Ergen Cinsel İstismar Olgularında Psikopatoloji Gelişiminde 5

Araştırma Makalesi / Research Article
Arch Neuropsychiatry 2017; 54: 234-238 • DOI: 10.5152/npa.2016.12528
Ergen Cinsel İstismar Olgularında Psikopatoloji Gelişiminde 5-HTTLPR
Gen Polimorfizmi ve Yılmazlık Bileşeninin Değerlendirilmesi
Evaluation of 5-HTTLPR Gene Polymorphism and Resilience Components on the
Development of Psychopathology in Adolescent Sexual Abuse Cases
Gresa ÇARKAXHİU BULUT1, Ayşe RODOPMAN ARMAN2, İlter GÜNEY3, Pınar GÜLTEPE3
Özel Muayane, Çocuk Psikiyatrisi, İstanbul, Türkiye
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
3
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
1
2
ÖZ
Amaç: Çocukların ¼’ünden fazlası, erişkin döneme ulaşana dek beklenmedik ve ürkütücü deneyimlere ve travmalara maruz kalmaktadır.
Bu çalışmada, cinsel istismara maruz kalmış olan ergenlerde serotonin
taşıyıcı gen polimorfizminin, yılmazlık ekseninde belirti değişkenliğini
belirlemede olası rolünün araştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem: Marmara Üniversitesi Çocuk Psikiyatrisi Adli polikliniğine başvuran ve cinsel istismar maruziyeti öyküsü olan, 11-17 yaş arası ergenlere araştırma hakkında bilgi verilmiş ve araştırmaya katılmaya gönüllü
olanlar çalışmaya dahil edilmiştir. Psikopatoloji ve işlevsellik değerlendirmeleri klinik görüşme esnasında, Çocuklar için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam boyu Versiyonu-Türkçe Versiyonunu (ÇGDŞ-ŞY-T) ile yapılmıştır. Ayrıca çocukların
doldurduğu, “Eysenck Kişilik Envanteri” ve “Stresle Başa Çıkma Tarzları
Ölçeği” de değerlendirilmiştir.
Bulgular: 16 kız (%88,9) ile 2 erkekten (%11,1) oluşmakta olan örneklemin yaş ortalaması 14,58±1,97 idi. Örneklemde 5-HTT geninin
transkripsiyonel kontrol bölgesindeki insersiyon/delesyon polimorfizminin (5-HTTLPR) genotiplenmesi yapıldığında; 8 bireyin (%44,4) LL,
7 bireyin (%38,8) LS ve 3 bireyin (%16,6) SS genotipinde olduğu belirlenmiştir. Yılmazlık alt bileşenleri olan baş etme tarzları ile genetik
varyantlar arasındaki ilişki incelendiğinde ise problem odaklı baş etme
tarzı sergileyen olguların %87,5’inin (n=7) LL aleli taşıdığı; baş etme
tarzları duygu odaklı olanların ise %90’ının (n=9) SS-LS alel taşıyıcısı
oldukları saptanmıştır (p=0,003).
Sonuç: Çalışmamızın bulguları, 5HTTLPR gen polimorfizminin kişinin
stresle baş etme tarzlarının biçimlenmesi üzerine önemli bir etkisinin
olduğuna işaret etmektedir. 5HTTLPR gen polimorfizmi ve psikopatoloji gelişimi arasındaki kompleks ilişkide rol oynayan diğer faktörlerin
saptanması için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
Anahtar kelimeler: Ergen, cinsel istismar, 5-HTTLPR, polimorfizm,
yılmazlık
ABSTRACT
Introduction: More than one-fourth adolescents are exposed to
unexpected frightening experiences and traumas until adulthood.
In this study, we aimed to determine the potential role of serotonin
transporter (5-HTT) gene polymorphism regarding resilience factors
in the symptom variability of individuals exposed to sexual abuse.
Methods: Adolescents aged 11–17 years, who were admitted to
the Marmara University Child Psychiatry Outpatient Clinic Forensic
division with sexual abuse experience history, were informed
about the research, and volunteers were included in the study.
Turkish versions of “Kiddie-Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia-Present and Lifetime (K-SADS-PL)” was used to assess
the psychopathology and functionality. The evaluation of participants
also included self-reports based on “Eysenck Personality Inventory”
and “Ways of Coping Inventory” for reflecting the resilience domain.
Results: The sample included 16 girls (88.9%) and 2 boys (11.1%),
and the mean (±standard deviation) age was 14.58±1.97 years.
Genotyping of the insertion/deletion polymorphism (5-HTTLPR) in
the 5-HTT gene’s transcriptional control zone was established, and
8 participants (44.4%) were determined to be of the LL genotype,
while 7 (38.8%) were LS and 3 (16.6%) were SS carriers. Considering
the relationship between coping styles regarding resilience and genetic
variants, 87.5% of participants (n=7) exhibiting problem-focused
coping style were determined found to carry the LL allele, while 90%
(n=9) who exhibited emotion-focused coping styles were the SS-LS
allele carriers (p=0.003).
Conclusion: Our findings suggest that 5-HTTLPR gene polymorphism
has a significant impact on the formation of coping styles. More
studies are needed to determine other factors involved in the
complex relationship between 5-HTTLPR gene polymorphism and
development of psychopathology.
Keywords: Adolescent, sexual abuse, 5-HTTLPR, polymorphism,
resilience
Cite this article as: Çarkaxhiu Bulut G, Rodopman Arman A, Güney İ, Gültepe P. Evaluation of 5-HTTLPR Gene Polymorphism and Resilience
Components on the Development of Psychopathology in Adolescent Sexual Abuse Cases. Arch Neuropsychiatry 2017; 54:234-238.
GİRİŞ
Çocukların ¼’ünden fazlası, erişkin döneme ulaşana dek istismar, ev-toplum ya da okul kaynaklı şiddet, doğal afet, trafik kazası, medikal travma,
savaş, terör, göç ve yakın birinin ölümü gibi travmalara maruz kalmaktadır (1). Epidemiyolojik çalışma verileri, çocuklarda travmaya maruziyetinin %25-45 düzeyinde olduğuna işaret etmektedir (2). Kız çocuklarda üç kat daha fazla görüldüğü bildirilen cinsel istismarın genel olarak
küçük yaştaki çocuklara uygulandığı belirtilmektedir (3,4). Ülkemizde, ulusal örneklem üzerinde yapılmış yeterli çalışma bulunmamakla birlikte
çocuklarda fiziksel istismar sıklığı %30-35, cinsel istismar sıklığı %13 olarak tahmin edilmektedir (3,5).
Yazışma Adresi/Correspondence Address: Gresa Çarkaxhiu Bulut, Özel Muayane, Çocuk Psikiyatrisi, İstanbul, Türkiye
E-mail: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 17.08.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 17.05.2016
234
©Telif Hakkı 2017 Türk Nöropsikiyatri Derneği - Makale metnine www.noropskiyatriarsivi.com web sayfasından ulaşılabilir.
©Copyright 2017 by Turkish Association of Neuropsychiatry - Available online at www.noropskiyatriarsivi.com
Arch Neuropsychiatry 2017; 54: 234-238
Çocukluk çağı istismarı ile çocukluk ya da erişkin dönem psikopatolojisi
arasında ilişki bulunduğu bilinmektedir (6,7). Literatürde ayrıca, çocukluk
çağında cinsel istismara uğramış üç kişiden birinde (%20-50) herhangi bir
psikiyatrik bozukluk gelişmediği de bildirilmektedir (2,4,8). Çocukların
travmaya vereceği yanıtın şekillenmesinde bireysel farklılıklar rol oynar ve
bu yanıt salt o bireye özgüdür (6,9).
Travmatik bir olayın deneyimlenmesine zemin hazırlayan ve deneyimlendikten sonra, semptom gelişimini etkileyen faktörler, risk ve koruyucu faktörler olarak ele alınmaktadır. Risk faktörleri arasında aile işlevselliği (düşük
sosyoekonomik düzey, aile içi şiddet, ebeveyn ve aile ilişkileri, sosyal destek,
hastalıklar), bireysel faktörler (cinsiyet, düşük IQ, öğrenme zorlukları gibi)
ve toplumsal yatkınlıklar (sosyal eşitsizlikler, toplumda şiddete hoşgörülü
olmak, kültürel normlar vb.) yer almaktadır (10).
Bireysel stres yanıtında, nöronal iletiden sorumlu nörotransmitterlerin de
önemli rolleri olduğu bilinmektedir (11). Sinaptik aralığa salınan serotoninin nörona geri alımından sorumlu, transmembraner bir protein olan
serotonin taşıyıcısı (5-HTT, SERT) serotonerjik transmisyonda anahtar
düzenleyicidir ve bu işlevi nedeniyle birçok psikiyatrik bozukluğun etiyolojisinde önemli rol oynadığı öne sürülmektedir (12,13,14). 5-HTT geni ile ilişkili iki polimorfizm tanımlanmıştır. Polimorfizmlerden ilki, 5-HTT genin 2.
intronunda 17 bp’lik bir bölgenin 7, 9, 10 veya 12 kez tekrarlamasına bağlı
oluşan VNTR (Variable Number of Tandem Repeats) polimorfizmidir. Geninin transkripsiyon kontrol bölgesindeki (5-HTT gene-linked polymorphic
region 5-HTTLPR) 44 bp’lik GC (guanin, sitozin) zengin bir dizinin farklı
sayıda insersiyon/delesyon tekrarına bağlı olarak tanımlanan polimorfizm
ise diğer tanımlanmış olan polimorfizmdir. 44 bp’lik tekrar dizisi 16 kez tekrarlandığında “uzun” (L-long); 14 defa tekrarlandığında ise “kısa” (S-short)
formu olarak adlandırılan alelleri oluşur. Bu polimorfizme göre genotipler;
L/L, L/S ve S/S olarak değerlendirilmektedir (14). Stresli yaşam olaylarına
maruziyet durumunda tek ya da çift kopya kısa alel 5-HTT promoter gen
polimorfizmi taşıyan bireylerin, homozigot uzun alel taşıyıcılarına kıyasla
daha yüksek oranda depresif belirti sergiledikleri ve depresif bozukluk tanısı aldıkları, bu ilişkinin intihar girişimleri için de geçerli olduğu ortaya konmuştur (15,16). S aleline sahip bireylerde psikiyatrik bozuklukların ortaya
çıkışınının, gende transkripsiyonel etkinliğinin azalmasıyla nöronda, 5- HTT
ekspresyonunu azalması aracılığıyla olabileceği ifade edilmektedir (14). Kısa
“S” alelinin bir ya da iki kopyasını taşıyanlarda, L homozigotlara kıyasla anksiyete, yüksek “nörotizm” ve “tehlikeden kaçınma” gibi mizaç özelliklerinin
daha yaygın görüldüğü saptanmıştır. Bu durum anksiyete tepkisi riskini arttırmanın yanında stresle başa çıkma kapasitesini de olumsuz etkilemektedir
(17). Başkaları için yıkıcı olabilen güç durumlar karşısında uyum becerileri
geliştirerek işlevselliği bozulmayan bireyler için “yılmaz (resilient) bireyler”
ifadesi kullanılmaktadır (18). Stresli durumlar karşısında bireylerin gösterdiği davranışsal ve bilişsel tepkiler başa çıkma tarzları olarak tanımlanıp, uzun
alel 5-HTT promoter gen polimorfizmi taşıyan bireylerde yüksek yılmazlık
bileşenlerinin olabileceği düşünülmektedir.
Travmatik olay maruziyeti, uzun vadeli psikopatoloji oluşum riskini belirgin
düzeyde arttırsa da, mutlak bir nedensellik ilişkisi söz konusu değildir; öyle ki
travmatik yaşantısı olan birçok bireyin işlevselliği etkilenmemekte ve herhangi
bir psikopatoloji gelişmemektedir. Bu çalışmada, cinsel istismara maruz kalmış
olan ergenlerde kısa “S” aleline sahip bireylerde homozigot uzun alel taşıyıcılara göre travma maruziyetinde düşük yılmazlık özellikleri gösterebileceğini
öngördük. Ayrıca, serotonin taşıyıcı gen polimorfizminin psikiyatrik belirtiler
ve başa çıkma özelliklerine olan etkisini araştırmayı planladık.
YÖNTEM
Marmara Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Adli Polikliniğine başvuran,
cinsel istismar maruziyeti öyküsü olan ve aydınlatılmış onam alındıktan son-
Çarkaxhiu Bulut ve ark. Psikopatoloji Gelişiminde Etkili Faktörler
ra (çalışmanın etik kurul onayı 01.11.2012 tarih ve 09.20120160 protokol
numarası ile Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Etik Kurulu’ndan
alınmıştır) araştırmaya katılmaya gönüllü olan 11-17 yaş arasındaki 18 ergen
ve ailesi örneklemi oluşturmuştur. Sözel ve performans IQ puanlarının 70 ve
altında olması, kronik ve ciddi tıbbi hastalığı veya nöbet benzeri nörolojik bozukluk varlığı, psikoz öyküsünün olması, otizm spektrum bozukluğu tanısının
varlığı ve genetik analiz için örnek alınması, taşınması veya deney aşamasında
başarısız olmuş, sonuç alınamamış örnekler ve kontaminasyondan şüphelenilen örnekler çalışmadan çıkarılma kriterleri oluşturmaktaydı.
Klinik Değerlendirme
Psikopatoloji ve işlevsellik değerlendirmeleri için çocuk psikiyatrisi hekimleri tarafından çocuk ve ebeveynlerle yarı yapılandırılmış görüşmeler yapılarak tamamlanmıştır. Görüşmeler, Çocuklar için Duygulanım Bozuklukları
ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam boyu Versiyonu-Türkçe
Versiyonunu (ÇGDŞ-ŞY-T) ile gerçekleştirilmiştir (19). ÇGDŞ-ŞY-T’te taranmayan Yaygın Gelişimsel Bozukluk ve Mental Retardasyon tanıları ise
DSM-IV’e dayalı klinik görüşme ve WISC-R (Wechsler Çocuklar için Zeka
Ölçeği-Revize Edilmiş Versiyon) ile değerlendirilmiştir.
Çalışmaya katılan ergenlerin, geçerlilik güvenilirliği Karancı ve ark. (20) tarafından yapılmış olan, “Eysenck Kişilik Envanterini” doldurmaları istenmiştir. Ölçek, 24 madde ve 4 alt ölçekten oluşmaktadır. Bunlar dışa dönüklük
(6 madde), nörotizm (6 madde), psikotizm (6 madde) ve yalan (6 madde)
alt ölçeklerdir. Yalan alt ölçeği, tüm testin geçerlilğinin sınandığı bir kontrol
skalasıdır. Her bir kişilik özelliği için alınabilecek puan 0-6 arasında değişmektedir (21). Envanter birçok çalışmada ergen popülasyonunda da kullanılmış olup, bir çalışmada Cronbach Alpha iç tutarlılık katsayısının r=0.81
olarak saptandığı bildirilmiştir (22,23). Ayrıca, stresli durumlar karşısında
başvurulan bilişsel ve davranışsal başa çıkma yollarını incelemek amacıyla
geliştirilen, 4’lü Likert tipindeki 30 maddelik “Stresle Başa Çıkma Tarzları
Ölçeğinin” doldurulması istenmiştir (24). Ölçekte, “Problem Odaklı Başa
Çıkma-POBÇ” (güvenli yaklaşım, iyimser yaklaşım ve sosyal desteğe başvurma) ve “Duygu Odaklı Başa Çıkma-DOBÇ” (çaresiz yaklaşım ve boyun
eğici yaklaşım) şeklinde iki ana boyut tanımlanmıştır (25).
Genetik Değerlendirme
Çalışmaya katılmaya gönüllü olan 18 bireyden 10’ar mL etilendiamintetraasetik asitli (EDTA) kan alınmıştır. Tam kandan DNA izolasyonu, DNA
izolasyon (High Pure PCR Template Preperation kit, Roche Diagnostic,
Germany) kiti kullanılarak yapılmıştır.
PCR yöntemi aracılığıyla, 5-HTT genindeki transkripsiyonel kontrol bölgesindeki insersiyon/delesyon polimorfizmi (5-HTTLPR), F 5’- GGCGTTGCCGCTCTGAATGC-3’ ve R 5’-GAGGGACTGAGCTGGACAA
CCAC-3’ primerleri kullanılarak belirlenmiştir. Polimeraz zincirleme tepkimesi (PCR) işlemi esnasında 50 μL hacim; 20-100 ng DNA, 100 μm
dNTPs, 20 pmol primer (F ve R’ nin her birinden), 1,0 mM MgCl2, 20 mM
Tris-HCl PH 8,6, 50 mM KCl ve 1 U Taq polimeraz (MBI Fermentas) ve
distile su içerecek şekilde ayarlanmıştır. PCR şartları içerisinde denatürasyon; ilki 95,5°C’de 3 dakikalık 1 siklusun ardından 35 siklus, 95,5°C’de 1’er
dakika şeklinde sağlanmıştır. 60°C’de 1 dakika primer bağlanma (annealing) ve 72°C’de 1 dakika sentez (extension) sonrasında 1 siklus 72°C’de
7 dakika son sentez kademesi olarak gerçekleştirilmiştir. Jel görüntüleme
sistemiyle (Vilber Lourmat), 0,5 μg/mL etidyum bromür içeren %2’lik agarose jelde 100 Voltta elektroforez sonrasında, bir 484 bp’lik ürün “S” ve
528 bp’lik ürün “L” formu olarak değerlendirilmiş ve genotipler L/L, L/S ve
S/S olarak belirlenmiştir (26). XL, XXL ve LJ alellerine rastlanmamıştır. Her
iki polimorfizm için de genotipleme işlemi sırasında aleller belirlenirken
örneklerin yanında DNA belirteci (100 bp DNA Ladder, MBI Fermentas)
kullanılarak elektroforez işlemi gerçekleştirildi.
235
Çarkaxhiu Bulut ve ark. Psikopatoloji Gelişiminde Etkili Faktörler
Arch Neuropsychiatry 2017; 54: 234-238
İstatistiksel Değerlendirme
İstatistiksel analizler için Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 20
programı (IBM Corp.; Armonk, NY, ABD) kullanıldı ve p<0,05 değeri
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Çalışmada yer alan sürekli değişkenlere ait tanımlayıcı istatistikler ortalama, medyan, standart sapma, minimum ve maksimum değerleriyle, kategorik değişkenlere ait tanımlayıcı
istatistikler frekans ve yüzde ile gösterildi. Sürekli değer alan değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilk testi ile test edildi. Normal
dağılım göstermeyen sürekli değişkenlerin 2 grup karşılaştırmalarında
Mann Whitney U testi, 3 ve daha fazla grup karşılaştırmalarında Kruskal
Wallis testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin grup karşılaştırmalarında
Fisher kesin ki-kare testi kullanıldı. Çalışmadaki tüm istatistiksel karşılaştırmalarda p değeri 0,05’in altındaki karşılaştırmalar istatistiksel olarak
anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
18 kişilik vaka grubu, 16 kız (%88,9) ve 2 erkekten (%11,1) oluşmaktaydı.
Başvuru esnasındaki yaş ortalaması (yıl olarak): 14,58±1,97 idi. Öz bildirime
dayalı sosyoekonomik düzeylerini vakaların %44,4’ü “kötü”, %55,6’sı “orta”
olarak tanımlamış olup, “yüksek” şeklinde tanımlayan vaka saptanmamıştır.
ÇGDŞ-ŞY-T ile yapılan yarı yapılandırılmış klinik görüşme esnasında saptanan psikopatolojiler Tablo 1’de gösterilmiştir.
Kişilik özellikleri: Eysenck kişilik envanteri değerlendirmeleri sonucunda örneklemin %72,2’si (n=13) nörotizm, %22,2’si (n=4) dışa dönüklük ve
%5,5’i (n=1) psikotizm grubundaydı. Nörotizm grubunda olanların %38,5’i
(n=5) LL alelik varyantı, %61,5’i (n=8) SS veya LS varyantı taşıyıcısı idi
(p=0,23).
Stresle Başa Çıkma Tarzları: Stresli durumlar karşısında bireyin sergilediği bilişsel ve davranışsal başa çıkma tarzlarını değerlendirmeye yönelik
geliştirilen Stresle başa çıkma tarzları ölçeğinde, “güvenli, iyimser yaklaşım
ve sosyal desteğe başvurma” yöntemlerini içeren Problem Odaklı Başa
Çıkma ile “çaresiz, boyun eğici yaklaşım” yöntemlerini içeren Duygu Odaklı
Başa Çıkma tarzları saptanabilmektedir. Örneklemin %44,4’ünün (n=8)
problem odaklı stresle başa çıkma tarzlarını, %55,6’sının (n=10) ise duygu
odaklı stresle başa çıkma tarzlarını kullanmakta oldukları saptanmıştır. Bireylerin stresle başa çıkma tarzları ile psikopatolojileri arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanamamıştır.
Örneklemin sergilediği başa çıkma tarzlarına göre taşıdıkları genetik varyant
incelendiğinde SS-LS taşıyıcılarının %90’nının Duygu odaklı baş etme tarzı
sergilediği; LL taşıyıcılarının %87,5’inin baş etme tarzlarının ise problem
odaklı olduğu saptanmış ve bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı (p=0,003)
bulunmuş olup Tablo 4’te gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Genetik Dağılım: 5-HTT geninin transkripsiyonel kontrol bölgesinde
(5-HTTLPR) 44 bp’lik GC (guanin, sitozin) zengin bir dizinin farklı sayıda
insersiyon/delesyon tekrarına bağlı olarak tanımlanan “polimorfizm” veya
“alelik varyant” göre genotipler; L/L, L/S ve S/S olarak değerlendirilmektedir. Örneklemin alelik varyant dökümü Tablo 2’de gösterilmiştir.
Alelik varyant gruplarında saptanan tanılar Tablo 3’te gösterilmiş olup istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamamıştır.
Çalışmamıza katılan onsekiz olguda olgunun 5-HTT geninin transkripsiyonel kontrol bölgesindeki insersiyon/delesyon polimorfizminin (5-HTTLPR) genotiplenmesi yapıldığında; olguların %44,4’ünün LL, %38,8’in LS
ve %16,6’sının SS genotipinde olduğu belirlenmiştir. Ülkemizde yapılan
bir genotipleme çalışmasında bu oranlar %29,8 L/L, %38,8 L/S ve %31,4
S/S olarak saptanmıştır (14). Genetik predispozisyonun, stresli yaşam
olayları karşısında majör depresyon gelişim riskini arttırdığı öne sürül-
Tablo 1. Değerlendirmeler esnasında saptanan psikopatolojiler
Tablo 2. Grubun 5-HTTLPR genetik dağılımı
n%
n (%)
Travma sonrası stres bozukluğu
Yok 10
55,5
LL
8 (44,4)
Var 8
44,4
SS
3 (16,6)
Depresif bozukluk
Yok 6
33,4
LS
7 (38,8)
Var 12
66,7
Anksiyete bozuklukları Yok 5
17,8
Ayrılık anksiyetesi bozukluğu
3
16,7
Sosyal fobi
5
27,8
Yaygın anksiyete bozukluğu
5
27,8
LL (%)
SS-LS (%)
p
Obsesif kompulsif bozukluk
Yok
15
83,3
6 (60)
4 (40)
0,188
316,7
Travma sonrası
stres bozukluğu
Yok/Eşik altı
Var
Var
2 (25)
6 (75)
Tik bozuklukları
Yok
16
Yok/Eşik altı
4 (66,7)
2 (33,3)
Var
211,1
Var
4 (33,3)
8 (66,7)
Yıkıcı davranış bozuklukları
Yok
9
50,0
Yok
4 (80)
1 (20)
Dikkat eksikliği ve
hiperaktivite bozukluğu
6
33,3
Var
4 (30,8)
9 (69,2)
Davranım bozukluğu
1
5,6
Karşıt olma karşı
gelme bozukluğu
2
11,1
Alkol/sigara/madde kullanımı
Yok
11
68,8
Sigara
531,2
LL (%)
SS-LS (%)
p
Alkol
211,1
Stresle başa 7 (87,5)
1 (12,5)
0,003*
1 (10)
9 (90)
88,9
Tablo 3. Genetik durum ve psikopatoloji
Depresif bozukluk
Anksiyete bozuklukları
0,321
0,118
Tablo 4. Genetik durum ve stresle başa çıkma tarzları
Problem odaklı
çıkma tarzları Duygu odaklı
Madde -
236
Genetik
Genetik
Arch Neuropsychiatry 2017; 54: 234-238
mektedir. Benzer şekilde, çalışmalarda S alel taşıyıcısı olmanın travma
maruziyeti sonrasında Travma Sonrası Stres Bozukluğu gelişimi açısından
bir risk faktörü sayılabileceği gösterilmiştir (27,28). Ayrıca kısa “S” alelinden 1 ya da 2 kopya taşıyan bireylerin L homozigotlara kıyasla anksiyete,
“nörotizm” ve “tehlikeden kaçınma” gibi mizaç özelliklerini daha sık sergiledikleri saptanmıştır (26). Bu durumda anksiyetenin getireceği olumsuzlukların yanında, stresle başa çıkma kapasitesinin de olumsuz etkilendiği
düşünülmektedir.
Çalışmamızın örneklemi ele alındığında, istismar maruziyetini takiben en
sık gözlemlenen tablolar anksiyete bozuklukları, depresif bozukluk ve yıkıcı
davranış bozuklukları olarak saptanmıştır. İlgili yazın incelendiğinde, istismar
mağdurlarının %20-50’sinde belirgin psikopatolojik belirti olmayabileceği
gibi anksiyete bozuklukları, depresyon, travma sonrası stres bozukluğu,
psikoaktif madde kullanım bozuklukları, sınırda kişilik bozukluğu ve intihar
davranışı gibi psikopatolojik tabloların sonraki dönemlerde de gelişebileceği bildirilmiştir (29,30).
Birçok çalışmada, çocukluk çağında ihmal veya istismar varlığında, S alel taşıyıcılarının ileri dönemlerde iş kaybı ya da boşanma gibi travmatik yaşam
olaylarıyla karşılaştıkları taktirde daha sık majör depresyon tanısı aldıkları
bildirilmiştir (15,28,31). Bir meta-analiz çalışmasında ise, stresli yaşam olaylarının depresyon için risk oluşturduğu ancak serotonin gen polimorfizminin bu riski daha fazla arttırmadığı saptanmıştır (32). Çalışmamızda da,
psikiyatrik bozuklukların gelişim riski açısından genetik varyantlar arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Bireyin kişilik özellikleri ve stresle başa çıkma tarzları gerek travma maruziyeti riskinin, gerekse travma sonrası oluşabilecek psikopatolojik semptomların önemli belirleyicileridir (33). Çalışmamızın örneklemi kişilik özellikleri
bakımından incelendiğinde katılımcıların 13’ünün nörotizm (%61,5 SS-LS
grubu), 4’ünün dışa dönüklük (%75’i LL grubu) ve 1’inin (%100 SS) psikotizm özellikleri sergilediği saptanmıştır. Stresle başa çıkma tarzları incelendiğinde, örneklemin %44,4’ünün (n=8) problem odaklı; %55,6’sının ise duygu odaklı baş etme tarzları kullandığı belirlenmiştir. Ne var ki çalışmamızda
stresle başa çıkma tarzları ile psikopatoloji gelişim riski arasında anlamlı bir
ilişki saptanamamıştır. Bu durum olasılıkla tip 2 hatadan kaynaklanmaktadır.
Çalışmamıza katılan onsekiz olguda, serotonin gen polimorfizmi varyantları ile baş etme tarzları arasındaki ilişki incelendiğinde; problem odaklı baş
etme tarzı sergileyen olguların %87,5’inin LL aleli taşıdığı; baş etme tarzları
duygu odaklı olanların ise %90’ının SS-LS alel taşıyıcısı oldukları saptanmış
ve bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ruhsal hastalıkların genetik temellerine yönelik yoğun ilgiye karşın, baş etme tarzlarının kalıtsal
faktörler ile ilişkisini ele alan az sayıda çalışma mevcuttur. Genetik özelliklerin, kişinin çevresel stres etmenleri karşısında ne kadar duyarlı ve hangi
baş etme tarzlarına eğilimli olduğunun belirlenmesinde rol oynadığı düşünülmektedir. Örneğin, geniş örneklemli bir ikiz çalışmasında, başkalarına
dönme ve problem çözme gibi baş etme tarzlarının büyük oranda genetik
faktörlerle ilişkili olduğu bildirilmiştir (34). Genetik ve çevresel etmenlerin
baş etme tarzları üzerindeki etkisinin araştırıldığı bir başka ikiz çalışmasında
ise problem çözme, başkalarına dönme ve kaçınma tarzlarının kalıtsal faktörlerle orta düzeyde ilişkili olduğu saptanmıştır (35). Yine monozigotik ve
digozigotik ikizler üzerinde yürütülen bir çalışmada, 19 spesifik başa çıkma
tarzının genetik ve çevresel etmenlerle ilişkisi incelenmiş; bunlardan 14’ü
çevresel etmenlerden bağımsız, yalnızca kalıtımsal nitelikerle ilişkili olarak
saptanmıştır (36).
Belli oranda kalıtımsal temelleri olmakla birlikte, baş etme tarzlarının psikososyal destek ve terapötik müdahalelerle geliştirilmesi mümkündür. Travmatik yaşam olaylarına maruz kalan bireylerde, işlevsel olmayan tarzların
Çarkaxhiu Bulut ve ark. Psikopatoloji Gelişiminde Etkili Faktörler
belirlenmesi ve stresle baş etme becerilerinin geliştirilmesine dayalı yaklaşımlar; uzun vadede ruhsal bozuklukların engellenmesine katkı sağlayabilir.
SS-LS taşıyıcısı olmanın psikopatoloji gelişim riskini arttırdığına işaret eden
çok sayıda bildirim olmasına karşın, bu ilişkinin nedenselliği yeterince aydınlatılabilmiş değildir. Çalışmamızın bulguları, 5HTTLPR gen polimorfizminin
kişinin stresle baş etme tarzlarının biçimlenmesi üzerine önemli bir etkisinin olduğuna işaret etmektedir. 5HTTLPR gen polimorfizmi ve psikopatoloji gelişimi riski arasındaki ilişkinin farklı yönleriyle aydınlatılabilmesi için
daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Örneklem, cinsel istismar nedeniyle değerlendirme amaçlı yönlendirilmiş,
çalışmaya katılmayı kabul eden 11-17 yaş arasındaki ergenlerden oluşmaktaydı. Travmatik yaşantının niteliği ve adli süreçlerle ilgili zorluklar, çalışmaya
gönüllü olarak katılımı sınırladığından örneklem büyüklüğü birçok istatistiksel analiz için yetersizdi. Çalışmanın diğer bir kısıtlılığı da sağlıklı kontrol grubunun bulunmamasıdır. Psikopatoloji taramak amacıyla kullanılan
ÇDŞG-ŞY-T, DSM-III-R vey DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre geliştirilmiş
olduğundan; çalışmamızda DSM-5’te “Örselenme (Travma) ve Tetikleyici
Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar” bölümündeki değişikliklere değinilmemiştir. İstismarın niteliği ve süresi, travma maruziyetinden başvuruya
dek geçen süre gibi değişkenler açısından vakalar arasında standardizasyon
yapılamamıştır. Ailelerde saptanan risk faktörlerinin travma maruziyetini
mi, travma sonrası psikopatoloji gelişimini mi yoksa her ikisini birden mi
etkilediği yönünde belirsizlik söz konusudur.
Gelecekte daha büyük örneklem üzerinde yapılacak araştırmalar, hem istismar maruziyetini hem de sonrasında gelişebilecek psikopatolojileri önlemede rol oynayan faktörlerin ayrıntılı şekilde saptanmasını sağlayabilir. Böylece genotip-fenotip ilişkisine dayalı olan bireye özgü tedavi gereksinimleri
de belirlenebilecektir.
Genetik faktörler aracılığıyla, istismarın çocukta uzun vadede şiddetli-yıkıcı
düzeyde belirtiler oluşturma riskinin değerlendirmesine yönelik araştırmalar, ileride riskli olguların daha yakın takibe alınması ve sağaltım müdahalelerinin yoğunlaştırılmasına olanak sağlayabilir. Başa çıkma tarzları ve yılmazlığın şekillenmesi üzerine etkili faktörlerin aydınlatılmasına yönelik çalışmalar
da, çocuklara söz konusu beceri ve donanımların kazandırılması suretiyle
“istismar kurbanı” olmanın önüne geçilmesini mümkün kılabilir. Günümüz
verilerinin yetersizliği nedeniyle, her iki alanda da daha fazla araştırmaya
ihtiyaç duyulmaktadır.
Etik Komite Onayı: Bu çalışma için etik komite onayı Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi’nden alınmıştır (Tarih: 01.11.2012, No: 09.20120160).
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastanın ailesinden alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış Bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - G.Ç.B.; Tasarım - G.Ç.B., A.R.A.; Denetleme - A.R.A.;
Kaynaklar - G.Ç.B., P.G.; Malzemeler - G.Ç.B., P.G.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi G.Ç.B., P.G.; Analiz ve/veya Yorum - G.Ç.B., A.R.A., İ.G.; Literatür Taraması - G.Ç.B.,
P.G.; Yazıyı Yazan - G.Ç.B.; Eleştirel İnceleme - A.R.A., İ.G.
Teşekkür: Yazarlar çalışmanın her aşamasında bilimsel desteğini esirgemeyen Dr.
Necati Serkut Bulut’a teşekkür ederler.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Bu çalışma, Marmara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri
Birimi tarafından SAG-C-TUP-191212-0349 proje numarası ile desteklenmiştir.
237
Çarkaxhiu Bulut ve ark. Psikopatoloji Gelişiminde Etkili Faktörler
Arch Neuropsychiatry 2017; 54: 234-238
Ethics Committee Approval: Ethics committee approval was received for this
study from the ethics committee of Marmara University School of Medicine (Date:
01.11.2012, No: 09.20120160)
16.
Informed Consent: The informed consent form, prepared by the author, was
provided before the research from volunteer participants.
17.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - G.Ç.B.; Design - G.Ç.B., A.R.A.; Supervision
- A.R.A.; Resource - G.Ç.B., P.G.; Materials - G.Ç.B., P.G.; Data Collection and/or
Processing - G.Ç.B., P.G.; Analysis and/or Interpretation - G.Ç.B., A.R.A., İ.G.; Literature Search - G.Ç.B., P.G.; Writing - G.Ç.B.; Critical Reviews - - A.R.A., İ.G.
18.
19.
Acknowledgements: The authors thank to Dr. Necati Serkut Bulut for his scientific support at every stage.
20.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.
Financial Disclosure: The study was supported by the Marmara University
Scientific Research Projects Unit with project number SAG-C-TUP-191212-0349.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
238
Cohen JA, The Work Group On Quality Issues ve AACAP Work Group on
Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2010; 49:414-430. [CrossRef ]
Heim C, Shugart M, Craighead WE, Nemeroff CB. Neurobiological and
psychiatric consequences of child abuse and neglect. Dev Psychobiol 2010;
52:671-690. [CrossRef ]
Ayaz M, Ayaz AB, Soylu N. Psychiatric Evaluation of Child and Adolescent
Forensic Cases. Klin Psikiyatr Derg 2012; 15:33-40
Bilginer Ç, Hesapçıoğlu ST, Sema Kandil S. Sexual abuse in childhood: a multi-dimentional look from the view point of victims and perpetrators. Düşünen
Adam: The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2013; 26:55-64
Perdahli Fis N, Arman A, Kalaca S, Berkem M. Psychiatric evaluation of sexual
abuse cases: A clinical representative sample from Turkey. Child Youth Serv
Rev 2010; 32:1285-1290. [CrossRef ]
Glaser D. Child abuse and neglect and the brain—a review. J Child Psychol
Psychiatry 2000; 41:97-116. [CrossRef ]
McCrory E, De Brito S A, Viding E. The link between child abuse and psychopathology: a review of neurobiological and genetic research. J R Soc Med
2012; 105:151-156. [CrossRef ]
Pérez-Fuentes G, Olfson M, Villegas L, Morcillo C, Wang S, Blanco C. Prevalence and correlates of child sexual abuse: a national study. Compr Psychiatry
2013; 54:16-27. [CrossRef ]
Kaler SR, Freeman BJ. Analysis of environmental deprivation: Cognitive and
social development in Romanian orphans. J Child Psychol Psychiatry 1994;
35:769-781. [CrossRef ]
Milan S, Zona K, Acker J, Turcios-Cotto V. Prospective risk factors for adolescent PTSD: sources of differential exposure and differential vulnerability.
Journal of abnormal child psychology 2013; 41:339-353. [CrossRef ]
Çetin Çuhadaroğlu F, Pehlivantürk B, Ünal F, Uslu R, İşeri E, Türkbay T, Coşkun
A, Miral S, Motavalli N. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı. 1. Basım.
Ankara. Hekimler Yayın Birliği; 2008.
Stoltenberg SF, Anderson C, Nag P, Anagnopoulos C. Association between
the serotonin transporter triallelic genotype and eating problems is moderated by the experience of childhood trauma in women. Int J Eat Disord 2012;
45:492-500. [CrossRef ]
Canli T, Lesch KP. Long story short: the serotonin transporter in emotion regulation and social cognition. Nat Neurosci 2007; 10:1103-1109. [CrossRef ]
Erdal ME, Herken H, Barlas Ö, Erdal N. Serotonin transporter gen polimorfizmi. Klinik Psikiyatri 2000; 3:192-196.
Cervilla JA, Molina E, Rivera M, Torres-Gonzalez F, Bellon JA, Moreno B, Nazareth I. The risk for depression conferred by stressful life events is modified by
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
variation at the serotonin transporter 5HTTLPR genotype: evidence from the
Spanish PREDICT-Gene cohort. Mol Psychiatry 2007; 12:748-755. [CrossRef]
Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, Poulton R.
Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the
5-HTT gene. Science Signaling 2003; 301: 386. [CrossRef ]
Sen S, Burmeister M, Ghosh D. Meta-analysis of the association between a
serotonin transporter promoter polymorphism (5-HTTLPR) and anxiety-related personality traits. AAm J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2004;
127:85-89. [CrossRef ]
Kaner S, Bayraklı H. Family Resilience Scale: Development, Validity and Reliability. Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi Özel Eğitim Dergisi 2010;
11:47-62.
Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B, Kültür EÇ, Akdemir D,Taner Y. Reliability and
Validity of Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age
Children--Present and Lifetime Version--Turkish Version. Çocuk ve Ergen Ruh
Sağlığı Dergisi 2004; 11:109-116.
Karanci AN, Dirik G. Reliability and validity studies of Turkish translation of
Eysenck Personality Questionnaire Revised Abbreviated. Türk Psikiyatri Derg
2007; 18:254-261.
Aydemir Ö, Köroğlu E. Psikiyatride Kullanılan Klinik Ölçekler. 6. Basım, Ankara.
Hekimler Yayın Birliği; 2012.
Scheier LM, Botvin GJ, Diaz T, Griffin KW. Social skills, competence, and drug
refusal efficacy as predictors of adolescent alcohol use. J Drug Educ 1999;
29:251-278. [CrossRef ]
Noyan H, Sertel-Berk Ö. Social Phobia, Intraversión / Extraversion and School
Achievement in Adolescents. Psikoloji Çalışmaları Dergisi 2007; 27:31-50.
Sahin NH, Durak A. A Brief coping styles ınventory for university students.
Türk Psikoloji Dergisi 1995; 10:56-73.
Kaner S, Bayraklı H. Resilience, Social Support, and Coping with Stress among
the Mothers with Disabled and Nondisabled Children. Eğitim Bilimleri ve Uygulama Dergisi 2009; 8:115-133.
Lesch KP, Bengel D, Heils A, Sabol SZ, Greenberg BD, Petri S, Murphy
DL. Association of anxiety-related traits with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Science 1996; 274:1527-1531.
[CrossRef ]
Xie P, Kranzler HR, Farrer L, Gelernter J. Serotonin transporter 5-HTTLPR
genotype moderates the effects of childhood adversity on posttraumatic
stress disorder risk: A replication study. Am J Med Genet B Neuropsychiatr
Genet 2012; 159:644-652. [CrossRef]
Hariri AR, Holmes A. Genetics of emotional regulation: the role of the serotonin transporter in neural function. Trends Cogn Sci 2006; 10:182-191.
[CrossRef ]
Kendall-Tackett KA, Williams LM, FinkelhorD. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis of recent empirical studies. Psychol Bull 1993;
113:164-180. [CrossRef ]
Polusny MA, Follette VM. Long-term correlates of child sexual abuse: Theory and review of the empirical literature. Applied and Preventive Psychology
1995; 4:143-166. [CrossRef ]
Jacobs N, Kenis G, Peeters F, Derom C, Vlietinck R, Van Os J. Stress-related
negative affectivity and genetically altered serotonin transporter function: evidence of synergism in shaping risk of depression. Arch Gen Psychiatry 2006;
63:989-996. [CrossRef ]
Risch N, Herrell R, Lehner T, Liang KY, Eaves L, Hoh J, Merikangas KR. Interaction between the serotonin transporter gene (5-HTTLPR), stressful life
events, and risk of depression. JAMA 2009; 301:2462-2471. [CrossRef]
Trickey D, Siddaway AP, Meiser-Stedman R, Serpell L, Field AP. A meta-analysis
of risk factors for post-traumatic stress disorder in children and adolescents.
Clin Psychol Rev 2012; 32:122-138. [CrossRef ]
Kendler KS, Kessler RC, Heath AC, Neale MC, Eaves LJ. Coping: a genetic
epidemiological investigation. Psychol Med 1991; 21:337-346. [CrossRef]
Kato K, Pedersen NL. Personality and coping: A study of twins reared apart
and twins reared together. Behav Genet 2005; 35:147-158. [CrossRef]
Busjahn A, Faulhaber HD, Freier K, Luft FC. Genetic and environmental influences on coping styles: a twin study. Psychosom Med 1999; 61:469-475.
[CrossRef ]