kbb_bf16_rv01_medıastınal_dıseksıyonu_sısson_ha..

MEDĠASTĠNAL DĠSEKSĠYONU VE SĠSSON OPERASYONU ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız/Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI ve Hastalığınız hakkında genel bilgi: Mediastinal lenf nodu diseksiyonu yapılması için
birçok neden vardır. Bununla birlikte en sık baş boyun bölgesinde bilinen bir tümör varlığında ve mediastene lenf
nodu yayılma ihtimalinin yüksek olduğu ya da tespit edildiği durumlarda şüpheli lenf nodlarının (lenf bezeleri) ve
tümörün çıkarılması için yapılır. Genellikle baş boyun kanserlerinde diğer cerrahi yöntemler ile birlikte tümör
evrelemesi veya tedavisi için yapılır. Mediastinal diseksiyon stomada var olan bir tümör varlığında veya
mediastene yayılma ihtimali olan tümör varlığında uygulanan bir işlemdir. Tedavi edici veya mediastende hastalık
oluşmasını önleyici olarak yapılabilir. Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi yapılan işlemin belirli riskleri vardır ve
bunlar size anlatılacaktır. Yine de diğer cerrahi işlemler gibi bu işlemde de önceden ön görülemeyecek sorunlar
ortaya çıkabileceği akılda tutulmalıdır.
2.
ÖNERĠLEN TEDAVĠ: BOYUN DİSEKSİYONU
3.
TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
Sol
4. ANESTEZĠ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
Sık görülebilen yan etkiler:
o Yara izi
KBB_BF16_RV01
1/4
28.01.2016
MEDĠASTĠNAL DĠSEKSĠYONU VE SĠSSON OPERASYONU ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
o Hematom (ameliyat yerinde kan toplanması)
o Boyunda hissizlik
Nadir görülebilen yan etkiler:
o Lenf kaçağı
o Enfeksiyon
o
Kanama (Ana damar yaralanması, Aort yada vena kava yaralanması)
Çok nadir görülebilen yan etkiler:
o Sinir hasarı
o Yutma sorunları
7. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI:
Sisson ameliyatı olarak isimlendirilen ameliyatta klavikula (köprücük) kemikleri, sternum(iman tahtası) üst 1/3
kısımdan ve 1. ve 2. kot(kaburga)’un sternal uçlarından uygun miktarlarda kemik çıkarılmasını içerir. Stomadaki
tümörün etrafından 2-3cm civarında tümör boyutuna göre ameliyatta karar verilerek eksizyon (çıkartma)
yapılacaktır. Sternum manibriumu çıktıktan sonra mediastinal lenf nodu diseksiyonu tamamanarak trakeal
halkalardan yeterli çıkartmalar yapılıp yeni stoma göğüs ön duvarına ağızlaştırılmak üzere ana damarlar
(innominate arter, vena kava ve aort) yanından geçirilecektir. Operasyon seyrince ana damar yaralanması ya da
sinir yaralanması görülebilir. Bu durumlar oluştuğunda onarım imkânı olduğunca onarılabilir fakat bazen
yaralanma boyutu tamire izin veremeyip ölüm oluşabilir. Ameliyatın yarasının genişliği ile ilintili ameliyat sonrası
kanama ya da yara yeri enfeksiyonu görülebilir. Bu durumların takibini yapmak üzere ameliyatta hastanın
yaralarının içine drenler yerleştirilecektir ve bunlar yara yerinden emin olunduğunda(yaklaşık 2-3 gün sonra)
hastadan çekileceklerdir. Ameliyatın geniş ve riskli bölgede oluşu ve yapılacak işlemlerin genişliği sebebiyle
operasyona kulak burun boğaz, kalp damar cerrahisi ve rekonstrüksiyonda ise plastik cerrahi uzmanı müdahil
olacaktır. Takiplerde de bu üç branş uzmanları arasında konsülte edilecektir. Başarı olasılığı altta yatan sebebe,
hastalığın ağırlığına ve tedaviye verdiği cevaba göre değişmektedir.
8. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER):
Baş boyun bölgesinde(stoma) bilinen bir tümör varlığında şüpheli lenf nodlarının (lenf bezeleri) ve tümörün
çıkarılması için bugünün şartlarında başka bir yöntem yoktur. Baş boyun kanserlerinde boyundaki hastalığın
temel tedavisi cerrahidir. Cerrahi girişimi kabul etmeyen hastalar için radyoterapi (ışın tedavisi) ve/veya
kemoterapi (ilaç tedavisi) verilebilir. Bu işlemlerin cerrahi girişim kadar başarılı olmadığı akılda tutulmalıdır.
9. AMELĠYAT ÖNCESĠ VE NEKAHAT DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ
GEREKENLER:
GiriĢimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:

En az 6 saat öncesinde aç kalmalı, hiçbir şey yememeli, içmemelisiniz

Kanamayı artırabilecek, kan sulandırıcı (aspirin gibi) ilaçlar en 1 hafta öncesinden kesilmelisiniz

Ameliyata giderken takma dişlerinizi, takılarınızı ve üzerinizdeki tüm metal malzemeleri çıkarınız.
GiriĢimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:

Genel anestezi ile ameliyat olduysanız en az 4 saat aç kalmalısınız

Ameliyat sonrası dönemde pansumanlarınızı düzenli olarak yaptırmalısınız.
KBB_BF16_RV01
2/4
28.01.2016
MEDĠASTĠNAL DĠSEKSĠYONU VE SĠSSON OPERASYONU ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

Ameliyat sonrasında çıkarılan dokuların incelenmesi sonucu ek tedaviler almanız gerekebilir. Bu konuda
size verilen önerileri yerine getirmelisiniz.
10. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI:
Bu işlem yapılmadığı takdirde boyunda var olan hastalık ilerleyebilir veya boyunda yeni bir hastalık ortaya
çıkabilir. Her iki durumda da hastalığınızın tedavi oranı azalacaktır.
ÖNERĠLEN GĠRĠġĠMĠN KAPSAMI VE ONAY

Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin
geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme
katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor
ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla
kullanılmasını kabul ediyorum.

Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum
ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi
zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazlar / uygulamalar nedeniyle sağlığım üzerinde olumsuz
etkilere neden olabilecek ışınımlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların
kullanılmasını onaylıyorum.

Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku veya organların
veya bunların görüntülerinin veya bunlardan üretilecek devam dokularının, bunlardan elde edilecek her türlü tıbbi
bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine veya üretilmesine, itiraz
hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Ben
…………………………………………………………..……
,
bu
formun
içeriğini
anladım
ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde
olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
Ġmzası:
KBB_BF16_RV01
Tarih:
3/4
Saat:
28.01.2016
MEDĠASTĠNAL DĠSEKSĠYONU VE SĠSSON OPERASYONU ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahidin (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
KBB_BF16_RV01
4/4
28.01.2016