Akciğer ödemi

Epidemiyoloji
Akciğer Ödemi
Yrd. Doç. Dr. M. Gökhan TURTAY
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD
Yıllık yeni vaka sayısı 400,000
Prevalansı: Genel populasyonun %1-2
İnsidansı: Erkeklerde  (40-75 yaş)
KKY’li hastaların %30-40’ı hospitalize
Zencilerde, beyazlara göre mortalite 1.5 kat 
Mortalite Non-kardiyojenik PÖ: %50-60
Kardiyojenik şokta: %80 
 Tanı sonrası 5 yıllık mortalite erkeklerde: %60
kadınlarda: %45






Mekanizma
 Pulmoner kapillerden  AC alveol ve intertisyumu
içine sıvı transüdasyonu sonucu
 Normalde 500 mL sıvı ↓
 Lenfatik drenajın kapasitesini aştığında  AC
damarları ve bronşiolleri çevreleyen intertisyumda
sıvı 
 Alveolleri çevreleyen intertisyel alana doğru basınç
ve sıvı  + (alveolar membran bozulursa)
 alveollerde sıvı birikimi  PULMONER ÖDEM
Mekanizma
 Akciğer ödeminin gelişim basamağı
1. Basamak: Sadece intertisyel ödem olup pulmoner
komplians ↓ ve takipne
2. Basamak: Sıvı alveollere geçer, gaz değişimi
korunur
3. Basamak: Alveoller tamamen sıvıyla dolar,
intrapulmoner şantlar artar, hipoksi, dispne,
hiperventilasyon, hipokapni
4. Basamak: Sıvı hava yollarına dolar, köpük
oluşumuna neden olur, gaz değişimi ciddi olarak
bozulur, ilerleyici hiperkapni, ciddi hipoksi
Etiyoloji
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pulmoner kapiller basıncın artmasına sekonder (pulmoner
venöz tromboz, stenoz, veno-okluziv hastalık, volüm aşırı
yüklenmesi)
Değişmiş kapiller permeabiliteye sekonder
Hipoalbüminemi nedeniyle onkotik basıncın azalmasına
sekonder
Son ekspiratuar volümün artmasıyla  büyük negatif plevral
basınca sekonder
Lenfatik yetmezliğe sekonder
Bilinmeyen mekanizmalarla veya bu mekanizmaların
kombinasyonuna sekonder
Spesifik etiyolojiler
 Kardiyojenik
•
•
•
•
•
•
•
Sol kalp yet.
İskemik kalp hast.
AMI
Aortik ve mitral kapak hast.
Hipertansif kalp hast.
ARA ve Romatizmal kalp hast.
Aşırı volüm yüklenmesi
•
•
•
•
•
•
Aritmiler
Endokardit
Myokardit
Konjenital kalp hastalığı
Kardiyomyopati
Yüksek debili kalp hastalığı
(tirotoksikoz, beriberi)
• Üremi
1
Spesifik etiyolojiler
 Solunumsal (değişmiş kapiller permeabilite)
(ARDS)
•
•
•
•
•
•
•
•
Pnömoni
Toksik maddelerin solunması
Dolaşımdaki yabancı maddeler
Endotoksinler
Aspirasyon
Akut radyasyon pnömonisi
Masif transfüzyon
Yanık
•
•
•
•
•
•
•
•
Sepsis
DIC
Hipersensite pnömonisi
Şok AC (Multiple travma)
Akut hemorajik pankreatit
Boğula-yazma
Anaflaksi
Vaskülit
Spesifik etiyolojiler
 Hipoalbüminemi (Azalmış onkotik basınç)
•
•
•
•
•
Spesifik etiyolojiler
Böbrek yetmezliği
KC yetmezliği
Protein kaybettiren enteropati
Dermatolojik hastalıklar (yüksek derecede protein kaybettiren)
Açlık
Spesifik etiyolojiler
 Artmış negatif intertisyel basınç
 Lenfatik obstrüksiyon
• Kollabe AC aniden expanse olması
(PTX, plevral effüzyon, atelektaziye bağlı AC kollapsının
hızlı tedavisi sonrası)
• Astım
• Laringospazm, tümör, yabancı cisim obstrüksiyonunun
düzeltilmesinden sonra
• AC transplantasyonu sonrası
• Lenfanjitik karsinomatozis
Spesifik etiyolojiler
 Kombine veya bilinmeyen mekanizmalarla
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yüksek irtifa pulmoner ödemi
Nörojenik pulmoner ödem (KİBAS, nöbetler sonrası)
PTE
Narkotik aşırı alımına bağlı
Eklampsi
Kardiyoversiyon sonrası
Anestezi sonrası
Kardiyo-pulmoner bypass sonrası
Ekstübasyon sonrası
Presipitan faktörler
 Kardiyojenik AC ödeminde
•
•
•
•
•
İskemi veya akut infaktüs
Aritmi
Enfeksiyon
Kontrolsüz HT
Uygun olmayan ilaç kullanımı
•
•
•
•
•
Gebelik
Cerrahi
Hipermetabolik durumlar
Tedavi ve diyete uyumsuzluk
Fiziksel veya emosyonel stres
2
Belirtiler ve semptomlar
Belirtiler ve semptomlar
 Genel
 Kardiyovasküler ve solunumsal
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Halsizlik
Yorgunluk
Endişe hali
Aşırı terleme
Oturur pozisyonda veya ayakta
Dispne
Ortopne
PND
Öksürük
Pembe veya beyaz köpüklü balgam
Sesli solunum
Siyanoz
Nokturnal anjina
Fizik muayene
Fizik muayene
 Genel
 Solunum
• Terleme
• Soluk, soğuk veya siyanotik deri
•
•
•
•
•
•
Fizik muayene
Tanısal testler
 Kardiyovasküler
•
•
•
•
•
•
•
•
Taşikardi
JVD
Ekstremitelerde ödem
HM
Asit
Hepatojuguler reflü
Anormal kalp sesleri (Artmış P2, S3 ve S4)
Pulsus alternans
Takipne
Wheezing
Bazellerden apekse ilerleyen yaş, krepitan raller
Burun kanadı solunumu
İnterkostal ve supraklavikular çekilmeler
Cheyne-stokes solunumu
 Laboratuar:
• Hemogram
• BUN, Cr, Elektrolitler,TİT (Cr, K yüksekliği, Na
düşüklüğü, azotemi ve proteinüri için)
• ALT, AST, bilirubinler (konjestif hepatopati)
• Serum lipazı (pankreatit)
• Art. KG (hipoksi, hiperkapni, asidoz, vent-perf
uyumsuzluğu)
• Kardiyak enzimler (KAH)
3
Tanısal testler
 Laboratuar:
• BNP (B-tip natriüretik peptid)
- Duvar gerilimine yanıt olarak sol ventrikül
tarafından salınan protein yapısında bir hormondur
- Kalp yetmezliğinin tanısında ve takibinde umut
vermektedir
100 pg/mL ↓: KKY düşünülmez
100-500 pg/mL: Şüpheli
500 pg/mL ↑: KKY ile uyumlu
- Dispne  KOAH ? KKY ? ayırımına yardımcı olabilir
Tanısal testler
 Görüntüleme yöntemleri:
• PAAC
- Pulmoner redistribusyon (Damarlanmanın artması, yoğunlaşması)
- İntertisyel ödem (Effüzyon, kerley B çizgileri, kelebek tarzı
infiltrasyon)
- Açık renkli alveolar infitrasyon (Pnömoni ile karıştırılabilir)
(Bilateral-simetrik)
PAAC
PAAC
PAAC
PAAC
4
Tanısal testler
Tanısal testler
 Görüntüleme yöntemleri:
 Görüntüleme yöntemleri:
• EKG
• ECO
- Kapak hastalığını dışlamak
- Fokal veya global sol ventrikül fonksiyonlarını
- Kardiyak output’u değerlendirmek
• BT
• Pulmoner anjiografi (PTE)
PAAC-BT
Tanısal testler
• Pulmoner arter wedge basıncının ölçümü
- Kardiyojenik=18 mmHg ↑
- Non-kardiyojenik=18 mmHg ↓
• Entübe hastada tüp içinden sağlanan ödem
sıvısındaki protein miktarı ↑
 Kapiller geçirgenlik ödemi
Ayırıcı Tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pnömoni
Astım
KOAH
PTE
Alerjik reaksiyon
Hiperventilasyon sendromu
Perikardiyal tamponat
PTX
Plevral Effüzyon
Tedavi
 Genel
• Oksijen
• Preload düşürücüler
• Afterload düşürücüler
• Diüretikler
• İnotropikler
• Flebotomi
• Non-invaziv pozitif basınç ventilasyonu
• ETE ve mekanik ventilasyon
- PH 7.10, PaO2 60mmHg ve PaCO2 70 mmHg  entübasyon
ve pozitif basınçlı O2
5
Tedavi
Tedavi
Yeni İlaçlar
Girişimsel Tedaviler
• Nesiritide (BNP)
•
• Levosimendan
• Fosfodiesteraz inh.
• Endotelin antagonistleri
Hemodiyaliz
• Perkutan koroner girişimler
• İntraaortik balon pompası
• Geçici veya kalıcı pil takılması
• Kapak operasyonu
• Kalp transplantasyonu
 Kardiyojenik pulmoner ödem
(Normo-hipertansif)
• Spesifik etiyolojiye göre değişir
• Hasta oturur pozisyonda olmalı
• Oksijen tedavisi
• Nitratlar (sublingual, topikal, oral, IV)
• IV nitrogliserin (0.3-0.5 g/kg/dk başlanabilir)
- Semptomlar gerileyene veya sistolik kan basıncı
90 mmHg ↓ olana kadar
Tedavi
Tedavi
 Kardiyojenik pulmoner ödem
(Normo-hipertansif)
 Kardiyojenik pulmoner ödem
(Normo-hipertansif)
• Morfin sülfat (2-5 mg IV) (?)*
• IV diüretikler [Furosemid (20-80 mg IV), Bumetanid (0.5-1mg IV)]
• IV BNP (Nesiritide) (2 g/kg bolus, 0.01 g/kg/dak. infüzyon)
- İnotropik ve kronotropik özellikleri olmayan vazodilatatör
- KH etkisi Ø ve proaritminojen Ø, nesiritide toleransı
tanımlanmamıştır (Dopaminle karşılaştırıldığında)
- Özellikle nitrat alan hastalarda yararlıdır
• Sodyum nitroprusid (0.3 g/kg/dk başlanabilir): Şiddetli HT’lu
hastalarda afterload düşürmek için
• Levosimendan (12-24 g/kg/10 dk bolus, 0.1 g/kg/dk inf)
(+ inotrop, vazodilatatör)
• Endotelin antagonistleri (durasentan, bosentan, tazosentan)
* Sosnowski MA. Review article: lack of effect of opiates in the treatment of acute cardiogenic
pulmonary oedema. Emerg Med Australas. 2008 Oct;20(5):384-90.
* Soylu K, Şahin M, Dursun İ. Kalp yetersizliginde nörohormonal aktivasyon. Turkiye Klinikleri J
Cardiovasc Sci 2006, 18:211-221
Tedavi
-
Akut KY’deki faydalı, yan etkileri nedeniyle rutin kullanıma Ø *
Tedavi
 Kardiyojenik pulmoner ödem
(Normo-hipertansif)
 Kardiyojenik pulmoner ödem
(Hipotansif hastalar)
• Non-invaziv solunum desteği: CPAP veya BİPAP
- Entübasyon gereksinimini azaltır
- Ödemli AC dokusunu açar
- AC kompliansını ve gaz değişimini düzeltir
- Solunum işini azaltır
- Preload ve afterloadı azaltır
- Mortaliteyi azaltır *
• ETE ve mekanik ventilasyon
• Nitratlar, morfin ve diüretiklerden kaçınılmalıdır
• Myokardiyal kontraktiliteyi artırıcı ajanlar kullanılmalıdır
- Dopamin (2-10 g/kg/dk myokardiyal kontraktiliteyi  )
- Dobutamin (2 g/kg/dk başlanabilir)
- Fosfodiesteraz inhibitörleri (Amrinone, Milrinone, Enoksimon)
(+ inotrop, periferik arterlerde vazodilatatör)
• İntraaortik balon
* Potts JM. Noninvasive positive pressure ventilation: effect on mortality in acute cardiogenic
pulmonary edema: a pragmatic meta-analysis. Pol Arch Med Wewn. 2009 Jun;119(6):349-53.
6
Tedavi
 Nonkardiyojenik pulmoner ödem
• Etiyolojik nedene yönelik tedavi
• Destek tedavisi
[Oksijenasyonun düzeltilmesi, sıvı* (özellikle exudatif
fazda ?), vazopressörler…]
* Tissue hypoxia: how to detect, how to correct, how to prevent; consencus conference:
Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1573-1578.
Tedavi
 Nonkardiyojenik pulmoner ödem
• Mekanik ventilasyon
- Oksijen verilmesi (Yeterli düzeyde)
- Solunum işinin ve solunum kaslarının oksijen tüketiminin ↓
- Kalbe venöz dönüşün azaltılarak AC ödeminin ↓
- Atelektatik AC alanlarının açılması
- Bu açılan alanların havalanmasının sağlanması ve ekspriumda
kapanmalarının önlenmesi
Yatış
 Yoğun bakım
• Entübe hastalar
• BİPAP solunum desteği uygulanan hastalar
• ARDS
 Monitörlü gözlem
• Yeni başlangıçlı pulmoner ödem
• EKG değişiklikleri
 Gözlem
• Bilinen hafif-orta düzeyli konjestif kalp yetmezliği
Tedavi
 Nonkardiyojenik pulmoner ödem
•
•
•
•
Enfeksiyonların tedavisi (Primer ve sekonder)
Beslenme (Enteral ve parenteral)
Steroid tedavisi (yararlı, mortaliteyi ↓)*
Non-invaziv pozitif basınç ventilasyonu
* Peter JV, John P, Graham PL, Moran JL, George IA, Bersten A. Corticosteroids in the
prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults:
meta-analysis. BMJ. 2008 May 3;336(7651):1006-9.
Tedavi
 Diyaliz hastaları
• Acil diyaliz seçilecek tedavidir
• Acil diyaliz uygulanamıyorsa
- IV Nitrogliserin
- Flebotomi
- IV enalapril veya oral kaptopril yararlı olabilir
Taburculuk
 İskemik şikayetleri olmayan, bilinen
konjestif kalp yetmezlikli hafif pulmoner
ödemli hastalar
• Acil serviste tedavisi sonrası tamamen semptomları
düzelen
• Taburculuk zamanında oda havasındaki oksijenasyonu
normal olan
• Yeni EKG değişikliği olmayan
7
Taburculuk
 48 h içinde tekrar kontrol
 Düşük tuzlu diyet
 Kilo takibi (Sıvı birikiminin takibinde)
Teşekkür ederim..!
Teşekkür ederim..!
8