Kanıta Dayalı Tıp ve İlaç Seçimi

Degerlendirme Formu
Kanýta Dayalý
y Týp
p ve Ýlaçç Seçimi
ç
Dr. Faruk Erden*, Dr. Selcen Göçmez**
Ülkemizde saðlýk ocaðýnda çalýþan bir
pratisyen hekim, günde ortalama 40 kadar
hastaya bakmakta ve bunlarýn çoðuna çeþitli
reçeteler yazmaktadýr. Reçetede yazýlan
ilaçlarýn çoðu, deneyim aðýrlýklý bilgilere dayalý,
önceden karar verilmiþ ilaçlardýr. Bunlara
kiþisel ilaçlar (K-ilaç) denmektedir. K-ilaçlarýn
seçiminde klinik hocalarýnýn reçeteleri ya da
bazý rehberlerdeki reçetelerin taklit edildiði
görülmektedir. Oysa günümüzde kanýta dayalý
týp (KDT) uygulamalarý, karar verirken bilimsel
araþtýrmalardan elde edilmiþ verilerin
kullanýlmasýný zorunlu kýlmaktadýr. Bu yazýda
ilaç seçiminde mantýksal bir standardizasyon
ve 'niçin bu endikasyonda bu ilacý seçtim'
sorusuna kanýt önerisi sunulmaktadýr.
Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ) tarafýndan
hazýrlanan iyi reçete yazma rehberi, bilimsel
bir ilaç seçiminde dört ölçüt önermektedir
(1,2). Bu ölçütler; etkinlik, güvenlilik, uygunluk
ve maliyettir (Tablo 1, 2).
1- Etkinlik (Ýlaçlarýn farmakodinamik ve
farmakokinetik özellikleri): Seçtiðimiz ilaç
beþ puan üzerinden iki baþka alternatifine
göre kaç puan alýr? Kanýtlarýnýzýn kalitesi SIGN
Ölçütlerine göre hangi grupta
deðerlendirilebilir? (Bu ölçütler yazýnýn
ilerleyen bölümünde açýklanmýþtýr.)
Bir ilaç tercihi için ilk ve en önemli ölçüt,
etkinliktir. Binlerce deðiþik ilaç vardýr ama
yaklaþýk 70 farmakolojik grup vardýr. Piyasaya
yeni çýkan ilaçlarýn çoðu genelde "yepyeni bir
etki mekanizmasý" deðil, eski etki
mekanizmasýnýn bir versiyonudur. Etkinlik
Tablo 1. Rasyonel ilaç seçimi optimizasyon analizi tablosu
Ýlaçlar için Etkinlik Güvenlilik
Uygunluk
Maliyet
Toplam
A Ýlacý
B Ýlacý
C Ýlacý
Tablo 2. Örnek planlama.
Ýlaçlar için Etkinlik
A Ýlacý
B Ýlacý
C Ýlacý
5
3
5
Güvenlilik Uygunluk
4
4
5
5
5
5
Maliyet
Toplam
5
3
1
19
15
16
yalnýzca farmakodinamik özelliklere
dayandýrýlamaz, etkinliðin kýsa sürede
baþlamasý da önemlidir. Bu nedenle ilaçlarýn
farmakokinetik özellikleri de tercih nedenidir.
Çabuk etki gösteren ilaçlar ya da dozaj
biçimleri önemlidir.
2- Güvenlilik (Ýlaçlarýn yan etkileri):
Seçtiðimiz ilaç beþ puan üzerinden iki baþka
alternatifine göre kaç puan alýr? Kanýtlarýnýzýn
kalitesi SIGN Ölçütlerine göre hangi grupta
deðerlendirilebilir?
Eðer bir ilaç etkili ise, ayný zamanda yan
etkilidir! Olanaklýysa, en sýk rastlanan yan
etkilerin sýklýðý ve toksik etkiler
sorgulanmalýdýr. Hastane baþvurularýnýn %10'u
ilaçlarýn yan etkilerine baðlýdýr ve çoðu kez
önlenebilirler.
3- Uygunluk (Ýlaçlarýn
kontrendikasyonlarý): Seçtiðiniz ilaç beþ puan
üzerinden iki baþka alternatifine göre kaç
puan alýr? Kanýtlarýnýzýn kalitesi SIGN
Ölçütlerine göre hangi grupta
deðerlendirilebilir?
Uygunluk hastanýn özel durumuna baðlýdýr.
Normalde etkili ve güvenli bir ilaç hasta
özelinde uygun olmayabilir. Sorulmasý gereken
sorular:
a) Etken madde ve dozaj biçimi bu hasta
için uygun mu?
b) Standart doz þemasý bu hasta için uygun
mu?
c) Standart tedavi süresi bu hasta için
uygun mu?
Uygunluk yönünden her zaman dikkat
edilmesi gerekli yüksek risk gruplarý: yaþlýlar,
çocuklar, gebeler, emzirenler, böbrek ve/ya da
karaciðer sorunu olanlar, ilaç alerjisi öyküsü
olanlar, baþka hastalýðý olanlar ve baþka ilaç
*Prof.; Kocaeli Ü. Týp Fak., Farmakoloji AD,Öðr. Üyesi. Kocaeli
** Arþ. Gör.; Kocaeli Ü. Týp Fak. Farmakoloji AD, Kocaeli
• 2004 • cilt 13 • sayý 4 • 134
kullananlardýr. Özellikle yaþlýlarda ve
çocuklarda uygun dozaj biçimleri (sývý
formülasyonlar ve günde tek kez almak gibi)
tercih nedenidir. Ayrýca özel saklama koþulu
gerektiren ilaçlar kimi hastalar için sorundur.
4- Tedavi Maliyeti (Ýlaçlarýn fiyatý):
Seçtiðiniz ilaç beþ puan üzerinden iki baþka
alternatifine göre kaç puan alýr? Fiyat arttýkça
puan azalacaktýr.
Ýster devlet ya da sigorta þirketleri
tarafýndan, isterse hastanýn kendisi tarafýndan
karþýlansýn tedavi maliyeti kesinlikle
sorgulanmalýdýr. Bir hekimin, hastasýnýn saðlýk
sigortasýnýn koþullarýný ve geri ödeme yollarýný
bilme zorunluluðu vardýr. Hastalar "en iyi olaný
deðil" geri ödeneni talep edebilir. Ayrýca,
birim maliyet yerine, toplam tedavi maliyetine
Tablo 3. Ekonomik deðerlendirme.
Kazanç
Daha iyi
Maliyet
Artýþ
?
Azalýþ
Kabul et
Daha kötü
Artýþ
?
Tablo 4. Selekoksib ve diklofenak ile oluþan sýk
gözlenen yan etkiler.
Selekoksib
Diklofenak
Diyare
Karýn aðrýsý
Dispepsi
Baþ aðrýsý
ÜSYE
Bulantý
Yorgunluk
Kusma
39
36
32
30
19
15
11
6
46
68
42
19
30
27
16
17
Tablo 5. Gastrik ya da duodenal ülser yönünden
selekoksib ile diklofenak karþýlaþtýrýlmasý.
Selekoksib
Diklofenak
N=212
N=218
Gastrik ve/ya da
49
97
Duodenal Ülser
(%23)
(%44)
Tablo 6. Ü
Ülkemizdeki selekoksib preparatlarý
Ticari ÝÝsmi
Farmasötik Þekli
Sayý/Kutu
Celebrex
Kapsül-100 mg
20
Celebrex
Kapsül-200 mg
30
Fiyat - TL
22.485.000
55.124.000
Tablo 7. Ü
Ülkemizdeki diklofenak preparatlarýndan bazýlarý
Ticari Ýsmi
Ý
Farmasötik Þekli
Sayý/Kutu
Fiyat - TL
Dikloron Retard
Tablet-100 mg
10
1. 907. 800
Miyadren Retard
Tablet-100 mg
10
2. 546. 000
Voltaren Retard
Tablet-100 mg
10
7. 954. 000
Voltaren SR
Tablet-75 mg
20
11. 366. 500
Diclomec SR
Tablet-100 mg
20
11. 559. 100
Voltaren Retard
Tablet-100 mg
30
19. 946. 500
bakýlmalýdýr. Yeni ilaçlarýn tedavi maliyeti,
genellikle var olan tedavi seçeneðinden
pahalýdýr. Maliyet artýþý açýklamasý için, týbbi
temsilcilerin ileri sürdüðü en önemli
parametre, ek maliyetin gelen ek kazanýma
göre uygun olduðudur (3). KDT açýsýndan
sorgulanmasý gereken en önemli konu; yeni
ilacýn kazandýrdýðý birim saðlýk kazancý baþýna,
ödenecek ek para mantýklý mýdýr (Tablo 3).
SIGN Ölçütleri: Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN) tarafýndan yapýlan
bilimsel kanýtlarýn kalite sýnýflamasý:
1- Randomize kontrollü çalýþmalarýn metaanalizi (A Düzeyi Kanýt),
2- Ýyi dizayn edilmiþ ancak randomize
olmayan kontrollü çalýþma (B Düzeyi Kanýt),
3- Ýyi dizayn edilmiþ, deneysel olamayan
çalýþma (C Düzeyi Kanýt),
4- Saygýn otörlerin deneyimlerine dayalý
görüþleri (D Düzeyi Kanýt).
Kýsaca: 1 A düzeyi kanýt, 4 B düzeyine, 16
C düzeyine, 64 D düzeyine eþdeðer kabul
edilebilir.
Örnek 1: Lancet'te 1999'da yayýmlanan bir
makalede (4), altý aylýk bir sürede, romatoid
artritin tedavisinde, selekoksib ve diklofenak
randomize ve çift-kör olarak karþýlaþtýrýlmýþtýr.
Bu çalýþma sonuçlarýna göre, etkinlikler
benzerken, yan etkiler yönünden selekoksib,
diklofenaktan özellikle ülser yan etkisi
açýsýndan avantajlý gözükmektedir (Tablo 4,
5). Bu avantaj ülkemizdeki her iki preparatýn
satýþ fiyatlarý da göz önüne alýnarak,
farmakoekonomik olarak aþaðýda
deðerlendirilecektir.
Mutlak risk azalmasý (MRA)= 0.230.44=-0.21
Risk oraný (RO)=0.23/0.44=%
/
52
Tedavi Edilmesi Gereken Asgari Hasta
Sayýsý (Number Needed to Treat= NNT):
En az bir tane olumlu tedavi sonucu almak
için tedavi edilmesi gereken asgari olgu
sayýsýdýr. Bu deðerin karþýtý NNH'dir (Number
Needed to Harm: Bir tane olumsuz tedavi
sonucuna neden olan tedavi edilen hasta
sayýsýdýr).
NNH =1/MRA=1/0.21=5
Kýsaca: Altý aylýk tedavi süresince
selekoksib kullanýmý (6X55 M TL= 330 M
TL).
Altý aylýk tedavi süresince diklofenak
kullanýmý ortalama (6X20 M TL=120 M TL).
Hasta baþýna yaklaþýk 330 M TL-120 M TL =
220 M TL maliyet farký vardýr.
• 2004 • cilt 13 • sayý 4 • 135
Ortalama beþ hastada bir ülser yan etkisi
görüleceðinden: 5X220 M TL= 1 100 M TL
Acaba bir ülser yan etkisi ile karþýlaþmamak
için, her beþ hastada 1 100 M TL fiyat farkýný
ödememiz ülkemiz için mantýklýmýdýr? Bu gibi
deðerlendirmelerde bulunmak için, ülkemizde
kiþi baþýna düþen yýllýk gayrisafi milli hasýlanýn
3.300 USD (ABD dolarý) civarýnda olduðunu,
göz önünde bulundurmak önerilmektedir.
Örnek 2: Ülkemizde henüz ruhsat almamýþ
olan, günde bir defa kullanýlabilen seftibüten
ile, günde üç kez verilen amoksisilin/
klavulanat preparatý yukardaki standartlara
göre karþýlaþtýrýldýðýnda (5, 6):
a- Etkinlik ve güvenlilik açýsýndan önemli
bir fark görülmemektedir.
b- Kronik bronþit ve/ya da akut sinüzitte
on günlük kullaným maliyetleri
karþýlaþtýrýldýðýnda; ülkemizde günde üç kez
alýnmasý gereken amoksisilin/klavulanat
preparatlarý ile on günlük tedavi, 50 M TL
civarýndayken, seftibütenin günde tek doz
alýnmasý maliyeti ne kadar fazla olursa K-ilaç
listemize almayý gerektirir? Seftibütenin
Tablo 8. Ü
Ülkemizde 3x1 kullanýlan ko-amoksilav tablet formlarý
Ticari Ýsmi
Ý
Bioment
Klavunat
Augmentin
Amoksilav
Klavupen
Klamoks
Farmasötik Þekli
Tablet-625 mg
Tablet-625 mg
Tablet-625 mg
Tablet-1000 mg
Tablet-625 mg
Tablet-625 mg
Sayý/Kutu
10
15
10
10
15
15
Fiyat - TL
15.214.000
16.718.000
19.020.000
19.104.000
19.727.000
20.240.000
Amerika Birleþik Devletleri'ndeki on günlük
tedavi formu, yaklaþýk 80 USD civarýndadýr.
Sonuç: Ýlaç endüstrisinin promosyon
bütçeleri büyüktür ve sunulan bilgiler çekici ve
anlaþýlmasý kolay duruma getirilmektedir.
Ancak bu bilgilerin sunulma amacýnýn, belirli
bir ticari ürünün tanýtýmý olduðu asla
unutulmamalýdýr. Ayrýca ilaç sanayi, bilimsel
konferans ve sempozyumlarýn en belli baþlý
sponsorlarýdýr. Hattâ birçok bilimsel
araþtýrmanýn kaynaðý da ilaç firmalarýnca
saðlanmaktadýr. Tüm bunlarýn karþýlýðýnda,
hekimin ilaç seçimini etkilemek hedeflenmiþtir.
Sonuç olarak, yeni çýkan ilaçlar halen
kullanýmda olanlara göre, belirgin avantajlara
sahipse K-ilaç listesine eklenmelidir. Fakat bu
avantajlar çok açýk ve yalýn bir dille baðýmsýz
ve güvenilir kaynaklarla kanýtlanmalýdýr.
Günümüzde kanýya dayalý bilgiler yerini,
kanýta dayalý bilgilere býrakmak zorundadýr.
Kaynaklar:
1- Guide to good prescribing. A practical manual.
World Health Organisation Action Programme on
Essential Drugs 1995, Geneva.
2- First training course on traditional
pharmacotherapy teaching. 2-14 Temmuz 2001,
Ankara - Türkiye, Kurs kiti.
3. "Evidence, money and drug selection. A short
course in pharmacoeconomics." 2-13 Eylül 2002
Antalya - Türkiye, Kurs kiti.
4- Emery P, Zeidler H, Kvlen TK, et al. Celecoxib
versus diclofenac in long-term managament of
rheumatoid artritis: randomised double-blind
comparision. Lancet. 1999; 354: 2106-11.
5- McAdoo MA, Rice K, Gordon GR, Sahn S.
Comparison of ceftibuten once daily and amoxicillinclavulate three times daily in the treatment of acute
exacerbations of chronic bronchitis. Clin Ther. 1998
Jan-Feb;20(1):88-100.
6- Sterkers O. Efficacy and tolerability of
ceftibuten versus amoxicillin/clavulanate in the
treatment of acute sinusitis. Chemoterapy 1997; 43:
352-7.
• 2004 • cilt 13 • sayý 4 • 136