cinsel
Yaşantılar Ölçeği, hem de Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği ile yapılan
değerlendirmemizde, menopoz polikliniğine histerektomi hikayesi ile başvuranlarla,
histerektomi hikayesi olmayarak başvuran katılımcılar arasında cinsel işlevler
açısından istatistiksel olarak hiçbir anlamlı farklılık tespit edilmemiştir.
Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeğinin, karşılaştırma amacıyla kullanıldığı ve
yüksek değerlerin patolojik sonuç olarak değerlendirildiği göz önünde bulundurulursa
çalışmamızdaki iki grup arasında fark olmadığını söyleyebiliriz. Sukan’ın 2005 yılında
yaptığı “Vitiligo hastalarının psikiyatrik değerlendirmesi ve kronik ürtiker hastaları ve
sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırılması” başlıklı tez çalışmasında kontrol grubu
olarak aldığı yaşları 16-60 arasında değişen, yaş ortalaması 35,98 ± 12,49 olan 50
sağlıklı denek içindeki 25 kadına Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği’ni uyguladığında
ACYÖ1 için 2,32 ± 0,95 , ACYÖ2 için 2,64 ± 0,91 , ACYÖ3 için 2,72 ± 0,84 , ACYÖ4
için 2,80 ± 0,76 , ACYÖ5 için 1,80 ± 0,96 , ACYÖ toplam değeri için de 12,28 ± 4,03
değerlerini elde etmiştir.46 Bu değerler bizim çalışmamızdaki kontrol ve histerektomi
gruplarındaki değerlerle karşılaştırıldığında daha düşük olduğu görülmektedir. Bu da
bizim gruplarımızın genel olarak ve her alt boyutta ayrı ayrı cinsel işlevlerde problemli
olduklarını göstermektedir.
Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği ile yapılan değerlendirmede, her iki grup
arasında alt boyutlar ve GRCDÖ toplam puan ortalamaları açısından istatistiksel
34
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Ancak patoloji eşik puanı 5 olarak
değerlendirildiğinde, ortalamalarda özellikle dokunma alt boyutu ve toplam puanda
daha belirgin olmak üzere doyum, kaçınma, iletişim ve vaginismus alt boyutlarında
da her iki grupta patoloji tespit edilmiştir. Grafik III ve IV incelendiğinde vaginismus
alt boyutunun kontrol grubu ortalama puanının 5 eşik değerinin çok az altında olduğu
(4,95) görülecektir. Bu alt grupta, gruplar arasında istatistiksel olarak farklılık
saptanmadığından bu değer de bizce patolojik olarak kabul edilmiştir. Her iki grubun
da ortalama puanları dikkate alındığında anorgazmi ve sıklık alt boyutlarında patoloji
tespit edilmemiştir (Tablo XII, Grafik III,IV).
Yine Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği sonuçlarına bakıldığında, iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadan, iki grupta da dokunma alt
boyutu ve toplam puanları patolojik çıkan katılımcı yüzdesinin fazlalığı çarpıcıdır
(Tablo XIII). Kontrol grubunun %83,3’ünde, histerektomi grubunun ise %97,4’ünde
dokunma alt boyutunda, kontrol grubunun %73,3’ünde ve histerektomi grubunun ise
%73,2’sinde toplam GRCDÖ puanında patoloji tespit edilmiştir.
Doyum alt boyutunda, kontrol grubunun %56,7’sinde, histerektomi grubunun
%57,9’unda patoloji tespit edilmiştir. Ayrıca kaçınma (cinsel isteksizlik) alt boyutunda,
kontrol grubunun %50’sinde, histerektomi grubunun da %50’sinde patoloji tespit
edilmiştir. Đletişim alt boyutunda, kontrol grubunun %40’ında, histerektomi grubunun
%44,7’sinde patoloji tespit edilmiştir. Vaginismus alt boyutunda, kontrol grubunun
%33,3’ünde, histerektomi grubunun %42,1’inde patoloji tespit edilmiştir. Sıklık alt
boyutunda, kontrol grubunun %13,3’ünde, histerektomi grubunun %18,4’ünde patoloji
tespit edilmiştir. Anorgazmi alt boyutunda ise, kontrol grubunun sadece %3,3’ünde,
histerektomi grubunun da %5,3’ünde patoloji tespit edilmiştir.
35
Çalışmamız sonuçlarına göre dokunma yani tensel temas ile ilgili alt grupta çok
belirgin çıkan patoloji, katılan kadınlarca cinselliğin hala ayıp kalıbı içerisinde
oturtulduğu, tensel temasın cinsellik yaşantıda önemsenmediği veya tabu olarak
kabul edildiği buna bağlı olarak da sağlıklı cinselliğin ve cinsel mutluluğun
yaşanamadığı yorumu yapılabilir.
Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlara göre GRCDÖ anorgazmi alt boyutunda
pek problem görülmemektedir. Bu sonuç kadınlarn orgazmı tam olarak tanımaması,
orgazmı daha çok heyecan evresindeki fizyolojik değişikliklerle sınırlı olarak bilmesi
nedeniyle olabilir.
Çalışmamızda, dikkat edilirse GRCDÖ sıklık alt boyutunda da oldukça az
problem görülmektedir. Sıklık alt boyutunun problemsiz olmasında partner faktörü
yadsınamaz.
Çalışmamızda histerektomi ve kontrol grupları oluşturulurken bazı zorluklar
yaşandı. Bu da çalışmanın verilerini sorgulamamızı gerektiriyor. Çalışmaya katılmayı
reddeden hastalar içinde belirgin cinsel işlev bozukluğu olup, bunu ön yargıları ya da
başka bir nedenle bizimle paylaşmak istemeyen çok fazla kadın olabilir. Belki de bu
kadınlar çalışmamıza katılmayı kabul etseydi, her iki ölçeğimizde de daha yüksek
puanlar yani daha fazla cinsel işlev bozukluğu görebilirdik.
Kılıçdağ ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, bizim bulgularımızı destekler
şekilde, total abdominal histerektomi geçiren kadınlarla, geçirmeyen kadınlar
arasında FSFI (Female sexual function index) skorlamasına göre istatistiksel olarak
anlamlı fark bulmamışlardır.31
Rhodes ve arkadaşlarının yaptıkları 2 yıl süren prospektif çalışmanın (Maryland
Women’s Health Study) sonuçlarına göre histerektomi sonrası kadınlarda cinsel ilişki
sıklığında artış, disparoni şikayeti oranında azalma, orgazm sıklığı ve şiddetinde
36
artış, vaginal kuruluk şikayetinde azalma ve libidoda artış tespit edilmiştir.
Histerektomi öncesi cinsel olarak aktif olmadığı belirtilen kadınların da yaklaşık
%50’sinin histerektomi sonrası ikinci yılda cinsel aktif duruma geldiği tespit edilmiştir.
Histerektomi olan kadınlarda cinsel işlevlerde genel olarak bir iyileşme tespit
etmişlerdir.47 Halbuki önce histerektomi olacak hastaları ilk değerlendirmeye alıp,
operasyon sonrasında iki yıl boyunca sürekli takip ettiklerinden dolayı, histerektomi
endikasyonu olan, cinsel işlev bozukluğuna neden olan jinekolojik patolojiden
kurtulduktan sonra hastaların cinsel işlevlerinin daha iyiye gitmiş olması muhtemeldir.
Asıl karşılaştırılması gereken, kadının jinekolojik patoloji oluşmadan önceki
dönemdeki cinsel işlevleri ile operasyon sonrası cinsel işlevleridir.
Kuppermann ve arkadaşlarının total ve supraservikal histerektomi yapılan
kadınların cinsel işlevlerinin karşılaştırıldığı çalışmalarında, Rhodes ve arkadaşlarının
çalışmalarına paralel olarak 2 yıl sonunda cinsel işlevlerde belirgin düzelme tespit
etmişlerdir. Her iki cerrahi yöntem sonrasında cinsel işlevler bakımından istatistiksel
olarak anlamlı farklılık bulmamışlardır. 48
Dragisic ve arkadaşlarının yaptığı prospektif çalışmada, hastaların histerektomi
sonrası cinsel istek, ilişki sıklığı, orgazm sıklığı veya orgazm şiddetinde belirgin
değişiklik saptamamışlar ancak pelvik ağrı ve disparonide histerektomi sonrası çok
belirgin düzelme tespit etmişlerdir. 49
Roovers ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; vaginal, subtotal ve total
abdominal histerektomi operasyonları sonrası, cerrahi teknikler arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık bulunmaksızın,
cinsel işlevlerde belirgin düzelme tespit
etmişlerdir.50
Thakar ve arkadaşları total ve subtotal abdominal histerektomi sonrası cinsel
işlevleri değerlendirdiklerinde, her iki cerrahi teknik sonrası cinsel ilişki sıklığı, cinsel
37
istek
ve
orgazma
ulaşma
açısından
belirgin
değişiklik
oluşmadığını
gözlemlemişlerdir.Ancak iki grupta da derin penetrasyonla oluşan disparonide azalma
tespit etmişlerdir. 51
Sonuç olarak histerektomi operasyonu hikayesi bulunan kadınlar ile histerektomi
hikayesi bulunmayan benzer yaş grubundaki kadınlar arasında cinsel işlevler
açısından anlamlı fark tespit edilmemiştir. Bizim yaptığımız bu çalışma, örneklem
sayısı arttırılarak ve bazı yeni parametreler eklenerek daha ileri götürülebilir ve bu
konunun aydınlatılmasına katkıda bulunabilir.
38
F. ÖZET
Çalışmamızda, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum II Kliniği’ne bağlı çalışan menopoz polikliniğine başvuran
hastalar arasından, en az üç ay önce histerektomi operasyonu geçirmiş olanlar
(histerektomi grubu) veya rutin muayene için başvuranlardan (kontrol grubu), okuma
yazma bilen, cinsel ilişkiye girebileceği partneri olan, jinekolojik muayenesinde cinsel
yaşantısını etkileyebilecek ürojinekolojik patoloji saptanmayanlara çalışma hakkında
bilgi verildikten sonra çalışmaya katılmaları teklif edildi. Katılmayı kabul eden 113 (55
kontrol, 58 histerektomi grubu) kadına rahatsız edilmeyecekleri ortam sağlanarak
Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği ve Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeği kadın
formlarını içeren çalışma formu doldurtuldu ve ilgili gruplara ayrıldı.
Đlk değerlendirmede, 8 form (6 kontrol, 2 histerektomi) boş veya eksik
doldurulduğu için, kalanlardan kontrol grubunda 19, histerektomi grubunda da 18
katılımcıda cinsel işlevleri etkileyebilecek ek patolojilerin varlığı tespit edildiği için
çalışma dışı bırakıldı. Kontrol grubunda 30, histerektomi grubunda 38 katılımcının
doldurduğu formlar istatistik değerlendirmeye alındı.
Đki grup; yaş, gravida, parite ortalaması, yaşayan çocuk sayısı ortalaması, son
adetten sonra geçen süre ortalaması, eğitim düzeyi ve hormon replasman tedavisi
alımı bakımından benzerdi. Gruplar arasında ACYÖ alt boyut ve genel toplam
puanları ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı.
GRCDÖ sonuçlarının karşılaştırılmasında gruplar arasında toplam ve alt boyut puan
ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmedi. Bunun
yanında, iki grupta da benzer olarak cinsel işlevlerde belirgin bozukluklar tespit edildi.
Özellikle GRCDÖ dokunma alt boyutu ortalamalarında ileri derecede patoloji tespit
edildi. Sıklık ve anorgazmi alt boyutları hariç diğer tüm alt boyutlarda belirgin patoloji
tespit edildi.
Sonuç olarak histerektomi operasyonu hikayesi bulunan kadınlar ile histerektomi
hikayesi bulunmayan benzer yaş grubundaki kadınlar arasında cinsel işlevler
açısından anlamlı fark tespit edilmemiştir. Her ikisinde de cinsel işlevler bozuk olarak
bulunmuştur.
39
G. EK
EK I
Çalışma Formu
Tarih
Doğum Tarihi
Varsa Geçirdiği
Operasyon
Varsa Operasyon
Nedeni
Varsa Operasyon
Tarihi/
Son adet tarihi
Öğrenim Durumu
Yok
Yok
Ortaokul
Lise
TAH
TAH+BSO
Diğer:
Đlkokul
Üniversite
G( )P( ) A( )C() Y( )
Hormon Replasman
Tedavisi
Ek Patoloji
Hiç
almamış
Halen
alıyor
Var
Yok
40
Daha önce almış şu an
almıyor
(
)
ARĐZONA CĐNSEL YAŞANTILAR ÖLÇEĞĐ (ACYÖ)
KADIN FORMU
Lütfen her madde için BUGÜN de dahil olmak üzere GEÇEN HAFTAKĐ durumunuzu
işaretleyiniz.
1. Cinsel açıdan ne kadar isteklisiniz ?
1
Oldukça
istekli
2
Çok
istekli
3
4
Biraz
istekli
Biraz
isteksiz
5
6
Tamamen
Çok
isteksiz
isteksiz
2. Cinsel açıdan ne kadar kolay uyarılırsınız (tahrik olursunuz)?
1
Oldukça
kolay
2
Çok
kolay
3
4
Biraz
kolay
Biraz
zor
5
Çok
zor
6
Oldukça
zor
3. Cinsel organınız ilişki sırasında ne kadar kolay ıslanır veya nemlenir ?
1
Oldukça
kolay
2
Çok
kolay
3
4
Biraz
kolay
Biraz
zor
5
Çok
zor
6
Asla
olmaz
4. Ne kadar kolay orgazm olursunuz ?
1
Oldukça
kolay
2
Çok
kolay
3
4
Biraz
Kolay
Biraz
zor
5
Çok
zor
6
Asla
boşalamam
5. Orgazmınız tatmin edici midir ?
1
Oldukça
tatmin
edici
2
Çok
tatmin
edici
3
Biraz
tatmin
edici
4
Çok
tatmin
etmiyor
41
5
6
Pek
Orgazma
tatmin
ulaşamam
etmiyor
GOLOMBOK-RUST CĐNSEL DOYUM ÖLÇEĞĐ KADIN FORMU
0
1
2
3
4
Hiçbir
Zaman
Nadiren
Bazen
Çoğu
zaman
Her
zaman
1.Cinsel yaşama karşı ilgisizlik
duyar mısınız ?
2.Eşinize cinsel ilişkinizle ilgili
nelerden hoşlanıp, nelerden
hoşlanmadığını sorar mısınız?
3.Bir hafta boyunca cinsel
ilişkide bulunmadığınız olur
mu? (Adet günleri, hastalık gibi
nedenler dışında)
4.Cinsel yönden kolaylıkla
uyarılır mısınız?
5.Sizce, sizin ve eşinizin ön
sevişmeye (öpme, okşama vb.)
ayırdığınız zaman yeterli mi?
6.Kendi cinsel organınızın
eşinizin cinsel organının
giremeyeceği kadar dar
olduğunu düşünür müsünüz?
7.Eşinizle sevişmekten kaçınır
mısınız?
8.Cinsel ilişki sırasında
doyuma (orgazma) ulaşır
mısınız?
9.Eşinize sarılıp, vücudunu
okşamaktan zevk alır mısınız?
10.Eşinizle olan cinsel ilişkinizi
tatminkar buluyor musunuz?
42
0
1
2
3
4
Hiçbir
Zaman
Nadiren
Bazen
Çoğu
zaman
Her
zaman
11.Gerekirse rahatsızlık ve acı
duymaksızın, parmağınızı cinsel
organınızın içine sokabilir
misiniz?
12.Eşinizin cinsel organına
dokunup okşamaktan rahatsız
olur musunuz?
13. Eşiniz sizinle sevişmek
istediğinde rahatsız olur
musunuz?
14.Sizin için doyuma (orgazm)
ulaşmanın mümkün olmadığını
düşünür müsünüz?
15.Haftada iki defadan fazla
cinsel birleşmede bulunur
musunuz?
16.Eşinize cinsel ilişkinizle ilgili
olarak nelerden hoşlanıp
nelerden hoşlanmadığınızı
söyleyebilir misiniz?
17.Eşinizin cinsel organı, sizin
cinsel organınıza rahatsızlık
vermeden girebilir mi?
18.Eşinizle olan cinsel ilişkinizde
sevgi ve şefkatin eksik olduğunu
hisseder misiniz?
19.Eşinizin cinsel organınıza
dokunup okşamasından zevk alır
mısınız?
20.Eşinizle sevişmeyi
reddettiğiniz olur mu?
43
0
1
2
3
4
Hiçbir
zaman
Nadiren
Bazen
Çoğu
zaman
Her
zaman
21.Ön sevişme sırasında eşiniz
klitorisinizi uyardığında doyuma
(orgazma) ulaşabilir misiniz?
22.Sevişme boyunca sadece
cinsel birleşme için ayrılan süre
sizin için yeterli mi?
23.Sevişme sırasında
yaptıklarınızdan tiksinti duyar
mısınız?
24.Kendi cinsel organınızın,
eşinizin cinsel organının derine
girmesini engelleyecek kadar
dar olduğunu düşünür
müsünüz?
25.Eşinizin sizi sevip
okşamasından hoşlanır
mısınız?
26.sevişme sırasında cinsel
organınızda ıslaklık olur mu?
27.Cinsel birleşme anından
hoşlanır mısınız?
28.Cinsel birleşme anında
doyuma (orgazma) ulaşır
mısınız?
44
H. KAYNAKLAR
1. Aydın H. Cinsellik ve Cinsel Đşlev. Güleç C, Köroğlu E (ed). Psikiyatri Temel Kitabı.
Hekimler Yayın Birliği. Ankara, 1998:605-615.
2. Goldstein I, Meston CM, Davis SR, Traish AM. Women’s Sexual Function and
Dysfunction. Florida: Taylor & Francis, 2006.
3. Bancroft JH. Human Sexuality and its problems. New York: Churchill Living
Stone,1983.
4. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the international consensus
development
conference
on
female
sexual
dysfunction:
definitions
and
classifications. J Urol 2000;163:888-893.
5. O’Connell HE, De Lancey JOL. Clitoral anatomy in nulliparous healthy
premenopausal volunteers using enhanced magnetic resonance imaging. J Urol
2005; 173:2060-2063.
6. Tepper SL, Jagirdar J, Heath D, Geller SA. Homology between the female
paraurethral (Skene’s) glands and the prostate. Immunohistochemical demonstration.
Arch Pathol Lab Med 1984; 108:423-425.
7. Krattochvil S. Orgasmic expulsion in women. Ceska Slov Psychiatr 1994; 90:7177.
8. Masters WH, Virginia EJ. Đnsanda Cinsel Davranış. Bilimsel ve Teknik Çeviri Vakfı,
Đstanbul, 1994.
9.Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the international consensus
development
conference
on
female
classifications. J Urol 2000;163:888-893.
45
sexual
dysfunction:
definitions
and
10. Waxman SG, De Groot J: The Limbic System. In Correlative Neuroanatomy,
22nd edn, Prentice Hall Int. New Jersey, 1995:240-251.
11. Sakakibara R, Fowler CJ. Cerebral control of bladder. Neurology of bladder,
bowel and sexual dysfunction. Butterworth-Heinemann, Maryland, 1999:229-243.
12. Faus JG, Kleopoulos SP, Mobbs CV, Gibbs RB, Pfaff DW: Sexual stimulation
activates c-fos within estrogen concentrating regions of the female rat forebrain.
Brain Res. 1993; 624:253-267.
13. Pfaff dw, Schwartz-Giblin S, Mc Carthy MM, Kow LM: Cellular mechanism of
female reproductive behaviour. Physiology of Reproduction, 2nd edn. Raven Press,
New York, 1994.
14. Hayle CH, Stones RW, Robson T, Whitly K, Burnstock G: Innervation of
vasculature and microvasculature of the human vagina by NOS and neuropeptide
containing nerves. J Anatomy 1996;188:633-644.
15. Levin RJ: Sex and the human female reproductive tract- what really happens
during and after coitus. Int J Impot Res 1998;10(1):14-21.
16. Burnett Al, Calvin DC, Silver RI et al. Immunohistochemical description of nitric
oxide synthase isoforms in human clitoris. J Urol 1997;158:75-78.
17. Meston CM, Frohlich PF. The neurobiology of sexual function. Arch Gen
Psychiatry. 2000;57(11):1012-1030.
18. Levin RJ: Sex and the human female reproductive tract- what really happens
during and after coitus. Int J Impot Res 1998;10(1):14-21.
19. Meston CM, Hull E, Levin RJ. Disorders of Orgasm in Women. Journal of Sexual
Med, 2004,1(1):66-68.
20. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States:
prevalence and predictors. JAMA, 1999;281:537-544.
46
21. Çayan S, Akbay E, Bozlu M. The prevalance of female sexual dysfunction and
potential risk factors that may impair sexual function in Turkish women. Urol Int
2004;72(1):52-57.
22. World Health Organization. ICD-10: Đnternational Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems. Geneva: World Health Organization, 1992.
23. American Psychiatric Association. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4th edn. Washington, DC: American Psychiatric Pres, 1994.
24. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the international consensus
development
conference
on
female
sexual
dysfunction:
definitions
and
classifications. J Urol 2000;163:888-893.
25. Berman JR, Goldstein I. Female sexual dysfunction. Urol Clin North Am
2001;28(2):404-416.
26. Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Bosch R. Epidemiology/Risk Factors of Sexual
Dysfuntion. Journal of Sexual Med 2004;1(1):35-39.
27. Demirezen E. Birinci basamakta kadın cinselliğinin değerlendirilmesi. STED
2006;15(5):80.
28. Phillips NA. The clinical evaluation of dyspareunia. Int J Impot Res
1998;10(2):117-120.
29. Berek JS. Novak Jinekoloji. 13. baskı.Đstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2004.
30. Phillips NA. Female Sexual Dysfunction. Am Fam Physician 2000;62:127-36,141142.
31. Kılıçdağ EB, Bağış T, Tarım E. Histerektomi veya ooferektomi menopozal
kadınlarda cinsel fonksiyonu etkiler mi? Türk Fertilite Dergisi 2002;10(4):288-292.
32. Lightner DJ. Female sexual dysfunction. Mayo Clin Proc 2002; 77:698-702.
33. Davis S. Testosterone deficiency in women. J Reprod Med. 2001;46:291-296
47
34. Pauls RN, Kleeman SD, Karram MM. Female sexual dysfunction: Principles of
dignosis and therapy. Obstet Gynecol Surv 2005;60(3):196-205.
35. Benrubi GI. History of Hysterectomy. J Fla Med Assoc 1988;75:533-538.
36. Greer G. The change: women, ageing and the menopause. London: Penguin
Books, 1992.
37. Jewett JG. Vaginal length and incidence of dyspareunia following total abdominal
hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1952;63(2):400-407.
38. Hasson HM. Cervical removal at hysterectomy for benign disease. Risks and
benefits. J Repod Med. 1993;38(10):781-790.
39. Lowenstein L, Yarnitsky D, Gruenwald I. Does hysterectomy affect genital
sensation? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;119(2):242-245.
40. Kaiser R, KuscheM, Wurz H. Hormone levels in women after hysterectomy. Arch
Gynecol Obstet. 1989;244(3):169-173.
41. Maruish, Mark E. Use of Psychological Testing for Treatment Planning and
Outcomes Assessment, Volume 3 (3rd edn). Mahwah, NJ, USA: Lawrence Erlbaum
Associates, Incorporated, 2004:630-633.
42. McGahuey CA, Gelenberg AJ, Laukes CA, Manber R, McKnight Km, Moreno FA,
Delgado PL: The Arizona Sexual Experience Scale: Validity and reliability, in New
Research Program and Abstracts, 150th Annual Meeting of the American Psychiatric
Association. Washington, DC, APA, 1997:116.
43. McGahuey CA, Gelenberg AJ, Laukes CA, Moreno FA, Delgado PL: The Arizona
Sexual Experience Scale (ASEX) : Reliability and validity. Journal of Sex & Marital
Therapy 2000;26:25-40.
48
44. Soykan A.: The reliability and validity of Arizona sexual experiences scale in
Turkish ESRD patients undergoing hemodialysis. Int J Impot Res. 2004
Dec;16(6):531-4.
45. Tuğrul C, Öztan N, Kabakçı E. Golombok-Rust Cinsel Doum Ölçeği’nin
Standardizasyon Çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi 1993;4(2):83-88.
46. Sukan MY, Vitiligo Hastalarının Psikiyatrik Değerlendirilmesi ve Kronik Ürtiker
Hastaları ve Sağlıklı Kontrol Grubu ile Karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi. Đstanbul,
2005.
47. Rhodes JC, Kjerulff KH, Langenberg PW, Guzinski GM. Hysterectomy and sexual
functioning. Journal of the American Medical Association 1999;282(20):1934-1941.
48. Kuppermann M, Summitt RL, Varner RE. Sexual functioning after total compared
with supracervical hysterectomy: A randomised trial. The American College of
Obstetricians and Gybecologists 2005;105(6):1309-1318
49. Dragisic KG, Milad MP. Sexual functioning and patient expectations of sexual
functioning after hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology
2004;190:1416-1418.
50. Roovers JPWR, van der Bom JG, van der Vaart CH. Hysterectomy and sexual
wellbeing: prospective observational study of vaginal hysterectomy, subtotal
abdominal hysterectomy, and total abdominal hysterectomy. BMJ 2003;327:774-778.
51. Thakar R, Ayers S, Clarkson P. Outcomes after total versus subtotal abdominal
hysterectomy. N Engl J Med 2002;347:1318-1325.
49