Nütrisyon desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla

Beslenme desteğinde hangi içerik
kime, ne zaman, hangi yolla
uygulansın?
Dr. Beste Atasoy
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
&
Sağlık Bakanlığı-Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği
Bildirim gerektiren maddi, manevi
hiçbir çıkar ilişkim yoktur.
Sunumun hedefi
Kanserde ve radyoterapide hastanın
beslenme durumunu koruma veya
iyileştirme konusundaki farkındalığa
katkıda bulunmak.
Bu konudaki güncel durumu rehberler ve
klinik gözlem ışığında özetlemek.
Malnütrisyon
Yetersiz beslenme veya hastalıklara bağlı
beslenme bozukluğu nedeniyle vücutta görülen
değişikliklerin tamamı
Yoğun bakım
Cerrahi klinikleri
Nörolojik hastalıklar
Terminal/yaşlı hastalar
Kanser
Kanser hastasında malnütrisyon
• Tanı anında malnütrisyon: %40-%60
• Beslenme yetersizliğinden ölenler: %20
Hastaya, hastalığa, tedaviye bağlı faktörler
Atasoy ve ark, UROK 2012
• Tarama anında %75’i aktif KT ve/veya RT almakta
• n=314
SGA %9.5
NRS-2002 %11.5
MNA %12.8
• GIS %54
• Akciğer %38
Tedaviye bağlı malnütrisyon
Ünsal ve ark, AJCO 2006
%
23.5 88.2
8
12
33.3
50
54.8
58
23.2 28.5
26
43
1/4
~1/2
Kanser hastasına beslenme desteği gerekli midir?
• Yeni bir soru değil.
• Adjuvan nutrisyonel tedavi
• Tıbbi beslenme
Kavram
• ESPEN Avrupa Enteral Parenteral
Nütrisyon Derneği
• ASPEN Amerika Enteral Parenteral
Nütrisyon Derneği
Rehber
Beslenme tedavisine nasıl karar
verilmelidir?
• Taramayla nütrisyonel açıdan risk altındaki hastalar
belirlenmelidir. Değerlendirme özellikle riski yüksek
hastalarda sık yapılmalıdır (kanıt düzeyi C).
• Baştan malnütrisyonlu
• GI yolun RT alanında kalacağı (Baş-boyun, mide)
• Bazı tümörler (pankreas)
• Definitif ve/veya eş zamanlı tedavi uygulanacak
• Yaşlı
Kime?
• Bireysel beslenme durumu
• Diyet hikâyesi (son 24 saat)
• Günlük aldığı gıda hastalık öncesine göre azalmış mı?
• Antropometrik (vücut ağırlığı, boy, beden kitle indeksi vb)
ölçümler
• Nütrisyonel göstergeler (albümin)
• Tarama testleri: sübjektif global değerlendirme SGA,
nütrisyonel risk taraması (NRS-2002), yaşlı hastalarda
MNA (mini nutrisyonel değerlendirme testi-Nestle)
Beslenme tedavisi için endikasyon nedir?
• Hastanın yemek yiyememesi ≥7 gün ise veya
yetersiz gıda alımı ≥10 gün ise önerilmektedir
(kanıt düzeyi C) .
Beslenme tedavisi= Günlük diyet + destek
Enteral desteğe ne zaman başlanmalıdır?
• Malnütrisyon gelişmeden önce erken başlanmalıdır (kanıt
düzeyi C).
• Riskli gruplarda hastanın beslenemediği günü
beklemeden!
• Hasta görüldüğü andan itibaren
• RT’nin yan etkileri başlamadan
Enteral desteğin yararı olacak mı?
Beslenme durumunu koruyabilir/iyileştirebilir mi?
• Beslenme durumunu korumak veya geliştirmek için
enteral nütrisyon desteği sağlanmalıdır (kanıt düzeyi B).
• Tedaviye bağlı kilo kaybını ve radyoterapiye ara
verilmesini önlemek için yoğun diyet danışmanlığı ve
oral nütrisyonel ürünler (ONS) kullanılarak besin alımı
arttırılır (kanıt düzeyi A).
Ravasco, JCO 2005
Daly, Ann Surg 1995
Arnold, IJROBP 1989
Beslenme desteğinde hangi
içerik/içeriklerin uygulanması önerilir?
Enteral nütrisyon desteğinde kanser hastasına özel bir
formülü savunan kontrollü çalışmalardan kaynaklanmış bir
kanıt (ne yazık ki henüz) yoktur.
Doğru beslenme desteğinin seçilmesi
•
Hastalığın ve sitotoksik tedaviye bağlı değişikliklerin gerektirdikleri
Metabolik modülasyonda omega-3 yağ asitleri ile yapılan nütrisyonel
destek
ASPEN kılavuzu; kanser hastasında istenmeyen ve ilerleyici kilo
kaybını stabilize etmede yardımcı olabilir (kanıt düzeyi B).
•
Hastanın bireysel tercihleri & uzun süreli kullanımlarda hasta uyumu
İçerik olarak eşdeğer ürünlerde hastanın ürünleri tadarak seçimi
kendisine
bırakmak
Beslenme
tedavisinin multidisipliner bir ekip tarafından
belirlenmesi
•
Enteral destek radyoterapi sırasında (her hasta için) rutin olarak
endike değildir (kanıt düzeyi C).
•
Kemoterapi sırasında rutin enteral desteğin tümörün kemoterapiye
cevabı üzerine etkisi yoktur. Bundan dolayı yararlı olduğu
söylenemez (kanıt düzeyi C).
•
İleri evre/palyatif hastada hasta kabul ettiği ve terminal dönem
başlamadığı sürece enteral beslenme sağlanabilir (kanıt düzeyi C).
Beslenme tedavisi ve enteral destek tedavisinin
riski var mıdır?
• Tümör büyümesi üzerine etkiye dair güvenilir
veriler mevcut değildir. Prospektif randomize kanıt
yoktur.
• Bu gibi teorik endişeler hastaya beslenme desteği
başlama konusuna etki etmemelidir (kanıt düzeyi C).
Nütrisyon desteğinin hangi yolla uygulanması
önerilir?
• Uygun olan her durumda enteral yol tercih edilmelidir
(kanıt düzeyi A).
• Gastrointestinal fonksiyonların yeterli olmadığı, beslenme
desteğinin enteral yolla kapatılamadığı ve/veya enteral
yolla alıma engel varlığında beslenme (≥ 7 gün) parenteral
uygulanabilir.
Nütrisyon desteğinin hangi yolla uygulanması
önerilir?
• Yutkunmayı bozan obstrüktif bir baş boyun/özefagus
kanseri varlığında; ciddi mukozit beklendiğinde oral
alımın yeterli olmadığı durumlarda tüple beslenme
düşünülebilir. (kanıt düzeyi C).
• Nazogastrik, nazoduodenal, nazojejunal enteral tüpler
• Uzun süreliğine kısıtlı olduğu ya da kesintiye uğrayacağı
durumlarda (4-5 hafta) gastrostomi veya jejunostomi
Atasoy ve ark, Eur Arch Otorhinolaryngol 2012
PEG
(+)
p>0.05
PEG
(-)
p=0.01
Eş zamanlı KT %70 vs %44
Radyoterapi hastasında beslenme değerlendirmesi
ve desteği tedavinin bir parçası olmalıdır.
Hasta, hekim, uzmanlaşmış diyetisyen, hasta yakını
Ekip çalışması