Naltrekson
advertisement
Bağmllk Tedavisinde Kullanlan İlaçlar Doç. Dr. Cüneyt Evren Bakrköy Ruh Sağlğ ve Sinir Hastalklar Eğitim ve Araştrma Hastanesi, Alkol ve Madde Araştrma, Tedavi ve Eğitim Merkezi (AMATEM) Merkezi (AMATEM) Kurum ve Kuruluşlar ile İlgili Bildiri 2008­ 2008 ­2010 ­ 2010 Araştrmac olarak Araştrmac olarak: : YOK : YOK Danşmanlk Danşman lk: YOK : YOK Konuşmac olarak Konuşmac olarak: : YOK : YOK Alkol Bağmllğnda FDA Onayl Farmakolojik Tedavi Disulfiram Naltrekson Akamprosat Naltrekson uzamış salınımlı enjekte edilebilen süspansiyon XR­NTX (extended release) DL­NTX (poly laktid polimer) Disulfiram (Antabus): Aversiyon Temelli Farmakoterapi Disulfiram Etanol Asetaldehid Alkol dehidrojenaz Asetat Asetaldehid dehidrojenaz (ALDH) Hastaya ilacn özellikleri anlatlr. Sadece yoğun terapi programnn bir parças olarak Tbbi supervizyon altnda (Mutschler ve ark., 2008). Tbbi supervizyon altnda Disulfiram (Antabus) n n Tam ayklğ sağlayan ilaç n n Dürtüsel kullanm, zaman kazandrma, red için gerekçe n n Disulfiramn etkisi belirsiz ve seyir belirleyicileriyle (nüks) ilgili daha çok olumsuz veriler (C ilgili daha çok olumsuz veriler ( C seviyesi) seviyesi) (Garbutt ve ark., 1999) (Garbutt ve ark., 1999) n n Kalp hastalğ, diyabet, CVH, Kc ve böbrek yetmezliğinde önerilmemektedir. Erken dönemde fatal hepatit. n n Deliryum, depresyon, anksiyete, mani ve psikoz (dopamin beta­ (dopamin beta ­hidroksilaz inhibisyonu) hidroksilaz inhibisyonu) n n Akamprosat/naltreksonla kombine edilebilecek, depreşmeden korumada ikinci sra tedavi n n 24 saat sonra, 1 hafta önce. Doz 250­ 24 saat sonra, 1 hafta önce. Doz 250 ­500 mg/gün. 500 mg/gün. Naltrekson: µ­Opioid Reseptör Opioid Reseptör Antagonisti Antagonisti n n Bir kaç gün 25mg/g, 1 hafta içinde 50mg/g (6 ay süre Bir kaç gün 25mg/g, 1 hafta içinde 50mg/g (6 ay süre ile) ile) n n Opioid bağmllğnda 2 hafta öncesi opioid kesilmeli n n Karaciğer fonksiyonu üzerine etki? Diğer yan etkiler bulant, kusma, uykusuzluk, baş ağrs ve sinirliliktir. bulant, kusma, uykusuzluk, baş ağrs ve sinirliliktir . n n Yemek sonras. Belirtiler varsa doz azaltma/semptomatik n n Başlangçta Kc enzim (ve GGT ile KDT) tetkikleri. Ayda bir tekrar. (Normalin 4­ Ayda bir tekrar. (Normalin 4 ­5 kat kontrendike). 5 kat kontrendike). Oral Naltrekson Ağır İçiciliğe Depreşmeyi Azaltır Depreşmeyi Azaltır n n n n 12hf ksa 19 çalşma meta analiz (A 12hf ksa 19 çalşma meta analiz ( A seviyesi) seviyesi) (Bouza ve ark., 2004) (Bouza ve ark., 2004) n n Depreşmede %38 azalma. Tam ayklk lehine ama anlaml değil n n Depreşmeye kadar geçen süre, içilen gün oran, içilen günde içilen miktar, ayk gün, tedavi srasnda toplam alkol ve GGT ve SGOT seviyesi gibi ikincil seyir SGOT seviyesi gibi ikincil seyir de daha iyi ikincil seyir de daha iyi Psikososyal destekle (eğitimsel / bilişsel davranşç / Psikososyal destekle (eğitimsel / bilişsel davranşç / motivasyon arttrc terapi / uygunsa AA / ilaca uyumu ve yan etkileri değerlendirme ve laboratuar tetkikleri) ve tedaviye uyumlu hastalarda etkin tedaviye uyumlu hastalarda etkin n n n n n n XR ­NTX XR­ NTX (380mg, (380mg, IM) % IM) %75 ’i 75’i ’i (49 (49/ /65) 65) 2.’yi; 2.’yi; % %62 ’si (40 62’si (40/ /65) 65) ise 3. enjeksiyonu yaptrmş. Median içki/gün 4.1 Median içki/gün 4.1’den ’den (95% (95% CI CI=2.9 =2.9– –6) 6) 3. ay süresinde 3. ay süresinde 0.5’e 0.5 ’e (0 (0– –1.7) 1.7) düşmüştür. düşmüştür. Birinci basamakta tbbi destek kapsamnda etkili. Birinci basamakta tbbi destek kapsamnda etkili. Akamprosat: Glutamat inhibitörü ve Akamprosat: Glutamat inhibitörü ve GABA düzenleyicisi? GABA düzenleyicisi? n n Günde 3 kez 666mg (3X2) (60 kilo alt 2X2) sonra Günde 3 kez 666mg (3X2) (60 kilo alt 2X2) sonra sabit (3X2) (60 kilo alt 2X2) sonra sabit kan seviyesine 5 ila 7 gün içinde ulaşr. n n İyi tolere edilir. GİS belirtiler (bulant, ishal) en sk bildirilen yan etkiler. Hiperkalsemili hastalara verilmez. bildirilen yan etkiler. Hiperkalsemili hastalara verilmez. n n Karaciğer yetmezliği, diazem, disulfiram ve alkolle Karaciğer yetmezliği, diazem, disulfiram ve alkolle kullanm farmakokinetiğini değiştirmez. kullanm farmakokinetiğini değiştirmez. n n Böbrek yetmezliği atlmn etkiler. Böbrek yetmezliği atlmn etkiler. Akamprosat Ayıklık Oranlarını Arttırır: Meta­ Meta ­analiz Sonuçları analiz Sonuçları n n Avrupada yaplan ve etkinliği değerlendiren 19 çift kör plasebo kontrollü çalşmann %80 80’i tedavi etkinliğini ’i tedavi etkinliğini göstermiş (A göstermiş ( A seviyesi) seviyesi) (Roesner ve ark. 2008). (Roesner ve ark. 2008). n n Amerikadaki çalşmalar da desteklemiştir (metadoloji farkl) n n Çalşmalarn bir ksm tedavi sonras 12 ay süre ile relapsdan koruduğunu bildirmiştir (Sass ve ark., 1996). relapsdan koruduğunu bildirmiştir (Sass ve ark., 1996). n n BDT ile birlikte tek başna BDT’ye göre etkili BDT ile birlikte tek başna BDT’ye göre etkili (Feeney ve ark. 2002). ve ark. 2002). Akamprosat Ak amprosat vs vs N vs Naltre altrekson kson n n n n 157 arndrlmş alkol bağmls randomize naltrekson 157 arndrlmş alkol bağmls randomize naltrekson (50 mg/g (50 mg/ g) ) ya da ya da a ak kamprosat amprosat (1,665 amprosat (1,665– –1,998 mg/ 1,998 mg/g g). ). Alkol kullanm, aşerme ve yan etkiler 3 ay haftalk sonrasnda 2 haftada bir değerlendirilmiş (Rubio ve ark., 2001) sonrasnda 2 haftada bir değerlendirilmiş (Rubio ve ark., 2001) Çok merkezli tek kör 1 yllk çalşma Naltrekson Akamprosat İlk içkiye kadar ortalama kumulatif ayk gün 44 gün 39 gün İlk depreşmeye süre (≥5 içki/g) 63 gün 42 gün %41 %17 Yl sonu ayklk Kumulatif ayk gün says Bir kerede içilen içki says Aşerme şiddeti Ağr içilen gün % Disulfiram kullanma Psikososyal terapi gruplarna katlma > < < < < > Özelliklerin Kyaslamas Naltrekson Akamprosat Var Var Ayklğn artmas Belki Evet Azalmş ağr içicilik Evet Belki Kontrollü Ayklk Etkinin başlamas Hzl Yavaş Aşerme şiddetli ise etki Evet Hayr Uzun süreli etkinlik Hayr Evet Değişken İyi ­ Bağmsz Tip II Lesch tip I (+II) Ödüllenme Rahatlama •Uyaranların tetiklediği Uyaranların tetiklediği •Stresin tetiklediği •Olumlu pekiştirme •Olumsuz pekiştirme Opioderjik Dopaminerjik GABA’erjik Glutamaterjik Etkinlik saptamayan çalşmalar Program Uyum ­ Psikososyal destek Fenotipik Aşerme tipi Naltrekson ve akamprosat seyir üzerine etkisi farkl polimorfizmler için test seyir üzerine etkisi farkl polimorfizmler için test edilmiş (opioid, dopamin, glutamat ve GABA GABA­reseptörleri). Anlaml polimorfizmler DRD2, GABRA6 ve GABRB2 geni. OPRM1 pol . OPRM1 polimorfizmi için eğilim (Ooteman ve ark., 2009). COMBINE çalşmalar: Naltrekson+Akamprosat Naltrekson+Akamprosat n n Farkl etki mekanizmas ve hedef nörotransmitterler n n Kombinasyon güvenli: Diyare (%13.8) ve bulant (%5.6) n n n n n n Kombinasyon akamprosattan etkili, naltreksondan değil (Kiefer ve ark. 2003). Kombinasyon akamprosattan etkili, naltreksondan değil (Kiefer ve ark. 2003). Avustralya’da açk randomize olmayan çalşmada: Kombinasyon etkili (naltrekson+BDT’de etkili) (Feeney ve ark. 2006) etkili (naltrekson+BDT’de etkili) Amerikan COMBINE: Tbbi destek + Naltrekson/+BDT plaseboya göre etkili ama akamprosat değil. Naltreksondan etkili değ göre etkili ama akamprosat değil. Naltreksondan etkili de ğil il (Anton ve ark. 2006 ( Anton ve ark. 2006) ) n n n n Bir yl takipte tbbi destek ve naltrekson/+BDT üstün ( (Donovan Bir yl takipte tbbi destek ve naltrekson/+BDT üstün Donovan ve ark. 2008) ve ark. 2008 ) Kombinasyon, tbbi destek+naltreksona üstün değil ama kar/zarar hesabna göre tercih edilebilir kar/zarar hesabna göre tercih edilebilir (Zarkin ve ark. 2008 ( Zarkin ve ark. 2008) ) Alkol Bağmllğ ve Komorbidite Alkol Bağmllğ ve Komorbidite n n Disulfiram: Psikozu arttrma ihtimali kayg uyandryor Disulfiram: Psikozu arttrma ihtimali kayg uyandryor (dopamin B­ (dopamin B ­hidroksilaz inhibe eder) hidroksilaz inhibe eder) (Kingsbury ve ark. 1990) hidroksilaz inhibe eder) (Kingsbury ve ark. 1990) n n Akamprosat şizofreni Akamprosat şizofreni+AB komorbiditede etkili +AB komorbiditede etkili (Tek ve ark., 2008) +AB komorbiditede etkili (Tek ve ark., 2008) n n Alkol bağmllğ olan şizofrenik Alkol bağmllğ olan şizofrenik şizofrenik hastalarda hastalarda naltrekson naltrekson faydal olabilir (Petrakis ve ark. 2004) faydal olabilir n n TSSB olanlarda tedavi ile (naltrekson, disulfiram veya TSSB olanlarda tedavi ile (naltrekson, disulfiram veya kombinasyon) plaseboya göre daha iyi alkol seyri, TSSB belirtilerinde düzelme, daha fazla yan etki (Petrakis ve ark. 2006) belirtilerinde düzelme, daha fazla yan etki (Petrakis ve ark. 2006) n n Bipolar I ve II + alkol bağmllğ 12 hafta ek tedavi Bipolar I ve II+ alkol bağmllğ 12 hafta ek tedavi naltrekson (50mg/g) ya da plasebo (Brown ve ark. 2009) naltrekson (50mg/g) ya da plasebo (Brown ve ark. 2009) Bağmllk Tedavisinde SSRI Bağmllk Tedavisinde SSRI §§ Depresyona etkili, alkol kullanmna etki belirsiz (fluoksetin ( fluoksetin) ) §§ Depresyonu yoksa etkisiz §§ Tip A’da sertralin Tip A’da sertralin (geç başlangç, patoloji şiddeti az) (geç başlangç, patoloji şiddeti az) plaseboya göre daha fazla ayklk; Tip B’de fark yok plaseboya göre daha fazla ayklk; Tip B’de fark yok (Pettinati ve ark. 2000) (Pettinati ve ark. 2000) (bazen kötü seyir, fluvoksamin (bazen kötü seyir, fluvoksamin) fluvoksamin ) (Chick ve ark. 2004) (Chick ve ark. 2004) §§ Ondansetron (Zofran): Ondansetron (Zofran):Antiemetik 5 Antiemetik 5­ Antiemetik 5 ­HT3 antagonisti. HT3 antagonisti. Erken başlangçl alkolizmde (4mcg/kgX2/g+BDT) Erken başlangçl alkolizmde (4mcg/kgX2/g+BDT) (Johnson ve ark. 2000; Kranzler ve ark. 2003) (Johnson ve ark. 2000; Kranzler ve ark. 2003 SSRI ve Naltrekson n n SSRI cevap vermeyen depresif bağmllarda SSRI cevap vermeyen depresif bağmllarda naltrekson cevap vermeyen depresif bağmllarda naltrekson, , n n n n n n n n n n Alkol kullanm ve isteğinde azalma. Depresif belirtilerde düzelme eğilimi Salloum ve ark., 1998) Depresif belirtilerde düzelme eğilimi Salloum ve ark., 1998) ( ( Depresif ve anksiyete belirtileri için antidepresan Depresif ve anksiyete belirtileri için antidepresan kullananlara ek naltrekson kullananlara ek naltrekson ile içilen gün azalmş ile içilen gün azalmş (Krystal ve ark., 2008) ile içilen gün azalmş (Krystal ve ark., 2008) Esitalopram (Stella ve ark., 2008) Esitalopram (Stella ve ark., 2008) Sertralin Sertralin (50 (50­ ­100) 100) (O’Malley ve ark., 2008; Farren ve ark., 2009) (O’Malley ve ark., 2008; Farren ve ark., 2009) Ondansetron ve naltrekson Ondansetron ve naltrekson erken başlangçllarda (küçük kontrollü) aşerme ve alkol almn azaltmş (Johnson ve ark. 2004) kontrollü) aşerme ve alkol almn azaltmş (Johnson ve ark. 2004) GABA ve Glutamat: Antikonvülsanlar n n n n n n Karbamazepin (yoksunlukta lorazepama eş Karbamazepin (yoksunlukta lorazepama eş (yoksunlukta lorazepama eş (Malcolm ve ark. 2002) (Malcolm ve ark. 2002), arndrlma sonras aşermede azalma) (C seviyesi) arndrlma sonras aşermede azalma) (C seviyesi) Valproat (D seviyesi, ağr içiciliğe nüksü azaltabilir) Valproat (D seviyesi, ağr içiciliğe nüksü azaltabilir) Gabapentin (GABAerjik transmisyonunu normalize eder) Gabapentin (GABAerjik transmisyonunu normalize eder) n n n n Komorbidite: SAB, OKB ve TSSB Topiramat (B seviyesi) GABAerjik (artma) ve glutamaterjik Topiramat (B seviyesi) GABAerjik (artma) ve glutamaterjik (azalma) sistemlere etki, DA salnmnn inhibisyon (erken (azalma) sistemlere etki, DA salnmnn inhibisyon (erken ve geç başlangçllarda) (Johnson ve ark. 2007) ve geç başlangçllarda) (Johnson ve ark. 2007) n n T opiramat (300 mg/ Topiramat (300 mg/g’e arttrma g’e arttrma), g’e arttrma ), naltre naltrekson kson (50 mg/ (50 mg/g g) ) ya da ya da plas pla sebo ebo 12 hafta n=155 12 hafta n=155 (Baltieri ve ark. 2008) (Baltieri ve ark. 2008) Dopamin Dopamin n n n n Genç şizofren + alkol ve kokain Genç ş izofren + alkol ve kokain için izofren + alkol ve kokain için ( (Weisman Weisman 2003 2003) ) Geriye dönük bir çalş Geriye dönük bir çal şmada (gece verilen 25 ila 200mg) mada (gece verilen 25 ila 200mg) AB + TSSB AB + TSSB olan hastalarda ortalama ay olan hastalarda ortalama ayk kal olan hastalarda ortalama ay k kalnan gün says say s ve azalm ve azalmş ş hastaneye yat hastaneye yat şlarla ili hastaneye yatş hastaneye yat larla iliş şkili bulunmu kili bulunmuş ştur tur (Monnelly ve ark. 2004 (Monnelly ve ark. 2004) ) n n 12 hafta ÇKPKÇ Tip B ( 12 hafta ÇKPKÇ Tip B (erken erken) erken ) alkol ba alkol bağ ğml mllar larnda 400/mg gece alkol içilen gün says 400/mg gece alkol içilen gün say s ve alkol a ve alkol aş şermesinde ermesinde azalma sağ azalma sa ğlad ladğ ğ bildirilmi bildirilmiş ştir tir (Kampman tir (Kampman ve ark. 2007 ve ark. 2007) ) n n Bipolar I+alkol bağmllğ: Lityum ya da divalproeks’e Bipolar I+alkol bağmllğ: Lityum ya da divalproeks’e eklenen ketiapin plaseboya göre anlaml fark yok eklenen ketiapin plaseboya göre anlaml fark yok (Stedman ve ark. 2010). (Stedman ve ark. 2010) . Vergne ve Anton. Aripiprazole Vergne ve Anton. Aripiprazole Aripiprazole: a drug with a novel : a drug with a novel mechanism of action and possible efficacy for alcohol dependence. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2010;9:50 dependence. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2010;9:50­ CNS Neurol Disord Drug Targets. 2010;9:50 ­4. 4. n n n n n n Sonuçlar umut verici ama belirsiz . Sonuçlar umut verici ama belirsiz. Aripiprazol Ar ipiprazol‘‘ün ödül ün ödül/ /aşerme ve dürtüsel davranş ile ilişkili aşerme ve dürtüsel davranş ile ilişkili frontal f rontal­ ­sub subk korti ortik kal al devrelerde var saylan devrelerde var saylan a devrelerde var saylan ak ktivit tivitesi esi Aripiprazol ­Naltrekson: Aripiprazol­ Naltrekson: (n=75) arndrlma sonras 5 (n=75) arndrlma sonras 50mg (n=75) arndrlma sonras 5 0mg naltreks naltre kson and 5 on and 5­ ­15 mg 15 mg aripiprazol aripiprazol 16 hafta. aripiprazol 16 hafta. (Martinotti ve ark. 2009) (Martinotti ve ark. 2009). . n n n n n n Ayk kalan depreşen oranlar farkllk göstermedi. Aripiprazol A ripiprazol ile daha uzun ayklk. ile daha uzun ayklk. Aşerme puanlar naltrekson için daha iyiydi Aşerme puanlar naltrekson için daha iyiydi Vaka n n n n n n n n n n n n n n n n 44 yaşnda işadam. HT öyküsü ( 158/98 mmHg) 44 yaşnda işadam. HT öyküsü (158/98 mmHg ) İşte ve evde stres – İşte ve evde stres – tatmin etmeyen uyku tatmin etmeyen uyku Moral bozukluğu var ama depresyon yok Laboratuar: MCV= Laborat uar: MCV=102 fl (80 102 fl (80­ 102 fl (80 ­100), 100), GGT= GGT=110 U 110 U/L /L (9 (9­ ­58) 58), , ALT=60 U ALT= 60 U/L /L (7 (7­ ­41), 41), AST= AST=45 U 45 U/L 45 U /L (12 (12­ ­38) 38) Daha önce brakma girişimi yok. “Galiba fazla içiyorum” Akşamdan kalma­ Akşamdan kalma ­ işe geçikme işe geçikme. işe geçikme . Hafta sonlar maç sonras sarhoş eve gelme, çocuklarn önünde eşiyle tartşma Sorunlu alkol kullanm 25 yaş öncesi başlamş Sorunlu alkol kullanm 25 yaş öncesi başlamş Naltrekson n n Orta —şiddetli AB Orta— şiddetli AB: günlerin % : günlerin %50’sinden fazlasnda içen. 5 içki/g fazla içen ve alkolle ilişkili sorunlar olan. n n Bir kaç ay tam ayklk sağlandysa ilaç kesilebilir Bir kaç ay tam ayklk sağlandysa ilaç kesilebilir. . n n Takipte (4­ Takipte (4 ­6 ay) aşermede artma/içme 6 ay) aşermede artma/içme­ 6 ay) aşermede artma/içme ­tekrar başla tekrar başla n n İlk 3 ­4 ayda arada içmeler olursa daha uzun süre İlk 3­ 4 ayda arada içmeler olursa daha uzun süre tedaviye devam (kronik tedavi modeli) değerlendirilmeli. tedaviye devam (kronik tedavi modeli) değerlendirilmeli. n n Tedaviye rağmen ağr içmeye devam ederse doz 100mg/g’e çklabilir ya da uzun etkili form (uyumsuzluk?) 100mg/g’e çklabilir ya da uzun etkili form (uyumsuzluk?) ya da uzun etkili form (uyumsuzluk?) n Diğer ilaçlar ile birlikte kullanm Diğer ilaçlar ile birlikte kullanm Buprenorfin: Parsiyel mü agonisti Buprenorfin: Parsiyel mü agonisti ® Buprenorphine = SUBUTEX (Türkiye’de yok) Buprenorphine = SUBUTEX ® n Buprenorphine + Nalokson = n Buprenorphine + Nalokson = SUBOXONE SUBOXONE 2 mg 0.5 mg 0.5 mg 8 mg 8 mg 2 mg 2 mg n n n n n n Opioid bağımlılığı için tedavi almayı kabul etmiş 15 yaş+ ergen ve erişkinler Kombinasyon IV kullanm azaltmş ama ortadan kaldrmamş; kaldrmamş ; klinisyen dikkatli ve seçici olmal klinisyen dikkatli ve seçici olmal (Mammen ve Bell, 2009) klinisyen dikkatli ve seçici olmal (Mammen ve Bell, 2009). . BUPRENORFİNİN, μ RESEPTÖRÜNDEKİ ETKİSİ RESEPTÖRÜNDEKİ ETKİSİ Eroin n n μ re μ res sept eptö ör rleri için yüksek affinite leri için yüksek affinite n n n n Eroin gibi birçok diğer tam agonistin yerini değiştirir (geri çekilme). Reseptörden yavaş ayrılır. µ reseptörü µ reseptörü Tam agonist Buprenorfin Parsiyel etki Geriçekilme semptomlar n n Tam agonist (eroin) yokluğunda, buprenorfin reseptörlere bağlanır ve pekiştirici etki oluşturur. n “ n “N Normal ormal hissetme hissetme” ” n n n n Eroin Son eroin dozundan sonra 6 saat isterseniz: µ reseptörü Buprenorfin Aşr dozdan ölümler, riskli davranşlar, HIV ya da Hepatit riski azalr, işlevsellik artar. Kappa antagonistik: negatif etkileri önleyebilir ( Kappa antagonistik: negatif etkileri önleyebilir (depres depresyon yon) ). . TAVAN ETKİSİ NEDENİYLE AŞIRI DOZDA SOLUNUM DEPRESYONU RİSKİ AZDIR* SOLUNUM DEPRESYONU RİSKİ AZDIR * Tam agonistlerden farklı olarak, buprenorfinin agonist etkisi bir tavana ulaşır. • Doz aşmnda solunum depresyonuna yol açma potansiyeli daha azdr. – Tavan, beraberinde alkol veya diğer santral sinir sistemi depresanlar kullanldğnda veya buprenorfin suistimal edildiğinde bozulur. OPİOİD RESEPTÖR AKTİVİTESİNE DAYALI SOLUNUM DEPRESYONUNDA DEĞİŞİKLİK 1 Tam agonist­.ör., morfin, eroin Parsiyel agonist­ör., Suboxone ® Antagonist­ör., nalokson Opioid agonist etki boyutu n n Solunum depresyonu için eşik Opioid dozu Buprenorfin: Parsiyel mü agonisti agonisti n n 2 ila 4mg dil alt başlanr, günler içinde doz 8 ila 16 mg’a arttrlr (tek veya alternatif günler) n n En yüksek doz 32 mg’dr, TR’de 24 mg n n Hastalara danşmanlk sağlaynz. n n İlk ay 1/hafta görmek tedaviye uyum ve psikososyal yaklaşm açsndan önemlidir. yaklaşm açsndan önemlidir . Sonra Sonra ayda ayda 1 1 kez kez izlenir izlenir. . n n Hastann SBX’ aniden brakmas durumunda 2. Hastann SBX’ aniden brakmas durumunda 2. SBX’ aniden brakmas durumunda 2.­ ­3. gün 3. gün civar çekilme başlar ve 5. gün zirveye çkar, 10. gün biter http://www.dusunenadamdergisi.org TEŞEKKÜRLER [email protected] [email protected]