Gıda ve su kaynaklı ishaller ve Salmonelloz

Gıda ve su kaynaklı
ishaller ve Salmonelloz
Dr. Hayati Demiraslan
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji
22.12.2016
1
Sunum planı








Su ilişkili hastalıklar
Su ilişkili ishal nedenleri
İshal tanımı
İshalli hastaya yaklaşım
Korunma
Salmonelloz
Klinik tablo
Korunma
22.12.2016
2
Su ilişkili hastalıklar
Kimyasal zehirlenmeler
Su kaynaklı (waterborne) hastalıklar
Patojenik m.o. içeren hayvan veya
insan çıkartıları ile kirlenmiş su ile
oluşan hastalıklar
İshallerin çoğu bu şekilde
İki epidemik su kaynaklı hastalık
vardır: kolera ve Shigella dysenteriae
tip 1
Yıkama suyu (waterwashed) hastalıkları
Kötü kişisel hijyen ve kirli sularla deri,
göz teması sonrası oluşan
hastalıkları
Uyuz, trahom, tifüs, pire, bit ve kene
22.12.2016
kaynaklı
hastalıklar
Su temelli (water
based)hastalıklar
Kirli sularda yaşayan ara organizmalarda
yaşayan parazitler tarafından hastalıklar
Şistozomiyazis ve Drakunkuliyazis
Su ilişkili (waterrelated) hastalıklar
Kontamine suların etrafında beslenen
veya üreyen vektörler (özellikle sinekler)
tarafından taşınanlardır
Dengue, filaryazis, sıtma ,
onkoserkariyaziz, tripanazomiyazis ve
yellow fever (sarı humma)
3
Su ve gıda kaynaklı
enfeksiyonlar






Turist ishali
Kolera
Tifo
Hepatit A ve E
Poliyomiyelit
Şistozomiyazis ve fasyolazis
22.12.2016
4
Tanım İshal




24 saatte üç veya daha fazla sayıda şekilsiz
dışkılamadır
Akut ishal ≤14 gün
Persistan (14-30 gün)
Kronik (>30 gün)
Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect
Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51
Drancourt M. Acute Diarrhea In: Cohen’s Infectious Disease 335-341.
22.12.2016
5
Epidemiyoloji
• Her yıl 350 milyondan fazla ishal epizodu
•1.3 milyon (%2.4) ölüm (2013 yılı)
• Çoğu vaka kontamine gıda ve su ile
ilişkili (48 milyon, ABD)
•En sık sekel ve morbidite
•Listeryoz,
•EHEC
•Non-tifoidal salmonelloz
http://www.cdc.gov/healthywater/global/diarrhea-burden.html
22.12.2016
Lancet. 2015 ; 386:743-800
6
Sıklık
•
•
•
Dünyada 9 çocuktan biri ishal nedeniyle
ölmektedir.
5 yaş altında en sık 5. ölüm sebebi
Ülkemizde 1-5 yaş grubunda pnömoniden sonra
en sık ölüm nedeni.
Drancourt M. Acute Diarrhea In: Cohen’s Infectious Disease 335-341.
22.12.2016
7
*%90’dan fazla etken
3
2
4
*636 kişide
%30
ve %26
**%32 etken
bulunamamış
Akvaryum suyu ile ilişkili
En sık viral etken Jamaika çalışmasında
Tüm yaşlarda %12a
ve Astrovirüs
*Adachi JA, Clin Infect Dis.
2001;32(12):1706.
** Steffen R, JAMA. 1999;281(9):811.
aEmerg Infect Dis. 14:1224-1231 2008
22.12.2016
Turist ishali


%40-60 seyahatte gelişmekte olan ülke
Seyahatte veya döndükte 10 gün içinde



22.12.2016
Klasik form: ishal >3 /gün, bulantı, kusma, ateş,
kanlı ishal
Orta: ishal 1-2 /gün, semptomların birisi
Hafif: ishal 1-2 /gün, semptom yok
9
Gıda zehirlenmeleri


Çoğu gıda zehirlenmesi tablosu bulantı,
kusma, karın ağrısı ve ishal gibi GİS
semptomları içerir
Fakat nörolojik semptomlarla (botulismus)
veya ateşli sistemik hastalık şeklinde
seyredenler (listeryoz, bruselloz, tüberküloz)
de vardır
22.12.2016
10
ABD laboratuvar doğrulanmış vaka sayısı
(100 000’de)
2010
2012
Salmonella
17.6
16,4
Campylobacter
13.6
14,3
Shigella
3.8
4,5
Cryptosporidium
2.8
2,6
Shiga toxin üreten
E. coli O157
0.9
1,2
Shiga toxin üreten 1.0
E. coli non-O157
1,1
Vibrio
0.4
0,4
Listeria
0.3
0,3
Cyclospora
0.1
0,03
Yersinia
22.12.2016
0,3
11





Dairy Bull Calves - Salmonella Heidelberg
Live Poultry –
Salmonella Enteritidis, Salmonella Muenst
er, Salmonella Hadar, Salmonella Indiana,
Salmonella Mbandaka, SalmonellaInfantis,
and Salmonella Braenderup
Small Turtles - Salmonella Sandiego
and Salmonella Poona
Pet Crested Geckos –
Salmonella Muenchen
Frozen Feeder Rodents –
Salmonella Typhimurium
22.12.2016
https://www.cdc.gov/foodsafety/outbreaks/index.html
12
Türkiye


2005 yılının ilk altı ayında 509,297 ishal
olgusuna karşılık yedi ishale bağlı ölüm
bildirimi
22.12.2016
13
2005 Sağlık bakanlığı verileri
%
Campylobacter;
4.3 Listeria; 1.7
Shigella; 7.6
Non tifoidal
salmonelloz;
33.1
Enterik ateş;
53.3
22.12.2016
14
Patogenez
Su emilim
8 lt
Na
H
NA/H değişimi
Nötral NaCl
Cl/HCO3
HCO3
Cl
İnce barsak
Na kotransport
600ml
Enfeksiyon
ElektrojenikNa
Na
Na
Glu
100ml
Su
Su
Su
22.12.2016
15
Konağın enterik savunması

Konak türü, genotip ve yaş faktörleri








Kişisel hijyen
Mide asidi ve diğer fiziksel bariyerler
Gastrointestinal hareket
Bağırsak mikroflorası
İmmünite
Sütteki nonspesifik koruyucu faktörler


EPEC ve Rotavirus çocukları etkiler
Tifo ve şigella sadece insanları enfekte eder
laktoferrin, lizozim, fagositler, yüksek laktoz, düşük protein,
düşük fosfat, düşük pH ve oligosakkarit fraksiyonlar
Gastrointestinal reseptörler

22.12.2016
Özel reseptörler veya N-asetil nöraminik asit gibi antagonistler
E.coli ile tutunmada yarışabilir
16
Hazır Toksin
S aureus
Bacillus cereus
(kısa kuluçka)
C.botulinum
in Vivo toksin
üretimi
C. perfringens
Tip A
B. cereus
(uzun kuluçka)
C. botulinum
(infant botulizmi ve
intestinal tip)
Doku
İnvazionu
Toksin üretimi ve
Doku İnvazionu
C.jejuni
V. parahaemolyticus
Salmonella
Y. enterocolitica
Şigella
Eİ E. coli
ETEC
V. cholerae O1 ve
O139
Shiga toxin–üreten
E. coli (EHEC)
22.12.2016
17
22.12.2016
18
Besin zehirlenmesi nedenleri
Major semptom
Kusma
Sulu ishal
Etken
İnkübasyon Riskli gıdalar
S. aureus
1-6 saat
Hazır gıdalar, salata, et, süt
(hazır toksin)
B. cereus
1 -6 saat
Pirinç
(hazır toksin)
Norwalk benzeri virüsler
24 -48 saat
Hazır gıda, deniz ürünleri
virülansı yüksek
C. perfringens
8 -16 saat
Et, kümes hayvanı, sos
ETEC
1-3 gün
Kontamine su ve gıda
Enterik virusler
10 -72 saat
Kontamine su ve gıda
Cryptosporidium parvum
2-28 gün
Sebze, meyve, süt, su
Cyclospora cayetanensis
1-11 gün
İthal çilek ve fesleğen
Campylobacter spp
2 -5 gün
Kümes hayvanı, süt ve su
En sık sebeplerden biri
1 -3 gün
Yumurta, kanatlı, et, süt,
meyve suyu,
En sık sebeplerden biri
1-8 gün
Kıyma, süt, sebze, su
O157:H7 en sık ve HUS’e neden olur
1-3 gün
Kontamine su ve gıda
S. sonnei ve S. flexneri en sık
2 -48 saat
Çiğ kabuklu
İnflamatuvar ishal
Lökosit veya fekal Non-typhoidal salmonella
laktoferrin +
kan veya mukus
EHEC
vardır; şiddetli karın
ağrısı; ateş
Shigella spp
V. parahemolyticus
GİS dışı
22.12.2016
(Turist ishalinin en sık sebebi)
C. botulinum
12 -72 saat
Ev konservesi, sosis
Toksin veya spor alınır, paralizi, Nörolojik
L. monocytogenes
2 -6 hafta
Hazıt gıda, süt, peynir,
sosis
Sistemik, bakteriyemi, gebelerde,
immünsüpresiflerde mort yüksek
V. vulnificus
1- 7 gün
kabuklu
Sistemik, bakteriyemi
Hepatit A
15-50 gün
Kabuklu, kontamine gıda
Hepatit
Sütü ve süt ürünleri
Sistemik hastalık
Brucella spp
1-4 hafta
19
Akut sulu ishal
A) Yeşil sulu ishal (rotavirüs gastroenteriti)
B) Pirinç suyu ishal (ağır kolera)
Toplum kaynaklı
/ turist ishali
Ateş/kanlı ishal
Sulu ishal
22.12.2016
21
Mandell, Infectious Diseases 2015
Akut ishalin değerlendirilmesi
Başlangıç
Dehidratasyon, süre, ve inflamasyon
(ateş ve dışkıda kan)
Semptomatik tedavi
Ağır hastalık-hipovolemi, kanlı dışkı, ateş, ≥6/24
saat şekilsiz dışkılama, 48 saatten uzun sürme,
şiddetli karın ağrısı, ≥70 veya immün düşkünlük
+
Şikayet devam ediyor
Dışkıda lökosit testi, D:%70, Ö:%50-84
Rutin dışkı kültürü, Fekal laktoferrin (D:%90 Ö:%100)
Parazit ara
22.12.2016
Antibiyotik
kullanım öyküsü varsa C. difficile düşün
Düzeldi
22
Akut ishalin değerlendirilmesi
(devam)
İnflamatuvar
Non inflamatuvar,
Campylobacter,
Norwalk, Rotavirüs,
Shigella, Salmonella,
C. perfringens, S. aureus,
EHEC, C. difficile
B cereus, Giardia, ilaçlar, İBS
Beklerken ampirik tedavi ver
Ateş veya kanlı ishallilerde
Günde 8’den fazla dışkılayanlarda,
Dehidratasyonda
Bir haftadan uzun süredir ishal
İmmündüşkünlerde
Yatış düşünülüyorsa
22.12.2016
Semptomatik tedaviye devam
Traveller’s diarrhoea. Lancet Infect Dis. 5:349-360. 2005
23
Bakteriyel gastroenteritlerde
antibiyotiklerin yararı
Yararlı
Antibiyotik orta -ağır olgularda endike
Ilımlı
yarar
Antibiyotik ağır ve uzamış olgularda/
yaşlı, gebe ve immünsüpresif
Açık
yarar
yok
Açık
yarar
yok
Antibiyotik protez, >50 yaş, <12 ay,
ağır olgularda, doğum yakın gebe ve
immünsüpresif
22.12.2016
LaRocque RC, Calderwood SB. Syndromes of Enteric Infection. In: Mandell Infectious
Disease, 1238-1247.e2
24
Yeni DSÖ oral rehidratasyon
sölüsyonu formülü (2006)
Azaltılmış
osmolariteli
ORS
gram/litre
mmol/litre
Sodyum
klorür
2.6
Sodyum
75
Glukoz
anhidrit
13.5
Klor
65
Potasyum
klorür
1.5
Glukoz
anhidrit
75
Potasyum
20
Sitrat
10
Toplam
Osmolarite
245
Trisodyum
sitrat
dihidrat
22.12.2016
Azaltılmış
osmolariteli
ORS
2.9
25
22.12.2016
Koleralı hastalarda kullanmak için
245mOsm/l çözelti hazırlanması önerilir.
26
Boil it, cook it, peel it, or forget
it
22.12.2016
27
Salmonelloz
22.12.2016
28
Salmonelloz



Enterobacteriaceae ailesinin bir üyesidir.
Gram negatif, sporsuz, katalaz (+), oksidaz(-),
fakültatif anaerob basillerdir.
S gallinarum-pullorum hariç hareketli.
22.12.2016
29
Mc Conkey agar
Oksidaz +
Pseudomonas
Aeromonas
Vibrio
Gram neg
Oksidaz neg
Enterobacteriaceae
E coli
Citrobacter
Enterobacter
Klebsiella
İndol +
Morganella morganii
Proteus vulgaris
Providencia
22.12.2016
Laktoz
negatif
ONPG
(beta galaktozidaz)
Morganella morganii
Proteus
Providencia
Salmonella
Shigella
Yersinia
Serratia marcescens
H2S
İndol negatif
Salmonella
Proteus mirabilis
Shigella sonnei
Serratia
Yersinia
Üreaz negatif
Salmonella
Shigella sonnei
Serratia
Yersinia pestis
Hareket pozitif
Salmonella
Serratia
30
Salmonelloz


İki tipe ayrılır.
1. S enterica 6 alt tip (I, II, IIIa, IIIb, IV, VI)








S. enterica subsp. enterica (I)
S. enterica subsp. salamae (II)
S. enterica subsp. arizonae (IIIa)
S. enterica subsp. diarizonae (III-b)
S. enterica subsp. houtenae (IV)
S. enterica subsp. indica (VI)
2500 den fazla serotip tanımlanmış.
2. S bongori (V)
Tip I, insanlarda patojendir
22.12.2016
31
İnsanlarda en sık karşılaşılan
serotipler





22.12.2016
S. enteritidis
S typhi
S paratyphi
S choleraesuis
S typhimurium





Amerika Birleşik Devletlerinde
Salmonella Enteritidis (20%),
Salmonella Typhimurium (16%),
Salmonella Newport (10%)
Salmonella Javiana (6%)
Centers for Disease Control and Prevention. Preliminary FoodNet Data on the incidence of infection
with pathogens transmitted commonly through food--10 States, 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
32
Apr 10 2009;58(13):333-7.
Epidemiyoloji




Her yıl tüm dünyada yaklaşık 21.6 milyon tifo,
5.5 milyon paratifo yeni vaka bildirilmektedir
Yıllık 200-600 bin ölüm
Kuş, tavuk, kemirgenler ve
kaplumbağalardan izole edilmiştir
S. typhi primer insan patojenidir
22.12.2016
33
1
2
3
22.12.2016
35
S. Typhimurium and S. Typhi possess partly overlapping and a partly distinct repertoire of virulence factors. Both
serovars express the type III secretion system, lipopolysaccharide, and other surface polysaccharides, fimbrae,
flagellin, and bacterial DNA. The Vi antigen is exclusively expressed by S. Typhi and is able to circumvent the
innate22.12.2016
immune response by repressing flagellin and LPS expression. SPI, Salmonella pathogenicity islands.36
doi:10.1371/journal.ppat.1002933.g002
Klinik




Gastroenterit (%90)
Sepsis
Enterik ateş
Kronik taşıyıcılık
22.12.2016
37
Salmonella sepsisi




Ateş, konfüzyon, hipotansiyon
Gram negatif sepsisidir
Metastazlar ile seyredebilir (Karaciğer apsesi,
endokardit, osteomiyelit)
AİDS’li hastalarda tekrarlayan bakteriyemiler
görülebilir.
22.12.2016
42
Tifo, enterik ateş




Ateş ve karın ağrısının eşlik ettiği ağır
sistemik hastalık
En sık etken S. Typhi
S. Paratyphi A, B, C de etkendir
Salmonella choleraesuis
22.12.2016
43
Enterik ateş

Ülkemizde 2002 yılında 24 290 kişi enterik
ateş nedeniyle tedavi görmüş, ölüm oranı
4/10 000
22.12.2016
44
Genel klinik
1. Uzamış ateş
2. Miyalji
3. Baş ağrısı
4. Öksürük
5. Boğaz ağrısı
6. halsizlik
7. Anoreksi, karın ağrısı ve HSM
döneminde
8. İshal veya kabızlık
9. Rose spot
22.12.2016
46
Klinik


Kuluçka süresi 7-21 gün (ort. 10-14)
4 dönemde seyreder
1.
2.
3.
4.
22.12.2016
Hafta, Baş ağrısı, kırıklık, yükselen ateş ile başlar bir
haftanın sonunda 39-39,5 ˚C’ye ulaşır.
Hafta, ateş yüksekliği devam eder, dalgın, bilinç
bulanıktır, rölatif bradikardi, yüz soluk, dudaklar kuru,
yarısında döküntüler görülür. Genelde kabızlık vardır
Hafta, ateş yüksekliği devam eder. 3. hafta sonunda
ateş düşer. Açılma dönemi denir
Hafta sonunda ateş normale döner. İyileşme dönemi.
47
Klinik


İshal, 1 yaşından küçüklerde, AİDS’lilerde
daha sıktır
Kabızlık, hastaların %10-38’inde görülür.
22.12.2016
48
Fizik muayene




Ateş
Rölatif bradikardi (%50’den az hastada)
Hepatosplenomegali (%20-50)
Meningismus
22.12.2016
49
Gövde üzerinde 2-4mm
makülopapüler pembe renkli
döküntü (rose spots) (2-5 gün)
22.12.2016
50
Laboratuvar


Lökopeni, rölatif lenfositoz
Orta derecede transaminaz artışı
22.12.2016
51
Tanı
1. Hafta, Kan (%50-70), kemik iliği (%90),
döküntü
2. Haftadan itibaren idrar ve dışkıda bakteri
üretilebilir
4. Haftadan sonra taşıyıcılık için dışkı ve safra
kültürü alınır
PCR ile kandan %84,5 duyarlılık,
gaita %47 ve
idrarda %69
22.12.2016
52
Serolojik tanı





Typhidot-M test: İmmünglobulin M (IgM) ve
G antikorlarını saptar
Özgüllüğü %75 ve duyarlılığı %95
Gruber-Widal testi: Vi (kapsül), O (somatik)
ve H (flagellar) antijenine karşı antikor
saptanması
Özgünlüğü ve duyarlılığı düşüktür
Tek serumda 320 üzeri titre kullanılır
22.12.2016
53
Diğer tanı yöntemleri

Dış membran proteinleri ve lipopolisakkarite
karşı antikorların saptanması


akut vakalarda yetersiz
Polimeraz zincir reaksiyonu
Kandan saptar, kan kültüründen duyarlı,
pahalı
22.12.2016
54
Seyir




Tedavisiz hastaların 1/3’ünde komplikasyon
gelişir.
Hastaneye yatış %20, ölüm %0,6
HIV’li hastalarda mortalite yüksektir (%60)
Mikotik abdominal aort anevrizması daha sık
22.12.2016
Weinberger M, Keller N. Recent trends in the epidemiology of non-typhoid Salmonella and antimicrobial
resistance: the Israeli experience and worldwide review. Curr Opin Infect Dis. Dec 2005;18(6):513-21.
Boyle EC, et al. Salmonella: from pathogenesis to therapeutics. J Bacteriol. Mar 2007;189(5):1489-95.
55
Ayırıcı tanı





Bruselloz
Tularemi
Akut hepatit
Karaciğer apsesi
Yersinia enterocolitica veya Campylobacter
fetus bakteriyemisi
22.12.2016
58
Tedavi





Siprofloksasin, ofloksasin,
seftriakson, ampisilin, kloramfenikol,
trimetoprim-sulfametoksazol,
azitromisin
Klasik tedavi süresi 14 (7-14) gündür
Bölgesel duyarlılıklar dikkate
alınmalıdır
Taşıyıcılık tedavi süresi 4-6 haftadır
Steroidler ağır hastalarda ve MSS
22.12.2016
59
Taşıyıcılık





Salmonella’nın 1 yıldan daha uzun süredir idrar veya
gaitada üremesinin devam etmesidir.
Tifolu hastalarda %1-6 taşıyıcılık
Vi antijeni akut enfeksiyondan ayırmada yararlı
Safra taşı ve anomalisi olan kadınlarda sık
Schistosoma haemotobium’la infekte olanlarda idrar
taşıyıcılığı sık
22.12.2016
60
Taşıyıcı tedavisi



1.
2.
3.
Siprofloksasin 500 mg PO bid (4 hafta)
SMX/TMP 1 - 2 tb PO bid (6 hf)
Amoxicillin, 2 g PO q8h (6 hf)
İlk olarak 1907 yılında 3 yıllığına, sonra da 1925'ten ölene
kadar hastanede karantina altına alınmıştır.
22.12.2016
61
Korunma




Hijyen kurallarına uyulması
Salmonella 90º C’de 50 dk yaşayabilir
Gıda sektöründe periyodik portör muayenesi
yapılması
Taşıyıcıların en az bir hafta ara ile alınan
purified Vi antijeni içeren
gayta kültürlerinde (-)
kapsül polisakkarid aşısı
enterik-kaplı kapsül.
%67–82
2 yıl
%50-80 koruma sağlar
1,3,5,7. günlerde oral ve 5 yıl
22.12.2016
62
Özet







İshalin tanımının yapılması (akut, kronik)
Yaklaşım
Salmonelloz (nontifoidal veya tifoidal)
Risk faktörleri (hipoklorhidri, immünite)
Klinik tablo (rose spot, ateş seyri)
Tanı (kan kültürü) ve tedavi (kinolonlar)
Korunma (hijyen, aşılama)
22.12.2016
63