Koroner Kalp Hastalığı: Geleceğimiz için önemli bir

ı::..uııur yuı
1
ur urrı
Koroner Kalp Hastalığı:
Geleceğimiz için önemli bir tehdit
Prof. Dr. Ali OTO
Koroner kalp hasta lığının çeşitli çalışmalarda yapı­
lan projeksiyonlarda ortaya çıkan ve Yirmibirinci
Yüzyılın ilk çeyreği boyunca yine bir numaralı öldürücü olarak devam edeceğ i gerçeğ i koroner kalp hastalığının en s ık nedeni olan aterosklerozdan korunmanın önemini yaşamsal boyuta çıkarmaktadır. Yakın zamanda yapılan epidemiyolojik çalışm al ar ilginç olarak koroner kalp hastalığı insidans ve mortalitesinin ge li şmiş batı toplumlarında azalma eğilimi
gösterirken, serbest pazar ekonomisine yeni geçmekte olan Doğu Avrupa ülkelerinde artma eği limi gösterdiğini ortaya koymuştur (I). Bu arada ülkemiz ile
ilgili epidemiyolojik gerçeklerin de bu grup ülkelerle
paralellik göstermekte olduğunun altının çizilmesi
gerekir.
Yıllar
boyu genel kabul gören artık klasikleşm iş risk
faktörlerinin koroner arteriyoksklerozun gelişimin­
deki yerleri değişmemekle birlikte bugün patofizyoloji ile ilgili bilgilerimizde derinleş m e bu risk fa ktörlerinin niçin ve ne yolla etkili o l abi l eceği konusunda fikir edinmemizi sağlamış ve ayrıca yeni bazı
faktörlerin risk oluşturmada etkili o l abileceği izlenimi alınm ı ştır. Bütün bunlara karşın arteriyosklerotik
sürecin başlatıcısı, iledeyiş i ve dağılımındaki farklı­
lıkl a rın yanı s ıra niçin ya lnı zca baz ı kişilerde ak ut
koroner olayların geliştiği sorusunun yanıtı da henüz
tam olarak açıklık kazanmamıştır.
Koroner kalp hastalı ğının epidemiyolojik özelliklerinin ülkeden ülkeye toplumdan topluma farklılı k göstermes ini beklemek doğ a ldır. Günümüzde ülkeler
ar asında ge lişen iletişim , etk ileşim, göçler gibi etkenler esasında koroner kalp hastalığı epidemiyolojisini daha karınaş ı k hale getirmiş tir. Genetik yapı
özelliklerinin zamanla kazanılan beslenme alışkanlı­
ğ ı vb gibi yaşam biçimi değişiklikl eri ile koroner
kalp hastalı ğı açısından olumlu ya da olumsuza dönmesi olasılı ğı yanında belki de infeksiyon ve di ğer
nedenlere bağlı olarak ortaya çı kan inflamasyonun
da çevresel nedenlerden kaynaklandı ğını an ı msamak
gerekir. Dolayısiy le her toplumun kendi epidemiyo-
672
lojik gerçeklerini ortaya koymak koroner kalp hastalı ğ ından korunma stratejileri ge li ş tirmek ve uygulayabilmek aç ısında n son derece önemlidir.
Toplum ölçüsünde yaygın koroner kalp h asta lı ğ ı önleme programları şu temel kabullere daya nınaktadır
(2):
1. B ilinen risk faktörleri ve koroner arter
aras ında neden-sonuç ilişkisi vardır,
hasta lı ğ ı
2. Eğer bu risk faktörlerinin düzellilebilir olanları
için toplum bazında girişimde bulunulursa yararlı
sonuçlar elde edilebileceği gösterilmiştir.
Bu te mel düşüncelere dayalı olarak toplumumuz için
koroner kalp ha stalığı açısından önemli risk faktörleri belirlenmeli ve risk faktörl erini ortadan kaldırına­
ya yönelik girişimler gerçekleştirilıne lidir.Onbir yıl ­
dan beri sürdürülmekte olan TEKHARF ça lı ş ına s ı
toplumumuz açıs ından önemli epidemiyolojik verilerin elde edilmesini sağlamak açı s ınd an anahtar rolü oynamıştır. TEKHARF çalı şmas ı yalnızca Türk
toplumun un bir kesitinin risk profilini ç ıkarınakla
kalmamış aynı zamanda baş ta lipid parametreleri olmak üzere çeş itli risk faktörlerinin toplumumu zda
diğer topluıniara göre gösterdiği farklılık ları da ortaya koyınuştur.Türk Kardiyoloji Derneği Arş ivi nin
geçen sayısında yayın lanan genel değerlendirme yazı sında Onat (3) TEKHARF çalı şmas ının özellikle
bu yönünü vurgulamakta ve toplumumuzun risk gerçekleri ışığında patofizyolojiye yönelik bir hipotez
ileri sürmekte ve koroner kalp hastalı ğ ından korunma için strateji geliş tirınede öneriler getirmektedir.
Toplumumuzda özellikle kadınl a rda gözlenen yüksek riskin geli ş iminde çevresel etmenlerin, sedanter
yaşam, şişmanlık, insülin direnci ve buna bağlı olarak gelişen me tabolik olayların rol aynaması olası lı­
ğını düşünınek akla yakın gelmektedir.Hipertrigliseridemi ile paralel giden düşük HDL kolesterol büyük
ol asılıkla dislipidemi açısından toplumumuzdaki temel risk unsurlarıdır. Ancak bu yüksek total kolesterol ve LDL kolesterol düzeylerinin risk faktörü
A. Oto: Koroner Kalp
Hastaltğ t: Geleceğimiz
için önemli bir tehdit
olarak bizim için önemli olmadı ğ ı anlamı taş ım a ma­
lıdır. Uygun genetik yapı ile birlikte batı tipi yaşam
biçimi olan azım sanmayacak bir grupta hala kolesterol düzeylerinin hedef a lınm as ı gerektiği düş ünülm e­
lidir.Bununla birlikte eldeki verilerin Türk toplumu
için hedef total kolesterol düzeylerinin 180 mg ve altına indirilmesinin hedeflenın es i konusunun inandı ­
rıcı olmaktan uzak olduğunu vurgulamak gerekir.Diğer taraftan her ne kadar henüz dü şük HDL kolesterol düzey leri iç in bir genetik temel gösterilememi şse
de tümüyle çevresel etmeniere bağ l amak eldeki verilerle çok ol anaklı görünmemektedir. Ailesel kombine hiperlipideminin toplumumuzda görülme sıklı ğ ı ­
nın yüksek o l ma s ı baş ka ilginç bir nokt adır ve bununl a ilgili olara k yaz arın da önerdikleri gibi baş ta
genetik teme l üzerine olmak üzere ileri incele me lere
gereksinim vardır. Ancak yeni veriler özelikle toplumumu zdaki dislipe mik risk profili de dikkate alındı­
ğ ınd a serum tri gliserid düzeylerine önem verilmesi
gereğ ini ortaya koy makt adır ki bu y a zarın öne sürdüğ ü hipotez ile uyumludur. Trigliserid düzey lerini n
düşük tutulm as ı kyLDL varlı ğ ı o l as ılı ğ ını aza ltacak
ve aterojen dislipidemiyi önleyici bir unsur o lacakt ır.
Ay rıca insulin dire nc i ve birli kte gelen hi perinsüli nemi kardiovasküle r sistemi anjiyote nsin II ve aldostera n gibi mediatörlerin etkilerine duyarlı ha le getirmekte ve hipertansiyonla birlikte bu sol ventrikül hi perlrofisi, arter duvarında ka lı ni aş m a ve endotel disfo nksiyonuna yol açmaktadır (4). T EKHARF çalı ş­
mas ı ile Türk Toplumu için önemi bi rçok kez vurgulanan bu nokta koroner kalp hastalığının olumsuz etkilerinden korunma stratejileri geliştirmede gözönü ne alınmalıdır. Bütün bunlar y akında yayınla na n
HOPE çalışmasının verileri de d ikkate a lındı ğında
ACE inhibitörlerinin yayg ın kullanımı ile ilgili düşüncel eri de akla getirme lidir.
Sonuç olarak Türk top lumu kendine özgü bir ri sk
profili ortaya koy maktadır. A ncak eldeki veriler bu
risk profilindeki farklılıkların nedenle rini ve özell ikle genetik temellerini ve çevresel etkileşimleri ortaya
koyma ktan he nüz uzak gibi görünmektedir. Bu uns urların açıklı ğa k avu şturulma s ı toplum bazında
doğru stratejile rin ge l iştirilmesi iç in ya şamsal önem
taş ımaktadır.
Bu amaçla
yoğ unlaşmas ı kanımı zca
çabaların
uygun
iki önem li alana
o lacaktır:
1. To pluınumu z l a ilgili sağ lı klı genetik ve epidemiyoloj ik veriler almaya yöneli k geni ş k a p samlı ça l ış­
ınaların planlanıp yürütülmesi: Burada Üniversite le r,
ba şta Türk Kard iyoloji Derneğ i ol mak üzere ilgil i
meslek kurulu şl a rı ve Sağlı k Baka nlı ğ ının ortak çabas ı gereklidir.
2. Ş u a ndaki verilere dayalı olara k Onat tarafın dan
da sonuç bö lümünde önerile n ö nlemlerin top lu ma
ya yg ınla ş tırılarak benimsetilmesi ve bunun ul usal
sağlı k politi k a sının bir parçası ola ra k hükümetlerce
pl anl a n ı p yürütülmesi ve çalışın a l ard an gelecek yeni bilgiler ı şı ğ ınd a g ünce lleş tirilm es i. Burada yine ilgili mesle k ku rul uş ları ve Sağlı k Bakan l ı ğının birlikte çabal arı gerekliliği nin altı çizilmelid ir. T ürk Kard iyoloji Derneğinin ön cül üğ ü nd e ol uşturul an Kalp
Sağlı ğ ı Platfo rmu bu a maç için önemli bir köp rü
oluşturabi lir.
giri şim stratejilerin in son uçl arı nın dikey çalı şma la rl a değe rl en d i rilme­
si: Burada Üniversite ler, meslek kurul uşları ve Sağ­
lık Baka nlığı ortaklaşa çaba göstermelidir.
3. Toplum geneline uygulanacak
Üçüncü B in Yı lın baş ında önümüzdek i çeyrek yüzen önemli toplum sağlığı so r un l arı nd an biri olma özelli ğ ini koruyacak olan koroner kalp ha stalı ­
ğ ınd a n korunma birey olarak ve toplum olarak en
önemli ön celi ği miz o lm ağa devam edecektir.
y ıl da
KAYNAKLAR
1. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D: The burden of card iovascular disease mo rtality in Europe. task Force of the
ESC o n Cardiovascular Mortality and Morbidi ty Statistics
in Europe. Eur Heart J 1997; 18: 1231-48
2. Rosolova H, Simon J: Commu nity related life style interve nı ion reduces coronary risk in the popul ation. European Heart J 2000;2 ı: 1562-63
3. Onat A: Türk hal k ında koroner kalp h asta lığı s ık lığ ın ı n
nedenleri ve bu bilginin risk değerlend i ril mesi ile korunma
açısmda n büyük ö ne mi. T ürk Kardiyol De rıı Arş
200 ı ;29:602-9
4. O'Keefe JH, Wetzel W, Moe RR, Brosnahan K, Lavie C J: S hould an ACE inhibitor be standard therapy for
patients with atherosclerotic d isease ? JACC 200 I ;37: 1-8