Atipik Depresyon

Atipik Depresyon
Doç. Dr. Ömer AYDEMÝR*
D
epresyonun klinik görünümleri içinde ayaktan
baþvuran major depresif bozukluðu olan hastalarda atipik özellikler en yaygýn olanýdýr (Nierenberg ve
ark. 1998) ve ayaktan baþvuran ve major depresif
bozukluk tanýsý konan hastalarda %28-%38 arasýnda
deðiþen oranlarda atipik özellikler tabloya egemendir
(Benazzi 1999a, Benazzi 1999b, Robertson ve ark.
1996, Asnis ve ark. 1995). Bu yazýda atipik depresyonun tanýmý, klinik görünümü, ayýrýcý tanýsý, taný
geçerliliði ve tablonun tartýþýlmasý ve kýsaca tedavisi
ele alýnacaktýr.
TANIM
Atipik depresyon kavramý ilk kez West ve Dally
tarafýndan 1959 yýlýnda ortaya atýlmýþtýr (Parker ve
ark. 2002). Bu taným içinde endojen özelliklerin
bulunmadýðý ve MAOI'lerinden iproniazide iyi yanýt
veren bir hasta grubu tanýmlanmýþtýr. Sonrasýnda
atipik depresyonla ilgili çalýþmalar iki koldan
yürümüþtür: Ýngiliz ve Amerikalý çalýþmacýlarýn
kavramlaþtýrmalarý.
Ýngiliz ekibinden Davidson ve arkadaþlarý 1982 yýlýnda atipik depresyon görüngüsünü tip A (anksiyete) ve
tip V (vejetatif) baþlýklarý altýnda ele almýþlardýr. A tipi
altýnda þiddetli anksiyetenin eþlik ettiði depresyon
bulunmaktadýr. Hatta bu anksiyete yalnýzca belirti
düzeyinde deðil, ayný zamanda panik bozukluðu ya
* Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim
Dalý, MANÝSA
da diðer özgül anksiyete bozukluklarýný karþýlar biçiminde anksiyete tablolarýdýr. Davidson ve arkadaþlarý
1986 yýlýnda A tipini iki alt baþlýk altýnda incelemeye
baþlamýþlardýr ki; bunlardan birisi paniðin eþlik ettiði
depresyon iken, diðeri anksiyete bozukluðuna ikincil
depresyonu kapsamaktadýr. V tipi ise tersine vejetatif
belirtileri kasdetmektedir. Burada özellikle depresyonda ortaya çýkan uyku, iþtah ve libido gibi alanlardaki
vejetatif düzensizliklerin alýþýk olmadýk biçiminde
artýþ göstermesi yer almaktadýr (Parker ve ark. 2002).
Amerikalý çalýþmacýlar ise belirti örüntüsüyle uðraþmaktan çok, görüngüye odaklanmýþlardýr. Klein ve
Davis 1969 yýlýnda histeroid disfori adý altýnda tanýmladýklarý tabloda yüzeyel duygudurum bulunan
çoðunlukla kadýn hastalarda disforiyi dengelemek
amacýyla aþýrý yeme ve uyku ile abartýlý sosyal ve cinsel davranýþlarýn bulunduðunu ileri sürmüþlerdir.
Ardýndan ayný çalýþma grubundan bu kez Liebowitz
ve Klein tarafýndan 1979 yýlýnda reddedilmeye duyarlý
histriyonik kiþilik zemininde hasta aktif ve enerjik
iken, hastalandýðýnda aþýrý yiyen ve uyuyan,
duygudurumda tepkisellik gösteren ve aþýrý yorgunluk
çeken biri olduðu tanýmlanmýþtýr (Parker ve ark.
2002).
Amerikalý çalýþmacýlar içinde Columbia grubu giderek
öne çýkmakta ve ölçütlerin operasyonel bir biçim
almasýnda giderek etkin olmaktadýrlar. Bu çerçevede
duygudurumda tepkiselliðin olduðu kiþilik yapýsýna
vurgu yapmýþlar ve ek belirtileri tanýmlamýþlardýr.
Sonuç olarak DSM-IV'te günümüzde kullanýlan
49
AYDEMÝR Ö.
ölçütler uygulamada egemen olmuþtur. DSM-IV'te A
taný ölçütü olarak duygudurumda tepkisellik belirlenmiþtir ve zorunlu ölçüt olarak tanýmlanmýþtýr. B taný
ölçütleri arasýnda ise iþtah artýþý ya da kilo alma,
hipersomni, aðýr paralizi (külçe gibi olma) ve iþlevselliði bozacak düzeyde reddedilmeye duyarlýlýk bulunmaktadýr ve en az ikisinin varlýðý gereklidir. Böylece
Columbia grubunun çalýþmalarý sonucunda atipik
depresyon tek bir yapý olarak belirlenmiþtir.
Güncel taným atipik depresyon kavramýný, psikotik ve
melankolik özellikler göstermeyen major depresif
bozukluktan distimiye kadar depresyonlarda bir
klinik belirleyici konumuna yerleþtirmiþtir. Zorunlu
ölçüt duygudurumda tepkiselliktir; diðer belirtiler
arasýnda iþtah artýþý ya da kilo alma, hipersomni, aðýr
paralizi (külçe gibi olma) ve iþlevselliði bozacak
düzeyde reddedilmeye duyarlýlýk bulunmaktadýr.
YAYGINLIK
Amerika Birleþik Devletleri'nde Araþtýrma Taný Ölçütleri (RDC) kullanýlarak yapýlan ECA çalýþmasýnda
genel toplumda yaþam boyu yaygýnlýðý %0.7 olarak
saptanmýþtýr (Horwath ve ark. 1992). Avrupa kaynaklý
geniþ bir alan çalýþmasý olan Zurih Cohort çalýþmasýnda ise genel toplumda atipik özellikler gösteren major
depresif bozukluk %4.8, atipik özellikler gösteren
depresif sendrom ise %7.3 olarak elde edilmiþtir
(Angst ve ark. 2002). Psikiyatri kliniklerinde ise atipik
özellikler tüm depresyonlarýn 1/3'ünde bulunmaktadýr
(Derecho ve ark. 1996). Bu oran ECA çalýþmasýnda
%15.7 olarak belirlenmiþtir (Horwath ve ark. 1992).
Mevsimsel duygudurum bozukluklarýnda atipik özellik gösterme oraný 2/3'e kadar çýkmaktadýr (Winkler ve
ark. 2002).
Atipik depresyonun baþlangýç yaþý diðer tipte depresyonlara göre daha erkendir ve 16.8 olarak bildirilmektedir (Stewart ve ark. 1993). Zürih alan çalýþmasý
yeniden gözden geçirildiðinde, atipik özelliklerin
depresyondaki cinsiyet farklýlýðýnýn belirleyicisi
olduðu ileri sürülmüþtür; atipik özellikler gösteren
depresyon kadýnlarda erkeklerden 5 kat daha fazla
görülmektedir (Angst ve ark. 2002).
KLÝNÝK GÖRÜNÜM
Atipik depresyonun tanýmýnda odaklanma ile birlikte
klinik görünüm de bu eksende deðerlendirilmektedir.
Major depresif bozuklukta atipik klinik belirleyici
bulunmasý yukarýda taným içinde belirtilen örüntü
çerçevesinde olmaktadýr (APB 1994).
50
Buna göre, duygudurumda tepkisellik zorunlu belirtidir. Duygudurumda tepkisellik, olumlu olaylarla
(arkadaþlarýn ziyareti, terfi alma gibi) duygudurumun
kalkýnmasý ve depresif öðelerin azalmasýdýr. Çevre
koþullarý elveriþli olduðu sürece, oldukça uzun zaman
dilimlerinde bile duygudurum ötimik kalabilir.
Atipik depresyon için en bilinen belirtiler ise vejetatif
belirtilerin tersine çevrilmesidir; yani iþtah ve uykuda
artma söz konusudur. Ýþtah artmasý ile birlikte hem
yemek yemede artma hem de kiloda artma beklenebilir. Uykuda artma ise günde en az 10 saat uyunmasý ya da depresif olunmayan döneme göre en az 2
saat daha fazla uyku uyunmasý ile belirlidir. Hastada
ya gece uykusunun çok uzamasý (sabah geç uyanma
ve yataktan kalkma) ya da gündüz uyumasý biçiminde
görülür.
Aðýr paralizi diye tanýmlanan belirti hastanýn kendini
külçe gibi aðýrlaþmýþ ya da yük altýnda gibi hissetmesidir. Genellikle en az bir saat sürer ancak çoðunlukla
bir seferde birkaç saat sürer. Buna günlük etkinliklerini sürdüremeyecek denli yorgunluk da eþlik eder.
Atipik depresyonda kiþilerarasý iliþkilerde reddedilmiþlik duygusundan kaynaklanan patolojik
duyarlýlýk bulunabilir. Bu özellik erken yaþlarda baþlar
ve bütün bir eriþkin yaþamý boyunca sürer.
Reddedilmiþlik algýsýna baðlý duyarlýlýk kiþi hem
depresyondayken, hem de deðilken görülse bile depresif dönemlerde alevlenebilir. Ölçüt olarak kabul
edilebilmesi için, reddedilmiþlik algýsýna baðlý
duyarlýlýktan kaynaklanan sorunlar toplumsal
iþlevsellikte bozulmaya yol açacak derecede aðýr
olmalýdýr. Sýk ayrýlmalarla giden fýrtýnalý iliþkileri olabilir ve uzun süreli iliþki sürdürmede zorlanýr.
Hastanýn azarlanmaya ya da reddedilmeye karþý gösterdiði tepki, iþi erken býrakýp çekip gitme, bu sorunu
aþmak için alkol ya da madde kullanma ya da uyumu
bozucu diðer davranýþlarla belirli olabilir. Ayrýca hastada reddedilme korkusundan kaynaklanan kaçýnma
da bulunabilir. Ancak, ara sýra alýngan ya da aþýrý duygusal olma kiþilerarasý iliþkilerde reddedilmeye
duyarlýlýk belirtisine karþýlýk gelmez. Atipik depresyon
bulunan kiþilerde çekingen kiþilik bozukluðu, ayrýlma
anksiyetesi bozukluðu ya da sosyal fobi daha yüksek
oranda görülebilir.
AYIRICI TANI
Atipik depresyonun bir yandan ayýrýcý tanýsý deðerlendirilirken, diðer yandan birlikte görüldüðü klinik
durumlar ya da bozukluklar göz ardý edilmemelidir.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2004;Ek 2:49-53
ATÝPÝK DEPRESYON
Atipik depresyonda eþtaný iki grup üzerine odaklanmaktadýr: bipolar II bozukluk ve çekingenlik. Bipolar
II bozukluðun Benazzi (2000) tarafýndan %65
düzeyinde eþlik ettiði ileri sürülürken, bu oran Perugi
ve arkadaþlarý (1998) tarafýndan %33 olarak
bildirilmiþtir. Çekingenlik ise iki bozukluk üzerinden
araþtýrýlmýþtýr. Alpert ve arkadaþlarý (1997) sosyal
fobiyi ve çekingen kiþilik bozukluðunu %26 oranýnda
eþtanýlý olarak saptamýþlardýr. Bir baþka çalýþmada ise
sosyal fobi %15 ve çekingen kiþilik bozukluðu ise %24
olarak bildirilmiþtir (Perugi ve ark. 1998). Atipik
depresyonla eþtanýlý diðer klinik tablolar arasýnda
mevsimsellik, týkýnýrcasýna yeme, nevrasteni ve sosyopati bulunmaktadýr (Angst ve ark. 2002)
Ayýrýcý tanýda ilk akla gelmesi gereken psikiyatrik
durumlar eþtanýlý olarak görülen durumlardýr. Özellikle sosyal fobi ve çekingen kiþilik bozukluðu atipik
depresyonu gölgede býrakarak hastaya taný konmasýný engelleyebilir. Ayýrýcý tanýda göz önünde
bulundurulmasý gereken diðer klinik durum ise somatizasyon ile giden psikiyatrik tablolardýr. Zaten ayný
spektrumda olduðu öne sürülen (Murck 2002)
somatoform bozukluk, fibromiyalji ve nevrasteni
ihmal edilmemelidir. Atipik depresyonun seyrinde
aðýrlýk hissi, yorgunluk ve irritabilite bulunmasý ve
duygudurumda tepkisellik nedeniyle hastanýn zaman
zaman kendini daha iyi hissetmesi, yanýltýcý olabilir.
Ancak ters vejetatif belirtiler yol gösterici olmalýdýr.
TANININ GEÇERLÝLÝÐÝ
Atipik depresyonda Columbia grubunun katký yapan
çalýþmalarý hem günümüzde yaygýn biçimde kullanýlan belirtilerin tanýmlanmasýný, hem de güncel
sýnýflandýrmalar için taný ölçütlerinin oluþturulmasýný
saðlamýþtýr. Atipik depresyon bütüncül olarak deðerlendirildiðinde, sendromal olarak geçerli bir grup
olduðu söylenebilir (Angst ve ark. 2002). Ancak bu
ölçütlerin zorunlu belirtisi olarak kabul edilen
duygudurumda tepkisellik çok tartýþmalý bir hale
düþmüþtür. Yapýlan çalýþmalarda duygudurumda tepkisellik belirtisi atipik depresyonun diðer belirtileriyle
zayýf baðýntýlýdýr. Öte yandan diðer belirtiler birbirleriyle baðýntýlý bulunmuþtur (Parker ve ark. 2002,
Williamson ve ark. 2000). Atipik depresyon belirtilerinin birbirleriyle iliþkilerine bakýldýðý unipolar ve
bipolar hasta gruplarýnda, unipolar hastalarda
duygudurumda tepkisellik ile diðer belirtiler baðýntýlý
bulunmazken, bipolar II bozuklukta iliþkili olduðu
saptanmýþtýr (Benazzi 2002). Ayrýca duygudurumda
tepkisellik varolan depresyonun þiddetiyle de ters
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2004;Ek 2:49-53
orantýlý bulunmuþ ve depresyon þiddetlendikçe hastalar tarafýndan öne sürülmeyen bir yakýnma olmuþtur
(Parker ve ark. 2002). Buna göre de duygudurumda
tepkiselliðin tabloyu iyi temsil ettiði söylenemez.
Zaten duygudurumda tepkisellik tek baþýna atipik
depresyonun biyolojik göstergeleriyle baðýntýlý deðildir
(McGinn ve ark. 1996) ve tedaviye yanýtta da
öngörücü gücü yoktur (Sotsky ve Simmens 1999).
Atipik depresyonun belirtileri hepsi birden eþit öneme
sahip oluyor görünseler bile (Stewart ve ark. 1993); ek
belirtilerinin zayýf iç tutarlýlýk gösterdikleri ileri
sürülmektedir (Parker ve ark. 2002). Tedaviye yanýtta
ise tüm belirtiler birlikte öngörücü nitelik kazanmaktadýrlar (Quitkin ve ark. 1993).
Atipik belirtilerin doðasý göz önüne alýndýðýnda,
anksiyete temelinde geliþmiþ bir klinik tablo olduðu
söylenegelmektedir. Bu kavramlaþtýrmada reddedilmeye duyarlýlýk merkezdeki belirti konumuna geçmektedir. Yineleyen anksiyetenin kiþilik yapýsý üzerindeki
bir çeþit komplikasyonu ya da kalýntýsý olarak ele
alýndýðýnda reddedilmeye duyarlýlýk örüntüyü ve
tabloyu belirleyici rolü üstlenmektedir. Duygudurumda tepkisellik altta yatan irritabilitenin dýþavurumu olarak kabul edilmektedir. Öte yandan reddedilmeye duyarlýlýk ve aðýrlýk hissi-yorgunluk ise
anksiyete ile iliþkili kaçýnma belirtisi gibi görünmektedir. Aþýrý yeme ve uyuma ise serotonin ile iliþkileri de
temel alýnarak, duygudurumu kalkýndýrmaya yönelik
çaba diye de algýlanabilir. Sonuç olarak, atipik
depresyon anksiyeteye yönelik uyumu saðlayýcý ve
homeostatik dengeyi yeniden kurucu bir iþlev görmektedir (Parker ve ark. 2002).
Diðer yandan, atipik depresyonun bipolar II bozukluk
ile yüksek eþtaný göstermesi (Benazzi 2000) ve reddedilmeye duyarlýlýðýn irritabilite ile iliþkilendirilmesi
akla diðer bir alternatifi getirmektedir. Atipik depresyon; major depresif epizod ile hipomanik epizodun birlikte bulunduðu bir karma epizod olabilir mi? Ancak
nörobiyolojik etkenler ve tedavi modaliteleri bu
varsayýmý yeterince desteklememektedir.
Bir diðer görüþ ise atipik depresyonun bir spektrum
bozukluðu olduðu yönündedir. Bu çerçevede atipik
depresyon somatoform bozukluk, nevrasteni ve
fibromiyalji ile birlikte bir spektrum oluþturmaktadýrlar (Murck 2002). Bu klinik tablolar ortak nörobiyolojik temele dayanmaktadýrlar ve bu temel depresyondakinden farklýdýr. Bu tablolarýn stresle artan yatkýnlýk göstermeleri, depresyona eþdeðer doðada olmalarý,
51
AYDEMÝR Ö.
depresyona zýt olarak duygusal alana yönelik vurgunun zayýf olmasý diðer ortak yönleri gibi görünmektedir. Atipik depresyonun bu çerçevede yine anksiyete
temelli bir bozukluk olduðu, ama bu anksiyetenin de
temelinde bir stres bulunduðu ileri sürülebilir. Atipik
depresyon da bu durumu dengelemeye çabalayan bir
klinik tablo olarak açýklanabilir. Ama sanki diðer
klinik durumlar alt sosyokültürel düzey ya da doðu
toplumu için daha uygun iken, atipik depresyon üst
sosyokültürel düzeyin ya da batý toplumunun stresle
baþaçýkma çabasý gibi düþünülebilir. Bu varsayým
üzerinde araþtýrýlmayý beklemektedir.
TEDAVÝ
Atipik depresyonun ilk ortaya atýldýðýndaki
koþullarýndan birisi, trisiklik antidepresanlardan
(TSA) çok, monoamin oksidaz inhibitörlerinin (MAOI)
tedavide baþarýlý olmasý olarak ileri sürülmüþtür. Bu
baðlamda yapýlan çalýþmalarda MAOI'ler TSA'lardan
üstün bulunmuþtur (Quitkin ve ark. 1993). Ancak bu
etki üstünlüðü MAOI'ye özgü bir durum olmaktan çok,
bu grubun anksiyete bozukluklarýndaki etkisiyle iliþkilendirilmiþtir; buna paralel olarak da SSRI'lar ve
sonrasýnda kullanýma sunulan ilaçlarýn da etkili ola-
caðý görüþü ortaya atýlmaktadýr (Dassylva ve Fontaine
1995).
Diðer yandan klasik MAOI'lerin ciddi yan etkilere
sahip olmasý, yan etki açýsýndan daha avantajlý bir
tersinir MAOI olan moklobemide yönelik ilgiyi artýrmýþtýr. Moklobemid klasik MAOI'leri ile ayný etkiye
sahip iken (Larsen ve ark. 1991), fluoksetinden üstün
(Lonnqvist ve ark. 1994), sertralin ile eþdeðer
(Sogaard ve ark. 1999) bulunmuþtur. Atipik
depresyonda SSRI'lar dahil kullanýma yeni sunulan
ilaçlarla yapýlan çalýþmalarýn yetersiz olmasý, bu
konuda daha ileri çýkarýmlarý ve genellemeleri engellemektedir; bu nedenle de bu alanda daha fazla ve
çeþitte ilaç araþtýrmasýna gereksinim vardýr
(Nierenberg ve ark. 1998).
SONUÇ
Atipik depresyon psikiyatri uygulamasýnda sýkça
karþýlaþýlan bir klinik tablo olmasýna karþýn, üzerinde
çalýþmalar sürmektedir. Hem tablonun tanýmlanarak
sýnýflandýrýlmasý hem de en etkili tedavi yönteminin
belirlenmesi psikiyatrlarý bekleyen hedef gibi görünmektedir.
KAYNAKLAR
Agosti V, Stewart JW (2001) Atypical and non-atypical subtypes of depression: Comparison of social functioning, symptoms, course of illness, co-morbidity and demographic features. J Affect Disord, 65:75-79.
Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) Mental bozukluklarýn
tanýsal ve sayýmsal elkitabý, 4. Baský (DSM-IV), Washington
D.C., (Çev. Köroðlu E), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði.
Dassylva B, Fontaine R (1995) Atypical depression: Evolution
toward a specific pharmacologic and efficacious treatment?
Can J Psychiatry, 40:102-108.
Derecho CN, Wetzler S, McGinn LK ve ark. (1996) Atypical
depression among psychiatric inpatient clinical features and
personality traits. J Affect Disord, 39:55-59.
Angst J, Gamma A, Sellaro R ve ark. (2002) Toward validation
of atypical depression in the community: Results of the Zurich
cohort study. J Affect Disord, 72:125.
Dünya Saðlýk Örgütü (1993) ICD-10 Ruhsal ve Davranýþsal
Bozukluklar Sýnýflandýrýlmasý: Klinik tanýmlamalar ve taný
kýlavuzlarý, Cenevre, (Çev. Öztürk O ve Uluð B), Ankara,
Medikomat.
Asnis GM, McGinn LK, Sanderson WC (1995) Atypical depression: Clinical aspects and noradrenergic function. Am J
Psychiatry, 152:31-36.
Horwath E, Johnson J, Weissman MM ve ark. (1992) The validity of major depression with atypical features based on a community study. J Affect Disord, 26:117-125.
Benazzi F (1999a) Atypical depression in private practice
depressed outpatients: A 203-case study. Compr Psychiatry,
40:80-83.
McGinn LK, Asnis GM, Rubinson E (1996) Biological and clinical validation of atypical depression. Psychiatry Res, 29:191198.
Benazzi F (1999b) Prevalence and clinical features of atypical
depression in depressed outpatients: A 467-case study.
Psychiatry Res, 86:259-265.
Murck H (2002) Atypical depression and related illnesses-neurobiological principles for their treatment with hypericum
extract. Wien Med Wochenschr, 152:398-403.
Benazzi F (2000) Depression with DSM-IV atypical features: A
marker for bipolar II disorder. Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci, 250:53-55.
Benazzi F (2002) Should mood reactivity be included in the
DSM-IV atypical features specifier? Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci, 252:135-140.
52
Nierenberg AA, Alpert JE, Fava J ve ark. (1998) Course and
treatment of atypical depression. J Clin Psychiatry, 59(Suppl
18):5-9.
Parker G, Roy K, Mitchell P ve ark. (2002) Atypical depression:
a reappraisal. Am J Psychiatry, 159:1470-1479.
Perugi G, Akiskal HS, Lattanzi D ve ark. (1998) The high
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2004;Ek 2:49-53
ATÝPÝK DEPRESYON
prevalence of 'soft' bipolar (II) features in atypical depression.
Compr Psychiatry, 39:63-71.
Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ ve ark. (1993) Columbia
atypical depression: A subgroup of depressives with better
response to MAOI than to tricyclic antidepressants or placebo.
Br J Psychiatry, 163(Suppl 21):30-34.
Robertson HA, Lam RW, Stewart JN ve ark. (1996) Atypical
depressive symptoms and clusters in unipolar and bipolar
depression. Acta Psychiatr Scand, 94:421-427.
Stewart JW, McGrath Pi, Rabkin JG ve ark. (1993) Atypical
depression: A valid clinical entity? Psychiatr Clin North Am,
16:479-495.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2004;Ek 2:49-53
Sotsky SM, Simmens SJ (1999) Pharmacotherapy response and
diagnostic validity in atypical depression. J Affect Disord,
54:237-247.
Williamson DE, Birmaher B, Brent DA ve ark. (2000) Atypical
symptoms of depression in a sample of depressed child and
adolescent outpatients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,
39:1253-1259.
Winkler D, Willeit M, Praschak-Rieder N ve ark. (2002)
Changes of clinical pattern in seasonal affective disorder
(SAD) over time in a German-speaking sample. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci, 252:54-62.
53