Antineoplastik Tedavi Sirasinda Reaktive Olan Kronik Hepatit B

Antineoplastik Tedavi S1rasmda Reaktive Olan Kronik H~patit 8 Virus Enfeksiyonu Olgusu
-
~ ~-.! ~
~M,:,-
._
Olgu Sunumu
Antineoplastik Tedavi Sirasinda Reaktive Olan
Kronik Hepatit B.Yirus Enfeksiyonu Olgusu*
Orner CO!IKUN, ismail YruJar AVCI, Umit SAVA!i<;:I, Hanefi Cern GUL, Can Polat EYiGUN,
Gtilhane Askeri T1p Akademisi Tip FakOitesi Hastanesi, Enfeksiyon Hastahklan ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dah, ANKARA
•su olgu 2008 YJhnda IX. Ulusal Viral Hepatit Kongresinde bildiri olaraksunulmu§tur.
OZET
Bu olgu sunumunda; antineoplastik tedavi a/tmda iken reaktive alan ve sonrasmda veri/en antiviral tedaviye
ragmen yG§amml yitiren bir kronik hepatit B hastas1 sunulmaktadw. Hepatit B virus enfeksiyonu alan veya
anti-HBc total pozitifligi bulunan hastalann, antineoplastik tedavi oncesinde, enfeksiyona ail parametreleri
degerlendirilmeli, prof/aktik antiviral tedavileri ba§lanmalidw. Bu hastalarm antineoplastik tedavi siiresince
ve bitimi sonrasmda takipleriyapllmalidw.
Anahtar kelimeler: HBV, antineoplastik, reaktivasyon
SUMMARY
Reactivation of Chronic Hepatit B Virus Infection during Antineoplastic Treatment: A Case
Report
In this case report, a patient with chronic hepatitis B, in whom reactivation occurred during antineoplastic
treatment, and who died despite consequent antiviral therapy is presented. Patients with hepatitis B virus
infection or patients with positive anti-HBc total should be evaluated before antineoplastic treatment, and
prophylactic antiviral therapy must be initiated. Such patients should be monitored during and after
antineoplastic treatment.
Keywords: HBV, antineoplastic, reactivation
GiRi!l
Diinyada 350 milyondan fazla insanm Hepatit B
virus (HBV) ile enfekte oldugu tahmin edilmektedir. HBV ta§IYJCthgt bulunan hastalarda antineoplastik kemoterapi sonrasmda immunitenin
toparlanmastyla birlikte HBV enfeksiyonu yeniden
aktive olabilmektedir. Olu§an hepatosit hasanna
bagh olarak fiilminan karaciger yetmezligi
geli§ebilmekte ve bunun mortalite ve morbiditesi
Viral Hepatit Dergisi 2009; 14(1): 33-35
yiiksek olmaktadiT (I -3). Toplumdakanser olgulan
ve bunlara y6nelik kemoterap6tik ajan uygulama
oram artmaktadiT. Bu ajanlann immunosupresyon
yaptct etkilerinden dolaYJ bu hastalar arasmda
bulunan HBV enfeksiyonlu ki§ilerin kemoterap6tiklere bagh HBV enfeksiyonu reaktivasyonunu
6nlemek ve bunun farkmda olmak ciddi bir !Ibbi
ve toplum saghgt problemi olarak kar§tmtza
~tkmaktadiT.
33
;
-~~~
·-" ~'' .
,1
Co§kun6veark.
OLGU
Onii~ yildir HBsAg pozitifligi bilinen, daha once,
karaciger igne biyopsisi uygulanmami§, hepatit B
hastahgma yiinelik olarak tedavi almami§, transaminaz takiplerinde yiikselme tespit edilmemi§,
hepatit B inaktif ta§I}'ICISI olarak takip edilen 41
ya§mda erkek hastaya, 2007 }'lhnda sol gluteal
biilgede tespit edilen kitle nedeniyle eksizyonel
biyopsi uygulanmi§. Non Hodgkin lenfoma tanisi
konulan hastaya diirt kiir R-CHOP (Rituximab,
Cyclophosphamide, Adriamycin, Vincristine ve
Prednisolone) tedavisi uygulanmi§. Kemoterapiden sonra ise IS fraksiyon radyoterapi uygulanmi§, radyoterapinin yakla§Ik ii~iincii haftasmda;
halsizlik, idrar renginde koyula§ma, giizlerde ve
viicudun iist yansmda sararma §ikilyetleri geli§en
hasta klinigimize HBV enfeksiyonunun akut
alevlenmesi iin tamsi ile nakledilmi§tir.
Hastanm yapilan fizik muayenesinde; bilin~ a~Ik,
oryante, koopere, cilt ve skleralar ikterik olarak
degerlendirildi. Laboratuvar tetkiklerinde; trombosit41000/mm',AST 1430 U/L,ALT 2461 U/L, ALP
434 U/L, GGT 144 U/L, direkt bilirubin 25.2 mg/dL,
indirekt bilirubin 17 mg/dL, protrombin zamam
24.6 saniye olarak tespit edildi. Tam idrar tetkikinde; biliriibiniiri pozitif ( + + + +) saptand1, iirobilinojen ~Iki§I yoktu. Hastanm hepatit B'ye yiinelik
testleri; HBsAg ( +) pozitif, HBeAg (-) negatif, HBV
DNA PCR 100000 kopya/mL pozitif olarak tespit
edildi. Takiplerde hastanm trombosit diizeyi
72000/mm3 'e yiikseldi. AST 139 U/L, ALT 227 U/L,
ALP 164 U/L, GGT 51 U/L, direkt bilirubin 13.87
mg/dL, indirekt bilirubin 15.8 mg/dL, protrombin
zamam 24.8 saniye idi. Tam idrar tetkikinde
bilirubiniiri pozitif ( + + + +) sebat etti, iirobilinojen
9ki§I yoktu. Hastaya antiviral tedavi (entekavir 0.5
mg/giin) ba§landi. Klinigimize yali§mm yedinci
giinii hastanm abdominal biilge ve all ekstremitelerinde §i§lik §ikilyetleri ba§ladi. Balm ultrasonografik incelemesinde; karaciger uzun aksta 128
mm (kii~iilmii§), safra kesesinin boyutlan normal,
duvan iidemli, dalak parankim ekosu homojen ve
uzun aksta 135 mm (iist s1mrda), batmda yaygm
assit mevcut olarak degerlendirildi. Alman konsiiltasyon sonucunda hasta "presirotikpro~es" olarak
degerlendirildi ve gastroenteroloji klinigine naklen
taburcu edildi. Tedavinin yedinci giinii hasta
eksitus oldu.
TARTI!?MA
Kronik HBV enfeksiyonlu maligniteli hastalarda,
kemoterapi ve radyoterapi siiresince ve sonra-
smda, reaktivasyon ve buna bagh fiilminan karacigeryetmezligi ger~ekle§ebilmektedir.
Ge~irilmi§ HBV enfeksiyonu tamsi konulan
(HBsAg negatif, anti-HBc total ve anti-HBs pozitiO
hastalarda dahi hillil virus banndirabildikleri ve
bula§I:Irabildikleri belirlenmi§tir (4). Ulkemizde
yapilmi§ alan bir ~ali§mada hematolojik malignitesi bulunan hastalarda HBV enfeksiyonu sikhgi
o/o4 (13/327), salt anti-HBc olumlulugu o/o8 (27/327)
olarak saptanmi§lir (5). Yine buna benzer ~ah§ma­
larda malignitesi alan eri§kinlerde %6-40.6, ~ocuk­
larda ise %6-57.2 oranmda HBV ta§I}'ICihgi bildirilmektedir (6-8). HBsAg negatif alan hastalarda
reaktivasyon daha nadir olarak ortaya ~Ikiyor gibi
giirunse de, lenfoma i~in kemoterapi alan antiHBc pozitif, anti-HBs pozitif bireylerin o/ol420'sinde reaktivasyon tammlanmi§IIr (9, I 0).
Kemoterapinin uygulanmasmdan Once saptanan
yiiksek bir HBV-DNA diizeyinin (> 105 kopya!mL),
HBV reaktivasyonu i~in en iinemli risk faktiiru
oldugu bildirilmi§tir (II).
Kemoterapiitikler immun fonksiyonu baskiladigmdan, viral replikasyon artar. Bu durumda HBV
DNA polimeraz aktivitesinde artma, HBV DNA ve
HBsAg diizeylerinde yiikselme, anti-Hbs titrelerinde ise azalma meydana gelir (10, 12, 13). Yeni
hepatositlerin enfekte olmas1yla birlikte inflamasyon yaygmla§Ir. Kemoterapi sonras1, immun
sistem toparlanarak HBV ile enfekte alan hepatositlerin immun araciii }'I kim Imeydana gelir (14).
istenmeyen bu durumu iinlemek amac1yla, kemoterapi uygulanacak alan her hastanm, HBsAg ve
anti-HBc total tetklkleri kontrol edilmeli, HBsAg
( +) pozitif alan tUm hastalann HBeAg, anti-HBe ve
serum HBV DNA diizeyleri incelenmelidir. HBV
DNA diizeyleri immunosupresif tedavi siiresince
izlenmelidir.
Reaktivasyondan ka~mmak i~in HBsAg ( +) pozitif
hastalarda profilaktik tedavi mutlaka iinerilmektedir. Profilaktik tedaviye, kemoterapi ba§langicmdan en az bir hafta once ba§lamlmah ve immun
yetmezlik hali diizeldikten en az alii ay sonra
tedavi kesilmelidir. Antiviral tedavinin erken kesilmesi de HBV reaktivasyonu ile ili§kilidir. Tedavi
kesildikten sonra hastalann serum transaminaz ve
HBV DNA diizeyleri immunosupresif tedavi
siiresince ve tedavinin kesilmesinden alii ay
sonrasma kadar 1-2 ayda bir izlenmelidir (IS).
Antiviral tedavi siiresince siirekli yiiksek kalan
enzim ve tespit edilebilir diizeylerde HBV DNA
titreleri bulunmas1 halinde tedavi siirdiirulmelidir.
Antiviral tedavi, eger HBV reaktivasyonunu
'
34
Viral Hepatit Dergisi 2009; 14(1): 33-35
Antineoplastik Tedavi S1rasmda Reaktive Dian Kronik Hepatit B Virus Enfeksiyonu Oigusu
dii§iindiirecek herhangi bir biyokimyasal veya
serolojik kamt yoksa (HBeAg'nin kaybolmasr, antiHBe'nin goriilmesi ve PCR ile HBV DNA
diizeylerinin <I 0' kopya/mL'ye gerilemesi)
kesilebilir (2, 16).
Bu hastalarda antiviral tedavi olarak lamuvidin ile
ilgili <;ok sayrda yaym bulunmaktadrr. Son
yaymlanan saghk uygulama tebliginde ' de bu
hastalarda lamivudin kullanuruna ili§kin geri
iideme bulunmaktadrr. Entekavir, telbuvidin,
adefovir, ve tenofovir gibi, diger antiviraller de
kullamlabilir. Fakat bu ajanlarla ilgili daha geni§,
randomize ve kontrollii <;ah§malara ihtiya<;
bulunmaktadrr.
8. Cengiz AT, K1yan M, Uysal VA, Ugure/ M!j. Hodgkin,
Hodgkin dl§l /enfoma ve /6semili olgu/arm
serumunda HBsAg arafitmlmast. infeksiyon
Dergisi I992; 6:257-60.
9. Lok AS, Liang RH, Chiu EK, Wong KL, Chan TK,
Todd D. Reactivation of hepatitis B virus
replication in patients receiving cytotoxic therapy.
Report of a prospective study. Gastroenterology
I99I; IOO: I82-8.
I 0. Perrillo RP. Acute flares in chronic hepatitis B: the
natural and unnatural history of an
immunologically mediated liver disease.
Gastroentero/ogy200I; I20(4): I009-22.
II. Lau GK, Leung YH, Fang DY, eta/. High hepatitis B
virus (HBV) DNA viral load as the most important
risk factor for HBV reactivation in patients positive
KAYNAKLAR
I. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis B in Europe
and worldwide. J Hepato/2003; 39 Supp/I: S64-9.
2. Loomba R, Rowley A, Wesley R, eta/. Systematic
review: the effect of preventive lamivudine on
hepatitis B reactivation during chemotherapy.
Ann Intern Med 2008; I48: 5I9-28.
3. Hoofnag/e JH, Dusheiko GM, Schafer DF, et a/.
Reactivation of chronic hepatitis B virus infection
by cancer chemotherapy. Ann Intern Med I982;
96:447-9.
4. Hoofnag/e JH, SeeffLB, Bales ZB, Zimmerman HJ.
Type B hepatitis after transfusion with blood
containing antibody to hepatitis B core antigen. N
Eng/ J Med I978; 298: I379-83.
5. Pul/ukcu H, Ertem E, Karaca Y, Yamazhan T,
Sertoz RY, Altuglu I. Efficacy of accelerated
hepatitis B vaccination program in patients being
actively treated for hematologic malignancies. Int
JinfectDis2008; I2: I66-70.
6. M1st1k R, Babk i. Tiirkiye'de viral hepatitlerin
epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Babk i(eds). Viral
Hepatit. Ankara: Viral Hepatitle Sava§lm Dernegi,
2003; I 0-55.
7. Akyol H, Sanaliog/u F, Biiyiikpamukr;u M,
Karadeniz C, Akyiiz C, Kutluk T. Hepatitis B virus
infections in pediatdc patients receiving anticancer chemotherapy. Turkish J Cancer I990; 3:
I04-8.
for HBV surface antigen undergoing autologous
hematopoietic cell transplantation. Blood. 2002;
99:2324-30.
I2. Rossi G. Prophylaxis with lamivudine of hepatitis
B virus reactivation in chronic HbsAg carriers with
hemato-oncological neoplasias treated with
chemotherapy. Leuk Lymphoma2003; 44: 759-66.
I3. Lau GK, Yiu HH, Fang DY, eta/. Early is superior to
deferred preemptive lamivudine therapy for
hepatitis B patients undergoing chemotherapy.
Gastroenterology2003; I25: I742-9.
I4. Lau GK, He ML, Fang DY, eta/. Preemptive use of
lamivudine reduces hepatitisB exacerbation after
allogeneic hematopoietic cell transplantation.
Hepato/ogy 2002; 36: 702-9.
15. Pullukr;u H, Ta§bakan Ml, Yamazhan T, Sipahi
OR, Arda B, U/usoy S. Akut miye/oid /osemi/i bir
hastada ge/i§en akut hepatit B infeksiyonu. Viral
HepatitDergisi. 2006; II : I 09-12.
16. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B.
Hepato/ogy 2007; 45:507-39.
YAZI!>MAADRESi
Dr. Orner CO$l<:UN
GiilhaneAskeri TrpAkademisi
Enfeksiyon Hastalrklan ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dah
'
Etlik060l8,ANKARA
email: [email protected]
;
Viral Hepatit Dergisi 2009; 14(1 ): 33-35
35