Infektif Endokarditli Hastanın Yönlendirilmesinde
advertisement
Türk Kardiyol Dem Arş 2003; 31:42-49 . Infektif Endokarditli Hastanın Yönlendirilmesinde Ekokardiyografik Bulguların Yeri Uz. Dr. Şevket GÖRGÜLÜ, Uz. Dr. Seden ÇELİK, Uz. Dr. Tuna TEZEL Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, Kardiyo/oji Kliniği, İstanbul ÖZET İnfektif Endokardit (İE) morbidite ve mortalite açısından yüksek risk taşımaktadır. Hı z lı teşhis, etkili tedavi ve gelişmekte olan komplikasyonların erken saftıada tamnması hastanın iyleşmesi için gereklidir. İnfektif endokardit kliniğinin çok farklı şekillerde ortaya ç ıkması tam koymada sensitif tanı dışlama da ise spesifik kriterlerin varlığını gerektirmektedir. Duke kriterlerinin geliştirilmesiyle ekokardiyografik bulguların İE teşhisinde çok önemli olduğu anlaşılmıştır. İE ön tanısıyla gelen /ıastanm ekokardiyografik telkikinde karakteristik vejetasyon , abse, protez kapağın dikiş lıa/kasmdan ayrışması, kapak ile ilgili yeni gelişen kaçak gibi bulguların varlığı araştırılır. Diğer klinik belirtiler eşliğ inde ekokardiyografik bulgular İE'nin en güçlü belirleyicileridir.Yapılan bir çok çalışma ile ekokardiyografik incelemenin sadece hı zlı ve kesin bir teşhis için değil aym zamanda etkili tedavi ve gelişmekte olan komplikasyonların erken saftıada tamnması için de gerekli olduğu gösterilmiştir. Ekokardiyografi k belirleyici/erin karakteristik özellikleri lıastanm prognozu ile yakmdan ilişkilidir Ekokardiyografiyi yapan hekim İE'nin ekokardiyografik belirleyicilerini incelerken abse, fistiil, protez kapak ayrı şması. obstruktif vejetasyon flail yaprakçık, ya da konjestif kalp yetersizliği gibi komplikasyonların gelişimini yakmdan takip etmelidir. Çiinkii bu komplikasyonların çoğu tek başına tıbbi tedaviyle iyileşemez ve cerrahi müdahale gerektirir. Sonuç olarak ekokardiyografik bulgular İE teşlıisinde, hastamn tedavi protokolünün oluşturulmasında ve hastanm morbidite ve mortalite tayininde büyiik önem taşımak­ tadır. Türk Kardiyol Dern Arş 2003; 31: 42-49 Anahtar kelime/er: İnfektif endokardit, ekokardiyografi, transözofajiyal ekokardiyografi İnfektif endokardit (İE) morbidite ve mortalite (%20-%25) açısından yüksek risk taşımaktadır (1). Hızlı teşhis , etkili tedavi ve ge liş mekte olan komplikasyonların erken safhada tanınması h astanın iyileş­ ınesi için gereklidir. Teşhis Günümüzde İE tanısı koymak için en sık başvurulan kriterler Duke sınıfl amasının kriterleridir (2-5). Duke Alındığı tarih: 24 Eylül2002, revizyon 10 Aralık 2002 Yazı şma adresi: Dr. Şevket Görgülü , Du mlupınar mah. Baht lı sok. No:65/ IO, Kadıköy-I stanbul Tlf: (0216) 566 5330 - 349 9 120 ( 1095- 1186) e-posta: [email protected] 42 sınıfl aması patolojik, mikrobiyolojik ve ekokardiyografik major tanı kriterlerini içermektedir. Örneğin açık kalp cerrahisi veya otopsi esnas ında lezyonun patolojik o larak kes inleştirilmesi gerekirken, kan kültüründe klasik İ E patojenleri olan viridans streptokokların veya HACEK grubu mikroorganizmal arın görülmesi mikrobiyolojik kriterin spesifitesini arttırmak için elzemdir. Stafilokok ve enterokokların yaptığ ı bakteriyemi primer odak yokluğun­ da ve bu patojenler toplumdan edinilmiş ise İE açı ­ s ından önemsenmelidir. Çünkü ancak bu şartl a rda sözü edilen bakteriyeminin İE ile birlikte olma olası­ lığı yüksektir (6). Buna karşılık S a ureus ve Entero coccus faecalis İE sebebi olabilirken İE olmadan da sıklıkla bakteremiye yol açabi lirler. Bu durum mikrobiyolojik krite rlerin sensitivitesini dü ş ürür. Duke sınıflamasına göre kesin İE tanısı koyabi lmek için bazı kriterlerin oluşma s ı gerekmektedir (Tablo 1-2). Duke kriterleri diğer sınıflamalardan farklı olarak İE tanısında çok önemli yeri olan ekokardiyografik bulguları da içerir; a) Mural endokarda veya kapak yaprakçıkianna tutunan hareketli ekodens kitlelerin görülmesi, b) perianüler abse, ya da c) protez kapakta dikiş halkası ayrışması, d) yeni oluşan kapak yetersizliği gibi ekokardiyografik bulgular İE tanıs ı için 4 ana grupta toplanabilir. İnfektif endokardit ve ekokardiyografi İnfektif endokardit şüphesi taşıyan hastalara mutlaka ekokardiyografi yapılm alıd ır. Kolay, ucuz, noninvazif ve tekrarlanabilir olmasıyl a vazgeçilmez olan ekokardiyografik görüntüleme İE teşhisi ve tedavisinde çok önemli yer tutmaktadır. İnfektif endokardit ön tanısıyla gelen hastanın ekokardiyografik tetkikinde karakteristik vej etasyon, abse, protez kapağ ın dikiş halkasından ayrı şması, kapak ile ilgili yeni gelişen kaçak gibi bulguların varlığı araştırılır. Diğer klinik belirtiler eşli ğinde bu 4 ekokardiyografik bulgu İE'nin en güçlü belirleyicileridir (2), Ş. Görgüiii ve ark.: infektif Endokardit/i Hastan m Yönlendirilmesinde Ekokardiyografik Bulgularm Yeri ı. Duke sınınaması hastaları üç sınıfa ayırır Tablo infekt if endokar dit şü phesi taşıyan Kesin İnfektif E ndokardit Patolojik kriterler Mikroorganizm anın kültürde veya histolojik olarak vejetasyonda, ve/veya emboli kaynağı olan vejetasyonda,ve/veya kalp içi bir absede gösterilmesi, veya Vejetasyon veya kalp içi abse gibi patolojik lezyonları n ve histolojik o larak aktif endokarditin gösterilerek bu lezyonların teyid edilmesi. varlığı Klinik kriterlerin tanı ml amaları tablo 2 de gösterilm i ştir. 2 major krite r, veya 1 major ve 3 minör kriter, veya 5 minör kriter Muhte mel İnfektif E ndokardit İnfekti f endokarditle uyumlu kriterlerin yeterlilik açı­ sından kesin endokardit tanı sını koydurmuda yetersiz kalması , İnfektif Endokard it Değil Başka bir teşh isin konması , endokardit belirtilerinin antibiyotik tedavisi ile 4 günde veya daha kısa sürede kaybolması, veya 4 gün ya da daha az bir süre antibiyotik tedavis i sonrası otopsi yada cerrahi iş lem s ı rasında patolojik kanıt bulunamaması Burada dikkat edilmesi gereken en ö nemli nokta ekokardiyografıyi yapan kardiyaloğ un en azından istekte bulunan hekim kadar hasta haklunda bilgi sahibi ol ması , varsa hastan ın eski ekokardiyografi raporlarını incelemesidir (7). Örneğin, klinik olarak İE düş ünü len ve kan kültüründe üremesi olan hastada kı s­ mi karda rüptürü İE'nin minör bir bulgusu olarak değer kazanabilir. İnfektif endokardit kliniği olmayan veya İE düşünülmeyen fakat sadece pozitif kan kültürü veya bilinen b aş ka bir rah atsızlı ğa b ağlı ate ş i olan hastalarda ekokardiyografinin tarama testi olarak kull anılmaması gerekti ği unutul mam alıd ır (8). Çünkü kapaktaki normal anatomik ve/veya patolojik yapılar yanlışlıkla İE lehine kabu l görebilir. Bu yapı­ l arı şöy le sıralayabiliri z: Mitral kapakla kısmi veya tam karda rüptürü, flai l mitral kapak, papiller adale rüptürü , miksomatöz mitral kapak veya kapaklarda olu şan yaygın veya bölgesel kalınlaşmalar, kalsifiye olmuş kapaklar, aortun iyi hu yl u fibroelastomu, marantik endokard iyal lezyonlar veya sistemik lupusa bağlı kapak değiş i klik leri , protez kapakta görülen fibrin strantl arı , trombüs ve pannus o lu ş umları , protez kapakta kapağa ait anatomik ol u şum l ar (dikiş ipl iği, kes il miş karda parçaları). İnfektif endokard it k l iniği olmayan ve sadece ateş şikayeti nedeniyle ekokardiyografi istenen bu tür hastada tam karda rüptürü veya protez kapaktaki fibrin s tran t lar ı , pannus geliş imi ya nlı şlı kla major bir ekokardiyografik bulgu olarak değerlendirilebilir. Protez kapaktaki bir k itle enfeksiyon varlığında vejetasyon, yokl u ğu nda ise özellikle yetersiz antikoagulan kullanan hastada trombüs olarak değerlendirilir. Ekokardiyografik incelemede tartışı l ması gereken transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) karş ı l aş t ırrnas ıdır. Transtorasik ekokard iyografi, TEE ile kıyasland ı ğında, noninvazif ve vejetasyonl arı n saptanması için mükemmel bir spesifiteye sahiptir (%100), fakat sensitivitesi düşüktür (%68) (9). Vejetasyonlar 2 mm den büyük ise ve özellikle sağ tarafı tutuyarsa TTE ile kolayca saptanabilir. Eri şkin h astaların %20 sinde TTE obesite, kronik obstruktif akciğer hastalığı, göğüs duvarı deformitesi g ibi sebeblerden dolayı yetersiz kalabilir. İnfektif endokardit şüphesi olan hastalarda sadece TTE ile protez kapak enfeksiyonu, perianüler abse, yapra kçık perforasyonu ve fistül oluşu­ mu gibi İE bu lgularının tanınması yetersiz kalabil ir (7, 10, 1 1). Transözofajiyal ekokardiyografi kesin infek tif endokardit tanısın ı koymada Duke kriterlerinin sensitivitesini arttı rarak protez kapağı olan hastalarda çok önemli bilgiler verir (7). Bundan dolayı İE şüphesi olan hastalarda doğrudan TEE'ye başvurmak doğru ve çabuk teş his imkanın ı arttırdığ ı için hem zaman kayb ı nı önlemekte hem de ekonomik avantaj sağlad ığı için daha yararlı olmaktadır. İnfektif endokardit şüphesi veya İE konıplikasyon şüphesi çok güçlü olan hastalarda (Protez kalp kapaklan, S aureus İE'i, fungal endokardit ve siyanotik doğumsa l kalp h as talığı gibi), yapı lan TTE'nin herhangi bir bulgu içermemesinin hiçbir an lam ı yoktur. Üstelik TTE'nin pozitif bulgular içermesi ancak vejetasyonların gösterilmesi anlam ına gelir ve komplikasyonlar kol ay lı kl a gözden kaçabilir. Primer odağı bulunan ve başka İE bulgusu olmayan enterokok bakteriyemisi olan hastalarda kaliteli bir TTE İE'nin d ı ş l anmas ı için genellikle yeterli olur. Ancak hastanın klinik seyrindeki bir değiş i k li k , tedaviye cevap vermeme veya kamplikasyon şü phesi belirdiğinde TEE'ye başv urmak gerekmektedir (5). Transözofajiyal ekokardiyografi, TTE ile karş ılaştı ­ rı ldığında enfeksiyonun perivalvular yay ı lımın ı saptamada sensitivitesi ve spesifitesi oldukça yüksektir (7,10,11). Bu da TEE transduserinin çoğu komplikasyonl arı n oluştuğu aort köküne ve basa! septuma fiziksel yak ın olabilmesinden kaynak l anmaktad ı r. 43 Türk Kardiyol Dem Arş 2003; 31:42-49 Negatif TEE sonrası İE yönünden mevc ut şüphe hala devam edebilir . Negatif TEE tek Major Kriterler başına İE dışlamas ı için yeterli teşhis kesinli1.Pozitif kan kültürü ğin e sahip değildir (5). Y alancı negatif TEE, A. Ay rı ayrı alınan iki kan kültüründe infektif e ndokardit için klasik olan mi kroorganizmaların üremesi cih azın rezolüsyon limitlerinin küçük o lması , (i) viridans slreptokoklar, Streptococcus bovis, HA CEK grubu, veya vejetasyonun embolizasyonu ya da küçük ab(ii) primer odağın bulu n madı ğı durunıda toplum kaynaklı Staphilococselerin görüntülenmemes i g ibi sebeplerden c us aureus veya enterokoklar kaynaklanabilir. Gerçek vejetasyon ile korda B. Sürekli pozitif kan kültüründe infektif endokardite yol açan klasik mikroorganizmanın ürenıesi rüptürü gibi İE'e bağlı oluşabilecek değiş iklik­ (i) > 12 saat arayla alınan 2 veya daha fa zla kan kültüründe üreıne ollerin ayırımını yapmak çok zordur (16). Tranması sözofaj iyal ekokardiyografi yapan hekim has(ii) ilk ve son kan kültürü örneğinin 1 saat veya daha fazla aralıkl arla a lın ması kayd ı yla alı nan 3 kan kültürünün hepsinde 4 veya daha tanın klin iğinden mutlaka haberdar olmalı , inçok a lınan kan kültürlerinin çoğunl uğu nda üreme olması celeme sonucundan emin olmadan incelemeyi 2. Endokardiyal tutulum bı rakmamalıdır. Özellikle protez kapaklardan A.Pozitif ekokardiyografi bulgusu kaynaklanabilen partiküler pa rçac ıklar yanlı ş ­ (i) Kapak üzerinde veya destekleyici dokularda, kaçak akınıının yolu üzerinde hareketli kitle imajı , veya nonnal anatom ik yapı yla aç ıkla­ lı kla vejetasyon olarak d eğerlend irilebilir ken namayan ilave bir yap ı , veya mevcut vejetasyonu da nı askeleyebilir. Rezo(ii) Abse, veya lüsyonun arttırılması , o bölgenin büyütülmesi, (iii) Protez kapakla yeni geli şm iş bir ayrı şma,veya ve açının incelenen bölgeye s ını rlı tutularak B.Kapaklarda yeni onayaçıkan kaçak akım ı (üfürüın ün kötüleşmesi veya karakter değişti rmesi yeterli değildi r) d aral t ılm as ı bu gibi durumlarda mutlaka denenmelidir. Kapağın durumu aydınlatılan a kaMinör Kriterler dar TEE incelemesine devam edilmelidir. Ge1. Predispozisyonun olması veya intrave nöz ilaç kullanımı rek TEE ve gerekse TTE negatif olm as ı %95 2. 38.0 C veya daha fazla ateşin bu lunmas ı negatif prediktif değere tekabül etmektedir 3. Vasküler hadise: major arteryel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakraniyal hemoraji , konjunktival hemoraji ( 1,3). Eğer negatif ekokardiyografik incelemeve Janeway lezyonları gibi vasküler bir hadisenin bulunm ası ye ra ğ men hala ciddi ş üph e söz konusu ise 7 4. İm mü nolojik hadise: glomerülonefrit, Osle r nodülleri, Roth lekeleile 1O gün aras ınd a TEE tek ra rl a nm a lıdır. ri , ve romatoid faktör gibi immünolojik hadise bu l unması 5. Mikrobiyolojik kan ı t : Major kriterler içersindeki kan kültürü kriterBöylece daha önce gösterilemeyen vejetasyon le rine uymayan pozitif kan kültürü ,* veya infekti f endokardite yol ve abseler te şhis edilebilir. Tedavinin son unda açan mikroorgan i zman ın serolojik olarak saptanması. h as taların %59'unda vejetasyonlar devam 6. Ekokardiyografik bulgular: İnfektif e ndokardit ile uyumlu fakat ekokardiyografik olarak major krite riere uymayanlar. eder. Ciddi kapak yeters i zli ği yoksa, semptomlar gerilemi şse bu devam eden vejetasyon*Endokardite yol açmayan mikroorganizmalar veya sadece bir tek kan kiiltiiriinde koagulaz-negarif stafilokoklamı iiremesi lıariç. l arın geç komplikasyonlar aç ı s ından riski yoktur (17). Fakat tedavi esnas ında ekokardiyografıde Transözofajiyal ekokardiyografi protez kapaklarda vejetasyonun bü yüdüğ ünün sa pta nması, bakteriyevejetasyon bulunmas ı sensitivitesini %86'dan %94'e minin devam etmesinden ve açık klinik İE bulgul aspesifitesinide %88'den %100'e çıkarmaktadır ( 12, 13). rından bağı ms ı z olarak yüksek bir koroplikasyon Ay rıca protez kapaktaki herhangi bir kaçak TEE ile olasılığına işaret eder ( 18). daha iyi ortaya çıkarılabilir. Tek ve iki planlı TEE ile kıyaslandığında çok plan TEE sonu çları ile yalancı İnfektif endokardit teşhisinin ekokardiyografık negatif TEE incelemesi azalırken vejetasyonun yay ı­ belirliyicileri lımı ve mobilitesi daha iyi tanımlanabilmektedir ( 14). Görüntü kalitesinin bozuk olduğ u hastalarda, protez I-Vejetasyon: İnfektif endokarditin en çok söz edikapak mevcudiyetinde, orta derecede veya güçlü bir len ve klinik şüphey i teyid etmek için ekokardiyogİE şüphesi olan durumlarda, İE konıplikasyon/arı rafide en çok aranan bulgusu vejetasyondur. Vejetasiçin yüksek risk taşıyan hastalarda TEE ilk ba şvuru­ yon mikroorganizma, kırmızı ve beyaz küreler, tomlacak tanı aracıdır (Tablo 4). Özellikle S aureus bakbositler ve fibrinden oluşan enfekte bir kitledir. Bu teriyemisi olan hastalarda İE tanısı ve komplikasyonkitleler genellikle enfekte kapakta olu şan kaçak akı­ larının teşhisi için TEE gereklidir ( 15). mının yönüne yani mitral ve triküspit kapağın atriyal Tablo 2. Duke sınıflamasının klinik kriterleri 44 Ş. Görgüiii ve ark.: İnfekrif Endokardit/i Hasram n Yönlendiı. n .sinde Ekokardiyograftk Bulgulamı Yeri Tablo 3. Ekokardiyografik inceleme karışabilecek diğer durumlar. Mitral kapakla kı smi esnas ında vejetasyon ile veya tam korda rüptürü Tablo S. Ekokardiyografik inceleme sonucu cerrahi tedavi gerektiren durumlar Vejetasyon Flail mitral kapak Sistemi emboli Papiller adale rüptürü Miksomatöz mitral kapak veya kapaklarda olu şan bölgesel kalınl aşmal ar Kalsifıyc olmuş yaygın kapakla görülen fibrin devam eden vejetasyon: yaprakçı kta haftası içinde bir veya Antibiyoterapi altında veya sonrasında iki veya daha fazla embolik hadise* sırantları , bağ lı 4 hafta antibiyoterapiye artma ** rağmen vejetasyon çapı nda trombüs ve pannus oluşumları Protez kapakla kapağa ait anatomik oluşuml ar (di ki ş silmi ş korda parçaları) Proıez ipliğ i , ke- Kapak disfonksiyonu Akut aort yada Mitral yetersizl iği Medikal tedaviye cevap kalp kapakları ile beraber KKY bulguları** Tablo 4. İE de konıplikasyon riskini arttıran durumlar Proıez vejetasyon> lOın m* Antimikrobiyal tedavinin ilk 2 birden fazla eınbolik hadise* fıbroelastomu Marantik endokardiyal lezyonlar veya sistemik lupusa kapak değişikli kleri Proıez veya kapaklar Aortun iyi huylu sonrası Anterior mitral vemıeyen kalp yeters izliği** Kapak perforasyonu veya rüptürü ** Perivalvüler yayılım Sol kalbi tutan İE Protez kapak S aureus İE'i Yeni Fungal İ E gelişen ayrışması, rüptürü, veya fıstül** kalp bloku** Büyük abse, yada uygun antibiyoterapiye absenin yayılıını Daha önce geçirilmiş İE rağmen Üç ay veya daha uzun süren klinik semptomlar Siyanotik doğumsal kalp hastalığı Sistemik-pulmoner şantı olan hastalar *Cerra lıi tedavi emboli riskinden dolayt gereklidir. **Cerrahi tedavi kalp yetersizliği veya medikal redavinin stzltğutdat~ dolayt gereklidir başan­ Antibiyoterapiye iyi cevap alı namayan hastalar yüzüne tutunurlar. Aort darlığ ında vejetasyonun tutunduğu yer kapağın aort tarafında olurken yetersizliğinde kapağ ın ventrikül tarafında veya mitral ön yaprakçığında olur. Nadir de olsa mural endokardda, papiller kasta ve hatta kordalarda bile bulunabilirler. Mekanik protez kapaklarda ise vejetasyonlar en sık dikiş ha l kası kenarl arına tutunurlar (Şekil I ).Vejetasyonu teşhis etmek vejetasyonun büyüklüğü ve lokalizasyonuna bağlıdır. Vejetasyon ne kadar hareketli ve büyük olursa teşhi s edilmesi de o kadar kolayl aşır. 2-Periatıüler komplikasyonlar: Perianüler kompliiçin mutlaka TEE incelemesine ihtiyaç vardH. Renkli ve spektral Doppler teknikleri kombine edildiğinde TEE fistül ve psödoanevrizmaların akım paternlerini saptayabilir ve rüptüre olmamış abse'den başka oluşuml arı rahatlıkla ayırt edebilir. Perianüler komplikasyonlardan olan abse: içinde ak ım olmayan ekadansitesi azal mış perivalvüler alan; pseudoanevrizma: kardiyevasküler Iümen ile i lişkili akımı olan ekadansitesi olmayan perivalvüler kavite (Şekil 2-3); fistül : aortun veya sol ventrikül çıkış yolunun herhangi bir kardiyak odacık ile dar kasyonların teşhi si bir kanalla ilişkili olması şeklinde tanım lanmaktad ır Protez kapak ayrışması sıklıkla görülen ve dikiş h alkasının dokudan ayrıldı ğı bir diğer komplikasyondur ve paravalvüler kaçağa yol açar. Perianüler komplikasyonlar has talığın ilerlemi ş ve prognozun kötü o lduğunun göstergesidir. (19). 3- Kapak kaçakları: Kapaklarda Doppler ile kaçak endokarditin en duyarlı ta nı bu l gu ları n­ dan bir tanesidir. Fakat özgü llü ğü düşüktür. Doppler'in d uyarlılı ğı yüksektir ve böylece küçük kaçaklar bile tespit edilebilir. Renkli Doppler ekzantrik kaçakları saptamada ve paravalvüler ile valvüler kaçak ayrımının ya pılmasında çok değerli bilgiler verir. Kapak tutulumu düşünülüyorsa ve hastada İE söz konusu ise mutlaka ilg ili kapakta yetersizlik akımı mevcuttur veya var olan kaçakta artma olur (16). (Şe­ kil 4) Bir başka deyişle ilgili kapakta kaçağın olmasapta nma sı ması İE tanısım dı şlar. Ekokardiyografik belirleyidlerin prognoz üzerine etkileri Ekokardiyografiyi yapan hekim İE'nin ekokardiyografik belirleyicilerini incelerken bazı hus usl arı gözö45 Tiirk Kardiyol Dem Arş 2003; 31:42-49 Şekil l. Protcz mitral kapak her iki rı na tu tun mu ş kapağa girip çı kan yaprakçı k dikiş halkası aşırı kena- hareketli vejetasyon Şekil 3. Kavitasyon içindeki ak ı nı ve akı mın aort liinıcni olması psödoanevriznıa t eşhi sin i teyid etmektedir ilc ili şk i­ li Şekil 2. Yapay aort kapak ilc uyumlu kavitasyon konışuluğunda ol uş an psödoanevrizma Şekil nünde bulundurm alıdır. Çünkü bu incelemenin sonucunda hastaya yapılacak olan cerrahi ve tıbbi işlem­ lerin doğrud an so rumluluğu altındadır. I -Vejetasyon: Mevcut vejetasyonun emboli riski taşıyıp taşımadığı h astanın mortalite ve morbiditesi ile yakından ilişkilidir. İnfektif endokardit'li hastal arın % 10 ile %50'sinde sistemik embolizasyon görülür (20-22). Embolilerin %65'e kadar olan bölümü santral sinir sistemine bunun da %90'dan fazlası orta serebral artere olur (21). Bu embolinin mortalitesi yüksektir. En sık rastlanan embolik komplikasyon aort ve mitral kapak enfeksiyonlarında görülür. Emboli teş­ his öncesi, tedavi es nasında yada tedavi tamamlandıktan sonra oluşabilir. Embolilerin çoğu tedavinin ilk 2 haftasında oluşur (23). Ayrıca mitral kapak ön yaprakçığı tutan vejetasyon arka yaprakçığa göre daha fazla emboli kaynağı olma eğilimindedir (23,24)_ 46 4. Daha önce kopuk korcia nedeniyle takip edilen mitral kapakta korcia ucunda vejetasyon gelişiminden sonra kaçağın ileri boyuta ulaşması Kısa/tma/ar: A; atriyum, V; ventrikiil, AA; atriyal appendiks Yapılan bir çok çalışma emboli olas ılı ğını vejetasyove hareketi ile ilişki lendirmiştir (2023). Yeni yapılan bir başka çalışmaya göre doğal mitral kapak İE ile aort kapak endokarditi karşılaştı­ rıldığında 5 kez daha fazla inme geçirme olas ılı ğı vardır (25). Ayrıca nadir de olsa büyük vejetasyonların kapak obstrüksiyonu yapabileceği gözönünde bul undurulmalıdır (26). Ekokardiyografi yapan hekim bütün bunları gözönünde bulundurmalı tıbbi ve cerrahi tedavi kararı vejetasyonun bu karakterlerine göre verilmelidir. nun büyüklüğü 2-Perianüler komplikasyonlar: İnfektif endokarditin kapak anulusunu aşarak çevre dokulara yayılması mortalite ve kalp yetersizliği gelişme riskini arttım Ş. Görgiilü ve ark.: infektif Endokardit/i Hastam n Yönlendirilmesinde Ekokardiyografik Bulgu/ann Yeri Enfeksiyonun çevre dokulara yayılması perivalvüler kavite oluş umuna yol açar. Doğal aort kapağ ında çevreye yay ı lım membranöz septum ve A-V noda ya kın kı sımd a olan an ulusun en zay ıf yerinden olu şur. Perianüler yay ılım tüm doğal ka pakl arın % 10-% 40'ında görülür ve aort kapağında diğerlerine nazaran daha sık oluşur (27,28). Protez kapaklarda perianüler enfeksiyon hastal arın %56-% l OO'ünde görülür (10,28,29). Yani protez kapak endokarditi düş ünü­ len hastada ilgili kapağın çevre dokul arı bu kamplikasyon açısından dikkatlice ta ranmalıdır. PerivalvüJer abse protez kapaklarda daha s ık görülür bunu da enfeksiyonun y aprakçıkl arınd an ziyade anulusu tutma eğilimi ile açıkla mak mümkündür (19). (19,24) . Intravasküler basınçların etkisinde mevcut abseler perikardiyal veya kalp içi şantlara yol açan fistül o lu ş umuna yol açabilir. Hatta b azı vakalarda perianüler enfeksiyonun ilerlemesi ventrikülo-aortik veya mitro-aortik d ev amlılığı tamamı yla bozabilir. Böyle lezyonl ar ve kalp içi fistüller iyi tolere edilse bi le mutlaka acil cerrahi giriş ime ihtiyaç duyarlar. (Tablo 5). 3-Kapak kaçakları: İnfektif endokard it varsa kapaklarda mutlaka kaçak vard ır. Kapaklarda hafif ile ciddi derecedekaçak olabili r ve renkli akım Doppler ile kolayca fa rkedilebilir. İnfektif endokardit doğal yaprakçıklarda perforasyon ve bozulmaya yol açarak kapak yeters i zl iğ i ne sebep olabilirken mitral kapak kord a l arı nda rüptürlere de yol açabilir. K ı s mi korda rüptürleri ilg ili kapakta hafif derecede yetersizlik akımı ol uştururlar. Bu rüptürlerin İE'e bağlı olduğu­ nu anlamak için ha stanın yakından tan ın ması ve daha önce böyle bir durumunun ol m adı ğ ının bilinmesi gerekir. Bundan do l ay ı da ancak diğer 4 major ekokardiyografik belirleyicinin ya nınd a Duke kriterlerinin minör bir bulgusu olarak değer kazanabilir. İn­ fektif endokardit protez kapaklarda ise kapak ayrı ş ­ m as ına sebep o larak ciddiyeti değ i şen derecede paravalvüler kaçağa sebep olur. Kapaklarda görülen bu kaçaklar çok önemlidir. Çünkü prognoz tayininde çok önemli yer tutan bir kamplikasyon olan kalp yetersizliğine (30,3 1,32) sebep olabilirler. Kalp yete rs izliğ i biyoprotez kapak perforasyonu, enfekte korda rüptürü, mekanik kapak ay rı ş­ m as ı , sonucu o lu şa n kapak yeters i zl i ğ i sonucunda akut olarak geli şebileceği gibi sinsi olarak da olu şa­ bilir. Kalp yetersizliği uygun antibiyoterapiye rağmen kapak yeters iz li ğ ini n ilerleyici bir şe k i lde a rtm ası sonucu sinsi bir şekilde gelişe bil ir. Kalp yetersizliğinin geli şmes i tı bb i tedavi ile kötü prognoz gösterdiği gibi cerrahi giriş imin kötü sonuç vermesinin en önemli sebeplerindendir (33). Kapak yetersizliği olan hastada ventrikül boy utları yakınd an takip edilmeli, yetersizliğ in derecesi renkli Doppler ile mutlaka değer­ lendirilmelidir. Yapıla n seri ekokard iyografik incelemelerde ventrikül boyutlarında gen işleme, pulmoner arter basıncınd a artma, hasta nın dekompanse olmaya başladığının göstergesidir. Ekokardiyografik için önemi bulgu l arın cerrahi müdahale İn fektif endokardit koınplikasyonları içersinde prognoz üzerine en olumsuz etki kalp ye te rsizliğ in i n gelişimidir (30) . Kalp yetersizliği belirtileri olan hastada kalp ye ters i z l i ğ i dekompanse olduktan sonra cerrahi tedavi u ygulanırsa mortalite % 17'den %33'e çıkmak­ tadı r (33) . Bu yüzden hastaya daha uzun süre antibiyotik tedavisi verebilmek için operasyon ertelenmeıne lidir. Kalp ye te rs izliğ in e yol açabilen fistül, protez kapak ayrışması , obstrüktif vejetasyon ya da flail yaprakçı k gibi İE komplikasyonları saptandığında hasta erken cerrahi müdahaleye verilmelidir. Ekokardiyografik inceleme es n asında abse teşhis edilmesi bir başka erken cerrahi tedavi endikasyonudu r. Özellikle aort kapak anulusunu tutan abseler, atriyo-ventriküler noda ilerleyerek kalp bloku ve aritmiye sebebiyet verebilirler (34) . Aort kapak abseleri tı bbi tedavi ile izlendiklerinde mortalitenin çok yüksek olduğu saptanmıştır (35). Bu yüzden erken kapak cerrahisine verilmelidirler. Mitral kapak abselerinin büyük olm ası bir diğer erken cerrahi müdahale sebebidir. Mitral kapak absesi küçük ise hastan ın kl inik durumu ve abse büyüklü ğü yakınd an takip edilerek tı bb i tedavi denenebilir. Yeni yapıl an ve daha önceki çalı şınal an kapsayan bir değerlendirmeye göre > 10 mm den büyük ve hareketli vejetasyonun emboli için riskli, > 15 mm'den büyük vejetasyonun ise yüksek riskli ol duğ u nu ortaya koymu ştur (22). Bundan dolayı kapak hasarına, kalp yetersi z li ğ i geli ş im ine, antibiyotik tedav isi cevabın a b akıl maksızın 15mm den büyük hareketli vejetasyonu olan h astanı n erken cerrahiye veril mesi önerilmiştir (22). Yeni yapılan bir başka çalışınaya 47 Türk Kardiyol Dem Arş 2003; 3/: 42-49 göre antibiyotik tedavisi öncesi embolik hadise saptanan hastalarda antibiyotik tedavisi esnasında tekrar emboli görülebi leceği bildirilmiştir (23). Bu hastalarda da cerrahi müdahale öncelikli olarak düşünülme­ lidir. Ayrıca antibyotik tedavisi süresince vejetasyonun büyümesi de cerrahi müdahale için düşünülmesi gereken bir diğer durumdur. Özetle tıbbi ve cerrahi girişim kararları ekokardiyografide abse, fistül, protez kapak ayrışması, obstrüktif vejetasyon ya da flail yaprakçık görülmesi ile yakın­ dan ilg ilidir. Zira bu lezyo nların hiçbiri tıbbi tedavi ile tek başına iyileşmezler (21) (Tablo 3). Sonuç olarak ekokardiyografik bulgular İE teşhisin­ tedavi protokolünün oluş turulmasında ve hastanın morbidite ve mortalite tayininde büyük önem taş ımaktadır. de,hastanın KAYNAKLAR 1. Mylonakis E, Calderwood SB: lnfective endocarditis in adults. N Engl J Med 200 1; 345:1318-30 2. Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings: Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994;96:200-9 3. Kupferwassser LI, Darius H, Müller AM, et al: Diagnosis of culture- negative e ndocardititis: the role of the Duke criteria and the impact of transesophageal echocardiography. Am Heart J 2001; 142:146-52 4. Habib G, Derumeaux G, Avierinos JF et al: Value and limitations of the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol1999;33:2023-9 S. Vazques AP, Farinas MC, Palomo DG, Bernal JM, Revuelta JM, Macias JG: Evaluation of the Duke criteria in 93 episodes of prosthetic va1ve endocarditis: could sensitivity be iınpro ved? Arch Intem Med 2000; 160: 11 85-91 6. Bayer AS, Lam K, Ginzton L, Norman DC, Chiu CY, Ward JI: Staphylococcus aureus bacteremia: clinica.ı, seralogic .and echocardiographic findings in patients wıth and wıthout e ndocarditis. Arch Inte rn Med 1987; 147:457-62 7. Roe MT, Abramson MA, Li Jet al: Clinical information determines the impact of transesophageal echocardiography on the diagnosis of infective endocarditis by the Duke criteria. Am Heart J 2000; J 39:945-5 ı 8. Kuruppu J C, Coretti M, Mackowiak P, Roghmann MC: Overuse of transthoracic echocardiography in the di· agnosis of native valve endocarditits. Arch Intern Med 2002;162: 17 15-20 9. lrani WN, Grayburn PA, Afridi 1: A negative trans· thoracic echocardiogram obviates the need for transesophageal echocardiography in patients with suspec ıed native 48 valve active infective endocard itis. Am J Cardiol 1996;78:101-3 10. Choussat R, Thomas D, lsnard Ret al: Pcrivalvuler abscesses associated with endocarditis: elinical features and prognostic factors of overall survival in a series of 233 cases. Eur Heart J 1999;20:232-4 1 ll. Nunez NG, Barron JV, Zaveleta NS et al: Echocardiographic study of patients with congenital heaı·t disease a nd infec tive e ndoca rditi s. Echocardiography 2001; 18:485-90 12. Daniel WG, Mügge A, Grote J et al: Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for detection of abnornıalities of presthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic positions. Am J Cardiol 1 993;71 :2ı0-5 13. Karalis DG, Ransal RC, Hauck AJ et al: Transesop· ha~eaı e~hocar? iograph ic recognition of subaortic coınpli­ cat ı ons ın ao rtı c valve endocarditis: elinical and suroical inıplications. Circulation 1992;86:353-62 "' · 14. Job FP, Franke S, Lethen H, Flachskanıpf FA, Hanrath P : Increın ental value of biplane and multiplane transesophageal echocardiography for the asscssment of active infective endocarditi s. Am J Cardiol 1995· 75 : 103~7 ' lS. Fowler VG, Li J, Corey GR et al: Role .o f echocardiography in evaluation of patients with Staphilococcus aure us bactere nıi a: experience in 103 patients. J Anı Coll Cardiol 1997 ;30: 1072-8 16. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR: Echocardiography in infective endocarditis: reas sess nıent of prognostic implications of vegetation size deterınined by the transthoracic and the transesophageal approach. J A nı Coll Cardiol ı 989; 14:63 ı -8 17. Vuille C, Nidorf M, Weyman AE, Picard MH: Natural history of vegetations during successful medical treatment of endocarditis. Am Heart J 1994; 128: 1200-9 18. Rohmann S, Erbel R, Darius H et al: Prediction of rapid versus prolonged healing of infective endocarclitis by monitoring vegetation size. J Am Soc Echocardioor 1 99 ı ;4:465-74 "' 19. Roman JAS, Vilacosta I, Sarria C et al: Clinical course, nıicrob iol og i c profile anel diagnosis of periannular conıplications in prosthetic valve endocarclitis. Anı J Carclioll999;83: 1075-9 20. DeCastro S, Magni G, Beni S et al: Role of ıranstho­ racic and transesophageal echocarcliography in preclictino enıbolic events in patients with active infective enclocarcli~ tis involving na tive cardiac va lves. Anı J Card iol ı 997;80: ı 030-4 21. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al: Diagnosis and nıanage nıent of infective endocarditis and its conıpli­ cations. Circulation 1998;98:2936-48 22. Di Salvo G, HabU> G, Pergola V et al: Echocarcliooraphy predicts enıbolic events in infective endocarditis~J Am Coll Card iol 2001;37:1069-76 · 23. Vilacosta 1, Graupner C, San Roman JA et al: Risk Ş. Görgiilii ve ark.: infektıf Endokardit/i Hastanm.Yönlendirilmesinde Ekokardiyografik Bulgu/ann Yeri of embolization after institution of antibiotic therapy for infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2002;39: 1489-95 24. Rohmann S, Erbel R, Gorge G et al: Clinical retevance of vegetation localisation by transesophageal echocardiography in infective endocarditis . Eur H eart J 1992;446-52 25. Cabbell CH, Pond KK, Peterson GE et al: The risk of stroke and death in patients with aortic and mitral va! ve e ndocard iı is. Am Heart J 2001; 142:75-80 30. Siddiq S, Missri J , Silvermann DI: Endocarditis in an urban hospital in the 1990s. Arc h Inte rn Med 1996; 156:2454-8 31. Shulz R, Werner GS, Fuchs JB, et al: Clinical outcome and echocardiographic findings of native and prosthetic valve endocarditis in the 1990s. Eur Heart J 1996; 17:28 1-8 32. Castillo JC, Anguita MP, Ramirez A, et a l: Long term outcome of infective endocarditis in patients who were not drug addicts: a 10 year sudy. Heart 2000;83:525-30 26. Copeland JG, Salomon NW, Stinson EB, et al: Acute mitral valvular obstru c ıion from infective endocarditis. J Thorax Cardiovasc Surg 1979;78: 128-30 33. Moon MR, Stinson E B, Miller DC: Surgical treatment of endocarditis. Prog Cardiovasc Dis 1997;40:239-64 27. Becher H, Hanrath P, Bleifeld W, Bleese N: Correlation of echocardiographic and surgical findi ngs in acute bacıerial endocard iıis. Eur Heart J 1984;5:67-70 34. Ryan EW, Bolger AF: Transesophageal echocardiography (TEE) in the eval uation of infective endocarditis. Cardiol Clin 2000; 18:773-87 28. Graupner C, Vilacosta I, SanRoman J, et al: Periannular extension of infect ive endocarditis. J Am Coll Cardiol 2002;39: 1204- 11 35. Lerakis S, Taylor WR, Lynch M, et al: The role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and managenı e nt of patients with aortic perivalvular abcess. Anı J Med Sci 200 1;321:1 52-5 29. Blumberg EA, Karalis DA, Chandrasekaran K, et al: Endocarditis associated paravalvular abcess: do elinical parameters predict the presence of abcess? Chest 1995; 107:898-903 49
