hıfzıssıhha mektebi müdürlüğü - SAGEM E
advertisement
REFİK SAYDAM HIFZISSIHHA MERKEZİ BAŞKANLIĞI HIFZISSIHHA MEKTEBİ MÜDÜRLÜĞÜ Duru Repro 35x50 cm Cyan • Magenta • Yellow ANKARA 2011 Telif Hakkı Sahibi: © Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, 2011 Tüm hakları Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğüne aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi: “editör/yazar adları, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı, basım yeri, basım yılı” belirtilmesi şeklinde olmalıdır. 5846 sayılı yasa gereği Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğünün onayı olmaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz. Copyright Owned By: Hygiene Center Presidency School of Public Health. No citations shall be allowed without the source of reference. In case of citing, the source of reference shall be indicated as: “editor/author names, School of Public Health, Refik Saydam Hygiene Center Presidency, Ministry of Health of Turkey, publishing place, publishing date”. Neither full nor partial reproduction shall be allowed without the written permission of the School of Public Health as ordered by the Law Numbered 5846. ISBN : 978-975-590-398-9 Sağlık Bakanlığı Yayın No: 855 HMM Yayın No : HMM-2011-37 Baskı: Yorum Basın Yayın Sanayii Ltd.Şt. İvedik Organize Sanayi Bölgesi Matbaacılar Sitesi 35. Cadde No: 36 - 38 06370 Yenimahalle /ANKARA Tel: 0 (312) 395 21 12 (pbx) • Faks: 0 (312) 394 11 09 e-mail: [email protected] web: www.yorummatbaa.com EDİTÖR HIFZISSIHHA MEKTEBÝ MÜDÜRLÜÐÜ OF PUBLIC HEALTH Prof. Dr.SCHOOL Recep AKDAĞ YAZARLAR Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Dr. Ali ALKAN Dr. Şenay ÖZGÜLCÜ Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL Prof. Dr. Ahmet AKICI GÖZDEN GEÇİREN Dr. Hakkı GÜRSÖZ DANIŞMA KURULU Prof. Dr. Nihat TOSUN Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Dr. Yasin ERKOÇ Doç. Dr. Turan BUZGAN Dr. Ekrem ATBAKAN Dr. Saim KERMAN YAYIN KURULU Uzm. Dr. Banu AYAR Dr. Ayşegül GENÇOĞLU Zeki KADI Hakan Oğuz ARI Cem SEÇKİN Ayhan ÇETİN TÜRKÇE REDAKSİYON Hüseyin GÜÇ KAPAK TASARIMI Hüseyin KOCAKULAK V Ön Söz İlaçlar konusunda her geçen gün yeni gelişmeler yaşanırken, başta hekimler olmak üzere sağlık çalışanlarının tüm bu gelişmeleri iyi takip etmesi, onlardan haberdar olması ve söz konusu süreçte üstüne düşen sorumluluğu yerine getirmesi gerekmektedir. Akılcı ilaç kullanımı, ilaç tedavisinin başarıyla uygulanabilmesi için anahtar rolü oynayan yaklaşımlar önermektedir. Bu konudaki yenilikleri hayata geçirebilmek için mevcut durumun çok iyi analiz edilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Akılcı ilaç kullanımına dair uygulamaların merkezinde duran hekimlerin reçeteleme yaklaşımının anlaşılması, mevcut bilgi ve tutumlarının ortaya konmasını sağlayacağı gibi, konu hakkındaki iyileştirme sürecine de ciddi ölçüde ivme katacaktır. Bu raporda hekimlerin kurumsal düzeyde reçeteleme performansları uluslararası kriterler kullanılarak ortaya konmuştur. Farklı kurumlarda çalışan hekimlerin reçeteleme performanslarını bu kapsamda ele alan ilk çalışma olması, raporu daha da anlamlı kılmaktadır. Muhataplarına oldukça değerli veriler sunan bu raporun hayata geçirilmesine emek verenleri kutluyor, raporun sunduğu bilimsel verilerin ulusal sağlık sistemimize ve ilgili bilimsel kamuoyuna beklendiği ölçüde yararlı olmasını diliyorum. Prof. Dr. Recep AKDAĞ Sağlık Bakanı VII Sunuş Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerin sağlık hizmeti veren birimlerinde, tıbben istenen etkiyi oluşturmayan ve ekonomik açıdan akılcı olmayan ilaçların kullanımı yaygındır. Akılcı olmayan ilaç kullanımının maliyeti, hem kaynakların sınırlılığı açısından hem de tedavilerin klinik sonuçlarının yetersiz olmasından dolayı çok yüksektir. Akılcı ilaç kullanımı; hastalardan, reçete yazanlardan, reçeteyi hastaya verenlerden, ilaç sağlama sistemlerinden; yönetmeliklerden, yetersiz ilaç bilgisinden ve bütün bu faktörlerin birleşiminden etkilenmektedir. İlaçların uygun kullanımını yaygınlaştırmayı amaçlayan aktiviteleri ve müdahale programlarını sistemli ve sürekli bir şekilde uygulamak gerekmektedir. Ancak bu programları uygulamaya geçirmek kadar önemli olan bir başka unsur da sağlık çalışanlarının ve toplumun akılcı ilaç kullanımı konusunda mevcut durumunun belirlenmesidir. “Kurumsal Açıdan Reçete Değerlendirme Çalışması” ülkemizde bu ölçekte yapılmış ilk çalışmadır. Sağlık planlamacıları, yöneticileri ve araştırmacılarının, farklı kurumlarda çalışan hekimlerin akılcı ilaç kullanımı performanslarını değerlendirebilecekleri bu çalışmada emeği geçenlere teşekkür eder, başarılı çalışmalarının devamını dilerim. Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü IX Teşekkür Bu araştırmanın yapılmasını teşvik eden, raporunun hazırlanması ve yayımlanmasına katkılarından dolayı; Sağlık Bakanı Sayın Prof. Dr. Recep AKDAĞ, Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Prof. Dr. Nihat TOSUN, Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Dr. Yasin ERKOÇ, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanı Prof. Dr. Mustafa ERTEK, Proje Yönetimi Destek Birimi Direktörü A. Celalettin TARHAN ve Bakan Danışmanı Dr. Hakkı GÜRSÖZ’e; Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU, Müdür Yardımcısı Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL ve Mektep Genel Sekreteri Uzm. Dr. Banu AYAR’a; Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü çalışanları Dr. Ali ALKAN, Dr. Şenay ÖZGÜLCÜ, Dr. Derya ATEŞOĞLU, Fatih KARAKAŞ, Hüseyin KOCAKULAK, Hüseyin GÜÇ, A. Arzu ÇAKIR, Işıl ACEHAN, Süha BARLAS, Umut Emre SERT, Eda GÜNEŞ ve Duygu CEYHAN’a; Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Ahmet AKICI ve Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi Başak DÖNERTAŞ’a ve çalışmada emeği geçen herkese teşekkür eder, başarılı çalışmalarının devamını dileriz. Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü XI İçindekiler 1. Yönetici Özeti..........................................................................................1 2. Giriş ve Amaç...........................................................................................7 3. Gereç ve Yöntem....................................................................................11 4. Bulgular..................................................................................................15 4.1. Genel Tespitler................................................................................15 4.2. Araştırmanın Yapıldığı Kurumlarda Reçete Edilen Tüm İlaçların ATC Sınıflamasına Göre Grup Dağılımları............................................23 4.3. Sağlık Kurumlarında En Sık Yazılan 10 İlacın Sıralaması..............35 4.4. Reçeteleme Detaylarının Kurumlara Göre Genel İncelemesi.........41 4.5. Kurumlarda Yazılan İlaçların Altın Standart Uygunluğu ve Diğer Re-. çeteleme Detaylarının Endikasyonlara Göre İncelenmesi ....................43 5. Sonuçlar ve Öneriler...............................................................................69 6. Kısıtlılıklar ve Öneriler...........................................................................85 7. Kaynaklar...............................................................................................89 XIII Raporda Kullanılan Kısaltmalar AİK: Akılcı İlaç Kullanımı AOİK: Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı ASM: Aile Sağlığı Merkezi AS: Altın Standart (Altın Standarda Uygun İlaç) ASD: Altın Standart Dışı (Bu Endikasyon İçin Altın Standart Dışındaki İlaç) ATC: “Anatomic Therapeutic Chemical” Sınıflaması DH: Devlet Hastanesi DM: Tip 2 Diabetes Mellitus DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü HT: Hipertansiyon OA: Osteoartrit AOM: Akut Otitis Media ÖH: Özel Hastane RBDİS: Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı RBDTM: Reçete Başına Düşen Tedavi Maliyeti SB: Sağlık Bakanlığı SO: Sağlık Ocağı ÜH: Üniversite Hastanesi TL: Türk Lirası (1 ABD Doları=1,49 TL) XV Tabloların Dizini Tablo 1. Araştırmanın Yapıldığı İllerden Toplanan Tüm Reçetelerin Sağlık Kurumlarına Göre Dağılımı....................................................................................................................13 Tablo 2. İlaçların ATC (Anatomic Therapeutic Chemical) Sınıflamasına Göre Dağılımını Yansıtan Uluslararası İlaç Gruplama Sistemi....................................................................13 Tablo 3. Araştırmanın Yapıldığı On İldeki Sağlık Merkezlerinde, Toplanan Reçeteler İle İlgili Genel Tespitler I........................................................................................................15 Tablo 4. Araştırmanın Yapıldığı On İldeki Sağlık Merkezlerinde, Toplanan Reçeteler İle İlgili Genel Tespitler II . ....................................................................................................16 Tablo 5. Araştırmanın Yapıldığı On İldeki Sağlık Merkezlerinde, Toplanan Reçetelerin Yazıldığı Hastaların ve Bu Reçeteleri Yazan Hekimlerin Cinsiyete Göre Dağılımı..........16 Tablo 6. Araştırmanın Yapıldığı On İldeki Sağlık Merkezlerinde, Toplanan Reçetelerin Yazıldığı Uzmanlık Alanlarının Dağılımı .........................................................................17 Tablo 7. Araştırmanın Yapıldığı On İldeki Sağlık Merkezlerinde, Toplanan Reçetelerin Yazıldığı Kurumların Dağılımı..........................................................................................18 Tablo 8. Araştırmanın Yapıldığı Sağlık Merkezlerinde, Toplanan Tüm Reçetelerin Tanılarına Göre Sayı Dağılımı.....................................................................................................18 Tablo 9. Araştırmada Toplanan Tüm Reçetelerdeki Tanıların Bu Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Sayı Dağılımı . ............................................................................................19 Tablo 10. Ayrıntılı İncelemesi Yapılan 10 Endikasyonun Reçetelerindeki Tanıların, Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Sayı Dağılımı ..............................................................20 Tablo 11. Araştırmada Toplanan Tüm Reçetelerdeki Tanıların Bu Reçetelerin Yazıldığı İllere Göre Sayı Dağılımı . ................................................................................................21 Tablo 12. Ayrıntılı İncelemesi Yapılan 10 Endikasyonun Reçetelerindeki Tanıların, Reçetelerin Yazıldığı İllere Göre Sayı Dağılımı........................................................................22 Tablo 13. Aile Sağlığı Merkezlerinde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı . .......................................................................................24 Tablo 14. Sağlık Ocaklarında Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı....................................................................................................26 Tablo 15. Devlet Hastanelerinde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı .................................................................................................28 Tablo 16. Özel Hastanelerde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı ........................................................................................................30 Tablo 17. Üniversite Hastanelerinde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı . .......................................................................................32 Tablo 18. Aile Sağlığı Merkezlerinde Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması.....35 Tablo 19. Sağlık Ocaklarında Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması ................36 Tablo 20. Devlet Hastanelerinde Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması ...........37 XVI Tablo 21. Özel Hastanelerde Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması ..................38 Tablo 22. Üniversite Hastanelerinde Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması . ...39 Tablo 23. Tüm Reçetelere Yazılan Antibiyotik, Analjezik, Enjeksiyon Preparatlarının, RBDİS ve RBDTM’nin Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı . ...........41 Tablo 24. İncelenen 10 Farklı Tanı İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Maliyetinin, Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı ..............................45 Tablo 25. İncelenen 10 Farklı Tanıda, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı . ..........................................................46 Tablo 26. Anksiyete İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı .....................................................................48 Tablo 27. Anksiyete’de, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı ...............................................................................49 Tablo 28. Hipertansiyon İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı ..............................................................50 Tablo 29. Hipertansiyon’da, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı .......................................................................51 Tablo 30. Osteoartrit İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı .....................................................................52 Tablo 31. Osteoartrit’te, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı .......................................................................53 Tablo 32. Akut Otitis Media İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı .........................................................54 Tablo 33. Akut Otitis Media’da, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı . ..........................................................55 Tablo 34. Akut Sinüzit İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı ...................................................................56 Tablo 35. Akut Sinüzit’te, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı .......................................................................57 Tablo 36. Akut Tonsillofarenjit İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı ..................................................58 Tablo 37. Akut Tonsillofarenjit’te, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı . ..........................................................59 Tablo 38. Akut Sistit İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı .....................................................................60 Tablo 39. Akut Sistit’te, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı ...............................................................................61 XVII Tablo 40. Tip 2 Diabetes Mellitus İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı ..................................................62 Tablo 41. Tip 2 Diabetes Mellitus’ta, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı . ..........................................................63 Tablo 42. Dispepsi İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı .........................................................................64 Tablo 43. Dispepsi’de, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı ...............................................................................65 Tablo 44. Akut Diyare İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı ...................................................................66 Tablo 45. Akut Diyare’de, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı .......................................................................67 XIX Şekillerin Dizini Şekil 1. Aile Sağlığı Merkezlerinde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı . ........................................................ 25 Şekil 2. Sağlık Ocaklarında Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı .................................................................. 27 Şekil 3. Devlet Hastanelerinde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı .................................................................. 29 Şekil 4. Özel Hastanelerde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı .................................................................. 31 Şekil 5. Üniversite Hastanelerinde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı . ........................................................ 33 Şekil 6. Aile Sağlığı Merkezlerinde Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması . .................................................................................................. 35 Şekil 7. Sağlık Ocaklarında Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması .... 36 Şekil 8. Devlet Hastanelerinde Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması ................................................................................................... 37 Şekil 9. Özel Hastanelerde Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması ...... 38 Şekil 10. Üniversite Hastanelerinde Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması . .................................................................................................. 39 1 Yönetici Özeti Akılcı İlaç Kullanımı (AİK); hastaların ilaçları klinik ihtiyaçlarına uygun şekilde, kişisel gereksinimlerini karşılayacak dozlarda, yeterli zaman diliminde, kendilerine ve topluma en düşük maliyette almalarını gerektiren kurallar bütünüdür. Bu kurallara uyulmaması ise Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı (AOİK) olarak anılmaktadır ve bu durum, tüm ülkelerin ortak sağlık sorunları arasında yer almaktadır. Ülkemiz için de oldukça önemli bir sorun olarak kabul edilen AOİK’in giderilmesi için ilaçlar konusunda baş aktör konumunda yer alan hekimlerin davranışlarının gözden geçirilmesi ve gerekli tedbirlerin alınması hayati önem taşımaktadır. Bu araştırmada kurumsal düzeyde [Aile Sağlığı Merkezleri (ASM), Sağlık Ocakları (SO), Devlet Hastaneleri (DH), Özel Hastaneler (ÖH) ve Üniversite Hastanelerinde (ÜH)] hekimlerin AİK ile ilgili davranışlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla hekimlerin yazdıkları reçetelerin içeriği, AİK ilkeleri göz önünde tutularak incelenmiştir. 2010 yılı sonu itibarıyla Aile Hekimliği Uygulaması tüm ülkede yürütülmeye başlanmıştır. Söz konusu araştırmanın yapıldığı 2009 KasımAralık döneminde ülkemiz, SO sisteminden Aile Hekimliği Uygulamasına il bazında kademeli olarak geçmekteydi. Bu dönemi tam temsil edebilmesi için araştırmanın örneklemine SO veya ASM bulunan illerden reçeteler alınmıştır. Araştırmada 2009 yılı Kasım ve Aralık aylarında Eskişehir, Denizli, Niğde, Nevşehir, Bartın, Karabük, Gümüşhane, Bayburt, Çankırı ve Kırşehir illerindeki ASM, SO, DH, ÖH ve ÜH’lerde çalışan hekimlerin yazmış olduğu toplam 3201 hastaya ait reçetenin kopyası, eczaneye başvuru sırasında randomize yöntemle toplanmıştır. Reçeteler içerisinde tanısı anksiyete, hipertansiyon, osteoartrit, Akut Otitis Media (AOM), Akut (A) sinüzit, A. tonsillofarenjit, A. sistit, Tip 2 Diabetes Mellitus (DM), dispepsi ve A. diyare olan reçetelerin içerdiği ilaçlar, bu hastalıkların tedavisi için AİK seçim kriterleri çerçevesinde hazırlanmış olan güncel ilaç listelerindeki sınıflamalara [(Altın Atandart (AS)] göre değerlendirilmiştir. Ayrıca 2 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI uluslararası genel AİK reçete değerlendirme kriterleri arasında sayılan Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı (RBDİS), Reçete Başına Düşen Tedavi Maliyeti (RBDTM) vb. parametreler açısından reçeteler, kurumlara göre ayrı ayrı değerlendirilmiştir. Bu özette öne çıkan sonuçlar “Genel Reçete Değerlendirmesi” (n=3201) ve “Ayrıntılı İncelenen 10 Endikasyona Ait Reçete Değerlendirmesi” (n=1587) başlıkları altında sunulmuştur. Genel Reçete Değerlendirmesi Reçetelerin toplandığı 10 ilde, toplam 951 hekim tarafından yazılan 3201 reçetenin içeriğinde 9057 kalem ilacın (623 farklı jenerikte) yazıldığı saptandı. Bu reçetelerin toplam 11881 kutu ilaç içerdiği tespit edildi. Tüm reçetelerde RBDİS’in ortalamasının 2,83 olduğu bu bakımdan reçetelere en fazla sayıda ilacı yazan kurumun SO (3,03), en az sayıda ilacı yazan kurumun ise DH’ler (2,75) olduğu saptandı. Bu reçeteler, maliyet açısından incelendiğinde tüm reçetelerin maliyetinin toplamının 245.970,73 TL, RBDTM’nin ortalamasının ise 76,84 TL olduğu, bu bakımdan en yüksek tedavi maliyetli reçeteleri yazan kurumun ÜH’ler (247,49 TL), en az maliyetli reçeteleri yazan kurumun ise SO’lar (41,65 TL) olduğu saptandı. RBDİS ile RBDTM; AİK değerlendirmelerinde sık kullanılan iki önemli kriter olup bu çalışmada da ortaya konduğu gibi her zaman birbirine paralellik göstermeyebilir. Dolayısıyla bu iki kriterin ne amaçla kullanılacağı önemlidir. Bilhassa hekimlerin reçeteleme performansları–reçete maliyeti değerlendirilirken buna özen gösterilmeli, gerekirse bu 2 parametreye ilave başka unsurların da dikkate alınması yoluna gidilmelidir. Reçetelerde yaş parametresi belirtilen hastaların yaş ortalamasının 43,16 olduğu ve reçetelerden cinsiyet parametresi tespit edilebilen hastaların çoğunluğunu (%59,6) kadın hastaların oluşturduğu saptandı. Örneklem kapsamında toplanan reçeteleri yazan hekimlerin uzmanlık alanları incelendiğinde; reçetelerin % 31,2’sinin aile hekimi/pratisyen hekimler tarafından yazıldığı, bunu dahiliye (%9,9), pediatri (%7,3), kulak burun boğaz (%6,8) ve kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının (%5,5) izlediği görüldü. Toplanan reçetelerin yazıldığı kurumların dağılımı incelendiğinde, reçetelerin en fazla DH’lerde (%33,0) yazılmış olduğu ve bunu sırasıyla ÖH (%28,0), ASM (%26,0), ÜH (%6,6) ve SO’ların (%6,5) izlediği görüldü. Araştırmada ASM ve SO olarak geçen I. Basamak sağlık kurumlarında reçetelere en sık yazılmış olan ilaçların “solunum sistemi ilaçları” (ATC kodu: R, sırasıyla %23,8 ve %24,6) olduğu, hastanelerde ise en sık “kas iskelet sistemi” (ATC kodu: M ve DH=%20,1, ÖH=%17,4) ve “sindirim sistemi-metabolizma ilaçları”nın (ATC kodu: A ve ÜH=%15,5) yazıldığı saptandı. ÜH’ler hariç diğer tüm kurumlarda en sık reçete edilen ilacın “diğer öksürük ve soğuk algınlığı ilaçları” (ATC Kodu: R05X) olarak adlandırılanlar olduğu, ÜH’lerde ise bu sıralamada en sık “amoksisilin+klavulanik asit”in (ATC Kodu: J01CR02) yer aldığı gözlendi. YÖNETİCİ ÖZETİ 3 Kurumlara göre tüm reçetelerin içerdiği antibiyotik sayıları, analjezik sayıları, enjeksiyonluk preparat sayıları; endikasyon farkı gözetmeksizin genel olarak değerlendirildi. Antibiyotiklerin, reçetelere yazılmış tüm ilaçların %15,49’unu oluşturduğu ve en fazla ÖH’lerde (%18,41) yazıldığı gözlendi. Analjezikler, reçetelere yazılmış tüm ilaçların %19,56’sını oluşturmaktaydı ve en fazla SO’larda (%23,33) yazılmıştı. Enjeksiyon preparatları ise reçetelere yazılmış tüm ilaçların %4,38’ini oluşturmaktaydı ve en fazla ÜH’lerde (%8,76) yazılmıştı. Antibiyotik içeren reçeteler, tüm reçetelerin %39,05’ini; analjezik içeren reçeteler tüm reçetelerin %42,86’sını; enjeksiyon preparatı içeren reçeteler ise tüm reçetelerin %10’unu oluşturmaktaydı. Bu değerlendirmeye göre antibiyotik içeren reçetelerin ve analjezik içeren reçetelerin (sırasıyla %44,71 ve %58,65) SO’larda, enjeksiyon preparatı içeren reçetelerin ise en fazla ÜH’lerde (%16,67) yazılmış olduğu görülmektedir. Kurumlara göre “enjeksiyon preparatı ilaç sayısı” ve “enjeksiyon preparatı içeren reçete sayısı” dağılımları birbirine paralel seyretmektedir. Aynı paralellik analjeziklerde de görülmekte ancak “antibiyotik ilaç sayısı” ve “antibiyotik içeren reçete sayısı” dağılımlarında kurumlar arasındaki bu paralellik görülmemektedir. Ayrıntılı İncelenen 10 Endikasyona Ait Reçete Değerlendirmesi On tanıya ait toplam 1587 reçete (toplanmış olan tüm reçetelerin %49,6’sını oluşturmaktadır) AİK açısından ayrıntılı olarak incelendi. RBDİS’nin ortalama 3,11 olduğu ve bu değerin en yüksek A. sinüzit tanısı için (3,43), en düşük ise anksiyete tanısı için (2,72) yazılan reçeteler olduğu saptandı. Bu değerler kurumsal düzeyde ayrı ayrı incelemeye tabi tutulduğunda, RBDİS’nin hem en yüksek [A. sinüzit tanısı için (3,83)], hem de en düşük [osteoartrit tanısı için (1,67)] olduğu kurumun her ikisinin de SO olduğu saptandı. Reçetelerin bazılarında reçetede yazılı tanıyla ilgisi olmayan ilaçlar da bulunmaktaydı. Reçete içeriğinde sadece ilgili tanılara ait RBDİS’nin ortalama 2,05 olduğu ve bu değerin en yüksek A. sinüzit tanısı için (3,02), en düşük ise DM tanısı için (1,08) yazılan reçeteler olduğu saptandı. Bu değerler kurumsal düzeyde ayrı ayrı incelemeye tabi tutulduğunda, RBDİS’nin en yüksek [A. sinüzit tanısı için (3,83)] SO’da, en düşük ise [DM tanısı için (0,89)] ÖH’de olduğu saptandı. Ayrıntılı incelenen 10 endikasyona ait reçetelerin maliyet değerlendirmesinde RBDTM’nin ortalama 60,35 TL olduğu ve bu değerin en yüksek DM tanısı için (172,19 TL), en düşük ise A. diyare tanısı için (27,34 TL) yazılan reçeteler olduğu saptandı. Bu değerler kurumsal düzeyde ayrı ayrı incelemeye tabi tutulduğunda, RBDTM’nin en yüksek ÜH’de DM tanısı için (350,23 TL) en düşük ise SO’da osteoartrit tanısı için (14,78 TL) yazılan reçeteler olduğu saptandı. Reçete içeriğinde ilgili tanılara ait RBDTM’nin ortalama 36,34 TL olduğu ve bu değerin en yüksek DM tanısı için (98,63 TL), en düşük ise osteoartrit tanısı için 4 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI (12,72 TL) yazılan reçeteler olduğu saptandı. Bu değerler kurumsal düzeyde ayrı ayrı incelemeye tabi tutulduğunda, RBDTM’nin en yüksek ÜH’de DM tanısı için (270,38 TL) en düşük ise SO’da osteoartrit tanısı için (6,70 TL) yazılan reçeteler olduğu saptandı. Kurumlara göre 10 endikasyonda reçete içeriklerinin AS’ye uygun olup olmadığı değerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçların %39,76; ASD olarak kabul edilen ilaçların ise %60,24 oranında reçete edildiği saptandı. AS’nin en fazla yazıldığı kurumun ÜH (%50,61) en az yazıldığı kurumun ise SO olduğu (%30,74) görüldü. Reçete içeriklerinin AS’ye uygun olup olmadığı maliyet açısından değerlendirildiğinde AS’ye uygun ilaçların 33.986,19 TL (on endikasyonun tedavisi için ödenen toplam ilaç maliyetinin %58,94’ü) tutarında, ASD olarak kabul edilen ilaçların ise 23.680,89 TL (on endikasyonun tedavisi için ödenen toplam ilaç maliyetinin %41,06’sı) tutarında olduğu saptandı. Bu değerlendirme neticesinde ASD’ye kıyasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğu kurumun ÜH (%79,96), en kötü durumda olduğu kurumun ise SO (%49,91) olduğu saptandı. On endikasyonun ayrı ayrı yapılan değerlendirmesi neticesinde AS’ye uygun ilaç reçetelemesinin en fazla yapıldığı endikasyonun hipertansiyon (%98,82), ASD grubunda yer alan ilaçların en sık reçetelendiği endikasyonun ise A. tonsillofarenjit (%83,14) olduğu saptandı. On endikasyonda AS ve ASD reçete içeriklerinin maliyetleri ayrı ayrı hesaplandı. Bu değerlendirme neticesinde ASD’ye kıyasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğu endikasyonun hipertansiyon (%99,89), en kötü durumda olduğu endikasyonun ise A. tonsillofarenjit (%9,40) olduğu saptandı. A. tonsillofaranjit endikasyonunda, hekimlerin AS’ye uygun yazdıkları ilaç toplam maliyetinin 1.126,01 TL (%9,40), ASD kabul edilen ilaçların toplam maliyetinin ise 10.856,73 TL (%90,60) olduğu saptandı. Ayrıntılı İncelenen 10 Endikasyonun Her Birine Ait Değerlendirmeler Ayrıntılı incelenen on endikasyonda özetle, ilgili tanıya ait RBDİS, RBDTM, “reçetede ASD’ye kıyasla AS uygun ilaç yüzdesi” ve bu son parametre bakımından kurumların durumu aşağıda sunulmuştur. Anksiyete tanılı reçetelerde ilgili tanıya ait RBDİS=1,13; RBDTM=24,69 TL; “reçetede ASD’ye kıyasla AS uygun ilaç yüzdesi”= %81,91 ve bu son parametre bakımından en iyi performansı sergileyen kurumun ÜH hariç [tek ilaç ve AS’ye uygun yazılmıştır (%100)] DH olduğu (%83,67) ve en kötü performans sergileyen kurumun ise SO olduğu (%75,0) saptandı. Hipertansiyon tanılı reçetelerde ilgili tanıya ait RBDİS=1,28; RBDTM=60,46 TL; “reçetede ASD’ye kıyasla AS uygun ilaç yüzdesi”= %98,82 ve bu son parametre bakımından tüm kurumların iyi yönde tam ya da tama yakın performans sergiledikleri saptandı. YÖNETİCİ ÖZETİ 5 Osteoartrit tanılı reçetelerde ilgili tanıya ait RBDİS=1,63; RBDTM=12,72 TL; “reçetede ASD’ye kıyasla AS uygun ilaç yüzdesi”= %72,12 ve bu son parametre bakımından en iyi performansı sergileyen kurumun ÜH hariç [tek ilaç ve AS’ye uygun yazılmıştır (%100)] birbirine eşit yüzde ile ASM ve SO olduğu (%83,33) ve en kötü performans sergileyen kurumun ise DH olduğu (%61,22) saptandı. AOM tanılı reçetelerde ilgili tanıya ait RBDİS=2,86; RBDTM=29,17 TL; “reçetede ASD’ye kıyasla AS uygun ilaç yüzdesi”= %34,29 ve bu son parametre bakımından en iyi performansı sergileyen kurumun ÜH olduğu (%66,67) ve en kötü performans sergileyen kurumun ise DH olduğu (%29,17) saptandı. A.sinüzit tanılı reçetelerde ilgili tanıya ait RBDİS=3,02; RBDTM=45,16 TL; “reçetede ASD’ye kıyasla AS uygun ilaç yüzdesi”= %17,98 ve bu son parametre bakımından en iyi performansı sergileyen kurumun ÖH olduğu (%24,11) ve en kötü performans sergileyen kurumun ise SO olduğu (%4,35) saptandı. A.tonsillofaranjit tanılı reçetelerde ilgili tanıya ait RBDİS=2,86; RBDTM=26,28 TL; “reçetede ASD’ye kıyasla AS uygun ilaç yüzdesi”= %16,86 ve bu son parametre bakımından en iyi performansı sergileyen kurumun ÜH olduğu (%27,94) ve en kötü performans sergileyen kurumun ise ASM olduğu (%8,95) saptandı. A.sistit tanılı reçetelerde ilgili tanıya ait RBDİS=1,50; RBDTM=27,35 TL; “reçetede ASD’ye kıyasla AS uygun ilaç yüzdesi”= %52,94 ve bu son parametre bakımından en iyi performansı sergileyen kurumun DH olduğu (%62,75) ve en kötü performans sergileyen kurumun ise SO olduğu (%11,11) saptandı. DM tanılı reçetelerde ilgili tanıya ait RBDİS=1,08; RBDTM=98,63 TL; “reçetede ASD’ye kıyasla AS uygun ilaç yüzdesi”= %86,81 ve bu son parametre bakımından ASM (%72,09) hariç diğer tüm kurumların tam performans sergilediği saptandı. Dispepsi tanılı reçetelerde ilgili tanıya ait RBDİS=1,53; RBDTM=34,47 TL; “reçetede ASD’ye kıyasla AS uygun ilaç yüzdesi”= %63,72 ve bu son parametre bakımından en iyi performansı sergileyen kurumun ÜH olduğu (%91,30) ve en kötü performans sergileyen kurumun ise SO olduğu (%51,22) saptandı. A.diyare tanılı reçetelerde ilgili tanıya ait RBDİS=1,84; RBDTM=14,23 TL; “reçetede ASD’ye kıyasla AS uygun ilaç yüzdesi”= %22,86 ve bu son parametre bakımından en iyi performansı sergileyen kurumun DH olduğu (%42,86) ve en kötü performans sergileyen kurumun ise ASM olduğu (%8,70) saptandı. Bu çalışmada belirtilen SO veya ASM değerlendirmesi, araştırmanın yapıldığı dönemde sadece örnekleme çıkan ilin aile hekimliği sistemine geçip geçmemesiyle ilgilidir. 6 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Ayrıntısı incelenen bu 10 tanı içerisinde genel olarak AS uygun ilaç yazma performası bakımından en iyi durumda olan kurumun DH’ler, en kötü durumda olan kurumun ise SO’lar olduğu saptandı. AOİK sorununun rastgele seçilmiş bölgelerde hekimlerin reçeteleme performansları üzerinden araştırılması, bu konuda yapılması gerekenlerin hayata geçirilme hızına ivme kazandıracaktır. Bu çalışmada on farklı ilde birinci basamakta veya hastanelerde görev alan hekimlerin reçete içeriklerinin AİK açısından çeşitlilik gösterdiği ortaya konmuş oldu. Üstelik bu performansları bakımından incelenen endikasyonlar arasında da önemli farklılıkların olduğu dikkati çekmektedir. Bu tür çalışmalarda genel değerlendirmelerin yanı sıra tanı bazlı değerlendirmelerin de detaylı olarak yapılması gerekmektedir. Bazı tanılarda akılcı reçeteleme oranlarının tüm kurumlarda yüksekken bazı tanılarda bu oranların ciddi farklılık göstermesinin nedenlerinin daha detaylı olarak incelenmesi gerektiği ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla AİK’in yaygınlaştırılmasına yönelik iyileştirme faaliyetleri başta olmak üzere konu ile ilgili girişimlerde, bu araştırmanın sonuçları oldukça yol gösterici olacaktır. Bu araştırma, sadece eğitim veya rutin hizmetlerin kalitesinin artırılmasına yardımcı olmakla kalmayıp aynı zamanda gelecekte AİK ilkelerini değerlendirecek başka araştırmalar için çok önemli bir kaynak görevi üstlenecektir. 2 Giriş ve Amaç Tıbbi yönden ihtiyaç duyulan ilaçlarının temin edilmesi ve mümkün olan en iyi şekilde kullanımının sağlanması, temel insan haklarından biridir. Sağlığa erişimin önemli bir kolunu oluşturan ilaç kullanımı hakkının dünya genelinde istenilen ölçüde başarılı olarak sürdürüldüğünü söylemek maalesef mümkün değildir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), her fırsatta bu hakka erişilebilirliğe ve bu hakkın savunulmasının gerekliliğine vurgu yapmaktadır. İlaca erişim sorunu bir yana, gelişmekte olan ülkelerde durum daha kötü olmak üzere dünya genelinde tıbbi amaçla kullanılan ilaçların yarısından fazlasının da akılcı olmayan yolla tüketildiği bilinmektedir. Bu tespitler, sağlık hizmetinin en önemli bileşenleri arasında yer alan ilaçların kullanımı konusunda gerektiği ölçüde titiz davranılmasının önemini ortaya koymaktadır (1-9). Akılcı İlaç Kullanımı (AİK); DSÖ’nün 1985 yılında Nairobi’de tanımlamış olduğu şekliyle; “Hastaların ilaçları klinik ihtiyaçlarına uygun şekilde kişisel gereksinimlerini karşılayacak dozlarda, yeterli zaman diliminde, kendilerine ve topluma en düşük maliyette almalarını gerektiren kurallar bütünüdür.”(8). Tüm dünyada yanlış, gereksiz, etkisiz ve yüksek maliyetli ilaç kullanımı, çeşitli boyutlarda sorunlara neden olmaktadır. Yerel ve evrensel çok çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişen bu tür sorunlar, kısaca Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı (AOİK) başlığı altında nitelendirilmektedir (1-5,7-9). Bu konuda yapılmış olan araştırmalarda tespit edilen temel problemler arasında; gereğinden fazla ilaç yazdırılması (polifarmasi), ilaçların yanlış şekilde kullanılması, temel ilaç listelerine veya güncel kılavuzlara uygun olmayan ilaçların reçetelere yazılması, özel hasta gruplarına uygunsuz ilaç yazılması, gereksiz yere pahalı ilaçların kullanımı, gereksiz yere antibiyotik tüketimi ya da gereksiz yere enjeksiyon önerilmesi vb. sayılabilir (1-8,10-14). Ül- 8 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI kemizde AİK sorunlarını değişik yönleri ile ele alan sınırlı sayıda kapsamlı farmakoepidemiyolojik araştırma bulunmaktadır. Bu tür bilimsel çalışmaların çoğunda, hastaların, hekimlerin ve diğer sağlık mesleği mensuplarının AİK ilkeleri doğrultusunda yeterince davranmadıklarına işaret edilmiş olduğu görülmektedir (15-28). AİK’i geliştirmek ve yaygınlaştırmak için başta hekimler olmak üzere bütün sağlık çalışanlarının konuyla ilgili performanslarının daha yakından incelenmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Günümüzde hastalıkların zamanında ve etkili şekilde tedavi edilememesine yönelik eleştiriler, tedavi maliyetindeki artış, hastaların alım gücü sorunları, antibiyotik direncindeki artış, ilaçların önlenebilir yan etkilerindeki artış, geri ödeme kurumlarının giderleri içerisinde ilaca ayrılan payın göreceli yüksek olması gibi daha birçok neden, AİK’in sağlık sistemlerinin başlıca hedeflerinden biri olmasını daha da zorunlu kılmaktadır (1-8,28-30). AİK’in yaygınlaştırılması için ilaçların üretim aşamasından hastaya sunulmasına, reçetenin doğru formatta ve içerikte yazılmasından, hastaya gerekli bilgilerin ve uyarıların ilgili sağlık mesleği mensubu tarafından verilmesine, hastaların ve sağlık mesleği mensuplarının konu hakkında eğitimlerinden, AİK performanslarının izlenmesine kadar çok çeşitli aşamalarda değişik kişi ve kurumlara önemli görev ve sorumluluklar düşmektedir (1,5,30-36). Şüphesiz bu konuda en büyük sorumluluk, hastanın tedavisinde doğrudan söz sahibi olan hekime düşmektedir (8-12,33-36). Başka birçok ülkede olduğu gibi, ülkemiz için de oldukça önemli bir sorun olarak kabul edilen AOİK’in giderilmesi için ilaçlar konusunda başaktör konumunda yer alan hekimlerin davranışlarının gözden geçirilmesi ve gerekli adımların atılması hayati önem taşımaktadır (15-21,23,27,28,33-36). Hekimlerin AİK ilkeleri konusundaki sorumluluklarının ne düzeyde yerine getirildiğinin en önemli göstergelerinden biri, hekimlerin yazmış oldukları reçetelerin içeriğidir (1-5,9,35). Başvuran hastalara, kurumların işleyiş biçimlerine, o bölgede ya da kurumda çalışan hekimlerin davranışlarına ve daha birçok faktöre bağlı olarak hekimlerin reçete yazma alışkanlıkları da farklılıklar gösterebilmektedir (1-7,34-37). Yeterli denetimin, alt yapının olmadığı ya da bu konuda yeterli eğitime sahip olunmadığı durumlarda sayılan bu faktörlerin çoğunluğu hekimlerin reçete yazma performanslarını olumsuz etkileyebilmektedir (2,3,9,31,33-37). İlaçların bilimsel temelde doğru ve uygun kullanılması için öncelikli olarak hastalığın doğru teşhisi yapılmalıdır. Konulan teşhise bağlı olarak diğer tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi ve ilaç tedavisi uygun görülürse de mümkün olduğunca daha etkili, tedavi hedeflerine ulaşma hususunda daha çabuk sonuç veren, yan etkisi en az olan ve tedavi maliyeti daha ucuz olan ilacın tercihi AİK’in genel prensipleri arasında sayılmaktadır (9,31,34-36). Bununla birlikte günümüzde sağlık hizmetlerinin işleyişi içerisinde rutinde ilaç tüketiminin bu bilimsel çerçeveye her zaman uygun olduğunu söylemek pek mümkün değildir. İlaç tüketimi açısından ülkemizde üzerinde önemle durulması gereken konu toplam tüketim miktarının çok olmasının yanı sıra, tüketimin sağlık harcamaları içerisindeki oransal yüksekliği ve bu harcamanın ne derece AİK çerçevesinde yapıldığıdır. Ülkemizde Sosyal Güvenlik Kurumları (SSK, Emekli Sandığı, Bağ-Kur, Memur, GİRİŞ VE AMAÇ 9 Yeşilkart)’nın yıllık toplam ilaç harcaması 2005 yılında; 8 milyar 686 milyon TL (6,437 milyar ABD Doları =$), 2006 yılında; 10 milyar 77 milyon TL (6,997 milyar $), 2007 yılında; 11 milyar 130 milyon TL (8,497 milyar $), 2008 yılında; 12 milyar 992 milyon TL (9,985 milyar $), 2009 yılında; 16 milyar 65 milyon TL (10,334 milyar $), 2010 yılında ise; 15 milyar 347 milyon TL (10,180 milyar $) olarak gerçekleşmiştir. Buna göre ülkemizde Sosyal Güvenlik Kurumları’nın ilaç harcamaları nominal olarak TL bazında 2010’da, 2005 yılına göre %76,7; reel olarak %15,4 oranında artmıştır (38,39). Sağlık hizmetlerinde çok büyük bir yeri olan ilacın, günümüzde sağlık boyutu kadar sosyal ve ekonomik boyutlarının da önemine vurgu yapılmaktadır (1,33-37). Sağlık hizmetleri ve ilaç konusunda büyük sorumlulukları olan hekimlerin bu konuda eğitilmeleri ve kendilerinin konuyla ilgili performansları hakkında bilgilenmeleri gereklidir. Ülkede AİK uygulamalarının izlenmesi ve raporlanması çalışmaları AİK’in yaygınlaştırılmasında ve idamesinde ayrı bir öneme sahiptir (5,9,34-36,40). Bu bakımdan, farklı kurumlarda çalışan hekimlerin reçetelerinin değerlendirilmesi suretiyle aynı hastalık tanısı için hangi oranda AİK ilkelerine uygun ilaç yazdıklarının belirlenmesi AİK hizmetinin sürdürülebilirliği açısından önem taşımaktadır. Bu araştırmada kurumsal düzeyde [Aile Sağlığı Merkezleri (ASM), Sağlık Ocakları (SO), Devlet Hastaneleri (DH), Özel Hastaneler (ÖH) ve Üniversite Hastanelerinde (ÜH)] hekimlerin AİK konusundaki davranışlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Araştırmanın yapıldığı tarih itibarıyla aile hekimliği sistemine ülkemiz tamamen geçmediği için örnekleme çıkan illerde birinci basamak, ASM veya SO olarak temsil edilmiştir. Bu çalışmada hekimlerin yazdıkları reçetelerin içeriği, AİK ilkeleri göz önünde tutularak incelenmiştir. 3 Gereç ve Yöntem Bu araştırmanın verileri; 2009 yılı Kasım ve Aralık aylarında Eskişehir, Denizli, Niğde, Nevşehir, Bartın, Karabük, Gümüşhane, Bayburt, Çankırı ve Kırşehir’den oluşan toplam 10 ildeki ASM, SO, DH, ÖH ve ÜH’de çalışan hekimlerin yazmış olduğu toplam 3201 hastaya ait reçetenin fotokopisinin eczanelerden toplanması yoluyla elde edildi. Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü tarafından yürütülen, ilaç kullanımının değişik boyutlarını ele alan bu araştırmada reçete kopyaları, veri toplanan ilin İl Sağlık Müdürlüğü ve İlaç ve Eczacılık Şube Müdürlüğü’nden bir yetkili ile araştırma ekibinden bir kişinin birlikte yaptıkları eczane ziyaretleri sırasında toplandı. Ziyaretler o ildeki kurumların yakınında bulunan eczanelere rastgele şekilde yapıldı. Reçete fotokopilerinin toplanma işlemi, ziyaret sırasında eczacının o sırada günlük işlemlerine girmiş reçeteler arasında rastgele şekilde yapıldı. Planlama aşamasında illerde araştırmaya dâhil edilecek her kurumdan asgari 100 reçetenin toplanması hedeflendi. Veri toplama aşamasında bazı illerin aile hekimliği sistemine henüz geçmemiş olması nedeniyle, araştırma verilerinin toplandığı 2 ilde (Niğde ve Nevşehir) ASM’ler yerine SO verileri toplandı. İki ilde ise (Eskişehir ve Denizli) diğerlerinden farklı olarak, bu illerde üniversite de olduğu için ÜH reçeteleri de toplandı. Veriler, her kurum için planlandığı şekilde toplandı (en düşük Niğde’de DH= 83 reçete, en yüksek Karabük DH=126 reçete) ancak bazı reçeteler okunamadığından dolayı değerlendirmeye alınamadı (Tablo 1). 12 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Genel Reçete Değerlendirmesi Toplanan 3201 reçete genel AİK reçete değerlendirme kriterleri arasında sayılan Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı (RBDİS), Reçete Başına Düşen Tedavi Maliyeti (RBDTM), reçetelere yazılan antibiyotik, analjezik, enjeksiyonluk preparat sayıları, en sık yazılan ilaç grupları, en sık yazılan ilaçlar, antibiyotik içeren reçete yüzdesi, analjezik içeren reçete yüzdesi, enjeksiyonluk preparat içeren reçete yüzdesi vb. parametreler açısından kurumlara göre ayrı ayrı değerlendirildi. İlaç gruplandırmalarında ATC (Anatomic Therapeutic Chemical) sınıflaması kullanıldı (Tablo 2). İlaç fiyatları hesaplanırken, 01.02.2010-30.04.2010 tarihleri arasında oluşturulan elektronik ilaç sözlüğündeki perakende ilaç satış fiyatları esas alındı. Değerlendirmelere temel teşkil etmesi bakımından reçetelerin sahibi hastalara ve onu yazan hekimlere ait bazı sosyodemografik veriler ayrıca sunuldu. Ayrıntılı İncelenen 10 Endikasyonun Her Birine Ait Değerlendirmeler Toplanan 3201 reçete içerisinde tanıları arasında anksiyete, hipertansiyon, osteoartrit, Akut Otitis Media (AOM), Akut (A) sinüzit, A. tonsillofarenjit, A. sistit, Tip 2 Diabetes Mellitus (DM), dispepsi ve A. diyare olan toplam 1587 reçete (toplanmış olan tüm reçetelerin %49,6’sı) AİK açısından ayrıntılı incelemeye tabi tutuldu. Bu 10 tanıyı içeren reçetelerin bir kısmında çoklu tanıların yazılmış olması nedeniyle bu tip reçetelerde, reçete inceleme konusunda deneyimli hekimlerden oluşan uzman bir ekip tarafından, söz konusu tanılara ait ilaçlar ve diğer tanılara ait ilaçların ayırımı yapıldı. Ayrıntılı incelemeye tabi tutulan bu 10 hastalığın tedavisi için AİK seçim kriterleri çerçevesinde önceden literatür ve uzman desteği ile hazırlanmış olan güncel tedavi protokollerinde yer alan ilaç listelerini içeren elektronik sözlük ilaç listeleri oluşturuldu. Bu reçetelerde yazılı olan ilaçlar, hazırlanmış olan bu ilaç sınıflamalarına göre değerlendirildi. Bu değerlendirmelerde ASM ve SO için ayrı (1. Basamak); DH, ÖH, ÜH için ise ayrı (2 ve 3. Basamak) kodlanmış şekilde bu 10 endikasyonun tedavisinde rasyonel kabul edilen ve Altın Standart (AS) olarak değerlendirilebilecek tedavi seçeneklerine uyan ve uymayan (Altın Standart Dışı: ASD) ilaç grubu listeleri belirlendi. AS ve ASD değerlendirmesinde olduğu gibi on tanı özelinde her bir endikasyon için RBDİS ve RBDTM parametrelerinin değerlendirilmesinde de reçetelerdeki tanıyla ilgili ilaçlar dikkate alınarak bu analizler yapıldı. Yukarıda bahsedilen analizlere ilaveten, bu on tanıya ait reçete değerlendirmelerinde RBDİS, RBDTM reçetelerde antibiyotik, analjezik, enjeksiyon preparatı bulunma oranları gibi standart reçete değerlendirme parametreleri (2-5,15,35,40) kurumlara göre değerlendirildi. Bu değerlendirmeler, her bir reçeteye yazılmış olan tüm ilaçlar üzerinden yapıldı. Araştırmada toplanan tüm veriler Excell ve SPSS (v11) bilgisayar programları kullanılarak analiz edildi. 13 GEREÇ VE YÖNTEM Tablo1. 1:Araştırmanın Araştrmann Yapıldığı yapldğ her ildeki Toplanan toplanan tüm reçetelerin sağlk kurumlarna Tablo İllerden Tüm Reçetelerin Sağlık göre dağlm.Göre Dağılımı Kurumlarına Toplam Toplam Krşehir Krşehir Çankr Çankr Bayburt Bayburt Gümüşhane Gümüşhan e Karabük Karabük Bartn Bartn Nevşehir Nevşehir Niğde Niğde Kurumlar Denizli Denizli Kurumlar Eskişehir Eskişehir Tablo 1: Araştrmann yapldğ her ildeki toplanan tüm reçetelerin sağlk kurumlarna göre dağlm. n 99 106 108 102 102 105 102 108 832 % 25,4 22,7 34,7 30,6 49,0 48,4 27,7 33,9 26,0 SO nn - 99 - 106 106 102 - 108 - 102 -102 -105 -102 -108 208 ASM 832 %% - 25,4 - 22,7 37,5 33,4 - 34,7 - 30,6 -49,0 -48,4 -27,7 -33,9 6,5 26,0 DH nn 100 122 83 126 106 112 111 101 1055 SO 106 89 102 105 208 %% 25,6 26,1 29,3 37,8 51,0 51,6 30,2 31,7 33,0 37,5 29,2 33,4 33,8 6,5 ÖH n 100 120 94 114 98 105 155 110 896 DH n 100 122 83 89 105 126 106 112 111 101 1055 %% 25,6 25,6 25,7 26,1 33,2 29,3 37,4 29,2 31,5 33,8 31,5 37,8 -51,0 -51,6 42,1 30,2 34,5 31,7 28,0 33,0 ÜH nn 91 - 114 - 98 - 105 ---155 -110 210 ÖH 100 119 120 - 94 896 %% 23,3 --42,1 -34,5 6,5 25,6 25,5 25,7 - 33,2 - 37,4 - 31,5 - 31,5 - 28,0 Toplam nn 390 467 305 311 333 208 217 368 319 3201 ÜH 91 119 283 210 %% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 23,3 100,0 25,5 100,0 6,5 Toplam n Merkezi, 390 467 283 305 311 333ÖH:Özel 208 Hastane, 217 ÜH:Üniversite 368 319 3201 ASM: Aile Sağlğ SO:Sağlk Ocağ, DH:Devlet Hastanesi, Hastanesi % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 ASM ASM: Aile Merkezi, Ocağ,Therapeutic DH:Devlet Hastanesi, ÖH:Özelsnflamasna Hastane, ÜH:Üniversite Tablo 2: Sağlğ İlaçlarn ATCSO:Sağlk (Anatomic Chemical) göre Hastanesi dağlmn yanstan uluslar aras ilaç gruplama sistemi. Tablo 2.2:İlaçların TherapeuticChemical) Chemical) Sınıflamasına Göre Tablo İlaçlarnATC ATC (Anatomic (Anatomic Therapeutic snflamasna göre İlk basamak dağlmn yanstan Uluslararası uluslar aras ilaç Dağılımını Yansıtan İlaçgruplama Gruplamasistemi. Sistemi ATC Ad kodu İlk ATC basamak ATC Ad A Gastrointestinal Kanal ve Metabolizma ATC kodu AB BC Kan ve Kan Yapc Gastrointestinal KanalOrganlar ve Metabolizma Kardiyovasküler Sistem Kan ve Kan Yapc Organlar CD Dermatolojide Sistem Kullanlan İlaçlar Kardiyovasküler DG Ürogenital Sistem ve Seks Hormonlar Dermatolojide Kullanlan İlaçlar G H H Sistemik Sistem Hormon (seks hormonlar ve insülin Ürogenital ve Preperatlar Seks Hormonlar hariç) Hormon Preperatlar (seks hormonlar ve insülin hariç) Sistemik JJ Sistemik Antienfektifler Sistemik Antienfektifler LL Antineoplastik İmmunomodulator Ajanlar Antineoplastik veve İmmunomodulator Ajanlar MM Kas İskelet Sistemi Kas veve İskelet Sistemi NN Sinir Sistemi Sinir Sistemi PP Antiparazitler, İnsektisitler Repelentler Antiparazitler, İnsektisitler ve ve Repelentler RR Solunum Sistemi Solunum Sistemi SS Duyu Organlar Duyu Organlar VV Muhtelif Muhtelif 14 14 4 Bulgular 4.Bulgular: 4.1.Genel Tespitler 4.1.Genel Tespitler Reçetelerin toplandğ 10 ildeki 5 farkl kurumda, toplam 951 hekim tarafndan 3201 Reçetelerin toplandığı 10 ildeki 5 farklı kurumda, toplam 951 hekim tarafınhastaya yazlan toplam 3201 reçete ayrntl olarak incelendi (Hekim başna düşen dan 3201 hastaya yazılan toplam 3201 reçete ayrıntılı olarak incelendi (Hekim reçete düşen says=3,35). Reçetelerin içeriğinde 9057içeriğinde kalem ilacn (623 farkl ilacın jenerikte) başına reçete sayısı=3,35). Reçetelerin 9057 kalem (623 yazldğ saptand. Bu reçetelerin toplam 11.881 kutu ilaç içerdiği, RBDİS’nn farklı jenerikte) yazıldığı saptandı. Bu reçetelerin toplam 11.881 kutu ilaç2,83 içerdiği, RBDİS’nın 2,83 76,84 olduğu RBDTM’nin 76,84 maliyetinin TL olduğu, reçetelerin olduğu ve RBDTM’nin TLve olduğu, tüm reçetelerin isetüm toplam olarak maliyetinin ise tutarnda toplam olarak TL 3tutarında saptandı (Tablo 3 245.970,73 TL olduğu 245.970,73 saptand (Tablo ve Tablo olduğu 4). ve Tablo 4). Tablo3.3:Araştırmanın Araştrmann Yapıldığı yapldğ on sağlk merkezlerinde, toplanan reçeteler ile Tablo Onildeki İldeki Sağlık Merkezlerinde, Toplanan Reçeteler ilgili genel tespitler I. İle İlgili Genel Tespitler I Reçetede incelenen parametre Say Toplam reçete says 3.201 Reçetelerin yazldğ toplam hasta says 3.201 Reçeteleri yazan toplam hekim says 951 Reçetelerdeki toplam ilaç says 9.057 Reçetelerdeki ilaç jenerik says 623 Reçetelerdeki ilaçlarn toplam kutu says Reçetelerin toplam maliyeti (TL) 11.881 245.970,73 (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Tablo 4: Araştrmann yapldğ on ildeki sağlk merkezlerinde, toplanan reçeteler ile ilgili genel tespitler II. Reçetede incelenen parametre Reçete Başna Düşen Ortalama Reçetelerdeki toplam ilaç says 9.057 Reçetelerdeki ilaç jenerik says 623 Reçetelerdeki ilaçlarn toplam kutu says Reçetelerin toplam maliyeti (TL) 16 (1 ABD Dolar: 1,49 TL) 11.881 245.970,73 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 4: Araştrmann yapldğ on ildeki sağlk merkezlerinde, toplanan reçeteler ile Tablo 4. Araştırmanın Yapıldığı On İldeki Sağlık Merkezlerinde, Toplanan Reçeteler ilgili genel tespitler II. İle İlgili Genel Tespitler II Reçetede incelenen parametre Reçete Başna Düşen Ortalama Hekim başna düşen ortalama reçete says 3,35 Reçete başna düşen ortalama ilaç maliyeti 76,84 TL (ortanca= 33,42) Reçete başna düşen ortalama ilaç kutu says 3,71 Reçete başna düşen ortalama ilaç says 2,83 (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Tablo 5: Araştrmann yapldğ on ildeki sağlk merkezlerinde, toplanan reçetelerin Tablo 5. Araştırmanın Yapıldığı On İldeki Sağlık Merkezlerinde, Toplanan Reçetele15 yazldğ hastalarn ve bu reçeteleri yazan hekimlerin cinsiyete göre dağlm. rin Yazıldığı Hastaların ve Bu Reçeteleri Yazan Hekimlerin Cinsiyete Göre Dağılımı n % Reçetelerin Yazldğ Kadn 1906 59,6 Hastalarn Cinsiyeti Erkek 1293 40,4 Reçeteyi Yazan Kadn 289 30,4 Hekimlerin Cinsiyeti Erkek 662 69,6 Reçetelerde parametresi belirtilen hastaların ortalamasının olduReçetelerde yaşyaş parametresi belirtilen hastalarn yaş yaş ortalamasnn 43,1643,16 olduğu ve ğureçetelerden ve reçetelerden cinsiyet parametresi tespit edilebilen hastaların çoğunluğunu cinsiyet parametresi tespit edilebilen hastalarn çoğunluğunu (%59,6) (%59,6) kadın hastaların oluşturduğu yazan hekimlerin çokadn hastalarn oluşturduğu saptand.saptandı. ReçeteleriReçeteleri yazan hekimlerin çoğunluğunu ğunluğunu ise erkekoluşturduğu hekimlerinsaptand oluşturduğu (Tablo 5). (%69,6) ise(%69,6) erkek hekimlerin (Tablosaptandı 5). 17 BULGULAR Tablo 6: Araştrmann yapldğ on ildeki sağlk merkezlerinde, toplanan reçetelerin Tablo 6. Araştırmanın Yapıldığı On İldeki Sağlık Merkezlerinde, Toplanan Reçetelerin Yazıldığı Uzmanlık Alanlarının Dağılımı yazldğ uzmanlk alanlarnn dağlm. Uzmanlk alanlar Dahiliye Pediatri Kulak burun boğaz Kadn hastalklar ve doğum Göz hastalklar Göğüs hastalklar Ortopedi Genel cerrahi Fizik tedavi ve rehabilitasyon Üroloji Nöroloji Dermatoloji Psikiyatri Nöroşirürji Kardiyoloji Aile hekimliği uzman Acil tp Enfeksiyon hastalklar Kalp damar cerrahisi Diğer uzmanlk alanlar Aile doktoru/Pratisyen hekim (Aile hekimi) Toplam n (Reçete says) % 317 235 219 175 147 144 134 114 97 91 79 79 73 71 63 46 45 28 14 32 998 3201 9,9 7,3 6,8 5,5 4,6 4,5 4,2 3,6 3 2,8 2,5 2,5 2,3 2,2 2 1,4 1,4 0,9 0,4 1 31,2 100 Toplam reçeteyi hekimlerin uzmanlık incelendiğinde, reçete-en Toplam 3201 3201 reçeteyi yazanyazan hekimlerin uzmanlk alan alanı incelendiğinde, reçetelerin lerin en fazla aile doktoru/pratisyen hekimler (%31,2) tarafından yazıldığı (raporfazla aile doktoru/pratisyen hekimler (%31,2) tarafndan yazldğ (raporda bundan da bundan sonra, toplumda kabul gördüğü hekimi olarak anılasonra, toplumda genel kabul genel gördüğü adyla: aile adıyla hekimiaile olarak anlacaktr), bunu dahiliye pediatri(%9,9), (%7,3),pediatri kulak burun ve kadn hastalklar caktır),(%9,9), bunu dahiliye (%7,3),boğaz kulak(%6,8) burun boğaz (%6,8) ve kadınve doğum (%5,5)(%5,5)izlediği görüldü (Tablo 6). hastalıklarıuzmanlarnn ve doğum uzmanlarının izlediği görüldü (Tablo 6). 17 18 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 7: Araştrmann yapldğ on ildeki sağlk merkezlerinde, toplanan reçetelerin Tablo 7. Araştırmanın Yapıldığı On İldeki Sağlık Merkezlerinde, Toplanan Reçeteleyazldğ kurumlarn dağlm. rin Yazıldığı Kurumların Dağılımı Kurumlar n (Reçete says) % Aile Sağlğ Merkezi 832 26 Sağlk Ocağ 208 6,5 Devlet Hastanesi 1055 33 Özel Hastane 896 28 Üniversite Hastanesi 210 6,6 Toplam 3201 100 Toplam 3201 reçetenin yazıldığı kurumlara göre dağılımı incelendiğinde, reçetelerin en fazla DH’lerde (%33,0) yazılmış olduğu ve bunu sırasıyla ÖH (%28,0), Toplam 3201 reçetenin yazldğ kurumlara göre dağlm incelendiğinde, reçetelerin ASM (%26,0), ÜH (%6,6) ve SO’ların (%6,5) izlediği görüldü (Tablo 7). en fazla DH’lerde (%33,0) yazlmş olduğu ve bunu srasyla ÖH (%28,0), ASM (%26,0), ÜH (%6,6) ve SO’larn (%6,5) izlediği görüldü (Tablo 7). Tablo 8: Araştrmann yapldğ sağlk merkezlerinde, toplanan tüm reçetelerin Tablo 8. Araştırmanın Yapıldığı Sağlık Merkezlerinde, Toplanan Tüm Reçetelerin tanlarna Tanılarınagöre Göresay Sayıdağlm. Dağılımı n % %* (Reçete says) (Genel toplam üzerinden) (*Ayrntl incelenen on tanya ait 1587 reçete üzerinden) Anksiyete 83 2,6 5,2 E. Hipertansiyon 198 6,2 12,5 Osteoartrit 139 4,3 8,8 A.Otitis media 49 1,5 3,1 A. Sinüzit 164 5,1 10,3 A. Tonsillofarenjit 456 14,2 28,7 A. Sistit 102 3,2 6,4 DM 84 2,6 5,3 Dispepsi 274 8,6 17,3 A. Diyare 38 1,2 2,4 Diğer tanlar 1614 50,4 - Toplam 3201 100,0 100,0 Tanlar 18 AİK açsndan ayrntl incelemeye tabi tutulan anksiyete, hipertansiyon, osteoartrit, AOM, A. sinüzit, A. tonsillofarenjit, A. sistit, DM, dispepsi ve A. diyare tanl bu on 19 BULGULAR AİK açısından ayrıntılı incelemeye tabi tutulan anksiyete, hipertansiyon, osteoartrit, AOM, A. sinüzit, A. tonsillofarenjit, A. sistit, DM, dispepsi ve A. diyare tanılı bu on endikasyona ait reçetenin toplamının 1587 olduğu (toplanmış olan tüm reçetelerin %49,6’sı) saptandı. Toplanmış olan 3201 reçetenin yaklaşık yarısını ise (%50,4) tanıları arasında bu sayılan endikasyonların yer almadığı ve bu yüzden sadece genel reçete değerlendirmesine tabi tutulan ve “diğer tanılar” adı altında incelenen reçetelerin oluşturduğu saptandı. Ayrıntılı incelemeye tabi tutulan tanılara ait toplam 1587 reçetenin tanı dağılımı incelendiğinde, en sık A. tonsillofarenjit tanısı bulunan reçetelerin (%28,7), en az ise A. diyare (%2,4) tanısı bulunan reçetelerin incelemeye alındığı saptandı (Tablo 8). Anksiyete Esansiyel HT Osteoartrit A.Otitis Media A. Sinüzit A. Tonsillofarenjit A. Sistit DM Dispepsi A. Diyare Diğer tanlar Toplam Tablo 9. 9: Araştırmada Araştrmada Toplanan toplanan Tüm tüm reçetelerdeki yazldğ Tablo Reçetelerdekitanlarn TanılarınbuBureçetelerin Reçetelerin Yazıldıkurumlara göre say dağlm. ğı Kurumlara Göre Sayı Dağılımı n 18 88 44 8 46 184 11 32 83 12 306 832 % 2,2 10,6 5,3 1 5,5 22,1 1,3 3,8 10 1,4 36,8 100 n 7 20 6 2 6 59 7 4 27 4 66 208 % 3,4 9,6 2,9 1 2,9 28,4 3,4 1,9 13 1,9 31,7 100 n 43 44 51 15 64 91 38 18 76 10 605 1055 % 4,1 4,2 4,8 1,4 6,1 8,6 3,6 1,7 7,2 0,9 57,3 100 n 14 34 37 23 39 99 38 18 68 12 514 896 % 1,6 3,8 4,1 2,6 4,4 11 4,2 2 7,6 1,3 57,4 100 n 1 12 1 1 9 23 8 12 20 - 123 210 % 0,5 5,7 0,5 0,5 4,3 11 3,8 5,7 9,5 - 58,6 100 n 83 198 139 49 164 456 102 84 274 38 1614 3201 % 2,6 6,2 4,3 1,5 5,1 14,2 3,2 2,6 8,6 1,2 50,4 Kurumlar ASM SO DH ÖH ÜH Toplam 100 ASM: Aile Sağlğ Merkezi, SO: Sağlk Ocağ, DH:Devlet Hastanesi, ÖH:Özel Hastane, ÜH:Üniversite Hastanesi Araştrmada toplanan tüm reçetelerdeki tanlarn, bu reçetelerin yazldğ kurumlara göre dağlmlar incelendiğinde, ASM, SO, DH, ÖH ve ÜH’lerin her birinde de “diğer tanlar” hariç tutulduğunda en sk A. tonsillofarenjit tans (tüm endikasyonlarn %14,2’si ve ayrnts incelenen 10 endikasyon içerinde ise %28,7) bulunan reçetelerin incelemeye alndğ saptand. Genel olarak kurumlarda en az A. diyare 20 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Araştırmada toplanan tüm reçetelerdeki tanıların, bu reçetelerin yazıldığı kurumlara göre dağılımları incelendiğinde, ASM, SO, DH, ÖH ve ÜH’lerin her birinde de “diğer tanılar” hariç tutulduğunda en sık A. tonsillofarenjit tanısı (tüm endikasyonların %14,2’si ve ayrıntısı incelenen 10 endikasyon içerinde ise %28,7) bulunan reçetelerin incelemeye alındığı saptandı. Genel olarak kurumlarda en az A. diyare tanısı (tüm endikasyonların %1,2’si ve ayrıntısı incelenen 10 endikasyon içerisinde ise%2,4) bulunan reçetelerin incelemeye alındığı saptandı. ÜH’lerde ise A. diyare tanılı reçeteye hiç rastlanmadı (Tablo 9 ve Tablo10). Tablo 10: Ayrntl incelemesi yaplan on endikasyonun reçetelerindeki tanlarn, Anksiyete Esansiyel HT Osteoartrit A.Otitis Media A. Sinüzit A.Tonsillofarenjit A.Sistit DM Dispepsi A.Diyare Toplam Tablo 10. Ayrıntılı İncelemesi Yapılan On Endikasyonun Reçetelerindeki Tanıların, reçetelerin yazldğ Reçetelerin Yazıldığıkurumlara Kurumlaragöre Göresay Sayıdağlm. Dağılımı n 18 88 44 8 46 184 11 32 83 12 526 % 3,4 16,7 8,4 1,5 8,7 35 2,1 6,1 15,8 2,3 100 n 7 20 6 2 6 59 7 4 27 4 142 % 4,9 14,1 4,2 1,4 4,2 41,5 4,9 2,8 19 2,8 100 n 43 44 51 15 64 91 38 18 76 10 450 % 9,5 9,8 11,3 3,3 14,2 20,2 8,4 4 16,9 2,2 100 n 14 34 37 23 39 99 38 18 68 12 382 % 3,7 8,9 9,7 6 10,2 25,9 9,9 4,7 17,8 3,1 100 n 1 12 1 1 9 23 8 12 20 - 87 % 1,1 13,8 1,1 1,1 10,3 26,4 9,2 13,8 23 - 100 n 83 198 139 49 164 456 102 84 274 38 1587 % 5,2 12,5 8,8 3,1 10,3 28,7 6,4 5,3 17,3 2,4 100 Kurumlar ASM SO DH ÖH ÜH Toplam ASM: Aile Sağlğ Merkezi, SO: Sağlk Ocağ, DH:Devlet Hastanesi, ÖH:Özel Hastane, ÜH:Üniversite Hastanesi 21 BULGULAR Anksiyete Esansiyel HT Osteoartrit A.Otitis Media A.Sinüzit A.Tonsillofarenjit A.Sistit DM Dispepsi A.Diyare Diğer tanlar Toplam Tablo 11: reçetelerdeki tanlarn bu reçetelerin yazldğYazıl11. Araştrmada Araştırmadatoplanan Toplanantüm Tüm Reçetelerdeki Tanıların Bu Reçetelerin illere göre say dağlm. dığı İllere Göre Sayı Dağılımı n 12 20 17 2 20 61 5 13 30 1 209 390 % 3,1 5,1 4,4 0,5 5,1 15,6 1,3 3,3 7,7 0,3 53,6 100 n 9 33 13 9 18 75 9 18 45 8 230 467 % 1,9 7,1 2,8 1,9 3,9 16,1 1,9 3,9 9,6 1,7 49,3 100 n 8 19 8 6 10 41 12 6 37 5 131 283 % 2,8 6,7 2,8 2,1 3,5 14,5 4,2 2,1 13,1 1,8 46,3 100 n 10 15 9 5 13 49 20 6 22 4 152 305 % 3,3 4,9 3 1,6 4,3 16,1 6,6 2 7,2 1,3 49,8 100 n 3 23 15 2 21 54 12 10 24 5 142 311 % 1 7,4 4,8 0,6 6,8 17,4 3,9 3,2 7,7 1,6 45,7 100 n 4 19 44 5 19 41 12 7 14 7 161 333 % 1,2 5,7 13,2 1,5 5,7 12,3 3,6 2,1 4,2 2,1 48,3 100 208 Kurumlar Eskişehir Denizli Niğde Nevşehir Bartn Karabük Gümüşhane Bayburt Çankr Krşehir Toplam n 7 14 2 4 12 28 5 4 13 1 118 % 3,4 6,7 1 1,9 5,8 13,5 2,4 1,9 6,3 0,5 56,7 100 n 12 21 5 2 9 33 6 3 32 1 93 217 % 5,5 9,7 2,3 0,9 4,1 15,2 2,8 1,4 14,7 0,5 42,9 100 n 9 21 13 8 20 50 10 11 24 2 200 368 % 2,4 5,7 3,5 2,2 5,4 13,6 2,7 3 6,5 0,5 54,3 100 n 9 13 13 6 22 24 11 6 33 4 178 319 % 2,8 4,1 4,1 1,9 6,9 7,5 3,4 1,9 10,3 1,3 55,8 100 n 83 198 139 49 164 456 102 84 274 38 1614 3201 % 2,6 6,2 4,3 1,5 5,1 14,2 3,2 2,6 8,6 1,2 50,4 100 Araştırmada toplanan tüm reçetelerdeki tanıların, bu reçetelerin yazıldığı ilAraştrmada toplanan tüm reçetelerdeki tanlarn, bu reçetelerin yazldğ illere göre lere göre dağılımları incelendiğinde, bu illerin her birinde “diğer tanılar” hariç dağlmlar incelendiğinde, bu illerin her birinde “diğer tanlar” hariç tutulduğunda en tutulduğunda en sık A. tonsillofarenjit tanısı bulunan reçetelerin olduğu saptandı. sk A. tonsillofarenjit tansdiğer bulunan olduğu saptand. ve reçetelerin Karabük Bartın ve Karabük hariç tüm reçetelerin illerde en az A. diyare tanısı Bartn bulunan hariç diğer tüm illerde en az A. diyare tans bulunan reçetelerin olduğu;(%2,3) Bartn’da olduğu; Bartın’da A.otitis media (%1,2) ve Karabük’te ise anksiyete tanılı reçetelerin bu araştırmada en az karşılaşılan tanılar (%2,3) olduğu tanl saptandı (Tablo 11 A.otitis media (%1,2) ve Karabük’te ise anksiyete reçetelerin buve Tablo12). araştrmada en az karşlaşlan tanlar olduğu saptand (Tablo 11 ve Tablo12). 22 22 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 12: Ayrntl incelemesi yaplan on endikasyonun reçetelerindeki tanlarn, Anksiyete Esansiyel HT Osteoartrit A.Otitis Media A.Sinüzit A.Tonsillofarenjit A.Sistit DM Dispepsi A.Diyare Toplam Tablo 12. Ayrıntılı İncelemesi Yapılan On Endikasyonun Reçetelerindeki Tanıların, reçetelerin yazldğ illere göre say dağlm. Reçetelerin Yazıldığı İllere Göre Sayı Dağılımı n 12 20 17 2 20 61 5 13 30 1 181 % 6,6 11 9,4 1,1 11 33,7 2,8 7,2 16,6 0,5 100 n 9 33 13 9 18 75 9 18 45 8 237 % 3,8 13,9 5,5 3,8 7,6 31,6 3,8 7,6 19 3,4 100 n 8 19 8 6 10 41 12 6 37 5 152 % 5,3 12,5 5,3 3,9 6,6 27 7,9 3,9 24,3 3,3 100 n 10 15 9 5 13 49 20 6 22 4 153 % 6,5 9,8 5,9 3,3 8,5 32 13,1 3,9 14,4 2,6 100 n 3 23 15 2 21 54 12 10 24 5 169 % 1,8 13,6 8,9 1,2 12,4 31,9 7,1 5,9 14,2 3 100 n 4 19 44 5 19 41 12 7 14 7 172 % 2,3 11 25,6 2,9 11 23,8 7 4,1 8,1 4,1 100 n 7 14 2 4 12 28 5 4 13 1 90 % 7,8 15,5 2,2 4,4 13,3 31,1 5,5 4,4 14,4 1,1 100 n 12 21 5 2 9 33 6 3 32 1 124 % 9,7 16,9 4 1,6 7,3 26,6 4,8 2,4 25,8 0,8 100 n 9 21 13 8 20 50 10 11 24 2 168 % 5,4 12,5 7,7 4,8 11,9 29,8 5,9 6,5 14,3 1,2 100 n 9 13 13 6 22 24 11 6 33 4 141 % 6,4 9,2 9,2 4,2 15,6 17 7,8 4,2 23,4 2,8 100 n 83 198 139 49 164 456 102 84 274 38 1587 % 5,2 12,5 8,8 3,1 10,3 28,7 6,4 5,3 17,3 2,4 100 İller Eskişehir Denizli Niğde Nevşehir Bartn Karabük Gümüşhane Bayburt Çankr Krşehir Toplam 23 BULGULAR 23 4.2. Araştırmanın Yapıldığı Kurumlarda Reçete Edilen Tüm İlaçların ATC Sınıflamasına Göre Grup Dağılımları Toplam 3201 reçetenin içeriği, kurumsal düzeyde ayrıntılı olarak incelemeye tabi tutulduğunda, kurumların her biri özelinde reçetelerin ATC sınıflamasına göre dağılımlarını yansıtan sonuçlar Tablo 13-17 ve Şekil 1-5’te sunulmuştur. Öte yandan kurumların her biri özelinde reçetelerin içeriğindeki en sık yazılmış olan 10 ilacın farmakolojik adlarına göre dağılımlarını yansıtan sonuçlar ise Tablo 18-22 ve Şekil 6-10’da sunulmuştur. Yapılan bu değerlendirmelerde, araştırmada ASM ve SO olarak geçen birinci basamak sağlık kurumlarında reçetelere en sık yazılmış olan ilaçların “solunum sistemi ilaçları” (ATC kodu: R, sırasıyla %23,8 ve %24,6) olmasına karşın, hastanelerde en sık “kas iskelet sistemi” (ATC kodu: M ve DH=%20,1, ÖH=%17,4) ve “sindirim sistemi-metabolizma ilaçları”nın (ATC kodu: A ve ÜH=%15,5) yazılmış olduğu saptandı (Tablo 13-17 ve Şekil 1-5). Bu kurumlarda en az yazılan ilaç gruplarının ise ASM ve SO’larda “antineoplastik ve immünomodulatör ajanlar” (ATC kodu: L, ASM’de, %0,04, SO’da ise hiç yazılmamış) olduğu, DH ve ÖH’lerin her ikisinde de yine en az yazılan ilaçların birbirine eşit yüzde ile (%0,2) I. Basamaktakine benzer olarak “L” grubu ilaçların yazıldığı, ÜH’de ise en az yazılan ilaçların (%1) “parazit ilaçları, böcek ilaçları ve kovucular” (ATC kodu: P) olduğu saptandı (Tablo 13-17 ve Şekil 1-5). ÜH’ler hariç diğer tüm kurumlarda en sık reçete edilen ilacın “diğer öksürük ve soğuk algınlığı ilaçları” (ATC Kodu: R05X) olarak adlandırılanlar olduğu, ÜH’lerde ise bu sıralamada en sık “amoksisilin+klavulanik asit”in (ATC Kodu: J01CR02) yer aldığı gözlendi (Tablo 18-22 ve Şekil 6-10). 24 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 13: Aile sağlğ merkezlerinde reçetelere yazlan ilaç ana gruplarnn ATC Tablo 13. Aile Sağlığı Merkezlerinde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC snflamasna Göre göre yüzde Sınıflamasına Yüzdedağlm. Dağılımı İlaçlar (ATC Kodlar) Sindirim sistemi ve metabolizma ilaçlar (A) Kan ve Kan Yapc Organ ilaçlar (B) Kalp damar sistemi ilaçlar (C) Dermatolojikler (D) Ürogenital sistem ilaçlar ve cinsiyet hormonlar (G) Endokrin sistem ilaçlar (Cinsiyet hormonlar ve insülin hariç) (H) Antienfektifler (Sistemik) (J) Antineoplastik ve immünomodulatör ajanlar (L) Kas-iskelet sistemi ilaçlar (M) Sinir sistemi ilaçlar (N) Parazit ilaçlar,böcek ilaçlar ve kovucular (P) Solunum sistemi ilaçlar (R) Duyu organlarna ait ilaçlar (S) Çeşitli ilaçlar (V) Toplam n % 425 17,4 52 2,1 209 8,6 113 4,6 22 0,9 25 1,0 341 14,0 1 0,04 406 16,6 237 9,7 9 0,4 582 23,8 17 0,7 5 0,2 2444 100,0 Tablo Şekil göreASM’lerde ASM’lerde reçetelere çok yazılan gruplarıTablo 13 13 ve ve Şekil 1’e1’e göre reçetelere en en çok yazlan ilaçilaç gruplarnn nın “solunum sistemi ilaçları” (%23,8 ve ATC kodu: R) ve “sindirim sistemi-me“solunum sistemi ilaçlar” (%23,8 ve ATC kodu: R) ve “sindirim sistemi-metabolizma tabolizma ilaçları” (%17,4 ve ATC kodu: A) olduğu; bunları sırasıyla “kas iskelet ilaçlar” (%17,4 ve ATC kodu: A) olduğu; bunlar srasyla “kas iskelet sistemi ilaçlar” sistemi ilaçları” (%16,6 ve ATC kodu: M), “antienfektif ilaçlar (sistemik)” (%14,0 (%16,6 ATCJ)kodu: M), “antienfektif ilaçlar (sistemik)” ATC kodu: J) ve ve ATC ve kodu: ve “sinir sistemi ilaçları”nın (%9,7 (%14,0 ve ATCvekodu: N) izlediği saptandı. Reçetelere en az yazılan ilaç gruplarının ise “antineoplastik ve immü“sinir sistemi ilaçlar”nn (%9,7 ve ATC kodu: N) izlediği saptand. Reçetelere en az nomodulatör ajanlar” (%0,04 ve ATC kodu: L) ve “çeşitli ilaçlar” (%0,2 ve ATC kodu: V) olduğu saptandı. 25 BULGULAR 25 yazlan ilaç gruplarnn ise “antineoplastik ve immünomodulatör ajanlar” (%0,04 ve ATC kodu: L) ve “çeşitli ilaçlar” (%0,2 ve ATC kodu: V) olduğu saptand. Şekil 1. Aile Sağlığı Merkezlerinde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı Şekil 1: Aile sağlğ merkezlerinde reçetelere yazlan ilaç ana gruplarnn ATC snflamasna göre yüzde dağlm. 26 26 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 14: Sağlk ocaklarnda reçetelere yazlan ilaç ana gruplarnn ATC Tablo 14. Sağlık Ocaklarında Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıfsnflamasna yüzde dağlm. lamasına Göregöre Yüzde Dağılımı İlaçlar (ATC Kodlar) Sindirim sistemi ve metabolizma ilaçlar (A) Kan ve Kan Yapc Organ ilaçlar (B) Kalp damar sistemi ilaçlar (C) Dermatolojikler (D) Ürogenital sistem ilaçlar ve cinsiyet hormonlar (G) Endokrin sistem ilaçlar (Cinsiyet hormonlar ve insülin hariç) (H) Antienfektifler (Sistemik) (J) Antineoplastik ve immünomodulatör ajanlar (L) Kas-iskelet sistemi ilaçlar (M) Sinir sistemi ilaçlar (N) Parazit ilaçlar,böcek ilaçlar ve kovucular (P) Solunum sistemi ilaçlar (R) Duyu organlarna ait ilaçlar (S) Çeşitli ilaçlar (V) Toplam n % 94 14,9 15 2,4 51 8,1 14 2,2 4 0,6 3 0,5 91 14,4 - - 114 18,1 77 12,2 4 0,6 155 24,6 8 1,3 - - 630 100,0 Tablo Şekil 2’ye göre SO’larda reçetelere reçetelere en en çok Tablo 14 14 ve ve Şekil 2’ye göre SO’larnda çok yazılan yazlan ilaç ilaç gruplarının gruplarnn “solunum sistemi ilaçları” (%24,6 ve ATC kodu: R) ve “kas iskelet sistemi ilaçla“solunum sistemi ilaçlar” (%24,6 ve ATC kodu: R) ve “kas iskelet sistemi ilaçlar” rı” (%18,1 ve ATC kodu: M) olduğu; bunları sırasıyla “sindirim sistemi-metabo(%18,1 ve ATC kodu: ve M)ATC olduğu; bunlar srasyla “sindirim lizma ilaçları” (%14,9 kodu: A) “antienfektif ilaçlar sistemi-metabolizma (sistemik)” (%14,4 ilaçlar” (%14,9 ve ATC kodu: A) “antienfektif ilaçlar (sistemik)” (%14,4 ve N) ATC kodu: ve ATC kodu: J) ve “sinir sistemi ilaçları”nın (%12,2 ve ATC kodu: izlediği saptandı. “Antineoplastik ve immünomodulatör ajanlar”( ATC L) ve “çeşitli J) ve “sinir sistemi ilaçlar”nn (%12,2 ve ATC kodu: N) kodu: izlediği saptand. ilaçlar” (ATC kodu: V) olarak adlandırılan ilaç gruplarına ait ilaçların reçetelere “Antineoplastik ve immünomodulatör ajanlar”( ATC kodu: L) ve “çeşitli ilaçlar” (ATC hiç yazılmadığı en az yazılan ilaç gruplarının ise sırasıyla “endokrin sistem ilaçları kodu: V) olarak adlandrlan ilaç gruplarna ait ilaçlarn reçetelere hiç yazlmadğ en (cinsiyet hormonları ve insülin hariç)” (%0,5 ve ATC kodu: H) ve birbirine eşit 27 yüzde ile (%0,6) “ürogenital sistem ilaçları ve cinsiyet hormonları” (ATC kodu: G) ve “parazit ilaçları, böcek ilaçları ve kovucular ” (ATC kodu:P) olduğu saptandı. az yazlan ilaç gruplarnn ise srasyla “endokrin sistem ilaçlar (cinsiyet hormonlar ve insülin hariç)” (%0,5 ve ATC kodu: H) ve birbirine eşit yüzde ile (%0,6) “ürogenital BULGULAR 27 sistem ilaçlar ve cinsiyet hormonlar” (ATC kodu: G) ve “parazit ilaçlar, böcek ilaçlar ve kovucular ” (ATC kodu: P) olduğu saptand. Şekil 2. Sağlık Ocaklarında Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı Şekil 2: Sağlk ocaklarnda reçetelere yazlan ilaç ana gruplarnn ATC snflamasna göre yüzde dağlm. 28 28 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 15: Devlet hastanelerinde reçetelere yazlan ilaç ana gruplarnn ATC snflamasna göreHastanelerinde yüzde dağlm. Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC SıTablo 15. Devlet nıflamasına Göre Yüzde Dağılımı İlaçlar (ATC Kodlar) Sindirim sistemi ve metabolizma ilaçlar (A) Kan ve Kan Yapc Organ ilaçlar (B) Kalp damar sistemi ilaçlar (C) Dermatolojikler (D) Ürogenital sistem ilaçlar ve cinsiyet hormonlar (G) Endokrin sistem ilaçlar (Cinsiyet hormonlar ve insülin hariç) (H) Antienfektifler (Sistemik) (J) Antineoplastik ve immünomodulatör ajanlar (L) Kas-iskelet sistemi ilaçlar (M) Sinir sistemi ilaçlar (N) Parazit ilaçlar,böcek ilaçlar ve kovucular (P) Solunum sistemi ilaçlar (R) Duyu organlarna ait ilaçlar (S) Çeşitli ilaçlar (V) Toplam n % 394 13,6 75 2,6 160 5,5 138 4,8 77 2,7 29 1,0 374 12,9 5 0,2 581 20,1 360 12,4 21 0,7 534 18,4 133 4,6 16 0,6 2897 100,0 Tablo 15 Şekil ve Şekil 3’e göre DH’lerde reçetelere en çok yazılan ilaç gruplarının Tablo 15 ve 3’e göre DH’lerinde reçetelere en çok yazlan ilaç gruplarnn “kas “kas iskelet sistemi ilaçları” (%20,1 ve ATC kodu: M) ve “solunum sistemi ilaçiskelet sistemi ilaçlar” (%20,1 ve ATC kodu: M) ve “solunum sistemi ilaçlar” (%18,4 ları” (%18,4 ve ATC kodu: R) olduğu; bunları sırasıyla “sindirim sistemi-metabove ATC kodu: (%13,6 R) olduğu; bunlar srasyla “sindirim sistemi-metabolizma lizma ilaçları” ve ATC kodu: A), “antienfektif ilaçlar (sistemik)” ilaçlar” (%12,9 (%13,6 ATCJ)kodu: A), “antienfektif ilaçlar (sistemik)” vekodu: ATC kodu: J) ve ve ATC ve kodu: ve “sinir sistemi ilaçları”nın (%12,4(%12,9 ve ATC N) izlediği saptandı. Reçetelere en az yazılan ilaç gruplarının ise “antineoplastik ve immüno“sinir sistemi ilaçlar”nn (%12,4 ve ATC kodu: N) izlediği saptand. Reçetelere en az modulatör ajanlar” (%0,2 ve ATC kodu: L) ve “çeşitli ilaçlar” (%0,6 ve ATC kodu: V) olduğu saptandı. 29 BULGULAR 29 yazlan ilaç gruplarnn ise “antineoplastik ve immünomodulatör ajanlar” (%0,2 ve ATC kodu: L) ve “çeşitli ilaçlar” (%0,6 ve ATC kodu: V) olduğu saptand. Şekil 3. Devlet Hastanelerinde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı Şekil 3: Devlet hastanelerinde reçetelere yazlan ilaç ana gruplarnn ATC snflamasna göre yüzde dağlm. 30 30 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 16: Özel hastanelerde reçetelere yazlan ilaç ana gruplarnn ATC Tablo 16. Özel Hastanelerde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflasnflamasna göre yüzde dağlm. masına Göre Yüzde Dağılımı İlaçlar (ATC Kodlar) Sindirim sistemi ve metabolizma ilaçlar (A) Kan ve Kan Yapc Organ ilaçlar (B) Kalp damar sistemi ilaçlar (C) Dermatolojikler (D) Ürogenital sistem ilaçlar ve cinsiyet hormonlar (G) Endokrin sistem ilaçlar (Cinsiyet hormonlar ve insülin hariç) (H) Antienfektifler (Sistemik) (J) Antineoplastik ve immünomodulatör ajanlar (L) Kas-iskelet sistemi ilaçlar (M) Sinir sistemi ilaçlar (N) Parazit ilaçlar,böcek ilaçlar ve kovucular (P) Solunum sistemi ilaçlar (R) Duyu organlarna ait ilaçlar (S) Çeşitli ilaçlar (V) Toplam n % 397 15,9 104 4,2 117 4,7 78 3,1 61 2,4 34 1,4 404 16,1 6 0,2 436 17,4 200 8,0 14 0,6 429 17,1 210 8,4 14 0,6 2504 100,0 Tablo Şekil ÖH’lerde reçetelere en çok yazılan ilaç gruplarının Tablo 16 16 ve ve Şekil 4’e 4’e göregöre ÖH’lerde reçetelere en çok yazlan ilaç gruplarnn “kas “kas iskelet sistemi ilaçları”( %17,4 ve ATC kodu: M) ve “solunum sistemi ilaçiskelet sistemi ilaçlar”( %17,4 ve ATC kodu: M) ve “solunum sistemi ilaçlar” (%17,1 ları” (%17,1 ve ATC kodu: R) olduğu; bunları sırasıyla “antienfektif ilaçlar (sisteve ATC kodu: ve R)ATC olduğu; bunlar srasylasistemi-metabolizma “antienfektif ilaçlar (sistemik)” mik)” (%16,1 kodu: J) “sindirim ilaçları” (%16,1 (%15,9ve ve ATC ve “duyusistemi-metabolizma organlarına ait ilaçlar”ın (%8,4 ve ATC kodu: S) izlediği ATC kodu: kodu: A), J) “sindirim ilaçlar” (%15,9 ve ATC kodu: A), ve saptandı. Reçetelere az yazılan ilaç immüno“duyu organlarna ait en ilaçlar”n (%8,4 vegruplarının ATC kodu: ise S) “antineoplastik izlediği saptand.ve Reçetelere modulatör ajanlar” (%0,2 ve ATC kodu: L) ve “çeşitli ilaçlar” (%0,6 ve ATC kodu: en az yazlan ilaç gruplarnn ise “antineoplastik ve immünomodulatör ajanlar” (%0,2 V) olduğu saptandı. ve ATC kodu: L) ve “çeşitli ilaçlar” (%0,6 ve ATC kodu: V) olduğu saptand. 31 BULGULAR 31 en az yazlan ilaç gruplarnn ise “antineoplastik ve immünomodulatör ajanlar” (%0,2 ve ATC kodu: L) ve “çeşitli ilaçlar” (%0,6 ve ATC kodu: V) olduğu saptand. Şekil 4. Özel Hastanelerde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflama- Şekil 4: Özel hastanelerde sına Göre Yüzde Dağılımı reçetelere yazlan ilaç ana gruplarnn ATC snflamasna göre yüzde dağlm. 32 32 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 17: Üniversite hastanelerinde reçetelere yazlan ilaç ana gruplarnn ATC Tablo 17. Üniversite Hastanelerinde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC snflamasna Göre göre yüzde Sınıflamasına Yüzdedağlm. Dağılımı İlaçlar (ATC Kodlar) Sindirim sistemi ve metabolizma ilaçlar (A) Kan ve Kan Yapc Organ ilaçlar (B) Kalp damar sistemi ilaçlar (C) Dermatolojikler (D) Ürogenital sistem ilaçlar ve cinsiyet hormonlar(G) Endokrin sistem ilaçlar (Cinsiyet hormonlar ve insülin hariç) (H) Antienfektifler (Sistemik) (J) Antineoplastik ve immünomodulatör ajanlar (L) Kas-iskelet sistemi ilaçlar (M) Sinir sistemi ilaçlar (N) Parazit ilaçlar,böcek ilaçlar ve kovucular (P) Solunum sistemi ilaçlar (R) Duyu organlarna ait ilaçlar (S) Çeşitli ilaçlar (V) Toplam n % 90 15,5 27 4,6 58 10,0 23 4,0 6 1,0 14 2,4 79 13,6 22 3,8 87 14,9 57 9,8 6 1,0 71 12,2 27 4,6 15 2,6 582 100,0 Tablo Şekil göreÜH’lerinde ÜH’lerdereçetelere reçetelere en en çok Tablo 17 17 ve ve Şekil 5’e5’e göre çok yazılan yazlan ilaç ilaç gruplarının gruplarnn “sindirim sistemi-metabolizma ilaçları” (%15,5 ve ATC kodu: A) ve “kas iskelet “sindirim sistemi-metabolizma ilaçlar” (%15,5 ve ATC kodu: A) ve “kas iskelet sistemi sistemi ilaçları” (%14,9 ve ATC kodu: M) olduğu; bunları sırasıyla “antienfektif ilaçlar” (%14,9 ve ATC kodu: M) olduğu; bunlar srasyla “antienfektif ilaçlar ilaçlar (sistemik)” (%13,6 ve ATC kodu: J), “solunum sistemi ilaçları” (%12,2 ve (sistemik)” ve ATC kodu:sistemi J), “solunum sistemi(%10,0 ilaçlar”ve (%12,2 ve ATC ATC kodu:(%13,6 R) ve “kalp damar ilaçları”nın ATC kodu: C)kodu: izlediği saptandı. Reçetelere enilaçlar”nn az yazılan(%10,0 ilaç gruplarının ise birbirine eşit saptand. yüzde ile R) ve “kalp damar sistemi ve ATC kodu: C) izlediği “ürogenital sistem ilaçlarıilaç vegruplarnn cinsiyet hormonları” ve ATC kodu: G),sistem “paraReçetelere en az yazlan ise birbirine(%1,0 eşit yüzde ile “ürogenital zit ilaçları, böcek ilaçları ve kovucular” (%1,0 ve ATC kodu: P) olduğu saptandı. ilaçlar ve cinsiyet hormonlar” (%1,0 ve ATC kodu: G), “parazit ilaçlar, böcek ilaçlar ve kovucular” (%1,0 ve ATC kodu: P) olduğu saptand. 33 BULGULAR 33 Şekil 5. Üniversite Hastanelerinde Reçetelere Yazılan İlaç Ana Gruplarının ATC Sınıflamasına Göre Yüzde Dağılımı reçetelere yazlan ilaç ana gruplarnn ATC Şekil 5: Üniversite hastanelerinde snflamasna göre yüzde dağlm. 34 35 BULGULAR 4.3. Sağlk Kurumlarnda En Sk Yazlan 10 İlacn Sralamas 4.3. Sağlık Kurumlarında En Sık Yazılan 10 İlacın Sıralaması Tablo 18: Aile sağlğ merkezlerinde reçetelere en sk yazlan 10 ilaç sralamas. 4.3. Sağlk En Reçetelere Sk Yazlan İlacn Sralamas Tablo 18. AileKurumlarnda Sağlığı Merkezlerinde En Sık10 Yazılan 10 İlaç Sıralaması Tablo 18: Aile sağlğ merkezlerinde reçetelere en sk yazlan 10 ilaç sralamas. Sralama Sralama 1 2 1 3 2 4 3 5 4 6 5 7 6 8 7 98 109 10 İlaçlar (ATC Kodu) n % İlaçlar (ATC Kodu)ilaçlar (R05X) Diğer öksürük ve soğuk algnlğ n249 % 10,2 Diklofenak (M01AB05) Diğer öksürük ve soğuk algnlğ ilaçlar (R05X) Amoksisilin+klavulanik asit (J01CR02) Diklofenak (M01AB05) Asetilsistein (R05CB01) Amoksisilin+klavulanik asit (J01CR02) Lansoprazol (A02BC03) Asetilsistein (R05CB01) Benzidamin hidroklorür (A01AD02) Lansoprazol (A02BC03) Parasetamol (N02BE01) Benzidamin hidroklorür (A01AD02) Flurbiprofen (M01AE09) Parasetamol (N02BE01) Parasetamol,kombinasyonlar (psikoleptikler hariç) Flurbiprofen (M01AE09) (N02BE51) Parasetamol,kombinasyonlar (psikoleptikler hariç) Sefuroksim (J01DC02) (N02BE51) 91 249 89 91 78 89 61 78 55 61 52 55 45 52 3,7 10,2 3,6 3,7 3,2 3,6 2,5 3,2 2,3 2,5 2,1 2,3 1,8 2,1 4537 1,8 1,5 3737 1,5 1,5 Sefuroksim (J01DC02) 37 1,5 Şekil 6. Aile Sağlığı Merkezlerinde Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması Şekil 6: Aile sağlğ merkezlerinde reçetelere en sk yazlan 10 ilaç sralamas. Şekil 6: Aile sağlğ merkezlerinde reçetelere en sk yazlan 10 ilaç sralamas. Tablo 18 ve 6’ya6’ya göregöre ASM’lerde en sk edilen ilacnilacın “diğer öksürük ve Tablo 18 Şekil ve Şekil ASM’lerde enreçete sık reçete edilen “diğer öksü- rük ve algnlğ soğuk algınlığı adı altında belirtilmiş olan ilaçların ATC soğuk ilaçlar”ilaçları” ad altnda belirtilmiş olan ilaçlarn (%10,2(%10,2 ve ATCveKodu: Kodu: R05X) olduğu saptandı. Tablo 18 ve Şekil 6’ya göre ASM’lerde en sk reçete edilen ilacn “diğer öksürük ve R05X) olduğu saptand. soğuk algnlğ ilaçlar” ad altnda belirtilmiş olan ilaçlarn (%10,2 ve ATC Kodu: R05X) olduğu saptand. 35 35 36 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 19:19. Sağlk ocaklarnda reçetelere en En skSık yazlan 10 ilaç sralamas. Tablo Sağlık Ocaklarında Reçetelere Yazılan 10 İlaç Sıralaması Tablo 19: Sağlk ocaklarnda reçetelere en sk yazlan 10 ilaç sralamas. Sralama İlaçlar (ATC Kodu) n % Sralama 1 (ATC Kodu) Diğer öksürük İlaçlar ve soğuk algnlğ ilaçlar (R05X) 60n 9,5% 2 1 3 2 4 3 5 4 6 5 7 6 8 7 Amoksisilin+klavulanik asit (J01CR02) Diğer öksürük ve soğuk algnlğ ilaçlar (R05X) Diklofenak (M01AB05) Amoksisilin+klavulanik asit (J01CR02) Parasetamol (N02BE01) Diklofenak (M01AB05) Asetilsistein (R05CB01) Parasetamol (N02BE01) Butamirat sitrat (R05DB13) Asetilsistein (R05CB01) Lansoprazol (A02BC03) Butamirat sitrat (R05DB13) İbuprofen (M01AE01) Lansoprazol (A02BC03) Parasetamol,kombinasyonlar (psikoleptikler hariç) İbuprofen (M01AE01) (N02BE51) Parasetamol,kombinasyonlar (psikoleptikler hariç) Tiyokolşikosid (M03BX05) (N02BE51) 26 60 24 26 23 24 23 23 20 23 16 20 16 16 4,1 9,5 3,8 4,1 3,7 3,8 3,7 3,7 3,2 3,7 2,5 3,2 2,5 2,5 16 15 2,5 2,4 15 10 2,4 1,6 Tiyokolşikosid (M03BX05) 10 1,6 98 9 10 10 Şekil 7. Sağlık Ocaklarında Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması Şekil 7: Sağlk ocaklarnda reçetelere en sk yazlan 10 ilaç sralamas. Şekil 7: Sağlk ocaklarnda reçetelere en sk 10 ilaç sralamas. ve Şekilgöre 7’yeSO’larnda göre SO’larda enyazlan sık reçete edilen ilacın “diğer öksüTablo Tablo 19 ve 19 Şekil 7’ye en sk reçete edilen ilacn “diğer öksürük ve rük ve soğuk algınlığı ilaçları” adı altında belirtilmiş olan ilaçların (%9,5 ve ATC soğuk algnlğ ilaçlar” altnda belirtilmiş ilaçlarn (%9,5ilacn ve ATC Kodu: R05X)ve Tablo 19 ve Şekil 7’yead göre SO’larnda en olan sk reçete edilen “diğer öksürük Kodu: R05X) olduğu saptandı. olduğu saptand. soğuk algnlğ ilaçlar” ad altnda belirtilmiş olan ilaçlarn (%9,5 ve ATC Kodu: R05X) olduğu saptand. 36 36 37 BULGULAR Tablo 20:20. Devlet hastanelerinde reçetelere enEn skSık yazlan 10 10 ilaçİlaç sralamas. Tablo Devlet Hastanelerinde Reçetelere Yazılan Sıralaması Sralama İlaçlar reçetelere (ATC Kodu)en sk yazlan 10 ilaç sralamas. n % Tablo 20: Devlet hastanelerinde 1 Sralama 2 31 Diğer öksürük ve soğuk algnlğ ilaçlar (R05X) İlaçlar (ATC Kodu) 98 n Asetilsistein (R05CB01) 94 3,2 75 98 2,6 3,4 Diklofenak (M01AB05) Diğer öksürük ve soğuk algnlğ ilaçlar (R05X) 3,4 % 42 Parasetamol Asetilsistein(N02BE01) (R05CB01) 75 94 2,6 3,2 53 Amoksisilin+klavulanik asit (J01CR02) Diklofenak (M01AB05) 69 75 2,4 2,6 64 Tiyokolşikosid Parasetamol(M03BX05) (N02BE01) 62 75 2,1 2,6 75 Sefuroksim (J01DC02) Amoksisilin+klavulanik asit (J01CR02) 45 69 1,6 2,4 86 Benzidamin hidroklorür (A01AD02) Tiyokolşikosid (M03BX05) 43 62 1,5 2,1 97 Etadolak (M01AB08) Sefuroksim (J01DC02) 43 45 1,5 1,6 108 Lansoprazol (A02BC03) Benzidamin hidroklorür (A01AD02) 42 43 1,4 1,5 9 Etadolak (M01AB08) 43 1,5 10 Lansoprazol (A02BC03) 42 1,4 Şekil 8: Devlet hastanelerinde reçetelere en sk yazlan 10 ilaç sralamas. Şekil 8. Devlet Hastanelerinde Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması Şekil20 8: ve Devlet reçetelere enreçete sk yazlan 10ilacn ilaç sralamas. Tablo Şekilhastanelerinde 8’e göre DH’lerinde en sk edilen “diğer öksürük ve Tablo 20 ve Şekil 8’e göre DH’lerde en sık reçete edilen ilacın “diğer öksü- soğuk algnlğ ilaçlar” ad altnda belirtilmiş olan ilaçlarn (%3,4 ve ATC Kodu: R05X) rük ve soğuk algınlığı ilaçları” adı altında belirtilmiş olan ilaçların (%3,4 ve ATC Tablo saptand. 20 ve Şekil 8’e göre DH’lerinde en sk reçete edilen ilacn “diğer öksürük ve olduğu Kodu: R05X) olduğu saptandı. soğuk algnlğ ilaçlar” ad altnda belirtilmiş olan ilaçlarn (%3,4 ve ATC Kodu: R05X) olduğu saptand. 37 38 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 21: Özel hastanelerde reçetelere en sk yazlan 10 ilaç sralamas. Tablo 21. Özel Hastanelerde Reçetelere En Sık Yazılan 10 İlaç Sıralaması Tablo 21: Özel hastanelerde reçetelere en sk yazlan 10 ilaç sralamas. Sralama İlaçlar (ATC Kodu) Sralama 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 109 10 İlaçlar (ATC Kodu) Diğer öksürük ve soğuk algnlğ ilaçlar (R05X) Parasetamol (N02BE01) Diğer öksürük ve soğuk algnlğ ilaçlar (R05X) Asetilsistein (R05CB01) Parasetamol (N02BE01) Deksketoprofen (M01AE17) Asetilsistein (R05CB01) Diklofenak (M01AB05) Deksketoprofen (M01AE17) Amoksisilin+klavulanik asit (J01CR02) Diklofenak (M01AB05) Tiyokolşikosid (M03BX05) Amoksisilin+klavulanik asit (J01CR02) İbuprofen (M01AE01) Tiyokolşikosid (M03BX05) Sefuroksim (J01DC02) İbuprofen (M01AE01) Parasetamol,kombinasyonlar (psikoleptikler hariç) Sefuroksim (J01DC02) (N02BE51) Parasetamol,kombinasyonlar (psikoleptikler hariç) (N02BE51) n % n 121 % 4,8 68 121 66 68 52 66 49 52 46 49 45 46 43 45 38 43 2,7 4,8 2,6 2,7 2,1 2,6 2,0 2,1 1,8 2,0 1,8 1,8 1,7 1,8 1,5 1,7 38 38 1,5 1,5 38 1,5 Şekil 9:9.Özel skSık yazlan 1010 ilaçİlaç sralamas. Şekil Özelhastanelerde Hastanelerdereçetelere ReçetelereenEn Yazılan Sıralaması Şekil 9: Özel hastanelerde reçetelere en sk yazlan 10 ilaç sralamas. ve Şekil 9’a “ÖH’lerde göre “ÖH’lerde sık reçete öksüTablo Tablo 21 ve 21 Şekil 9’a göre en skenreçete edilenedilen ilacnilacın “diğer“diğer öksürük ve rük ve soğuk algınlığı ilaçları” adı altında belirtilmiş olan ilaçların (%4,8 ve ATC soğuk algnlğ ilaçlar” altnda belirtilmiş olanreçete ilaçlarn (%4,8 ve ATC Kodu: R05X) Tablo ve Şekil 9’aad göre “ÖH’lerde en sk edilen ilacn “diğer öksürük ve Kodu:21R05X) olduğu saptandı. olduğu soğuksaptand. algnlğ ilaçlar” ad altnda belirtilmiş olan ilaçlarn (%4,8 ve ATC Kodu: R05X) olduğu saptand. 38 38 39 BULGULAR Tablo 22: Üniversite enEn skSık yazlan 10 10 ilaçİlaç sralamas. Tablo 22. Üniversitehastanelerinde Hastanelerindereçetelere Reçetelere Yazılan Sıralaması Tablo 22: Üniversite hastanelerinde reçetelere en sk yazlan 10 ilaç sralamas. Sralama Sralama 1 21 32 43 İlaçlar (ATC Kodu) n % İlaçlar (ATC Kodu) Amoksisilin+klavulanik asit (J01CR02) Parasetamol (N02BE01) Amoksisilin+klavulanik asit (J01CR02) n 24 % 4,1 22 24 3,8 4,1 Diğer öksürük ve soğuk algnlğ ilaçlar (R05X) Parasetamol (N02BE01) Pantoprazol Diğer öksürük ve soğuk(A02BC02) algnlğ ilaçlar (R05X) 54 Deksketoprofen (M01AE17) Pantoprazol (A02BC02) 65 Benzidamin hidroklorür (A01AD02) Deksketoprofen (M01AE17) 76 Flurbiprofen (M01AE09) Benzidamin hidroklorür (A01AD02) 87 Etadolak (M01AB08) Flurbiprofen (M01AE09) 98 109 10 Asetilsistein (R05CB01) Etadolak (M01AB08) Metformin (A10BA02) Asetilsistein (R05CB01) Metformin (A10BA02) 20 22 3,4 3,8 13 20 2,2 3,4 11 13 1,9 2,2 10 11 1,7 1,9 10 10 1,7 1,7 910 1,5 1,7 99 1,5 1,5 99 1,5 1,5 9 1,5 Şekil 10. Üniversitehastanelerinde Hastanelerindereçetelere Reçetelere Yazılan Sıralaması Şekil 10: Üniversite enEn skSık yazlan 10 10 ilaçİlaç sralamas. Şekil 10: Üniversite hastanelerinde reçetelere en sk yazlan 10 ilaç sralamas. Tablo 22 ve Şekil 10’a göre ÜH’lerde en sık reçete edilen ilacın 22 ve Şekil 10’a göre ÜH’lerde en sk reçete edilen ilacn “amoksisilin+klavulanik asit”in (%4,1 ATC Kodu: J01CR02) olduğu saptandı. Tablo Tablo 22 ve Şekilasid”in 10’a(%4,1 göre en skolduğu reçete edilen “amoksisilin+klavulanik ATCÜH’lerde Kodu: J01CR02) saptand. ilacn “amoksisilin+klavulanik asid”in (%4,1 ATC Kodu: J01CR02) olduğu saptand. 39 39 BULGULAR 4.4.Reçeteleme Detaylarnn Kurumlara Göre Genel 41 İncelemesi 4.4. Reçeteleme Detaylarının Kurumlara Göre Genel İncelemesi Toplam 3201 reçeteye yazlan antibiyotik, analjezik, enjeksiyon preparatlar ve bu reçete içeriklerinde, RBDİS ve RBDTM parametreleri bu bölümde kurumlara göre ele Toplam 3201 reçeteye yazılan antibiyotik, analjezik, enjeksiyon preparatları ve bu reçete içeriklerinde, RBDİS ve RBDTM parametreleri bu bölümde kurumalnd. lara göre ele alındı. SO n (n=630) % DH n (n=2897) % ÖH n (n=2504) % Enj. prep. içeren reçete % Enjeksiyon preparatlar (n=2444 ) Analjezik içeren reçete n Analjezikler ASM Antibiyotik içeren reçete Kurumlar (n= reçetedeki toplam ilaç saylar) Antibiyotikler Tablo 23: 23: Tüm Tüm Reçetelere reçetelere Yazılan yazlan antibiyotik, enjeksiyon preparatlarnn, Tablo Antibiyotik,analjezik, Analjezik, Enjeksiyon PreparatlarıRBDİS ve RBDTM’nin reçetelerin yazldğYazıldığı kurumlaraKurumlara göre genelGöre dağlm. nın, RBDİS ve RBDTM’nin Reçetelerin Genel Dağılımı 342 330 459 379 51 41 13,99 39,66 18,78 45,55 96 93 147 122 15,24 44,71 23,33 58,65 416 371 582 419 14,36 35,17 20,09 39,72 461 382 477 365 18,41 42,63 19,05 40,74 88 74 107 87 2,09 4,93 6 5 0,95 2,40 120 108 4,14 10,24 169 131 6,75 14,62 51 35 8,76 16,67 ÜH n (n=582) % Toplam n 1403 1372 397 320 (n=9057) % 15,49 39,05 19,56 42,86 4,38 10,00 15,12 35,24 18,38 41,43 1250 1772 Reçete RBDİS* RBDTM* (TL) maliyeti ortanca değeri Reçete says (TL) 2,94 61,36 34,74 832 3,03 41,65 30,49 208 2,75 85,38 32,52 1055 2,79 49,34 30,48 896 2,77 247,49 41,56 210 2,83 76,84 33,42 3201 *RBDİS: Reçete Başna Düşen İlaç Says, RBDTM: Reçete Başna Düşen Tedavi Maliyeti, (1 ABD Dolar: 1, 49 TL) Kurumlara göre tüm reçetelerin içerdiği antibiyotik saylar, analjezik saylar, Kurumlara göre tüm reçetelerin içerdiği antibiyotik sayıları, analjezik sayıları, enjeksiyon preparatı preparat sayıları saylar endikasyon endikasyon fark enjeksiyon farkı gözetmeksizin gözetmeksizin genel genel olarak olarak değerlendirildi. Antibiyotiklerin, tümtüm ilaçlarn %15,49’unu oluşturduğu ve en ve fazla değerlendirildi. Antibiyotiklerin, ilaçların %15,49’unu oluşturduğu en fazla yazıldığı kurumun (%18,41), en az yazıldığı ise(%13,99) ASM’ler yazldğ kurumun ÖH’ler ÖH’ler (%18,41), en az yazldğ kurumun kurumun ise ASM’ler (%13,99) olduğu Tüm saptandı. Tüm reçeteler içerisinde antibiyotik içeren reçete olduğu saptand. reçeteler içerisinde antibiyotik içeren reçete saysnn 1250 sayısının 1250 (%39,05) olduğu saptandı. Analjezikler, tüm ilaçların %19,56’sını (%39,05) olduğu saptand. Analjezikler, tüm ilaçlarn %19,56’sn oluşturmaktadr. oluşturmaktadır. İlaçlar arasında analjeziklerin en fazla yazıldığı kurumun SO’lar 40 olduğu (%23,33), en az yazıldığı kurumun ise ÜH’ler (%18,38) olduğu saptandı. 42 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tüm reçeteler içerisinde analjezik içeren reçete sayısının 1372 (%42,86) olduğu saptandı. Tüm reçeteler içerisinde enjeksiyon preparatı içeren reçete sayısının 320 (%10,00) olduğu ve tüm reçetelere yazılmış ilaçların %4,38’inin ise enjeksiyon preparatlarından oluştuğu saptandı. Enjeksiyon formlarının en fazla yazıldığı kurumun ÜH’ler (%8,76) olduğu, en az yazıldığı kurumun SO’lar (%0,95) olduğu saptandı. Bu sıralamanın enjeksiyon preparatı içeren reçetelerin yüzde dağılımlarında da korunduğu, buna göre en çok yazıldığı kurumun ÜH’ler (%16,67), en az yazıldığı kurumun SO’lar (%2,40) olduğu saptandı (Tablo 23). Enjeksiyon preparatı ilaç sayısı ve enjeksiyon preparatı içeren reçete sayısı dağılımları bakımından yukarıda sözü edilen paralelliğin, analjeziklerde kısmen korunmakla beraber, antibiyotik ilaç sayısı ve bu ilaçları içeren reçete sayılarında korunmadığı saptandı. Buna göre, antibiyotik içeren reçetelerin en çok yazıldığı kurumun SO’lar (%44,71), en az yazıldığı kurumun DH’ler (%35,17) olduğu; analjezik içeren reçetelerin en çok yazıldığı kurumun SO’lar (%58,65), en az yazıldığı kurumun DH’ler (%39,72) olduğu saptandı (Tablo 23). Tüm reçetelerde RBDİS’nin 2,83 olduğu bu bakımdan en fazla ilacı yazan kurumun SO (3,03), en az sayıda ilacı yazan kurumun ise DH’ler (2,75) olduğu saptandı. Bu reçetelerin maliyeti hesaplandığında RBDTM’nin 76,84 TL olduğu bu bakımdan en yüksek tedavi maliyetli reçeteleri yazan kurumun ÜH (247,49 TL), en az maliyetli reçeteleri yazan kurumun ise SO’lar (41,65 TL) olduğu saptandı (Tablo 23). BULGULAR 43 4.5. Kurumlarda Yazılan İlaçların Altın Standart Uygunluğu ve Diğer Reçeteleme Detaylarının Endikasyonlara Göre İncelenmesi Kurumlara göre toplam 1587 reçete içeriğinin AİK ilkelerine uygun olup olmadığı, reçetelerin içerdiği antibiyotik sayıları, analjezik sayıları, enjeksiyon preparatı sayıları, RBDİS ve RBDTM, ilgili tanıya ait RBDİS ve RBDTM parametreleri açısından ayrıntılı olarak değerlendirildi. Buna göre, tüm kurumlar reçetelere yazılan ilaçların terapötik uygunluğu ve maliyeti baz alınarak birlikte değerlendirildiğinde, Altın Standarda (AS) uygun reçetelenen ilaçların %39,76 ve AS dışı (ASD) ilaçların ise %60,24 oranında reçete edildiği saptandı. AS ve ASD değerlendirmesi, sadece ilgili reçetede incelemeye tabi tutulan endikasyonun ilaçları üzerinden yapıldı. AİK kriterleri doğrultusunda AS ilaçların kurumlarda reçetelere ne oranda yazıldığı değerlendirildiğinde, AS’nin en fazla yazıldığı kurumların farklılık gösterdiği [sırasıyla, en yüksek ÜH’lerde (%50,61) yazıldığı ve bunu ÖH (%45,98), DH (%43,80), ASM (%32,49) ve SO’ların (%30,74) izlediği] saptandı. Reçete içeriklerinin AS’ye uygun olup olmadığı maliyet açısından değerlendirildiğinde AS’ye uygun ilaçların 33.986,19 TL (on endikasyonun tedavisi için ödenen toplam ilaç maliyetinin %58,94’ü) tutarında, ASD olarak kabul edilen ilaçların ise 23.680,89 TL (on endikasyonun tedavisi için ödenen toplam ilaç maliyetinin %41,06’sı) tutarında olduğu saptandı. Bu değerlendirme neticesinde ASD’ye kıyasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğu kurumun ÜH (%79,96), en kötü durumda olduğu kurumun ise SO (%49,91) olduğu saptandı (Tablo 24). Genel AİK değerlendirme kriterleri arasında yer alan; reçetelerdeki antibiyotik, analjezik, enjeksiyon preparatı, parametrelerinin değerlendirmeleri 1587 reçete içeriğinde yazılı tüm ilaçlar üzerinden; RBDİS ve RBDTM parametrelerinin değerlendirmeleri ise hem ilgili endikasyon için yazılan ilaçlar hem de aynı reçetedeki tüm ilaçlar üzerinden yapıldı. Bu iki farklı incelemedeki ilaç sayılarının birbirinden farklılık göstermesi, incelenen bazı reçetelerin çoklu tanı içermesinden (diğer tanıların ilaçlarının da reçetede bulunması nedeninden) kaynaklanmaktadır. Ayrıntısı incelenen 10 endikasyonun reçete içeriğindeki ilaçlar arasında antibiyotiklerin en fazla yazıldığı kurumun ÖH (%20,4), en az yazıldığı kurumun ise ASM (%14,6) olduğu saptandı. İlaçlar arasında analjeziklerin en fazla yazıldığı kurumun olduğu SO (%21,5); en az yazıldığı kurumun ise ÜH (%18,5) olduğu, enjeksiyon preparatlarının ise en fazla yazıldığı kurumların ÜH (%5,5) ve ÖH’ler (%5,4) olduğu, en az yazıldığı kurumun ise SO (%1,3) olduğu saptandı (Tablo 25). RBDİS’nin ortalama 3,11 olduğu ve bu değerin en yüksek A. sinüzit tanısı için (3,43), en düşük ise anksiyete tanısı için (2,72) yazılan reçeteler olduğu saptandı (sırasıyla, Tablo 25, 35, 27). Bu değerler kurumsal düzeyde ayrı ayrı incelemeye 44 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI tabi tutulduğunda, RBDİS’nin hem en yüksek [A. sinüzit tanısı için (3,83)] hem de en düşük [osteoartrit tanısı için (1,67)] olduğu kurumun her ikisinin de SO olduğu saptandı (sırasıyla Tablo 35, 31). Reçete içeriğinde ilgili tanılara ait RBDİS’nin ortalama 2,05 olduğu ve bu değerin en yüksek A. sinüzit tanısı için (3,02), en düşük ise DM tanısı için (1,08) yazılan reçeteler olduğu saptandı (sırasıyla Tablo 25, 35 ve 41). Bu değerler kurumsal düzeyde ayrı ayrı incelemeye tabi tutulduğunda, RBDİS’nin en yüksek [A. sinüzit tanısı için (3,83)] SO’da, en düşük ise [DM tanısı için (0,89)] ÖH’de olduğu saptandı (sırasıyla Tablo 35, 41). RBDTM’nin ortalama 60,35 TL (ortanca= 36,23 TL) olduğu (Tablo 25) ve bu değerin en yüksek DM tanısı için (172,19 TL), en düşük ise A. diyare tanısı için (27,34 TL) yazılan reçeteler olduğu saptandı (sırasıyla Tablo 41 ve 45). Bu değerler kurumsal düzeyde ayrı ayrı incelemeye tabi tutulduğunda, RBDTM’nin en yüksek ÜH’de DM tanısı için (350,23 TL) en düşük ise, SO’larda OA tanısı için (14,78 TL) yazılan reçeteler olduğu saptandı (sırasıyla Tablo 41 ve 31). Reçete içeriğinde ilgili tanılara ait RBDTM’nin ortalama 36,34 TL (ortanca= 24,95 TL) olduğu (Tablo 25) ve bu değerin en yüksek DM tanısı için (98,63 TL), en düşük ise osteoartrit tanısı için (12,72 TL) yazılan reçeteler olduğu saptandı (sırasıyla Tablo 41 ve 31). Bu değerler kurumsal düzeyde ayrı ayrı incelemeye tabi tutulduğunda, RBDTM’nin en yüksek ÜH’de DM tanısı için (270,38 TL) en düşük ise, SO’larda osteoartrit tanısı için (6,70 TL) yazılan reçeteler olduğu saptandı (sırasıyla Tablo 41 ve 31). On endikasyonun ayrı ayrı yapılan değerlendirmesi neticesinde (Tablo 2644) AS’ye uygun ilaç reçetelemesinin en fazla yapıldığı endikasyonun hipertansiyon (%98,82), ASD grubunda yer alan ilaçların en sık reçetelendiği endikasyonun ise A. tonsillofarenjit (%83,14) olduğu saptandı (sırasıyla Tablo 28 ve 36). Bu incelemelerde reçete içeriğindeki ilaçlar arasında antibiyotiklerin en fazla bulunduğu endikasyonun A. sistit (%46,0) olduğu (Tablo 39), analjeziklerin ve enjeksiyon formlarının en fazla bulunduğu endikasyonun osteoartrit (sırasıyla %53,5 ve %3,9) olduğu (Tablo 31) saptandı. On endikasyonda AS ve ASD reçete içeriklerinin maliyetleri ayrı ayrı hesaplandı. Bu değerlendirme neticesinde (Tablo 26-44) ASD’ye kıyasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğu endikasyonun hipertansiyon (%99,89), en kötü durumda olduğu endikasyonun ise A. tonsillofarenjit 45 BULGULAR Tablo24. 24:İncelenen İncelenen farkl reçetelere yazlan ilaçlarn terapötik Tablo 10 10 Farklı Tanıtan İçiniçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Maliyetinin, Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı uygunluğunun ve maliyetinin, reçetelerin yazldğ kurumlara göre dağlm. AS uygunluğu (yazlan ilaç says) Kurumlar n 348 723 AS+ASD toplam ilaç says 1.071 9.554,52 9.234,73 % 32,49 67,51 100,00 50,85 49,15 100,00 n 91 205 296 2.023,58 2.031,18 4.054,76 AS* ASM SO DH ÖH ÜH Toplam AS’ye uygun olan-olmayan ilaçlarn maliyeti (TL) ASD* AS* ASD* AS+ASD toplam maliyeti 18.789,25 % 30,74 69,26 100,00 49,91 50,09 100,00 n 403 517 920 9.558,00 6.318,62 15.876,62 % 43,80 56,20 100,00 60,20 39,80 100,00 n 366 430 796 7.761,06 4.820,86 12.581,92 % 45,98 54,02 100,00 61,68 38,32 100,00 n 83 81 164 5.089,03 1.275,50 6.364,53 79,96 20,04 % 50,61 49,39 100,00 n 1.291 1.956 3.247 % 39,76 60,24 100,00 33.986,19 23.680,89 58,94 41,06 100,00 57.667,08 100,00 * AS: Altn standarda uygun ilaç; ASD: Bu endikasyon için altn standart dşndaki ilaç, (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Kurumlara göre reçete içeriklerinin AS’ye uygun olup olmadğ değerlendirildiğinde, (%9,40) olduğu saptandı (sırasıyla Tablo 28 ve 36). AS’ye uygun ilaçlarn %39,76, ASD olarak kabul edilen ilaçlarn ise %60,24 orannda Kurumlara göre reçete içeriklerinin AS’ye uygun olup olmadığı reçete edildiği saptand. AS’nin en fazla yazldğ kurumun ÜH (%50,61) en az değerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçların %39,76, ASD olarak kabul edilen yazldğ ise kurumun ise oranında SO olduğureçete (%30,74) görüldü. ReçeteAS’nin içeriklerinin AS’ye uygun ilaçların %60,24 edildiği saptandı. en fazla yazıldığı olup olmadğ açsndan AS’ye kurumun ÜH maliyet (%50,61) en azdeğerlendirildiğinde yazıldığı kurumun iseuygun SO ilaçlarn olduğu 33.986,19 (%30,74) görüldü. içeriklerinin uygun toplam olup olmadığı maliyet %58,94’ü) açısından TL (On Reçete endikasyonun tedavisiAS’ye için ödenen ilaç maliyetinin değerlendirildiğinde AS’ye uygun ilaçların 33.986,19 TL (on endikasyonun tetutarnda, ASD olarak kabul edilen ilaçlarn ise 23.680,89 TL (On endikasyonun davisi için ödenen toplam ilaç maliyetinin %58,94’ü) tutarında, ASD olarak katedavisi için ödenen toplam ilaç maliyetinin %41,06’s) tutarnda olduğu saptand. Bu bul edilen ilaçların ise 23.680,89 TL (on endikasyonun tedavisi için ödenen todeğerlendirme neticesinde ASD’ye kyasla, AS’ye uygunsaptandı. ilaç içerenBu reçete maliyetinin plam ilaç maliyetinin %41,06’sı) tutarında olduğu değerlendirme en iyi durumda olduğukıyasla, kurumunAS’ye ÜH (%79,96), en kötü durumda kurumun neticesinde ASD’ye uygun ilaç içeren reçeteolduğu maliyetinin enise iyi durumda olduğu kurumun ÜH (%79,96), en kötü durumda olduğu kurumun ise SO (%49,91) olduğu saptand (Tablo 24). SO (%49,91) olduğu saptandı (Tablo 24). 45 46 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 25: İncelenen 10 farkl tanda, reçete başna düşen ilaç says ve tedavi Tablo 25. İncelenen 10 Farklı Tanıda, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi maliyeti Değerlerinin değerlerinin (Reçete (reçete İçeriğindeki içeriğindeki tüm Maliyeti Tümilaçlar İlaçlarve ve ilgili İlgili tanya Tanıyaait Aitilaçlar İlaçlar açsndan) Reçetelerin reçetelerin yazldğ göreGöre genel dağlm. Açısından) Yazıldığıkurumlara Kurumlara Genel Dağılımı n 243 311 ASM (n=1661 ) % 14,6 18,7 SO (n=446) n DH (n=1355) n ÖH (n=1179) n ÜH (n=292) n Toplam (n=4933) n 67 96 % 15,0 21,5 212 Enjeksiyon preparatlar Analjezikler Antibiyotikler Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlara Göre Kurumlar (n= reçetedeki toplam ilaç saylar) 23 1,4 6 1,3 279 41 % 15,6 20,6 3,0 233 64 % 20,4 19,8 241 5,4 50 54 % 17,1 18,5 813 16 5,5 973 150 % 16,5 19,7 3,0 Reçete İçeriğindeki İlgili Tanya Ait İlaçlara Göre 10 Tan ile ilgili ilaç say Reçete ve yüzdesi says RBDTM* RBDİS* (TL) n % RBDİS* RBDTM* (TL) 3,16 58,38 2,04 35,72 1071 64,48 526 3,14 44,43 2,08 28,55 296 66,37 142 3,01 60,18 2,04 35,28 920 67,90 450 3,09 53,60 2,08 32,94 796 67,51 382 3,36 128,77 1,89 73,16 164 56,16 87 3,11 60,35 2,05 36,34 3247 65,82 1587 *RBDİS: Reçete Başna Düşen İlaç Says, RBDTM: Reçete Başna Düşen Tedavi Maliyeti (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Ayrnts incelenen on tanya ait (anksiyete, hipertansiyon, osteoartrit, AOM, A. Ayrıntısı incelenen on tanıya ait (anksiyete, hipertansiyon, osteoartrit, AOM, sinüzit, A. tonsillofarenjit, A. sistit, DM, dispepsi ve A. diyare) reçetelerin içeriği A. sinüzit, A. tonsillofarenjit, A. sistit, DM, dispepsi ve A. diyare) reçetelerin içekurumlara göre incelendi. Reçete içeriğindeki tüm ilaçlara göre antibiyotik saylar, riği kurumlara göre incelendi. Reçete içeriğindeki tüm ilaçlara göre antibiyotik analjezikanaljezik saylar, enjeksiyonluk preparat saylar genelsayıları olarak genel değerlendirildiğinde, sayıları, sayıları, enjeksiyonluk preparat olarak değerantibiyotiklerin en fazla yazldğ kurumun (%20,4), en az yazldğ kurumuneniseaz lendirildiğinde, antibiyotiklerin en fazla ÖH yazıldığı kurumun ÖH (%20,4), yazıldığı kurumun ise ASM (%14,6) olduğu saptandı. İlaçlar arasında ASM (%14,6) olduğu saptand. İlaçlar arasnda analjeziklerin en fazla analjezikyazldğ lerin en fazla yazıldığı kurumun SO olduğu (%21,5), en az yazıldığı kurumun kurumun SO olduğu (%21,5), en az yazldğ kurumun ise ÜH (%18,5) olduğu, ise ÜH (%18,5) olduğu, enjeksiyon formlarının ise en fazla yazıldığı kurumların enjeksiyon formlarnn ise en fazla yazldğ kurumlarn ÜH (%5,5) ve ÖH’ler (%5,4) ÜH (%5,5) ve ÖH’ler (%5,4) olduğu, en az yazıldığı kurumun SO (%1,3) olduğu olduğu, en yazldğ RBDİS’in kurumun SO (%1,3) olduğu Bu bakımdan reçetelerdeen saptandı. Bu az reçetelerde ortalamasının 3,11saptand. olduğu bu RBDİS’in ortalamasnn fazla ilac yazan grubun(3,01) ÜH fazla ilacı yazan grubun3,11 ÜH olduğu (3,36), bu en bakmdan az sayıda en ilacı yazanın ise DH’ler olduğu saptandı. Bu reçetelerin maliyeti hesaplandığında RBDTM’nin ortalama(3,36), en az sayda ilac yazann ise DH’ler (3,01) olduğu saptand. Bu reçetelerin sının 60,35 TL olduğu buRBDTM’nin bakımdanortalamasnn en yüksek tedavi maliyetli reçeteleri yazan maliyeti hesaplandğnda 60,35 TL olduğu bu bakmdan en kurumun ÜH (128,77 TL), en az maliyetli reçeteleri yazan kurumun ise SO’lar yüksek tedavi maliyetli reçeteleri yazan kurumun ÜH (128,77 TL), en az maliyetli (44,43 TL) olduğu saptandı (Tablo 25). reçeteleri yazan kurumun ise SO’lar (44,43 TL) olduğu saptand (Tablo 25). Reçete içeriğindeki ilgili tanıya ait ilaçlara göre bu değerlendirme yapıl46 dığında RBDİS’in ortalamasının 2,05 olduğu, bu bakımdan en fazla ilacı yazan kurumun SO ve ÖH’ler (2,08), en az sayıda ilacı yazan kurumun ise ÜH’ler (1,89) olduğu saptandı. RBDTM’nin ortalamasının 36,34 TL olduğu, bu bakımdan en yüksek maliyetli reçeteleri yazan kurumun ÜH (73,16 TL), en az maliyetli reçeteleri yazan kurumun ise SO’lar (28,55 TL) olduğu saptandı (Tablo 25). BULGULAR 47 İncelenen on tanıyı içeren 1587 reçetedeki toplam 4933 ilacın sadece 3247’sinin (%65,82), “reçete içeriğindeki ilgili tanıya ait ilaçlar” olduğu saptandı. İncelenen on tanıdaki tüm ilaçlar üzerinden yapılan analizde en fazla ilacın ÜH’lerde yazıldığı (3,36) görüldü. Öte yandan bu reçeteler “Reçete içeriğindeki ilgili tanıya ait ilaçlara göre” incelendiğinde yukarıdaki paragrafta da belirtildiği üzere en az ilacın yine ÜH’lerde yazıldığı (1,89) dikkat çekmektedir (Tablo 25). 48 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo26. 26:Anksiyete Anksiyeteİçin içinReçetelere reçetelereYazılan yazlan İlaçların ilaçlarn Terapötik terapötik uygunluğunun Tablo Uygunluğununve ve Maliyetinin Yazıldığıkurumlara Kurumlara Göre Dağılımı maliyetinin yazldğ göre dağlm. AS uygunluğu (yazlan ilaç says) Kurumlar n 16 4 AS+ASD toplam ilaç says 20 451,03 15,65 % 80,00 20,00 100 96,65 3,35 100,00 n 6 2 8 116,8 44,79 161,59 % 75,00 25,00 100 72,28 27,72 100,00 n 41 8 49 1.046,92 66,69 1.113,61 % 83,67 16,33 100 94,01 5,99 100,00 n 13 3 16 278,24 18,95 297,19 % 81,25 18,75 100 93,62 6,38 100,00 n 1 0 1 10,13 0 10,13 % 100,00 0,00 100 100,00 0,00 100,00 AS* ASM SO DH ÖH ÜH Toplam AS’ye uygun olan-olmayan ilaçlarn maliyeti (TL) ASD* AS* ASD* AS+ASD toplam maliyeti 466,68 n 77 17 94 1.903,12 146,08 2.049,20 % 81,91 18,09 100 92,87 7,13 100,00 * AS: Altn standarda uygun ilaç; ASD: Bu endikasyon için altn standart dşndaki ilaç, (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Anksiyete tanl reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadğ değerlendirildiğinde, Anksiyete tanılı reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadığı değerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçların %81,91; ASD olarak nitelendirilen ilaçların ise reçete edildiği en AS’nin fazla yazldğ kurumlarn (%100,0 %orannda 18,09 oranında reçetesaptand. edildiği AS’nin saptandı. en fazla yazıldığıÜH kurumların (ancak sadece 1 ilaçsadece yazlmş)) veyazılmış)] DH (%83,67) en az yazldğenkurumun ise SO ÜH [%100,0 (ancak 1 ilaç ve DH (%83,67) az yazıldığı kurumun SO olduğu (%75,0) görüldü. AS vemaliyetleri ASD içeriklerinin olduğuise (%75,0) görüldü. Bu reçetelerin ASBu ve reçetelerin ASD içeriklerinin ayr ayr maliyetleri ayrı ayrı hesaplandı. Anksiyetede, hekimlerin AS’ye uygun yazdıkları hesapland. Anksiyetede, hekimlerin AS’ye uygun yazdklar ilaç toplam maliyetinin ilaç toplam maliyetinin 1.903,12 TL (%92,87), ASD kabul edilen ilaçların toplam 1.903,12 TL (%92,87), ASD kabul edilen ilaçlarn toplam maliyetinin ise 146,08 TL maliyetinin ise 146,08 TL (%7,13) olduğu saptandı. Bu değerlendirme neticesinde (%7,13) kıyasla, olduğu AS’ye saptand. Bu ilaç değerlendirme neticesinde ASD’ye ASD’ye uygun içeren reçete maliyetinin en iyi kyasla, durumdaAS’ye olduuygun ilaç içeren reçete maliyetinin en iyi1durumda olduğu ve kurumun ÜH (%100,0 (ancak sadece ilaç yazılmış)] ASM (%96,65), en ğu kurumun ÜH [%100,0 kötü durumda kurumunve iseASM SO (%96,65), (%72,28) en olduğu saptandı olduğu (Tablo kurumun 26). (ancak sadeceolduğu 1 ilaç yazlmş)) kötü durumda AS’ye uygun ilaçlarn %81,91, ASD olarak nitelendirilen ilaçlarn ise % 18,09 ise SO (%72,28) olduğu saptand (Tablo 26). 48 49 BULGULAR Tablo 27: Anksiyetede, reçete başna düşen ilaç says ve tedavi maliyeti Tablo 27. Anksiyetede, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Dedeğerlerinin (reçeteİçeriğindeki içeriğindekiTüm tümİlaçlar ilaçlar veveİlgili ilgili Tanıya tanya Ait ait İlaçlar ilaçlar Açısından) açsndan) ğerlerinin (Reçete reçetelerin yazldğ göre genel dağlm. Reçetelerin Yazıldığıkurumlara Kurumlara Göre Genel Dağılımı Kurumlar (n= reçetedeki toplam ilaç saylar) ASM (n=54 ) SO (n= 19) DH (n= 106) ÖH (n=44 ) ÜH (n= 3) Toplam (n= 226) Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlara Göre Reçete İçeriğindeki İlgili Tanya Ait İlaçlara Göre RBDTM* (TL) RBDİS* 3,00 61,33 1,11 2,71 59,35 2,47 RBDİS* RBDTM* (TL) Tan ile ilgili ilaç say ve yüzdesi Reçete says n % 25,93 20 37,04 18 1,14 23,08 8 42,11 7 49,58 1,14 25,90 49 46,23 43 3,14 49,40 1,14 21,23 16 36,36 14 3,00 58,45 1,00 10,13 1 33,33 1 2,72 53,03 1,13 24,69 94 41,59 83 *RBDİS: Reçete Başna Düşen İlaç Says, RBDTM: Reçete Başna Düşen Tedavi Maliyeti, (1 ABD Dolar: 1, 49 TL) Anksiyete tanılı reçetelerin “reçeteiçeriğindeki içeriğindekitüm tüm ilaçlara ilaçlara göre” göre” yapılan Anksiyete tanl reçetelerin “Reçete yaplan değerlendirmelerinde, RBDİS ortalamasının 2,72 olduğu ve bu değerin en yüksek değerlendirmelerde, RBDİS ortalamasnn 2,72 olduğu ve bu değerin en yüksek ÖH’lerde (3,14), en düşük ise DH’lerde (2,47) olduğu saptandı. RBDTM ortalaÖH’lerde (3,14), en düşük ise DH’lerde (2,47) olduğu saptand. RBDTM masının 53,03 TL olduğu ve bu değerin en yüksek ASM’lerde (61,33 TL) en düortalamasnn 53,03 TL olduğu ve bu saptandı. değerin en yüksekiçeriğindeki ASM’lerde (61,33 TL) en şük ise ÖH’lerde (49,40 TL) olduğu “Reçete ilgili tanıya düşük ise ÖH’lerde TL) olduğu saptand. Reçete içeriğindeki ilgili tanya ait ait ilaçlara göre” (49,40 bu değerlendirme yapıldığında RBDİS’in ortalamasının 1,13 olduğu, bu bakımdan SO, DH, ÖH’lerin her birinde RBDİS’in ortalamasının 1,14 ilaçlara göre bu değerlendirme yapldğnda RBDİS’in ortalamasnn 1,13 olduğu, bu olduğu; ASM’de 1,11, bu endikasyonda tek reçete yazılmış olan ÜH’de ise 1 ilacın bakmdan SO, DH, ÖH’lerin her birinde RBDİS’in ortalamasnn 1,14 olduğu; ASM’de olduğu saptandı. 1,11, bu endikasyonda tek reçete yazlmş olan ÜH’de ise 1 ilacn olduğu saptand. RBDTM’nin ortalamasının 24,69 TL olduğu ve bu değerin en yüksek ASM ortalamasnn 24,69 TL olduğu ve bu1değerin en yüksek ASM (25,93 RBDTM’nin TL) ve DH’lerde (25,90 TL) en düşük ise sadece ilaç bulunan ÜH (10,13 (25,93 TL) ve DH’lerde (25,90 TL) en düşük ise sadece 1 ilaç bulunan ÜH (10,13 TL) TL) ve ÖH’lerde (21,23 TL) olduğu saptandı. İncelenen 83 reçetedeki, anksiyete ile yazılmış ilaçlar, bu reçetelerdeki tüm yazılmış ilaçların %41,59’unu ve ilgili ÖH’lerde (21,23 TL) olduğu saptand. İncelenen 83 reçetedeki, anksiyete ileoluşilgili turmaktadır (Tablo 27). yazlmş ilaçlar, bu reçetelerdeki tüm yazlmş ilaçlarn %41,59’unu oluşturmaktadr (Tablo 27). 49 50 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo28. 28:Hipertansiyon Hipertansiyonİçin için Reçetelere reçetelere yazlan uygunluğunun ve Tablo Yazılanilaçlarn İlaçlarınterapötik Terapötik Uygunluğunun maliyetinin yazldğ kurumlara göre dağlm. ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı AS uygunluğu (yazlan ilaç says) Kurumlar n 106 1 AS+ASD toplam ilaç says 107 4.942,78 4,83 % 99,07 0,93 100 99,90 0,10 100,00 n 27 0 27 939,63 0 939,63 AS* ASM SO DH ÖH ÜH Toplam AS’ye uygun olan-olmayan ilaçlarn maliyeti (TL) ASD* AS* ASD* AS+ASD toplam maliyeti 4.947,61 % 100,00 0,00 100 100,00 0,00 100,00 n 60 2 62 3.636,99 8,00 3.644,99 % 96,77 3,23 100 99,78 0,22 100,00 n 39 0 39 1.646,91 0 1.646,91 100,00 % 100,00 0,00 100 100,00 0,00 n 19 0 19 791,62 0 791,62 % 100,00 0,00 100 100,00 0,00 100,00 n 251 3 254 11.957,93 12,83 11.970,76 % 98,82 1,18 100 99,89 0,11 100,00 * AS: Altn standarda uygun ilaç; ASD: Bu endikasyon için altn standart dşndaki ilaç, (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Hipertansiyon tanl reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadğ Hipertansiyon tanılı reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadığı değerdeğerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçlarn %98,82, ASD olaraknitelendirilen nitelendirilen ilaçlarn lendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçların %98,82, ASD olarak ilaçların ise%1,18 %1,18oranında oranndareçete reçeteedildiği edildiği saptandı. saptand. AS’nin AS’nin kurumlarn ise kurumlarınçoğunda çoğundatam tamyayadada tama en az az yazldğ yazıldığıkurumun kurumuniseiseDHDH olduğu (%96,77) görüldü. tamayakın yaknyazıldığı, yazldğ, en olduğu (%96,77) görüldü. Bu Bu reçetelerin AS ve ASD içeriklerinin maliyetleri ayrı ayrı hesaplandı. Hipertanreçetelerin AS ve ASD içeriklerinin maliyetleri ayr ayr hesapland. Hipertansiyonda, siyonda, hekimlerin AS’ye uygun yazdıkları ilaç toplam maliyetinin 11.957,93 TL hekimlerin AS’ye uygun yazdklar ilaç toplam maliyetinin 11.957,93 TL (%99,89), (%99,89), ASD kabul edilen ilaçların toplam maliyetinin ise 12,83 TL (%0,11) ASD kabul edilenBu ilaçlarn toplam maliyetinin ise ASD’ye 12,83 TL kıyasla, (%0,11) AS’ye olduğu uygun saptand. olduğu saptandı. değerlendirme neticesinde ilaç Bu değerlendirme neticesinde ASD’ye kyasla, AS’ye uygun ilaç en içeren reçete içeren reçete maliyetinin kurumların çoğunda iyi durumda olduğu, kötü durumdamaliyetinin olduğu kurumun ise DH olduğuiyi(%99,78) kurumlarn çoğunda durumda saptandı olduğu, (Tablo28). en kötü durumda olduğu kurumun ise DH olduğu (%99,78) saptand (Tablo28). 50 51 BULGULAR Tablo 29: Hipertansiyon’da, reçete başna düşen ilaç says ve tedavi maliyeti Tablo 29. Hipertansiyon’da, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti değerlerinin (reçete ilgili Tanıya tanya Ait ait İlaçlar ilaçlar Açısından) açsndan) Değerlerinin (Reçete içeriğindeki İçeriğindeki tüm Tüm ilaçlar İlaçlar ve ve İlgili Reçetelerin Yazıldığıkurumlara Kurumlara Göre Genel Dağılımı reçetelerin yazldğ göre genel dağlm. Kurumlar (n= reçetedeki toplam ilaç saylar) Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlara Göre Reçete İçeriğindeki İlgili Tanya Ait İlaçlara Göre Tan ile ilgili ilaç say ve yüzdesi n % Reçete says RBDİS* RBDTM* (TL) RBDİS* RBDTM* (TL) ASM (n= 236) 2,68 79,75 1,22 56,22 107 45,34 88 SO (n=64 ) 3,20 86,54 1,35 46,98 27 42,19 20 DH (n=131) 2,98 141,12 1,41 82,84 62 47,33 44 ÖH(n= 96) 2,82 91,75 1,15 48,44 39 40,63 34 ÜH (n= 40) 3,33 107,59 1,58 65,97 19 47,50 12 Toplam (n= 567) 2,86 97,82 1,28 60,46 254 44,80 198 *RBDİS: Reçete Başna Düşen İlaç Says, RBDTM: Reçete Başna Düşen Tedavi Maliyeti,(1 ABD Dolar:1,49 TL) Hipertansiyon tanl reçetelerde “Reçete içeriğindeki tüm ilaçlara göre” yaplan Hipertansiyon tanılı reçetelerde “reçete içeriğindeki tüm ilaçlara göre” değerlendirmelerde, RBDİS ortalamasnn 2,86 olduğu bu değerin en yüksek yapılan değerlendirmelerde, RBDİS ortalamasının 2,86ve olduğu ve bu değerin en ÜH’lerdeÜH’lerde (3,33), (3,33), en düşük ise ise ASM’lerde (2,68) RBDTM yüksek en düşük ASM’lerde (2,68)olduğu olduğu saptand. saptandı. RBDTM ortalamasının 97,82 TL ve bu en ortalamasnn 97,82 TL olduğu olduğu ve bu değerin değerin en enyüksek yüksekDH’lerde DH’lerde (141,12 (141,12 TL) TL) en düşük ise ASM’lerde (79,75 TL) olduğu saptandı. “Reçete içeriğindeki ilgili tadüşük ise ASM’lerde (79,75 TL) olduğu saptand. Reçete içeriğindeki ilgili tanya nıya ait ilaçlara göre” bu değerlendirme yapıldığında, RBDİS ortalamasının 1,28 ait ilaçlara göre bu değerlendirme yapldğnda, RBDİS ortalamasnn 1,28 olduğu olduğu ve bu değerin en yüksek ÜH’lerde (1,58) en düşük ise ÖH’lerde (1,15) ve bu değerin yüksek ortalamasının ÜH’lerde (1,58) en TL düşük ise ve ÖH’lerde (1,15) olduğu olduğu saptandı.enRBDTM 60,46 olduğu bu değerin en yüksek DH’lerde (82,84 TL) en düşük ise SO TL (46,98 TL)vevebuÖH’lerde (48,44 TL)DH’lerde olduğu saptand. RBDTM ortalamasnn 60,46 olduğu değerin en yüksek saptandı. ile ilgili yazılmış ilaçlar,saptand. bu reçe(82,84 TL)İncelenen en düşük198 isereçetedeki SO (46,98hipertansiyon TL) ve ÖH’lerde (48,44 TL) olduğu telerdeki tüm yazılmış ilaçların %44,80’ini oluşturmaktadır (Tablo 29). İncelenen 198 reçetedeki hipertansiyon ile ilgili yazlmş ilaçlar, bu reçetelerdeki tüm yazlmş ilaçlarn %44,80’ini oluşturmaktadr (Tablo 29). 51 52 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 30: Osteoartrit için reçetelere yazlan ilaçlarn terapötik uygunluğunun ve Tablo 30. Osteoartrit İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve maliyetinin yazldğ göre dağlm. Maliyetinin Yazıldığıkurumlara Kurumlara Göre Dağılımı AS uygunluğu (yazlan ilaç says) Kurumlar n 45 9 AS+ASD toplam ilaç says 54 312,40 57,16 369,56 % 83,33 16,67 100 84,53 15,47 100,00 n 5 1 6 33,24 6,97 40,21 % 83,33 16,67 100 82,67 17,33 100,00 822,53 AS* ASM SO DH ÖH ÜH Toplam AS’ye uygun olan-olmayan ilaçlarn maliyeti (TL) ASD* AS* ASD* AS+ASD toplam maliyeti n 60 38 98 454,72 367,81 % 61,22 38,78 100 55,28 44,72 100,00 n 52 15 67 397,16 126,42 523,58 100,00 % 77,61 22,39 100 75,85 24,15 n 1 0 1 11,97 0 11,97 % 100,00 0,00 100 100,00 0,00 100,00 n 163 63 226 1.209,49 558,36 1.767,85 % 72,12 27,88 100 68,42 31,58 100,00 * AS: Altn standarda uygun ilaç; ASD: Bu endikasyon için altn standart dşndaki ilaç, (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Osteoartrit tanl reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadğ Osteoartrit tanılı reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadığı değerlendeğerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçlarn %72,12, ASD olaraknitelendirilen nitelendirilen ilaçlarn dirildiğinde, AS’ye uygun ilaçların %72,12, ASD olarak ilaçların ise %27,88 orannda reçete edildiği saptand. AS’nin en fazla yazldğ kurumlarn ÜH ise %27,88 oranında edildiği saptandı. AS’nin en fazla yazıldığı kurumların ÜH [%100 (ancak sadece ilaçyazlmş)), yazılmış)], ASM (%83,33) SO(%83,33) (%83,33)enenazaz (%100 (ancak sadece 1 1ilaç ASM (%83,33) ve ve SO yazıldığı kurumun ise DH olduğu (%61,22) görüldü. Bu reçetelerin ASve ve ASD ASD yazldğ kurumun ise DH olduğu (%61,22) görüldü. Bu reçetelerin AS içeriklerinin maliyetleri ayrı ayrı hesaplandı. Osteoartritte, hekimlerin AS’ye uyiçeriklerinin maliyetleri ayr ayr hesapland. Osteoartritte, hekimlerin AS’ye uygun gun yazdıkları ilaç toplam maliyetinin 1.209,49 TL (%68,42), ASD kabul edilen yazdklar ilaç toplam maliyetinin 1.209,49 (%68,42),olduğu ASD kabul edilenBu ilaçlarn ilaçların toplam maliyetinin ise 558,36 TLTL(%31,58) saptandı. değertoplam maliyetinin ise 558,36 TL (%31,58) olduğu saptand. Bu değerlendirme lendirme neticesinde ASD’ye kıyasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete maliyetinin enneticesinde iyi durumda olduğu kurumun ÜHuygun [%100ilaç(ancak ilaç yazılmış)] ve ASD’ye kyasla, AS’ye içerensadece reçete1 maliyetinin en iyi ASM (%84,53) , en kötü durumda olduğu kurumun ise DH (%55,28) olduğu sapdurumda olduğu kurumun ÜH (%100 (ancak sadece 1 ilaç yazlmş)) ve ASM tandı (Tablo 30). (%84,53) , en kötü durumda olduğu kurumun ise DH (%55,28) olduğu saptand (Tablo 30). 52 53 BULGULAR Tablo 31: Osteoartrit’te, reçete başna düşen ilaç says ve tedavi maliyeti Tablo 31. Osteoartrit’te, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Dedeğerlerinin (reçeteİçeriğindeki içeriğindekiTüm tüm İlaçlar ilaçlar ve ve İlgili ilgili Tanıya tanya Ait ait ilaçlar ğerlerinin (Reçete İlaçlar açsndan) Açısından) reçetelerin yazldğ göre genel dağlm. Reçetelerin Yazıldığıkurumlara Kurumlara Göre Genel Dağılımı Enjeksiyon preparatlar Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlara Göre Analjezikler Kurumlar (n= reçetedeki toplam ilaç saylar) ASM (n= 139) n 53 1 % 38,1 0,7 SO (n= 10) n 6 - % 60,0 - DH (n=154 ) n 95 8 % 61,7 5,2 ÖH (n= 107) n 66 7 % 61,7 6,5 ÜH (n= 3) n 1 - % 33,3 - Toplam (n=413 ) n 221 16 % 53,5 3,9 RBDİS* RBDTM* (TL) Reçete İçeriğindeki İlgili Tanya Ait İlaçlara Göre RBDİS* RBDTM* (TL) Tan ile ilgili ilaç say ve yüzdesi n % Reçete says 3,16 48,72 1,23 8,40 54 38,85 44 1,67 14,78 1,00 6,70 6 60,00 6 3,02 39,19 1,92 16,13 98 63,64 51 2,89 42,11 1,81 14,15 67 62,62 37 3,00 102,38 1,00 11,97 1 33,33 1 2,97 42,38 1,63 12,72 226 54,72 139 *RBDİS: Reçete Başna Düşen İlaç Says, RBDTM: Reçete Başna Düşen Tedavi Maliyeti,(1 ABD Dolar:1,49 TL) Osteoartrit tanl reçetelerde “Reçete içeriğindeki tüm ilaçlara göre” yaplan Osteoartrit tanılıanaljeziklerin reçetelerde “reçete tüm ilaçlara göre” yapılan değerlendirmelerde, %53,5 içeriğindeki orannda, enjeksiyon preparatlarnn ise değerlendirmelerde, analjeziklerin %53,5 oranında, enjeksiyon preparatlarının ise %3,9 orannda reçete edildiği saptand. Analjeziklerin en fazla yazldğ kurumlarn DH ve ÖH’ler olduğu (%61,7),saptandı. en az yazldğ kurumunenise ÜH yazıldığı (%33,3) olduğu %3,9 oranında reçete edildiği Analjeziklerin fazla kurumgörüldü. SO’lar en ve az ÜH’lerde hiçkurumun yazlmamşken; fazla ların DH Enjeksiyon ve ÖH’ler preparatlar olduğu (%61,7), yazıldığı ise ÜHen (%33,3) yazldğ kurumlarn ÖH (%6,5) ve DH’ler (%5,2) olduğu, en az yazldğ kurumun ise olduğu görüldü. Enjeksiyon preparatları SO’lar ve ÜH’lerde hiç yazılmamışken; ASM (%0,7) olduğu saptand. RBDİS ortalamasnn 2,97 olduğu ve bu değerin en en fazla ASM’lerde yazıldığı kurumların (%6,5) ve DH’ler (%5,2) olduğu, en az yazıldığı yüksek (3,16), en ÖH düşük ise SO’larda (1,67) olduğu saptand. RBDTM ortalamasnn 42,38(%0,7) TL olduğu ve saptandı. bu değerinRBDİS en yüksek ÜH’lerde (102,38 TL) en kurumun ise ASM olduğu ortalamasının 2,97 olduğu ve düşük ise SO’larda (14,78 TL) olduğu saptand. “Reçete içeriğindeki ilgiliolduğu tanyasapait bu değerin en yüksek ASM’lerde (3,16), en düşük ise SO’larda (1,67) ilaçlara göre” bu değerlendirme yapldğnda, RBDİS ortalamasnn 1,63 olduğu ve tandı. RBDTM ortalamasının TLenolduğu değerin en yüksek ÜH’lerde bu değerin en yüksek DH’lerde42,38 (1,92) düşük ve isebu SO ve ÜH’lerde (1,00) olduğu (102,38 TL) en düşük ise SO’larda (14,78 TL) olduğu saptandı. “Reçete içerisaptand. RBDTM ortalamasnn 12,72 TL olduğu ve bu değerin en yüksek DH’lerde (16,13 TL) en tanıya düşük ait ise ilaçlara SO (6,70göre” TL) vebuASM’lerde (8,40 yapıldığında, TL) olduğu saptand. ğindeki ilgili değerlendirme RBDİS İncelenen 1391,63 reçetedeki ile ilgili ilaçlar, bu(1,92) reçetelerdeki ortalamasının olduğuosteoartrit ve bu değerin en yazlmş yüksek DH’lerde en düşüktüm ise yazlmş ilaçlarn %54,72’sini oluşturmaktadr (Tablo 31). SO ve ÜH’lerde (1,00) olduğu saptandı. RBDTM ortalamasının 12,72 TL olduğu ve bu değerin en yüksek DH’lerde (16,13 TL) en düşük ise SO (6,70 TL) ve ASM’lerde (8,40 TL) olduğu saptandı. İncelenen 139 reçetedeki osteoartrit ile ilgili yazılmış ilaçlar, bu reçetelerdeki tüm yazılmış ilaçların %54,72’sini oluşturmaktadır (Tablo 31). 53 54 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo32. 32:Akut Akut Otitis Otitis Media media için yazlan ilaçlarn terapötik uygunluğunun Tablo İçinreçetelere Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğuve maliyetinin yazldğ kurumlara göre dağlm. nun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı AS uygunluğu (yazlan ilaç says) Kurumlar n 7 11 AS+ASD toplam ilaç says 18 65,80 62,61 128,41 % 38,89 61,11 100 51,24 48,76 100,00 AS* ASM SO DH ÖH ÜH Toplam AS’ye uygun olan-olmayan ilaçlarn maliyeti (TL) ASD* AS* ASD* AS+ASD toplam maliyeti n 2 3 5 30,58 13,27 43,85 % 40,00 60,00 100 69,74 30,26 100,00 470,41 n 14 34 48 144,08 326,33 % 29,17 70,83 100 30,63 69,37 100,00 n 23 43 66 352,05 396,2 748,25 100,00 % 34,85 65,15 100 47,05 52,95 n 2 1 3 31,40 6,88 38,28 % 66,67 33,33 100 82,03 17,97 100,00 n 48 92 140 623,91 805,29 1.429,20 % 34,29 65,71 100 43,65 56,35 100,00 * AS: Altn standarda uygun ilaç; ASD: Bu endikasyon için altn standart dşndaki ilaç, (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Akut otitis media (AOM) tanl reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadğ Akut Otitis Media (AOM) tanılı reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup değerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçlarn %34,29, ASD olarak nitelendirilen ilaçlarn olmadığı değerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçların %34,29; ASD olarak nite- ise %65,71 orannda edildiği saptand. AS’nin en fazla yazldğ kurumun ÜH lendirilen ilaçların isereçete %65,71 oranında reçete edildiği saptandı. AS’nin en fazla yazıldığı kurumun ÜH (%66,67) en az yazıldığı kurumun ise DH olduğu (%29,17) (%66,67) en az yazldğ kurumun ise DH olduğu (%29,17) görüldü. Bu reçetelerin AS görüldü. Bu reçetelerin AS veayr ASD içeriklerinin ayrı ayrıAS’ye hesaplandı. ve ASD içeriklerinin maliyetleri ayr hesapland. maliyetleri AOM’de, hekimlerin uygun AOM’de, hekimlerin AS’ye uygun yazdıkları ilaç toplam maliyetinin 623,91 TL yazdklar ilaç toplam maliyetinin 623,91 TL (%43,65), ASD kabul edilen ilaçlarn (%43,65), ASD kabul edilen ilaçların toplam maliyetinin ise 805,29 TL (%56,35) toplamsaptandı. maliyetinin 805,29 TL neticesinde (%56,35) olduğu saptand. değerlendirme olduğu Bu ise değerlendirme ASD’ye kıyasla,Bu AS’ye uygun ilaç neticesinde kyasla, uygun ilaç içeren reçete maliyetinin en en kötü iyi içeren reçete ASD’ye maliyetinin en iyiAS’ye durumda olduğu kurumun ÜH (%82,03), durumda olduğu kurumun ise DH (%30,63) olduğu saptandı (Tablo 32). durumda olduğu kurumun ÜH (%82,03), en kötü durumda olduğu kurumun ise DH (%30,63) olduğu saptand (Tablo 32). 54 55 BULGULAR Tablo 33: Akut Otitis media’da, reçete başna düşen ilaç says ve tedavi maliyeti Tablo 33. Akut Otitis Media’da, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Malideğerlerinin (reçete içeriğindeki tüm ilaçlar ve ilgili tanya ait ilaçlar açsndan) yeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısınreçetelerin yazldğ kurumlara göre genel dağlm. dan) Reçetelerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı SO (n=7 ) n DH (n=56) n ÖH (n= 75) n ÜH (n= 3) n Toplam (n= 166) n Enjeksiyon preparatlar n Analjezikler ASM (n= 25) Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlara Göre Antibiyotikler Kurumlar (n= reçetedeki toplam ilaç saylar) 6 3 - % 24,0 12,0 1 2 % 14,3 28,6 15 11 % 26,8 19,6 25 12 % 33,3 16,0 2 1 % 66,7 33,3 49 29 % 29,5 17,5 3 4,0 3 1,8 Reçete İçeriğindeki İlgili Tanya Ait İlaçlara Göre Tan ile ilgili ilaç say ve Reçete yüzdesi says RBDTM* RBDİS* (TL) n % RBDİS* RBDTM* (TL) 3,13 30,74 2,25 16,05 18 72,00 8 3,50 35,30 2,50 21,93 5 71,43 2 3,73 35,13 3,20 31,36 48 85,71 15 3,26 35,36 2,87 32,53 66 37,71 23 3,00 38,28 3,00 38,28 3 100,00 1 3,39 34,59 2,86 29,17 140 84,34 49 *RBDİS: Reçete Başna Düşen İlaç Says, RBDTM: Reçete Başna Düşen Tedavi Maliyeti,(1 ABD Dolar:1,49 TL) Akut Otitis Media (AOM) tanılı reçetelerde içeriğindeki tümgöre” ilaçAkut otitis media (AOM) tanl reçetelerde “Reçete “reçete içeriğindeki tüm ilaçlara lara göre” yapılan değerlendirmelerde, antibiyotiklerin %29,5; analjeziklerin yaplan değerlendirmelerde, antibiyotiklerin %29,5, analjeziklerin %17,5, enjeksiyon %17,5; enjeksiyon preparatlarının ise %1,8 oranında reçete edildiği saptandı. Anpreparatlarnn ise %1,8 orannda reçete edildiği saptand. Antibiyotiklerin en fazla tibiyotiklerin en fazla yazıldığı kurumun ÜH (%66,7), en az yazıldığı kurumun yazldğ kurumun ÜH (%66,7), az yazldğ ise SOen(%14,3) olduğu ise SO (%14,3) olduğu saptandı.en İlaçlar arasındakurumun analjeziklerin fazla yazıldığı saptand. İlaçlar arasnda analjeziklerin en fazla yazldğ kurumun ÜH (%33,3), en az kurumun ÜH (%33,3), en az yazıldığı kurumun ise ASM (%12,0) olduğu saptandı. Enjeksiyon formlarının sadece ÖH’lerde (%4,0) yazıldığı RBDİS yazldğ kurumun ise ASMise(%12,0) olduğu saptand. Enjeksiyonsaptandı. formlarnn ise ortalamasının 3,39 olduğu ve bu değerin en yüksek DH’lerde (3,73), en düşük sadece ÖH’lerde (%4,0) yazldğ saptand. RBDİS ortalamasnn 3,39 olduğu ve bu ise ÜH’lerde (3,00) olduğu saptandı. RBDTM ortalamasının 34,59 TL olduğu bu değerin en yüksek DH’lerde (3,73), en düşük ise ÜH’lerde (3,00) olduğu saptand. değerin en yüksek ÜH’lerde (38,28 TL) en düşük ise ASM’lerde (30,74 TL) olRBDTM ortalamasnn TL olduğuilgili bu değerin ÜH’lerde TL) en duğu saptandı. “Reçete34,59 içeriğindeki tanıyaen aityüksek ilaçlara göre”(38,28 bu değerlendüşük ise ASM’lerde (30,74 TL) olduğu saptand. Reçete içeriğindeki ilgili tanya dirme yapıldığında, RBDİS ortalamasının 2,86 olduğu ve bu değerin en yüksek DH’lerde (3,20) ise ASM’lerde (2,25) olduğu RBDTM ortalaait ilaçlara göreen budüşük değerlendirme yapldğnda, RBDİS saptandı. ortalamasnn 2,86 olduğu masının 29,17 TL bu değerin en en yüksek ÜH’lerde (38,28 (2,25) TL) enolduğu düşük ve bu değerin enolduğu yüksekve DH’lerde (3,20) düşük ise ASM’lerde ise ASM’lerde (16,05 TL) olduğu saptandı. İncelenen 49 reçetedeki AOM ile ilgili saptand. RBDTM ortalamasnn 29,17 TL olduğu ve bu değerin en yüksek ÜH’lerde yazılmış ilaçlar, bu reçetelerdeki tüm yazılmış ilaçların %84,34’ünü oluşturmaktadır (Tablo 33). 55 AOM tanılı reçetelerin her biri antibiyotik, analjezik, enjeksiyon preparatı içerip içermemesine göre de değerlendirildi. Buna göre, AOM tanılı reçeteler içerisinde antibiyotik içeren reçete sayısının 43 (%87,76), analjezik içeren reçete sayısının 28 (%57,14) olduğu ve enjeksiyon preparatı içeren reçete sayısının ise 3 (%6,12) olduğu saptandı. içermemesine göre de değerlendirildi. Buna göre, AOM tanl reçeteler içerisinde antibiyotik içeren reçete saysnn 43 (%87,76), analjezik içeren reçete saysnn 28 (%57,14) olduğu ve enjeksiyon preparat içeren reçete saysnn ise 3 (%6,12) olduğu saptand. 56 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 34: Akut sinüzit için reçetelere yazlan ilaçlarn terapötik uygunluğunun ve Tablo 34. Akut Sinüzit İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve maliyetinin yazldğ göre dağlm. Maliyetinin Yazıldığıkurumlara Kurumlara Göre Dağılımı AS uygunluğu (yazlan ilaç says) Kurumlar n 23 119 AS+ASD toplam ilaç says 142 242,91 1.585,44 % 16,20 83,80 100 13,29 86,71 100,00 n 1 22 23 1,29 364,74 366,03 AS* ASM SO DH ÖH ÜH Toplam AS’ye uygun olan-olmayan ilaçlarn maliyeti (TL) ASD* AS* ASD* AS+ASD toplam maliyeti 1.828,35 % 4,35 95,65 100 0,35 99,65 100,00 n 36 156 192 485,49 2.647,59 3.133,08 % 18,75 81,25 100 15,50 84,50 100,00 n 27 85 112 498,25 1213,49 1.711,74 % 24,11 75,89 100 29,11 70,89 100,00 n 2 24 26 28,16 338,52 366,68 % 7,69 92,31 100 7,68 92,32 100,00 n 89 406 495 1.256,10 6.149,78 7.405,88 % 17,98 82,02 100 16,96 83,04 100,00 * AS: Altn standarda uygun ilaç; ASD: Bu endikasyon için altn standart dşndaki ilaç, (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Akut (A.) sinüzit tanl reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadğ değerlendirildiğinde, AS’ye Akut (A.) %17,98, sinüzitASD tanılı reçetelerin içeriğinin uygun olup reçete olmadığı deuygun ilaçlarn olarak nitelendirilen ilaçlarn AS’ye ise %82,02 orannda edildiği saptand. AS’nin en fazla yazldğ kurumun ÖH (%24,11) en ASD az yazldğ kurumun ise SO olduğu ğerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçların %17,98, olarak nitelendirilen ilaç(%4,35) görüldü. Bu reçetelerin AS ve ASD içeriklerinin maliyetleri ayr ayr hesapland. A. sinüzitte, ların ise %82,02 oranında reçete edildiği saptandı. AS’nin en fazla yazıldığı kuhekimlerin AS’ye uygun yazdklar ilaç toplam maliyetinin 1.256,10 TL (%16,96), ASD kabul edilen rumun (%24,11) eniseaz6.149,78 yazıldığı kurumun ise saptand. SO olduğu (%4,35) görüldü. Bu ilaçlarnÖH toplam maliyetinin (%83,04) TL olduğu Bu değerlendirme neticesinde ASD’ye kyasla, uyguniçeriklerinin ilaç içeren reçete maliyetininayrı en ayrı iyi durumda olduğu A. kurumun ÖH reçetelerin ASAS’ye ve ASD maliyetleri hesaplandı. sinüzitte, (%29,11), enAS’ye kötü durumda olduğu kurumun ise SOmaliyetinin (%0,35) olduğu saptand 34).. hekimlerin uygun yazdıkları ilaç toplam 1.256,10 TL(Tablo (%16,96), ASD kabul edilen ilaçların toplam maliyetinin ise 6.149,78 TL (%83,04) olduğu saptandı. Bu değerlendirme neticesinde ASD’ye kıyasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğu kurumun ÖH (%29,11), en kötü durum56 da olduğu kurumun ise SO (%0,35) olduğu saptandı (Tablo 34). 57 BULGULAR Tablo 35. Akut Sinüzit’te, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti DeTablo 35: Akut sinüzit’te, reçete başna ilaç ve says ve tedavi maliyeti değerlerinin (reçete ğerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tümdüşen İlaçlar İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) içeriğindeki tüm ilaçlar veKurumlara ilgili tanya ait ilaçlar açsndan) reçetelerin yazldğ kurumlara göre genel Reçetelerin Yazıldığı Göre Genel Dağılımı dağlm. Analjezikler Enjeksiyon preparatlar Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlara Göre Antibiyotikler Kurumlar (n= reçetedeki toplam ilaç saylar) 42 26 2 ASM (n=162) n SO (n=23 ) n DH (n=215 ) n ÖH (n=130 ) n ÜH (n=33 ) n 3 - % 27,3 9,1 - Toplam (n= 563) n 85 13 % 25,9 16,0 1,2 6 5 % 26,1 21,7 59 33 4 % 27,4 15,3 1,9 41 18 7 % 31,5 13,8 5,4 9 157 % 27,9 15,1 2,3 RBDİS* RBDTM* (TL) Reçete İçeriğindeki İlgili Tanya Ait İlaçlara Göre RBDTM* RBDİS* (TL) Tan ile ilgili ilaç Reçete say ve yüzdesi says n % 3,52 46,94 3,09 39,75 142 87,65 46 3,83 61,01 3,83 61,01 23 100,00 6 3,36 57,26 3,00 48,95 192 89,30 64 3,33 56,53 2,87 43,89 112 86,15 39 3,67 52,74 2,89 40,74 26 78,79 9 3,43 54,08 3,02 45,16 495 87,92 164 *RBDİS: Reçete Başna Düşen İlaç Says, RBDTM: Reçete Başna Düşen Tedavi Maliyeti, (1 ABD Dolar: 1, 49 TL) Akut sinüzit reçetelerde “reçete içeriğindeki tüm ilaçlara göre” Akut (A.) (A.) sinüzit tanl tanılı reçetelerde “Reçete içeriğindeki tüm ilaçlara göre” yaplan değerlendirmelerde, antibiyotiklerin %27,9, %27,9; analjeziklerin %15,1, enjeksiyon yapılan değerlendirmelerde, antibiyotiklerin analjeziklerin %15,1; enjekpreparatlarnn ise %2,3 reçete edildiği saptand.saptandı. Antibiyotiklerin en fazla siyon preparatlarının iseorannda %2,3 oranında reçete edildiği Antibiyotikleyazldğ kurumun ÖH (%31,5), en az yazldğ kurumun ise ASM (%25,9) olduğu rin en fazla yazıldığı kurumun ÖH (%31,5), en az yazıldığı kurumun ise ASM saptand. İlaçlar arasnda analjeziklerin en fazla yazldğ kurumun SO (%21,7), en az (%25,9) olduğu saptandı. İlaçlar arasında analjeziklerin en fazla yazıldığı yazldğ kurumun ise ÜH (%9,1) olduğu, enjeksiyon preparatlarnn ise en kurufazla mun SO (%21,7), yazıldığı(%1,2) kurumun ise ÜH (%9,1)SO’larda olduğu, ve enjeksiyon ÖH’lerde (%5,4) enen azaz ASM’lerde yazldğ saptand. ÜH’lerde enjeksiyon preparatlarnn yazlmadğ ortalamasnn 3,43 olduğu ve preparatlarının ise en fazla ÖH’lerdegörüldü. (%5,4) RBDİS en az ASM’lerde (%1,2) yazıldığı bu değerinSO’larda en yüksek (3,83), en düşük ise ÖH’lerde (3,33) olduğu saptand. saptandı. veSO’larda ÜH’lerde enjeksiyon preparatlarının yazılmadığı görüldü. RBDTM ortalamasnn 54,08 TL olduğu bu değerin en yüksek SO’larda (61,01 TL) en RBDİS ortalamasının 3,43 olduğu ve bu değerin en yüksek SO’larda (3,83), en düşük ise ASM’lerde (46,94 TL) olduğu saptand. “Reçete içeriğindeki ilgili tanya düşük ise ÖH’lerde olduğu saptandı. RBDTM ortalamasının TL olait ilaçlara göre” bu(3,33) değerlendirme yapldğnda, RBDİS ortalamasnn54,08 3,02 olduğu duğu değerinenenyüksek yüksekSO’larda SO’larda(3,83) (61,01enTL) en düşük ise ASM’lerde (46,94 ve bubudeğerin düşük ise ÖH’lerde (2,87) olduğu saptand. RBDTM ortalamasnn TL olduğu ve tanıya bu değerin yüksekgöre” SO’larda TL) olduğu saptandı. “Reçete 45,16 içeriğindeki ilgili ait en ilaçlara bu (61,01 TL) en yapıldığında, düşük ise ASM’lerde (39,75 TL) olduğu saptand. değerlendirme RBDİS ortalamasının 3,02 olduğu ve İncelenen bu değerin164 en reçetedeki A. Sinüzit ile ilgili yazlmş ilaçlar, reçetelerdeki tüm yazlmş ilaçlarn yüksek SO’larda (3,83) en düşük ise ÖH’lerde (2,87) olduğu saptandı. RBDTM %87,92’sini oluşturmaktadr (Tablo 35). ortalamasının 45,16 TL olduğu ve bu değerin en yüksek SO’larda (61,01 TL) en A. sinüzit tanl reçetelerin her biri antibiyotik, analjezik, enjeksiyon düşük ise ASM’lerde (39,75 TL) olduğu saptandı. İncelenen 164 reçetedeki A. preparat içerip içermemesine göre de değerlendirildi. Buna göre, A. sinüzit tanl sinüzit ileiçerisinde ilgili yazılmış ilaçlar, reçetelerdeki tüm yazılmış ilaçların %87,92’sini reçeteler antibiyotik içeren reçete saysnn 150 (%91,46), analjezik içeren oluşturmaktadır 35). olduğu ve enjeksiyon preparat içeren reçete saysnn reçete saysnn (Tablo 80 (%48,78) ise 11 (%6,71) olduğu saptand. A. sinüzit tanılı reçetelerin her biri antibiyotik, analjezik, enjeksiyon preparatı içerip içermemesine göre de değerlendirildi. Buna göre, A. sinüzit tanılı 57 reçeteler içerisinde antibiyotik içeren reçete sayısının 150 (%91,46), analjezik içeren reçete sayısının 80 (%48,78) olduğu ve enjeksiyon preparatı içeren reçete sayısının ise 11 (%6,71) olduğu saptandı. 58 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 36. 36: Akut tonsillofarenjit için reçetelere Tablo Akut Tonsillofarenjit İçin Reçetelere Yazılanyazlan İlaçlarınilaçlarn Terapötikterapötik Uygunuygunluğunun ve maliyetinin yazldğ kurumlara göre dağlm. luğunun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı AS uygunluğu (yazlan ilaç says) Kurumlar n 47 478 AS+ASD toplam ilaç says 525 263,92 5.105,72 % 8,95 91,05 100 4,92 95,08 100,00 n 23 145 168 106,6 1275,23 1.381,83 % 13,69 86,31 100 7,71 92,29 100,00 n 55 207 262 242,09 2.034,47 2.276,56 % 20,99 79,01 100 10,63 89,37 100,00 n 76 206 282 452,41 1858,11 2.310,52 % 26,95 73,05 100 19,58 80,42 100,00 n 19 49 68 60,99 583,2 644,19 % 27,94 72,06 100 9,47 90,53 100,00 AS* ASM SO DH ÖH ÜH Toplam AS’ye uygun olan-olmayan ilaçlarn maliyeti (TL) ASD* n 220 1.085 1.305 % 16,86 83,14 100 AS* ASD* AS+ASD toplam maliyeti 5.369,64 1.126,01 10.856,73 9,40 90,60 11.982,74 100,00 * AS: Altn standarda uygun ilaç; ASD: Bu endikasyon için altn standart dşndaki ilaç, (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Akut (A.) tonsillofarenjit tanl reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadğ Akut (A.) tonsillofarenjit tanılı reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup oldeğerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçlarn %16,86, ASD olarak nitelendirilen madığı değerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçların %16,86; ASD olarak ilaçlarn nitelendirilen ilaçların ise %83,14 oranında reçete edildiği saptandı. AS’ninkurumun en fazla ÜH yaise %83,14 orannda reçete edildiği saptand. AS’nin en fazla yazldğ zıldığı kurumun ÜH (%27,94), en az yazıldığı kurumun ise ASM olduğu (%8,95) (%27,94), en az yazldğ kurumun ise ASM olduğu (%8,95) görüldü. Bu reçetelerin görüldü. Bu reçetelerin AS ve ASD içeriklerinin maliyetleri ayrı ayrı hesaplandı. AS ve ASD içeriklerinin maliyetleri ayr ayr hesapland. A. tonsillofarenjitte, A. tonsillofarenjitte, hekimlerin AS’ye uygun yazdıkları ilaç toplam maliyetinin hekimlerinTL AS’ye uygun yazdklar ilaç toplam maliyetinin TL (%9,40), ASD 1.126,01 (%9,40), ASD kabul edilen ilaçların toplam1.126,01 maliyetinin ise 10.856,73 kabul edilen ilaçlarn maliyetinin ise 10.856,73 neticesinde TL (%90,60)ASD’ye olduğu saptand. TL (%90,60) olduğutoplam saptandı. Bu değerlendirme kıyasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğu kurumun ÖH Bu değerlendirme neticesinde ASD’ye kyasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete (%19,58), en kötü durumda olduğu kurumun ise ASM (%4,92) olduğu saptandı maliyetinin en iyi durumda olduğu kurumun ÖH (%19,58), en kötü durumda olduğu (Tablo 36). kurumun ise ASM (%4,92) olduğu saptand (Tablo 36). 58 59 BULGULAR Tablo 37. Akut Tonsillofarenjit’te, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi MaTabloDeğerlerinin 37: Akut tonsillofarenjit’te, reçete başna düşen ilaç says veAit tedavi maliyeti liyeti (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya İlaçlar Açıdeğerlerinin (reçeteYazıldığı içeriğindeki tüm ilaçlar ilgiliDağılımı tanya ait ilaçlar açsndan) sından) Reçetelerin Kurumlara Göre ve Genel reçetelerin yazldğ kurumlara göre genel dağlm. Enjeksiyon preparatlar Analjezikler Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlara Göre Antibiyotikler Kurumlar (n= reçetedeki toplam ilaç saylar) Reçete İçeriğindeki İlgili Tanya Ait İlaçlara Göre Tan ile ilgili ilaç say ve yüzdesi RBDTM* RBDİS* (TL) n % Reçete says RBDİS* RBDTM* (TL) n 148 121 13 ASM (n= 606) % 24,4 20,0 2,1 3,29 38,62 2,85 29,18 525 86,63 184 n 46 42 2 SO (n= 189) % 24,3 22,2 1,1 3,20 27,70 2,85 23,42 168 88,89 59 n 67 65 13 DH (n= 289) % 23,2 22,5 4,5 3,18 30,95 2,88 25,02 262 90,66 91 n 88 73 24 ÖH (n= 313) % 28,1 23,3 7,7 3,16 28,01 2,85 23,34 282 90,10 99 3,09 29,40 2,96 28,01 68 95,77 23 3,22 32,91 2,86 26,28 1305 88,90 456 ÜH (n= 71) n Toplam (n= 1468) n 24 24 3 % 33,8 33,8 4,2 373 325 55 % 25,4 22,1 3,7 *RBDİS: Reçete Başna Düşen İlaç Says, RBDTM: Reçete Başna Düşen Tedavi Maliyeti, (1 ABD Dolar: 1, 49 TL) Akut (A.) tonsillofarenjit tanl reçetelerde “Reçete“reçete içeriğindeki tüm ilaçlara Akut (A.) tonsillofarenjit tanılı reçetelerde içeriğindeki tümgöre” ilaçyaplan değerlendirmelerde, antibiyotiklerin %25,4, analjeziklerin %22,1, enjeksiyon lara göre” yapılan değerlendirmelerde, antibiyotiklerin %25,4; analjeziklerin preparatlarnn ise %3,7 orannda reçete edildiği saptand. en fazla %22,1; enjeksiyon preparatlarının ise %3,7 oranında reçeteAntibiyotiklerin edildiği saptandı. Anyazldğ kurumun ÜH (%33,8), en az yazldğ kurumun ise DH (%23,2) olduğu tibiyotiklerin en fazla yazıldığı kurumun ÜH (%33,8), en az yazıldığı kurumun saptand. İlaçlar arasnda analjeziklerin en fazla yazldğ kurumun ÜH (%33,8), en az ise DH (%23,2) saptandı. analjeziklerin en ise fazla yazldğ kurumun olduğu ise ASM (%20,0) İlaçlar olduğu,arasında enjeksiyon preparatlarnn en yazılfazla ÖH’lerde (%7,7)ÜH en az SO’larda yazldğkurumun saptand.ise RBDİS 3,22 dığı kurumun (%33,8), en(%1,1) az yazıldığı ASMortalamasnn (%20,0) olduğu, olduğu ve bu değerin en yüksek (3,29),(%7,7) en düşük iseSO’larda ÜH’lerde (%1,1) (3,09) enjeksiyon preparatlarının ise en ASM’lerde fazla ÖH’lerde en az olduğu saptand. olduğu yazıldığı saptandı.RBDTM RBDİSortalamasnn ortalamasının32,91 3,22 TL olduğu ve bu bu değerin değerin en en yüksek yüksek ASM’lerde (38,62 TL) en düşük ise SO’larda (27,70 TL) olduğu saptand. Reçete ASM’lerde (3,29), en düşük ise ÜH’lerde (3,09) olduğu saptandı. RBDTM ortaiçeriğindeki ilgili tanya ait ilaçlara göre bu değerlendirme yapldğnda, RBDİS lamasının 32,91 TL olduğu bu değerin en yüksek ASM’lerde (38,62 TL) en düşük ortalamasnn 2,86 olduğu ve bu değerin en yüksek ÜH’ lerde (2,96) en düşük ise ASM (2,85), SO (2,85) ÖH’lerde (2,85) olduğu saptand. RBDTM ortalamasnn ise SO’larda (27,70 TL)veolduğu saptandı. “Reçete içeriğindeki ilgili tanıya ait 26,28 TLgöre” olduğu bu değerin yapıldığında, en yüksek ASM’lerde (29,18 TL) en2,86 düşük ise ilaçlara bu ve değerlendirme RBDİS ortalamasının olduğu ÖH’lerde (23,34 olduğu saptand. İncelenen 456 reçetedeki A. Tonsillofarenjit ve bu değerin enTL) yüksek ÜH’ lerde (2,96) en düşük ise ASM (2,85), SO (2,85) ile ve ilgili yazlmş ilaçlar, bu reçetelerdeki tüm yazlmş ilaçlarn %88,90’n ÖH’lerde (2,85) olduğu saptandı. RBDTM ortalamasının 26,28 TL olduğu ve bu oluşturmaktadr (Tablo 37). değerin en yüksek ASM’lerde (29,18 TL) en düşük ise ÖH’lerde (23,34 TL) olduA.tonsillofarenjit reçetelerinA. her biri antibiyotik, enjeksiyon ğu saptandı. İncelenentanl 456 reçetedeki tonsillofarenjit ile analjezik, ilgili yazılmış ilaçlar, preparat içerip içermemesine göre de değerlendirildi. Buna göre, A.tonsillofarenjit bu reçetelerdeki tüm yazılmış ilaçların %88,90’ını oluşturmaktadır (Tablo 37). tanl reçeteler içerisinde antibiyotik içeren reçete saysnn 355 (%77,85), analjezik içeren saysnn 275 olduğu ve biri enjeksiyon preparatanaljezik, içeren reçete A. reçete tonsillofarenjit tanılı(%60,31) reçetelerin her antibiyotik, ensaysnn ise 41 (%8,99) olduğu saptand. jeksiyon preparatı içerip içermemesine göre de değerlendirildi. Buna göre, A.tonsillofarenjit tanılı reçeteler içerisinde antibiyotik içeren reçete sayısının 355 59 (%77,85), analjezik içeren reçete sayısının 275 (%60,31) olduğu ve enjeksiyon preparatı içeren reçete sayısının ise 41 (%8,99) olduğu saptandı. 60 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 38. Akut Sistit İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve Tablo 38: Akut sistit için reçetelere yazlan ilaçlarn terapötik uygunluğunun ve Maliyetinin Yazıldığıkurumlara Kurumlara Göre Dağılımı maliyetinin yazldğ göre dağlm. AS uygunluğu (yazlan ilaç says) Kurumlar n 4 18 AS+ASD toplam ilaç says 22 49,58 248,11 % 18,18 81,82 100 16,65 83,35 100,00 n 1 8 9 8,38 147,1 155,48 AS* ASM SO DH ÖH ÜH Toplam AS’ye uygun olan-olmayan ilaçlarn maliyeti (TL) ASD* AS* ASD* AS+ASD toplam maliyeti 297,69 % 11,11 88,89 100 5,39 94,61 100,00 n 32 19 51 649,55 316,27 965,82 % 62,75 37,25 100 67,25 32,75 100,00 n 37 22 59 836,38 365,89 1.202,27 % 62,71 37,29 100 69,57 30,43 100,00 n 7 5 12 84,13 84,44 168,57 % 58,33 41,67 100 49,91 50,09 100,00 n 81 72 153 1.628,02 1.161,81 2.789,83 % 52,94 47,06 100 58,36 41,64 100,00 * AS: Altn standarda uygun ilaç; ASD: Bu endikasyon için altn standart dşndaki ilaç, (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Akut (A.) sistit tanl reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadğ Akut (A.) sistit tanılı reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadığı değerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçların %52,94, ASD olarak nitelendirilen ise %47,06 reçete edildiği saptand. en fazla yazldğ kurumun DH ilaçların ise orannda %47,06 oranında reçete edildiğiAS’nin saptandı. AS’nin en fazla yazıldığı kurumun DH (%62,75) ve ÖH’de (%62,71) en az yazıldığı kurumun ise SO ol(%62,75) ve ÖH’de (%62,71) en az yazldğ kurumun ise SO olduğu (%11,11) duğu (%11,11) görüldü. Bu reçetelerin AS ve ASD içeriklerinin maliyetleri ayrı görüldü. Bu reçetelerin AS ve ASD içeriklerinin maliyetleri ayr ayr hesapland. A. ayrı hesaplandı. A. sistitte, hekimlerin AS’ye uygun yazdıkları ilaç toplam malisistitte, hekimlerin AS’ye uygun yazdklar ilaç toplam maliyetinin 1.628,02 TL yetinin 1.628,02 TL (%58,36), ASD kabul edilen ilaçların toplam maliyetinin ise (%58,36),TL ASD kabul edilen toplam maliyetinin iseneticesinde 1.161,81 TL (%41,64) 1.161,81 (%41,64) olduğuilaçlarn saptandı. Bu değerlendirme ASD’ye kıolduğuAS’ye saptand. Builaç değerlendirme kyasla, AS’ye ilaç yasla, uygun içeren reçeteneticesinde maliyetininASD’ye en iyi durumda olduğuuygun kurumun ÖH (%69,57), en kötü durumda olduğu kurumun ise SO (%5,39) olduğu en saptandı içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğu kurumun ÖH (%69,57), kötü (Tablo 38). durumda olduğu kurumun ise SO (%5,39) olduğu saptand (Tablo 38). değerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçlarn %52,94, ASD olarak nitelendirilen ilaçlarn 60 61 BULGULAR Tablo 39. Akut Sistit’te, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti DeTablo 39: Akut sistit’te, reçete başna düşen ilaç says ve tedavi maliyeti ğerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) değerlerinin (reçete içeriğindeki tüm ilaçlar ve ilgili tanya ait ilaçlar açsndan) Reçetelerin Yazıldığıkurumlara Kurumlara Göre Genel Dağılımı reçetelerin yazldğ göre genel dağlm. ASM (n=38 ) n SO (n=20 ) n DH (n= 89) n ÖH (n= 112) n ÜH (n= 26) 17 % 44,7 8 2 - 5,3 - 4 - % 40,0 20,0 43 % 48,3 53 Enjeksiyon preparatlar Analjezikler Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlara Göre Antibiyotikler Kurumlar (n= reçetedeki toplam ilaç saylar) - 6 1 6,7 1,1 14 6 % 47,3 12,5 5,3 n 10 3 2 % 38,5 11,5 7,7 9 Toplam n 131 29 (n= % 46,0 10,2 3,2 285) Reçete İçeriğindeki İlgili Tanya Ait İlaçlara Göre RBDTM* RBDTM* RBDİS* (TL) RBDİS* (TL) Tan ile ilgili ilaç say ve yüzdesi n % Reçete says 3,45 38,81 2,00 27,06 22 57,89 11 2,86 36,13 1,29 22,21 9 45,00 7 2,34 39,32 1,34 25,42 51 57,30 38 2,95 46,02 1,55 31,64 59 52,68 38 3,25 36,24 1,50 21,07 12 46,15 8 2,79 41,30 1,50 27,35 153 53,68 102 *RBDİS: Reçete Başna Düşen İlaç Says, RBDTM: Reçete Başna Düşen Tedavi Maliyeti, (1 ABD Dolar: 1, 49 TL) Akut (A.) (A.) sistitsistit tanltanılı reçetelerde “Reçete içeriğindeki tüm ilaçlara göre” yaplan Akut reçetelerde “reçete içeriğindeki tüm ilaçlara göre” değerlendirmelerde, antibiyotiklerin %46,0, analjeziklerin %10,2, enjeksiyon yapılan değerlendirmelerde, antibiyotiklerin %46,0; analjeziklerin %10,2; enjekpreparatlarnn ise %3,2 orannda reçete edildiği saptand. Antibiyotiklerin en fazla siyon preparatlarının %3,2 oranında reçete edildiği saptandı. yazldğ kurumun DHise (%48,3), en az yazldğ kurumun ise ÜH Antibiyotiklerin (%38,5) olduğu en fazla yazıldığı kurumun DH (%48,3), en azyazldğ yazıldığıkurumun kurumun ÜH (%38,5) saptand. İlaçlar arasnda analjeziklerin en fazla SOise (%20,0), en az yazldğsaptandı. kurumun İlaçlar ise ASM (%5,3) analjeziklerin olduğu, enjeksiyon preparatlarnn ise en fazla olduğu arasında en fazla yazıldığı kurumun SO ÜH’lerde en (%7,7) en az DH’lerde (%1,1) yazldğ saptand. ve preparatSO’larda (%20,0), az yazıldığı kurumun ise ASM (%5,3) olduğu,ASM’lerde enjeksiyon enjeksiyon preparatlarnn yazlmadğ görüldü. RBDİS ortalamasnn 2,79 olduğu ve larının ise enenfazla ÜH’lerde (%7,7) en azenDH’lerde (%1,1) yazıldığı bu değerin yüksek ASM’lerde (3,45), düşük ise DH’lerde (2,34)saptandı. olduğu ASM’lerde ve SO’larda enjeksiyon preparatlarının yazılmadığı görüldü. RBDİS saptand. RBDTM ortalamasnn (41,30 TL) olduğu bu değerin en yüksek ÖH’lerde ortalamasının 2,79 olduğu ve bu (36,13 değerinTL) enolduğu yükseksaptand. ASM’lerde (3,45), en düşük (46,02 TL) en düşük ise SO’larda “Reçete içeriğindeki ilgili tanya ait ilaçlara göre”, RBDİS RBDTM ortalamasnn 1,50 olduğu ve buTL) değerin en ise DH’lerde (2,34) olduğu saptandı. ortalamasının (41,30 olduğu yüksek ASM’lerde (2,00) en düşük ise SO’larda (1,29) olduğu saptand. RBDTM bu değerin en yüksek ÖH’lerde (46,02 TL) en düşük ise SO’larda (36,13 TL) ortalamasnn 27,35 TL olduğu ve bu değerin en yüksek ÖH’lerde (31,64 TL) en olduğu saptandı. içeriğindeki ilgili tanıya ait102 ilaçlara göre”, RBDİS düşük ise ÜH’lerde“Reçete (21,07 TL) olduğu saptand. İncelenen reçetedeki A. sistit ile ortalamasının olduğubu ve bu değerin en yüksek (2,00) en%53,68’ini düşük ise ilgili yazlmş1,50 ilaçlar, reçetelerdeki tüm ASM’lerde yazlmş ilaçlarn SO’larda (1,29)(Tablo olduğu39). saptandı. RBDTM ortalamasının 27,35 TL olduğu ve bu oluşturmaktadr değerinA.sistit en yüksek ÖH’lerde (31,64 TL) en düşük ise ÜH’lerde (21,07 TL) olduğu tanl reçetelerin her biri antibiyotik, analjezik, enjeksiyon preparat saptandı. İncelenen reçetedeki A. sistit ile Buna ilgili yazılmış ilaçlar, bu reçeteleriçerip içermemesine102 göre de değerlendirildi. göre, A.sistit tanl reçeteler deki tüm yazılmış ilaçların oluşturmaktadır (Tablo 39). içeren reçete içerisinde antibiyotik içeren %53,68’ini reçete saysnn 99 (%97,06), analjezik A.sistit tanılı reçetelerin her biri antibiyotik, analjezik, enjeksiyon preparatı içerip içermemesine göre de değerlendirildi. Buna göre, A.sistit tanılı reçete61 ler içerisinde antibiyotik içeren reçete sayısının 99 (%97,06), analjezik içeren reçete sayısının 27 (%26,47) olduğu ve enjeksiyon preparatı içeren reçete sayısının ise 7 (%6,86) olduğu saptandı. 62 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo 40: Tip 2 Diabetes mellitus için reçetelere yazlan ilaçlarn terapötik Tablo 40. Tip 2 Diabetes Mellitus İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uyuygunluğunun ve maliyetinin yazldğ kurumlara göre dağlm. gunluğunun ve Maliyetinin Yazıldığı Kurumlara Göre Dağılımı AS uygunluğu (yazlan ilaç says) Kurumlar n 31 12 AS+ASD toplam ilaç says 43 955,29 1.379,31 % 72,09 27,91 100 40,92 59,08 100,00 n 4 0 4 131,38 0 131,38 % 100,00 0,00 100 100,00 0,00 100,00 n 17 0 17 1.046,92 0,00 1.046,92 % 100,00 0,00 100 100,00 0,00 100,00 n 16 0 16 1.527,63 0 1.527,63 % 100,00 0,00 100 100,00 0,00 100,00 n 11 0 11 3.244,55 0 3.244,55 % 100,00 0,00 100 100,00 0,00 100,00 n 79 12 91 6.905,77 1.379,31 8.285,08 % 86,81 13,19 100 83,35 16,65 100,00 AS* ASM SO DH ÖH ÜH Toplam AS’ye uygun olan-olmayan ilaçlarn maliyeti (TL) ASD* AS* ASD* AS+ASD toplam maliyeti 2.334,60 * AS: Altn standarda uygun ilaç; ASD: Bu endikasyon için altn standart dşndaki ilaç, (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Tip 2 Diabetes Mellitus (DM) tanl reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadğ Tip 2 Diabetes Mellitus (DM) tanılı reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup değerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçlarn %86,81, ASD olarak nitelendirilen ilaçlarn olmadığı değerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçların %86,81; ASD olarak niteise %13,19 orannda reçete edildiği saptand. ASM hariç diğerASM kurumlarda bu lendirilen ilaçların ise %13,19 oranında reçete edildiği saptandı. hariç diğer kurumlarda bu endikasyon yazılan tüm ilaçların tamamının ASASM’de ile uyumlu endikasyon için yazlan tüm için ilaçlarn tamamnn AS ile uyumlu olduğu, ise, olduğu, ASM’de ise, bu oranın %72,09 olduğu sonuçlara görüldü. Bu yüksek sonuçlara rağbu orann %72,09 olduğu görüldü. Bu yüksek rağmen baz kurumlarda men bazı kurumlarda yazılmış olan reçete sayısının azlığı ile birinci basamakta yazlmş olan reçete saysnn azlğ ile birinci basamakta yazlan DM reçetelerinin yazılan DM reçetelerinin daha önce uzman hekim tarafından tanısı konmuş ve daha önce uzman hekim tarafndan tans konmuş reçetelenmiş olan ilaçlarn reçetelenmiş olan ilaçların tekrarını içerebileceği de ve bu sonuçları değerlendirirken tekrarn içerebileceği de, Bu bu sonuçlar değerlendirirken göz önünde maliyetleri tutulmaldr. ayrı Bu göz önünde tutulmalıdır. reçetelerin AS ve ASD içeriklerinin ayrı hesaplandı. DM’de hekimlerin AS’ye uygun yazdıkları ilaç toplam maliyereçetelerin AS ve ASD içeriklerinin maliyetleri ayr ayr hesapland. DM’de hekimlerin tinin TL (%83,35), ASD kabul edilen ilaçlarınTLtoplam maliyetinin ise AS’ye6.905,77 uygun yazdklar ilaç toplam maliyetinin 6.905,77 (%83,35), ASD kabul 1.379,31 TL (%16,65) olduğu saptandı. Bu değerlendirme neticesinde ASD’ye kıedilen ilaçlarn toplam maliyetinin ise 1.379,31 TL (%16,65) olduğu saptand. Bu yasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğu kurumun değerlendirme neticesinde kyasla, AS’ye ilaç içeren ASM hariç (%40,92) diğerASD’ye tüm kurumlar olduğuuygun saptandı (Tabloreçete 40). maliyetinin en iyi durumda olduğu kurumun ASM hariç (%40,92) diğer tüm kurumlar olduğu saptand (Tablo 40). 63 63 BULGULAR Tablo 41: Tip 2 Diabetes mellitus’ta, reçete başna düşen ilaç says ve tedavi Tablo 41. Tip 2 Diabetes Mellitus’ta, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi maliyeti Değerlerinin değerlerinin (reçete Maliyeti (Reçete içeriğindeki İçeriğindeki tüm Tümilaçlar İlaçlarve ve ilgili İlgili tanya Tanıya ait Ait ilaçlar İlaçlar açsndan) reçetelerin kurumlara göreGöre genel dağlm. Açısından) Reçetelerinyazldğ Yazıldığı Kurumlara Genel Dağılımı Kurumlar (n= reçetedeki toplam ilaç saylar) n ASM (n= 110) % Enjeksiyon preparatlar Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlara Göre 1 0,9 SO (n=15 ) n - % - DH (n= 58) n 3 % 5,2 ÖH (n=51 ) n 2 % 3,9 ÜH (n= 43) n 4 % 9,3 Toplam n (n= 277) % 3,6 10 Reçete İçeriğindeki İlgili Tanya Ait İlaçlara Göre RBDTM* (TL) RBDİS* 3,44 117,97 1,34 3,75 79,14 3,22 RBDİS* RBDTM* (TL) Tan ile ilgili ilaç say ve yüzdesi Reçete says n % 72,96 43 39,09 32 1,00 32,85 4 26,67 4 199,80 0,94 58,16 17 29,31 18 2,83 142,96 0,89 84,87 16 31,37 18 3,58 350,23 0,92 270,38 11 25,58 12 3,30 172,19 1,08 98,63 91 32,85 84 *RBDİS: Reçete Başna Düşen İlaç Says, RBDTM: Reçete Başna Düşen Tedavi Maliyeti, (1 ABD Dolar: 1,49 TL) TipTip 2 Diabetes Mellitus (DM) (DM) tanl reçetelerde “Reçete“reçete içeriğindeki tüm ilaçlara 2 Diabetes Mellitus tanılı reçetelerde içeriğindeki tüm ilaçlara göre” yapılan değerlendirmelerde, preparatlarının ise %3,6 göre” yaplan değerlendirmelerde, enjeksiyonenjeksiyon preparatlarnn ise %3,6 orannda oranında reçete edildiği saptandı. Enjeksiyon preparatlarının en çok ÜH’lerde reçete edildiği saptand. Enjeksiyon preparatlarnn en çok ÜH’lerde (%9,3) en az (%9,3) en az ASM’lerde (%0,9) yazıldığı saptandı. SO’larda enjeksiyon preparatASM’lerde (%0,9) yazldğ saptand. SO’larda enjeksiyon preparatlarnn yazlmadğ larının yazılmadığı görüldü. RBDİS ortalamasının 3,30 olduğu ve bu değerin en görüldü. RBDİS ortalamasnn 3,30 olduğu ve bu değerin en yüksek SO’larda (3,75), yüksek SO’larda (3,75), en düşük ise ÖH’lerde (2,83) olduğu saptandı. RBDTM en düşük ise 172,19 ÖH’lerde olduğu RBDTM ortalamasnn 172,19 TL) TL ortalamasının TL(2,83) olduğu ve busaptand. değerin en yüksek ÜH’lerde (350,23 enolduğu düşükveise olduğu saptandı. “Reçete içeriğindeki ilgili bu SO’larda değerin en(79,14 yüksekTL) ÜH’lerde (350,23 TL) en düşük ise SO’larda (79,14 tanıya ait ilaçlara göre” bu değerlendirme RBDİS ortalamasının TL) olduğu saptand. Reçete içeriğindeki yapıldığında, ilgili tanya ait ilaçlara göre bu 1,08 olduğu ve bu değerin en yüksek ASM’lerde (1,34) en düşük ise ÖH’lerde değerlendirme yapldğnda, RBDİS ortalamasnn 1,08 olduğu ve bu değerin en (0,89) olduğu saptandı. RBDTM ortalamasının 98,63 TL olduğu ve bu değerin en yüksek ASM’lerde (1,34) en düşük ise ÖH’lerde (0,89) olduğu saptand. RBDTM yüksek ÜH’lerde (270,38 TL) en düşük ise SO’larda (32,85 TL) olduğu saptandı. ortalamasnn 98,63 TL olduğu bu yazılmış değerin en yüksek (270,38 en İncelenen 84 reçetedeki DM ileve ilgili ilaçlar, buÜH’lerde reçetelerdeki tümTL) yazılmış ilaçların %32,85’ini (Tabloİncelenen 41). düşük ise SO’larda (32,85oluşturmaktadır TL) olduğu saptand. 84 reçetedeki DM ile ilgili yazlmş ilaçlar, bu reçetelerdeki tüm yazlmş ilaçlarn (dolayısıyla %32,85’ini oluşturmaktadr Bir kısım reçetelerin, antidiyabetik ilaç içermediği RBD ortalama (Tablo 41).1’in altında) görüldü. Bu reçeteler ayrıntılı olarak incelendiğinde kan ilaç sayısı şekeri ölçüm çubuğu, insülin enjektörü iğne ucu gibi materyallerin reçete edildiği 64 Bir ksm reçetelerin, antidiyabetik ilaç içermediği (dolaysyla RBD ortalama ilaç says 1’in altnda) görüldü. Bu reçeteler ayrntl olarak incelendiğinde kan şekeri ölçüm çubuğu, insülin enjektörü iğne ucu gibi materyallerin reçete edildiği veya DM’ye sekonder gelişen hastalklarn tedavisi yaplrken yatan hastalğa vurguda HEKİMLERİN AKILCIaltta REÇETELEME YAKLAŞIMI 64 bulunulduğu tespit edildi (örneğin Diyabetik nöropati reçetesinde B vitamini reçete edilmesi gibi)sekonder (Tablo 41). veya DM’ye gelişen hastalıkların tedavisi yapılırken altta yatan hastalığa vurguda bulunulduğu tespit edildi (örneğin diyabetik nöropati reçetesinde B vitamini reçete edilmesi gibi) (Tablo 41). Tablo 42: Dispepsi için reçetelere yazlan ilaçlarn terapötik uygunluğunun ve Tablo 42. Dispepsi İçin Reçetelere Yazılan İlaçların Terapötik Uygunluğunun ve maliyetinin yazldğ göre dağlm. Maliyetinin Yazıldığıkurumlara Kurumlara Göre Dağılımı AS uygunluğu (yazlan ilaç says) Kurumlar n 67 50 AS+ASD toplam ilaç says 117 2.238,83 612,08 % 57,26 42,74 100 78,53 21,47 100,00 n 21 20 41 620,65 151,3 771,95 % 51,22 48,78 100 80,40 19,60 100,00 n 79 41 120 1.776,63 479,44 2.256,07 % 65,83 34,17 100 78,75 21,25 100,00 n 79 39 118 1.739,89 738,54 2.478,43 % 66,95 33,05 100 70,20 29,80 100,00 n 21 2 23 826,08 262,46 1.088,54 % 91,30 8,70 100 75,89 24,11 100,00 n 267 152 419 7.202,08 2.243,82 9.445,90 % 63,72 36,28 100 76,25 23,75 100,00 AS* ASM SO DH ÖH ÜH Toplam AS’ye uygun olan-olmayan ilaçlarn maliyeti (TL) ASD* AS* ASD* AS+ASD toplam maliyeti 2.850,91 * AS: Altn standarda uygun ilaç; ASD: Bu endikasyon için altn standart dşndaki ilaç, (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Dispepsi tanl reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadğ değerlendirildiğinde, Dispepsi reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadığı değerlendiAS’ye uygun tanılı ilaçlarn %63,72 ASD olarak nitelendirilen ilaçlarn ise %36,28 orannda reçete edildiği saptand. AS’nin en%63,72 fazla yazldğ kurumun ÜH (%91,30), en az rildiğinde, AS’ye uygun ilaçların ASD olarak nitelendirilen ilaçların ise yazldğoranında kurumunreçete ise SO olduğu (%51,22) görüldü. Bu reçetelerin AS ve ASD %36,28 edildiği saptandı. AS’nin en fazla yazıldığı kurumun ÜH içeriklerinin maliyetleri ayr ayr hesapland. Dispepside hekimlerin AS’ye uygun (%91,30), en az yazıldığı kurumun ise SO olduğu (%51,22) görüldü. Bu reçeyazdklar ilaç toplam maliyetinin 7.202,08 TL (%76,25), ASD kabul edilen ilaçlarn telerin AS ve ASD ise içeriklerinin maliyetleri ayrı saptand. hesaplandı. hetoplam maliyetinin 2.243,82 TL (%23,75)ayrı olduğu Bu Dispepside değerlendirme kimlerin AS’ye uygunkyasla, yazdıkları ilaçuygun toplamilaçmaliyetinin 7.202,08 TL (%76,25), neticesinde ASD’ye AS’ye içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğu (%80,40), en kötü ise durumda olduğu kurumun ise ÖH ASD kabul edilenkurumun ilaçlarınSO toplam maliyetinin 2.243,82 TL (%23,75) olduğu (%70,20) Bu olduğu saptand (Tablo 42). saptandı. değerlendirme neticesinde ASD’ye kıyasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğu kurumun SO (%80,40), en kötü durumda olduğu kurumun ise ÖH (%70,20) olduğu saptandı (Tablo 42). 65 65 BULGULAR Tablo 43: Dispepsi’de, reçete başna düşen ilaç says ve tedavi maliyeti Tablo 43. Dispepsi’de, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti Değerlerinin (Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlar ve İlgili Tanıya Ait İlaçlar Açısından) Reçereçetelerin yazldğ kurumlara göre genel dağlm. telerin Yazıldığı Kurumlara Göre Genel Dağılımı değerlerinin (reçete içeriğindeki tüm ilaçlar ve ilgili tanya ait ilaçlar açsndan) Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlara Göre Kurumlar (n= reçetedeki toplam ilaç saylar) RBDİS* Reçete İçeriğindeki İlgili Tanya Ait İlaçlara Göre RBDTM* (TL) RBDİS* RBDTM* (TL) Tan ile ilgili ilaç say ve yüzdesi Reçete says n % 34,35 117 46,99 83 1,52 28,59 41 47,13 27 58,10 1,58 29,69 120 53,81 76 3,12 69,88 1,74 36,45 118 55,66 68 ÜH (n=70 ) 3,50 203,48 1,15 54,43 23 32,86 20 Toplam (n= 841) 3,07 76,01 1,53 34,47 419 49,82 274 ASM (n= 249) 3,00 75,33 1,41 SO (n= 87) 3,22 49,57 DH (n= 223) 2,93 ÖH (n= 212) *RBDİS: Reçete Başna Düşen İlaç Says, RBDTM: Reçete Başna Düşen Tedavi Maliyeti, (1 ABD Dolar: 1, 49 TL) Dispepsi tanl reçetelerde yaplan Dispepsi tanılı reçetelerde“Reçete “reçeteiçeriğindeki içeriğindekitüm tüm ilaçlara ilaçlara göre” göre” yapılan değerlendirmelerde, RBDİS RBDİSortalamasnn ortalamasının3,07 3,07olduğu olduğuve ve bu bu değerin değerin en en yüksek değerlendirmelerde, yüksek ÜH’lerde (3,50) en düşük DH’lerde (2,93) olduğu saptandı. RBDTM ortalamasının 76,01 TL olduğu bu değerin en yüksek ÜH’lerde (203,48 TL) en düşük 76,01 TL (49,57 olduğu TL) bu değerin en yüksek“Reçete ÜH’lerde (203,48 TL)ilgili en düşük SO’larda olduğu saptandı. içeriğindeki tanıya SO’larda ait ilaç(49,57 TL) olduğu saptand. Reçete içeriğindeki ilgili tanya ait ilaçlara göre bu lara göre” bu değerlendirme yapıldığında, RBDİS ortalamasının 1,53 olduğu ve bu değerin en yüksek ÖH’lerde (1,74) en düşük ise ÜH’lerde (1,15) olduğu sapdeğerlendirme yapldğnda, RBDİS ortalamasnn 1,53 olduğu ve bu değerin en tandı. RBDTM 34,47ise TLÜH’lerde olduğu ve(1,15) bu değerin yüksek ÜH’lerde yüksek ÖH’lerdeortalamasının (1,74) en düşük olduğuensaptand. RBDTM (54,43 TL) en düşük ise SO’larda (28,59 TL) olduğu saptandı. İncelenen 274 reortalamasnn 34,47 TL olduğu ve bu değerin en yüksek ÜH’lerde (54,43 TL) en çetedeki dispepsi ile ilgili yazılmış ilaçlar, bu reçetelerdeki tüm yazılmış ilaçların düşük ise SO’larda (28,59 TL) (Tablo olduğu 43). saptand. İncelenen 274 reçetedeki dispepsi ile %49,82’sini oluşturmaktadır ÜH’lerde (3,50) en düşük DH’lerde (2,93) olduğu saptand. RBDTM ortalamasnn ilgili yazlmş ilaçlar, bu reçetelerdeki tüm yazlmş ilaçlarn %49,82’sini oluşturmaktadr (Tablo 43). 66 66 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI Tablo44. 44:Akut AkutDiyare Diyareİçin içinReçetelere reçetelereYazılan yazlanİlaçların ilaçlarn Terapötik terapötik uygunluğunun Tablo Uygunluğununve ve Maliyetinin Yazıldığıkurumlara Kurumlara Göre Dağılımı maliyetinin yazldğ göre dağlm. AS uygunluğu (yazlan ilaç says) Kurumlar n 2 21 AS+ASD toplam ilaç says 23 31,98 163,82 195,80 % 8,70 91,30 100 16,33 83,67 100,00 n 1 4 5 35,03 27,78 62,81 % 20,00 80,00 100 55,77 44,23 100,00 146,63 AS* ASM SO DH ÖH ÜH Toplam AS’ye uygun olan-olmayan ilaçlarn maliyeti (TL) ASD* AS* ASD* AS+ASD toplam maliyeti n 9 12 21 74,61 72,02 % 42,86 57,14 100 50,88 49,12 100,00 n 4 17 21 32,14 103,26 135,40 % 19,05 80,95 100 23,74 76,26 100,00 n - - - - - - % - - - - - - n 16 54 70 173,76 366,88 540,64 % 22,86 77,14 100 32,14 67,86 100,00 * AS: Altn standarda uygun ilaç; ASD: Bu endikasyon için altn standart dşndaki ilaç, (1 ABD Dolar: 1,49 TL) Akut (A.) diyare tanl reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadğ Akut (A.) diyare tanılı reçetelerin içeriğinin AS’ye uygun olup olmadığı değerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçlarn %22,86, ASD olarak ilaçlarn değerlendirildiğinde, AS’ye uygun ilaçların %22,86, ASD nitelendirilen olarak nitelendirilen ise % 77,14 orannda reçete edildiği saptand. AS’nin en fazla yazldğ kurumun DH ilaçların ise % 77,14 oranında reçete edildiği saptandı. AS’nin en fazla yazıldığı kurumun enkurumun az yazıldığı ise ASM olduğu (%8,70) görül(%42,86) DH en (%42,86) az yazldğ ise kurumun ASM olduğu (%8,70) görüldü. ÜH’lere ait dü. ÜH’lere ise ait bu reçetelerde ise bu endikasyona rastlanmadı. AS ve reçetelerde endikasyona rastlanmad. Bu reçetelerin ASBu ve reçetelerin ASD içeriklerinin ASD içeriklerinin maliyetleri ayrı ayrı hesaplandı. A. diyarede, hekimlerin AS’ye maliyetleri ayr ayr hesapland. A. diyarede, hekimlerin AS’ye uygun yazdklar ilaç uygun yazdıkları ilaç toplam maliyetinin 173,76 TL (%32,14), ASD kabul edilen toplam maliyetinin 173,76 TL (%32,14), edilenolduğu ilaçlarn toplam maliyetinin ilaçların toplam maliyetinin ise 366,88ASD TL kabul (%67,86) saptandı. Bu değerise 366,88 TL (%67,86) olduğu saptand. Bu değerlendirme neticesinde ASD’ye lendirme neticesinde ASD’ye kıyasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğuilaç kurumun SO (%55,77), en en kötü kurumun kyasla, AS’ye uygun içeren reçete maliyetinin iyi durumda durumda olduğu olduğu kurumun ise ASM (%16,33) olduğu saptandı (Tablo 44). SO (%55,77), en kötü durumda olduğu kurumun ise ASM (%16,33) olduğu saptand (Tablo 44). 67 67 BULGULAR Tablo 45. Akut Diyare’de, Reçete Başına Düşen İlaç Sayısı ve Tedavi Maliyeti DeTablo 45: Akut Diyare’de, reçete başna düşen ilaç says ve tedavi maliyeti ğerlerinin (Reçete İçeriğindeki Açısından) değerlerinin (reçete içeriğindekiTüm tüm İlaçlar ilaçlar ve veİlgili ilgili Tanıya tanya Ait ait İlaçlar ilaçlar açsndan) reçetelerin yazldğ göre genel dağlm. Reçetelerin Yazıldığıkurumlara Kurumlara Göre Genel Dağılımı Analjezikler Enjeksiyon preparatlar Reçete İçeriğindeki Tüm İlaçlara Göre Antibiyotikler Kurumlar (n= reçetedeki toplam ilaç saylar) 5 6 - ASM (n= 42) n SO (n=12 ) n DH (n=34 ) n ÖH (n= 39) n 2 3 3 % 5,1 7,7 7,7 ÜH (n= -) n - - - % - - - % 11,9 14,3 2 3 % 16,7 25,0 7 4 1 % 20,6 11,8 2,9 16 4 Toplam n 16 (n= 127) % 12,6 12,6 3,1 Reçete İçeriğindeki İlgili Tanya Ait İlaçlara Göre Tan ile ilgili ilaç say ve yüzdesi RBDTM* RBDİS* (TL) n % Reçete says RBDİS* RBDTM* (TL) 3,50 39,73 1,92 16,32 23 54,76 12 3,00 23,84 1,25 15,70 5 41,67 4 3,40 22,49 2,10 14,66 21 61,76 10 3,25 20,15 1,75 11,28 21 53,85 12 - - - - 0 0,00 0 3,34 27,34 1,84 14,23 70 55,12 38 *RBDİS: Reçete Başna Düşen İlaç Says, RBDTM: Reçete Başna Düşen Tedavi Maliyeti, (1 ABD Dolar: 1, 49 TL) Akut diyare tanılı reçetelerde “reçete içeriğindeki tüm ilaçlara göre” Akut (A.) (A.) diyare tanl reçetelerde “Reçete içeriğindeki tüm ilaçlara göre” yaplan yapılan değerlendirmelerde, antibiyotiklerin analjeziklerin %12,6; enjeksideğerlendirmelerde, antibiyotiklerin %12,6,%12,6; analjeziklerin %12,6, enjeksiyon preparatlarnn ise %3,1 orannda reçete edildiği saptand. ÜH’lerde A. Diyare tanl yon preparatlarının ise %3,1 oranında reçete edildiği saptandı. ÜH’lerde A. Diyare reçeteye hiç rastlanmamştr. Antibiyotiklerin en fazla en yazldğ kurumun kurumun DH (%20,6), tanılı reçeteye hiç rastlanmamıştır. Antibiyotiklerin fazla yazıldığı DH en az yazldğ kurumun ÖH (%5,1) olduğu saptand. İlaçlar arasnda analjeziklerin (%20,6), en az yazıldığı kurumun ÖH (%5,1) olduğu saptandı. İlaçlar arasında en fazla yazldğ kurumun SO (%25,0) en az yazldğ kurumun ÖH (%7,7) olduğu analjeziklerin en fazla preparatlarnn yazıldığı kurumun SO (%25,0) az yazıldığı kurumun ÖH saptand. Enjeksiyon sadece ÖH’lerde en (%7,7) ve DH’lerde (%2,9) (%7,7) olduğu saptandı. Enjeksiyon preparatlarının sadece ÖH’lerde (%7,7) ve yazldğ, ÜH, ASM ve SO’larda yazlmadğ saptand. RBDİS ortalamasnn 3,34 olduğu ve (%2,9) bu değerin en yüksek (3,50), enyazılmadığı düşük SO’larda (3,00) RBDİS olduğu DH’lerde yazıldığı, ÜH,ASM’lerde ASM ve SO’larda saptandı. saptand. RBDTM TL olduğu bu değerin en yüksek ortalamasının 3,34ortalamasnn olduğu ve bu27,34 değerin en yüksek ASM’lerde (3,50),ASM’lerde en düşük (39,73 TL) en düşük ÖH’lerde (20,15 TL) olduğu saptand. Reçete içeriğindeki ilgili SO’larda (3,00) olduğu saptandı. RBDTM ortalamasının 27,34 TL olduğu detanya ait ilaçlara göre bu değerlendirme yapldğnda, RBDİS ortalamasnnbu1,84 ğerin en yüksek ASM’lerde (39,73 TL) en düşük ÖH’lerde (20,15 TL) olduğu olduğu ve bu değerin en yüksek DH’lerde (2,10) en düşük ise SO’larda (1,25) olduğu saptand. “Reçete RBDTM ortalamasnn olduğu bu değerin en yüksek ASM’lerde saptandı. içeriğindeki 14,23 ilgili TL tanıya aitve ilaçlara göre” bu değerlendirme (16,32 TL) en düşükortalamasının ise ÖH’lerde1,84 (11,28 TL)veolduğu saptand. İncelenen 38 yapıldığında, RBDİS olduğu bu değerin en yüksek DH’lerde reçetedeki A. diyare ile ilgili yazlmş ilaçlar, bu reçetelerdeki tüm yazlmş ilaçlarn (2,10) en düşük ise SO’larda (1,25) olduğu saptandı. RBDTM ortalamasının 14,23 %55,12’sini oluşturmaktadr (Tablo 45). TL olduğu ve bu değerin en yüksek ASM’lerde (16,32 TL) en düşük ise ÖH’lerde tanl reçetelerin her 38 birireçetedeki antibiyotik, analjezik, enjeksiyon (11,28 A.diyare TL) olduğu saptandı. İncelenen A. diyare ile ilgili yazılmış preparat içerip içermemesine göre de değerlendirildi. Buna göre, A.diyare tanl ilaçlar, bu reçetelerdeki tüm yazılmış ilaçların %55,12’sini oluşturmaktadır (Tablo reçeteler içerisinde antibiyotik içeren reçete saysnn 14 (%36,84), analjezik içeren 45). reçete saysnn 16 (%42,11) olduğu ve enjeksiyon preparat içeren reçete saysnn ise 3 (%7,89) olduğu saptand. A.diyare tanılı reçetelerin her biri antibiyotik, analjezik, enjeksiyon preparatı içerip içermemesine göre de değerlendirildi. Buna göre, A.diyare tanılı re68 çeteler içerisinde antibiyotik içeren reçete sayısının 14 (%36,84), analjezik içeren reçete sayısının 16 (%42,11) olduğu ve enjeksiyon preparatı içeren reçete sayısının ise 3 (%7,89) olduğu saptandı. 5 Sonuçlar ve Öneriler AİK ilkeleri çerçevesinde ilaçla tedavi sürecine bakıldığında, genel olarak basamaklı yaklaşım ilkelerinin geçerli olduğu görülecektir. Öncelikli olarak hastanın probleminin dikkatlice tanımlanması (tanı) gerekir. Bunu, tedavi amaçlarının belirlenmesi ve değişik tedavi seçenekleri arasından etkinliği kanıtlanmış ve güvenilir olan tedavinin seçilmesi izler. Sonrasında, uygun reçetenin yazılıp tedaviye yönelik hastaya açık bilgiler ve talimatların verilip tedaviye başlanması gelir. Tedavinin sonuçlarının izlenmesi ve tedavinin başarılı olup olmadığına karar verilmesi ile de süreç tamamlanır. Son aşamada akut endikasyonlarda problem çözümlenmiş ise tedavi sonlandırılabilir, kronik endikasyonlarda ise tedaviye devam edilir; eğer problem çözümlenmemişse bütün basamakların yeniden gözden geçirilmesi gerekir. İlaç tedavisi gerektiren durumlar için AİK sürecinin başarıyla sürdürülebilmesinde ilacın seçim aşaması hayati önem taşır (9,34-36,41-46). Hekimlerin ilaç tedavisi sürecindeki AİK performanslarının değerlendirilmesinde reçete içeriğinin incelenmesi oldukça önemli ipuçları sunabilir. Bu tür araştırmalarda çoğu kez, hekimlerin doğru tanıyı koydukları varsayımı üzerinden hareket edilerek reçeteleme performansları incelenir (2,3,7-12,35). Bu rapora konu olan verilerin yorumlanmasında da bu yaklaşım benimsenmiş olup reçetelerdeki tanıların, reçeteyi yazan hekimler tarafından doğru şekilde koyulduğu varsayımından hareket edilmiştir. Ülkemizde ilaç kullanımını araştıran ve sonuçları literatüre yansıtılmış olan sınırlı sayıda araştırma mevcuttur. Üstelik bu araştırmalardan çok azının AİK konusunda hekimlerin performanslarına değindiği görülmektedir (12-23,32,38,46- 70 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI 49). Bu araştırmada, Türkiye genelinde 10 farklı ildeki 5 ayrı sağlık kurumunda çalışan toplam 955 hekimin, 3201 hastaya yazmış olduğu reçetenin incelenmiş olması (Tablo 3), “ilaç kullanımı” (drug utilization) konusunda ülkemiz özelinde bu ölçekte yapılmış ilk kapsamlı araştırma olması bakımından özel değer taşımaktadır. Uluslararası literatür bilgileri dikkatle incelendiğinde de bu ölçekte oldukça sınırlı araştırmanın yapılmış olduğu görülmektedir. Bu çalışmaların en önemlilerinden biri, Batı Çin’de yapılmış olan reçete değerlendirme çalışmasıdır. Ancak bu çalışmada endikasyonlara yönelik AS incelenmemiştir (29). Dolayısıyla bu rapora konu olan araştırmanın, hekimlerin kurumsal düzeydeki reçeteleme performanslarını ortaya koyarak, bu konuda sağlık otoritesine sunacağı katkıların yanı sıra, bu alanda literatüre de önemli katkılar sağlayacağı öngörülmektedir. Araştırmada toplanan 3201 reçetenin, bunları yazan hekimlerin performanslarını gerçekçi bir şekilde yansıtabilmesi adına, temsil gücünün fazla olmasına özen gösterildi. Bu amaçla, aynı hekimin çok sayıdaki reçetesinin alınmamasına dikkat edildi (Hekim başına düşen reçete sayısı= 3,35), (Tablo 3 ve Tablo 4). Toplam 3201 reçetede 9057 kalem ilacın (623 farklı jenerikte) yazıldığı saptandı (Tablo 3). Bu çeşitlilik, reçetelerin birçok farklı uzmanlık alanında hizmet sunan hekimler tarafından yazılmasından kaynaklanmaktadır (Tablo 6).Bu çalışmada reçetelerin yaklaşık üçte birinin (%31,2) aile hekimleri tarafından yazıldığı göz önüne alındığında, bilhassa bu hekimlerin AİK ilkeleri gereği tüm detaylarını iyi bilmeleri gereken çok fazla sayıda jenerik ürünün bulunduğu gerçeği göze çarpmaktadır. Pratikte bu kadar çeşitlilikte ilaca ait bilgiyi gereği gibi bilmek pek mümkün olmadığından, bu çeşitliliğin AOİK sorununu körüklediği düşünülebilir. Bu tespit, daha az sayıda ilacı iyi bilerek hizmet sunma anlayışını da içeren temel ilaç listeleri oluşturmanın önemine işaret etmektedir (1-7,40,50). Dolayısıyla, AİK’in yaygınlaştırılabilmesinde önemli bir gereklilik olan güncel temel ilaç listelerinin bir an önce oluşturulup kullanılmasına duyulan ihtiyaç, bu çalışma ile bir kez daha ortaya konmuştur. Kağıda yazılı reçetelerin özveri ile kopyalarının toplanması, bilgisayara aktarımı ve analiz edilmesi işlemleri, bu tür araştırmaların zorlu iş yüküne neden olduğu ve rutin uygulamada süreklilik arz edemeyebileceği endişesini uyandırabilir. Bugün için aile hekimliği bilgi sistemi aracılığı ile kullanılmaya başlanan elektronik reçeteleme (e-reçete) uygulaması ve yakın gelecekte elektronik ortamda reçetelerin birçok kurumda daha fazla yazılacak olması düşünüldüğünde, bugün ciddi iş gücü harcanarak elde edilen bu verilerin daha hızlı ve daha kolay oluşturulma şansı olacaktır. Dolayısıyla mevcut veriler, bizlere reçete denetleme sistemlerinin nasıl olması gerektiğine ışık tutacak çok özel bilgiler sunmaktadır. Bu çalışmanın fazla sayıda olan verisinin daha sistematik yorumunu kolaylaştırmak için veriler “genel tespitler, kurumlar, reçetelerdeki ilaçların grupları, ilaçların kullanımında sıklık sıralamaları ve reçeteleme kriterlerinin ayrıntıları” başlıkları altında yorumlanmaya çalışıldı. SONUÇLAR VE ÖNERİLER 71 RBDİS tanıya, yaş grubuna, bölgeye vb. başka birçok unsura dayalı olarak değişkenlik gösterebilmektedir. Türkiye’de önceki yıllarda yapılmış bazı araştırma sonuçlarında da bütün bu nedenlere bağlı olarak RBDİS’nin değişkenlik gösterebildiği görülmektedir. Bu değerin örneğin 1999-2000 yıllarında İstanbul Ümraniye’de yapılmış bir araştırmada 3,45 olduğu; Ankara’da 2000 ve 2004 yıllarında yapılmış iki farklı araştırmada sırasıyla 3,0 ve 3,15 olduğu; yaşlılarda 19982005 yılları arasında yapılmış Türkiye verilerini derleyen bir metaanaliz çalışmasında ilaç kullanımı ortalamasının 3,25 olduğu; İzmir’de 2003 yılında yapılmış bir SO araştırmasında ise RBDİS’nin 2,9 olduğu bildirilmiştir (15,49,51,48,23). Sırbistan’da 1998-1999 yılları arasında yapılan bir çalışmada ise bu değerin 1 ile 2,8 arasında değiştiği bildirilmiştir (52). Bu değerin Türkiye’de yapılmış bahsedilen araştırmalardaki değerlerden daha düşük olduğu görülmektedir, elimizde gelişmiş ülkelere ait çok fazla veri olmadığından genel bir sonuca varmak mümkün olmasa da Türkiye’de reçetelere daha çok sayıda ilaç yazıldığı düşünülmektedir. Geçtiğimiz yıllarda Türkiye’de araştırmalarla tespit edilmiş olan yüksek RBDİS değerinin bu son araştırmada gerilediği görülmektedir. Bu araştırmada RBDİS değerinin tüm kurumları kapsayacak şekilde; 2,83 (bu değer yüksekten düşüğe doğru kurumlara göre sıralandığında SO=3,03; ASM=2,94; ÖH=2,79; ÜH=2,77 ve DH=2,75) olduğu görülmüştür (Tablo 23). Ankara’da 2004 yılında yapılmış çalışmada RBDİS’nin birinci basamak sağlık merkezlerinde 3,45; özel sağlık kurumlarında 3,29 ve ÜH’lerde 2,65 olduğu bildirilmiştir (51). Bu literatür bilgisine göre, rapora konu araştırmada 2009 yılı verilerinden elde edilen RBDİS’nin, bundan 5 yıl önce Ankara’da yapılmış araştırmadaki RBDİS’den daha düşük olduğu yargısında bulunabilir. Bu kıyaslamada ortaya çıkan diğer önemli bir husus da kurumlar arasındaki sıralamanın yıllar içerisinde pek değişiklik göstermemiş olduğudur. RBDİS üçüncü basamakta yazılan reçeteler açısından karşılaştırmaya tabi tutulduğunda, üçüncü basamakta yapılmış iki çalışmada RBDİS’nin, Güneybatı Nijerya’da 2004-2005 yılları arasında yapılmış olan çalışmada 3,2; Batı Bengal’de 2001-2002 yıllarında yapılmış olan çalışmada 2,98 olduğu; Yemen’de 2002-2003 yıllarında yapılmış olanda ise 2,8 olduğu bildirilmiştir (53,54,55). Aynı değerin, Batı Nepal’de 2008 yılında, Çin’de 2006-2009 yılları arasında eğitim hastanelerinde yapılmış iki farklı araştırmada daha düşük sayıda (sırasıyla 2,5 ve 2,04 ilaç) olduğu rapor edilmiştir (56,57). Üçüncü basamakta genel bir kıyaslamaya tabi tutulduğunda, Türkiye’de inceleme yapılan illerdeki RBDİS değerinin, Nijerya ve Bengal’den bildirilen çalışmalardaki değerin altında olduğu, Batı Nepal ve Çin’dekinin ise üzerinde seyrettiği görülmektedir. Birinci basamakta Andorra’da 2, Sudan’da 2,3 ve Laos’da 2,5; Batı Çin’de ise 2,36 olarak bildirilen RBDİS’nin, bizim değerlendirmemizdeki birinci basamakta yapılmış olan reçete değerlendirme karşılaştırmasında elde ettiğimiz sayıdan (ASM=2,94 ve SO=3,03) daha düşük olduğu (58-60,29) (Tablo 23), Özbekistan’da birinci basamakta yapılmış bir çalışmadakiyle (2,9 ilaç) benzerlik gösterdiği söylenebilir (61). Dolayısıyla, literatürde geçen diğer ülke çalışmalarına kıyasla bizim ülkemizdeki birinci basamakta çalışan hekimlerin polifarmasiye daha yatkın 72 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI olabilecekleri söylenebilir. Çoğu hastalık için bir veya iki ilacın AS kabul edildiği düşünüldüğünde, gelecekte AİK’in yaygınlaştırılmasına yönelik faaliyetlerle bu rakamların daha da aşağılara çekilmesinin hedeflenmesi gerekir. Hindistan’da 2003 yılında yapışmış bir araştırmaya göre devlet kurumlarında RBDİS’nin 2,4; özel sağlık kurumlarında ise 2,9 olduğu bildirilmiştir (62). Bu araştırmada kamu için söz konusu değerin kurumlar arasında oldukça çeşitlilik gösterdiği (SO=3,03; ASM=2,94; ÜH=2,77 ve DH=2,75), ÖH’lerde ise 2,79 olduğu saptanmıştır (Tablo 23). Buna göre bizdeki kamu kurumlarında çalışan hekimlerin Hindistan’dakilere kıyasla reçetelere daha fazla sayıda ilaç yazdıkları, özel kurumlarda ise bunun tersi olduğu söylenebilir. Ülkelerde sağlık sigortasının varlığı, ilaçların geri ödeme sistemindeki yeri, cepten yapılan ödemeler, reçetelerdeki ilaç sayısının mevzuatlarla sınırlanabilmesi, sosyo-ekonomik gelişmişlik vb. gibi çeşitli faktörler reçetelerdeki ilaç sayısını etkilediğinden, sadece belirtilen rakamlara bakarak kıyas yapmanın ve karar vermenin mümkün olamayacağı da aşikârdır. Ayrıntısı incelenen 10 endikasyon arasında RBDİS’nin en fazla olduğu endikasyonun A. Sinüzit (3,43), en az olduğu endikasyonun ise anksiyete (2,72) olması, bu araştırmanın ilgi çekici bulgularından birisi olarak yorumlanabilir (Tablo 35 ve 27). A.Sinüzit için önerilen AS tedavide antibiyotik ve analjezikten oluşan iki ilacın varlığına ve anksiyete de ise tek ilacın AS olarak varlığına rağmen, yukarıda belirtilen yüksek sayılara ulaşılmıştır (63-65). Bu durum, bu araştırmada RBDİS’nın sadece A. sinüzit için değil, en az sayıda ilacı içeren de dâhil diğer tüm endikasyonlar özelinde de yüksek seyrettiğini ortaya koymaktadır (Tablo 27-45). Bunun yanı sıra, bu sayısal değer bakımından inceleme yapılan kurumlar arasında da önemli farklılıkların bulunması, gelecekte yapılacak AİK faaliyetlerinde bu kurumsal farklılıkların mutlaka dikkate alınması gerektiğine işaret etmektedir. Hekimlerin AİK performanslarının değerlendirmesinde önemli olan diğer bir parametre de yazmış oldukları ilaçların maliyetidir (1,3,5,9,35). Reçetede yazılmış ilaçların maliyetleri RBDTM üzerinden değerlendirildi. Son yıllarda Türkiye’de düşük seyirli enflasyon oranları, SB’nin ilaç fiyatlandırma politikasında yaptığı değişiklik neticesinde ilaç birim maliyetindeki indirimler vb. de dikkate alındığında ve eski yıllara ait verilerde elde edilen RBDTM değerleriyle kıyaslandığında, bugün bu araştırmadan elde edilen değerlerin yüksek olduğu yorumu ortaya çıkmaktadır. RBDTM ortalamasının 76,84 TL olduğu ve bu çalışmadaki tüm reçetelerin toplam maliyetinin ise 245.970,73 TL olduğu gerçeğinden hareketle, sağlık sistemi içerisinde bu maliyetin aşağılara düşürülmesine yönelik olarak geri ödeme kurumları, SGK ve SB iş birliği başta olmak üzere, sorumluluğu bulunan tüm kurumlara ve kişilere önemli görevler düşmektedir (Tablo 4 ve Tablo 23). 1999-2000 yıllarında İstanbul’da yapılmış bir araştırmada RBDTM değerinin izlem dönemlerinde değişmekle birlikte 27 ile 32 ABD Doları arasında seyrettiği bildirilmiştir (Güncel kur hesaplamasıyla (Dolar x1,49) bu değerin 40,2 ile 47,7 TL olduğu söylenebilir) (15). Yine 2000 yılında Ankara’daki SO’larda yapılan SONUÇLAR VE ÖNERİLER 73 bir başka çalışmada RBDTM’nin 22,3 ABD Doları (güncel kur hesaplamasıyla 31,22 TL) olduğu bulunmuştur (49). Bu araştırmada RBDTM’nin SO’larda 41,65 TL, ASM’lerde ise 61,36 TL olduğu (Tablo 23) ve elde edilen bu değerlerin hem İstanbul’da hem de Ankara’da yapılmış çalışmalarda elde edilen maliyet değerinin çok üzerinde olduğu dikkat çekicidir. Çin’de 2006-2009 yılları arasında üçüncü basamak sağlık hizmeti veren bir eğitim hastanesinde yazılmış reçetelerin değerlendirildiği bir çalışmada RBDTM’nin 18,24 ABD Doları (güncel kur hesaplamasıyla 25,55 TL) olduğu bulunmuştur (57). Bu araştırmada RBDTM’nin ÜH’lerde 247,49 TL olduğu ve bu değerin Çin’de yapılan çalışmadaki değerin çok üzerinde olduğu görülmüştür. Üstelik son yıllarda sağlık giderleri içerisinde ilaca ödenen miktarın giderek artış kaydediyor olması, bu tespitin önemini daha da artırmaktadır (38,39). Bu araştırmanın yapıldığı 2009 yılını ilgilendiren Türkiye Sağlık Kurumu SGK Sağlık Harcamaları Raporunda 2009 yılı ilk 6 ayında toplam 17.653.970.000 TL sağlık harcaması yapılmış olup bunun 7.588.436.000 TL’sinin ilaç için harcandığı ve 2009 yılı ilk altı ayında ilaç harcamalarının 2008 yılının ilk 6 ayına göre nominal olarak %19,76 artış ve reel olarak %9,79 artış kaydettiği bildirilmiştir (66). Bu araştırmada elde edilen yüksek reçete maliyeti değerleri, ulusal sağlık harcamalarında bahsi geçen ilaç harcamaları yüksekliği verilerini destekler niteliktedir. Araştırmanın önemli sonuçlarından biri, reçetelerin yüksek maliyet unsuru olduğunun ortaya konmasıdır; daha da ilginç olan, endikasyonlar ve kurumlar bazında bunun oldukça çeşitlilik arz ettiğinin gösterilmesidir. İlk bakışta farklı endikasyonlarda tedavi maliyetinin çeşitlilik göstermesinin normal olduğu söylenebilse de aynı endikasyonda kurumlar arasındaki bu çeşitlilik, konunun üzerine daha fazla gidilmesinin gerekliliğini ortaya koymaktadır (Tablo 23 ve Tablo 25). RBDTM bakımından en yüksek değerin saptandığı endikasyonun DM, yazan kurumun ise üniversite (350 TL) olduğu dikkat çekicidir (Tablo 41). Almanya’da 1994-2004 yılları arasında yapılmış birinci basamakta tedavi edilen diyabet hastalarının reçete maliyetini inceleyen bir çalışmada, 10 yılda diyabetik hastalarda reçete maliyetinin %60 oranında arttığı bildirilmiştir (67). Uluslararası Diyabet Federasyonu’nun 2009 Diyabet Atlas’ında sunulan ekonomik tahminlerine göre 2010 yılı için ülkemizdeki toplam sağlık harcamalarının %11’inin DM’ye ayrılacağından ve bunun önemli bir bölümünün tedavi gideri olacağından söz edilmektedir (68). Dolayısıyla, Dünya’da ve Türkiye’de sağlık harcamalarında bu denli önem taşıyan DM tedavisi maliyetinin bu araştırmada da saptanan en yüksek RBDTM olması son derece önemli bir tespittir. DM tedavisine yönelik AİK faaliyetleri planlanırken bu tespitten mutlaka yararlanılmalıdır. Sadece DM endikasyonunda değil, diğer farklı endikasyonlar için de maliyetlerde ciddi farklılıkların tespit edilmiş olması, bilhassa geri ödeme kurumlarının ve kurumların ilaç kullanımı eğitimleriyle uğraşanlarının üzerinde titizlikle durması gereken noktadır (Tablo 3 ve 4, Tablolar 23-45). Son yıllarda toplam sağlık harcaması içinde kamu sağlık harcaması payının oranının giderek artış kaydettiği görülmektedir (69). İlaç harcamasının buna etkisi göz önüne alındığında, AİK’in yaygınlaştırılması ile ilgili yürütülecek faa- 74 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI liyetlerin, başta kamu olmak üzere, kamu sektörü ve özel sektör harcamalarının azaltılmasına önemli ölçüde katkı sunabileceği öngörülebilir. İstanbul’da birinci basamak sağlık kurumlarında uygulanan kısa süreli AİK eğitimi sonrası hekimlerin rasyonel reçete yazma performanslarında ciddi ölçüde iyileşmeler kaydedildiği ve bu iyileşmelerin reçetelerin maliyetlerine de yansıdığı bildirilmiştir (15). Yemen’de yapılmış bir araştırmada AİK eğitimi alan ve almayan öğrencilerin AİK performansları arasında bu eğitimi almış olanlar lehine önemli farklılıkların olduğu bildirilmiştir (70). Bir başka araştırmada ise AİK eğitimi veren ve vermeyen İstanbul’daki iki tıp fakültesindeki intern öğrencilerin ve bu eğitimi almamış olan pratisyen hekimlerin simüle hastaların tedavisini düzenleme performansları değerlendirilmiştir. Buna göre AİK eğitimi almış öğrencilerin bu eğitimi almamış öğrenci ve hekimlerden AİK performansları bakımından daha başarılı oldukları ve bu başarılarının simüle hastalara yazmış oldukları reçetelerin maliyetlerine de yansıdığı bildirilmiştir (46). Bütün bu araştırmaların da desteklediği üzere AİK’in yaygınlaştırılmasına yönelik girişimler, hekimlerin ve hekim adaylarının genel AİK beceri ve tutumlarını iyileştirmenin yanında, ilaç harcamalarının gereği gibi azaltılmasına da katkı sağlayabilmektedir. Dolayısıyla bu araştırmada elde edilen reçetelerin yüksek maliyet sorunlarının AİK’in yaygınlaştırılma faaliyetleri ile iyileştirilebileceği öngörülebilir. Öte yandan RBDİS’nın en yüksek olduğu endikasyonun A. Sinüzit olmasına karşın, RBDTM açısından en yüksek değerin DM endikasyonunda tespit edilmiş olması (DM’de RBDTM= 172,19 TL, buna karşın A. Sinüzitte RBDTM= 54,08 TL) şaşırtıcı olmamalı; aksine, bu durum “RBDİS’nin tedavi maliyetini doğru değerlendirme aracı olarak görülmemesinin gerektiğini bir kez daha ortaya koymaktadır (Tablo 41 ve Tablo 35). Yöntemde de belirtilmiş olduğu üzere bu çalışmada incelenen tüm kurumlardaki reçeteleme performansının tespitini kolaylaştırmak için, her bir kurumdan eşit sayılarda (genel olarak 100 civarında) reçetenin toplanmasına özen gösterildi. Tablo 7’de ayrıntısı görüleceği üzere bazı illerde (Niğde ve Nevşehir) veri toplama aşamasında, henüz ASM’lerin mevcut olmaması nedeniyle bunlar yerine SO verileri kullanıldı. Öte yandan Denizli ve Eskişehir illerinde de ÜH varlığı imkânından yararlanılarak, ÜH’lerdeki durumun da tespitine çalışıldı. Bu merkezlere ait verilerin diğerlerinden daha az olması, araştırmada bir metodolojik eksiklik olarak algılanmamalıdır. Bu durum, verilerin sadece bu 4 ayrı yere ait olmasından kaynaklanmaktadır. Nitekim, bu araştırmada elde edilen endikasyona yönelik AS incelemelerini kapsayan reçete analizi sonuçlarında; AS ve ASD ilaç reçete etme alışkanlıklarının en belirgin olduğu kurumların sırasıyla ÜH ve SO olması, bu merkezlerin araştırmaya dâhil edilmesinin önemini ortaya koymaktadır (Tablo 24). Öte yandan DM ve HT gibi hastalık tanılarının daha çok devlet hastanelerinde ve üniversitelerde çalışan uzman hekimler tarafından konularak tedavilerinin düzenlendiği aşikârdır. SO ve ASM’lerde söz konusu hastalık tanılarında, daha çok uzman hekimler tarafından yazılan reçetelerin ve ilaç raporlarının tekrar reçete edildiği düşünüldüğünde, ilaçların sadece hangi kurumda yazıldığına bakarak mü- SONUÇLAR VE ÖNERİLER 75 dahale geliştirmek sağlıklı olmayacağından, bu durumun nedenlerinin ve sistemin mutlaka daha detaylı bir şekilde incelenmesi gerekmektedir. Genel reçete değerlendirmesinde 3201 reçete incelenirken, bunlar arasından seçilen bu 10 endikasyon üzerinden hekimlerin endikasyona yönelik ilaç seçiminin rasyonelliği araştırıldı. Bu 10 endikasyonu içeren reçetelerin, toplanan tüm reçetelerin yaklaşık yarısını oluşturmuş olması, araştırmanın planlama aşamasında seçilen 10 endikasyonun isabetliliğini yansıtmaktadır. Dolayısıyla, bu ileri incelemenin temsil kabiliyetinin yüksek olduğu söylenebilir (Tablo 8). Seçilen endikasyonlar arasında en sık A. tonsillofarenjit (% 28,7), en az ise A. diyare (%2,4) tanılı reçeteye rastlanmış olması (Tablo 8), verilerin sonbahar-kış aylarında toplandığı bilgisiyle birlikte değerlendirildiğinde, bu duruma “hastalık-mevsimsel sık görülme” ilişkisinin yol açmış olduğu söylenebilir. Nitekim, bu tespitin istisnasız tüm kurumlar için de (Tablo 9 ve Tablo 10) geçerli olduğu görülmektedir. Öte yandan daha çok kronik hastalıklar arasında sayılabilecek dispepsi, hipertansiyon ve osteoartrit gibi hastalıklara yönelik reçetelerle nispeten sık karşılaşıldığı görüldü. Bu tespit, AİK konusunda ileride planlanacak faaliyetlerde bu hastalıkların üzerinde öncelikle durulmasının önemine işaret etmektedir. Ayrıntılı incelemeye alınan tanılar, illere göre değerlendirildiğinde araştırmada seçilen illerin birbirinden genel olarak uzakta olması ve şehir özelikleri açısından birçok farklılıkları bulunmasına rağmen, toplanan reçetelerdeki tanıların dağılımları açısından benzerlik gösterdikleri görülmektedir (Tablo 11 ve Tablo 12). Bu benzerlik, araştırma verilenin yorumlanmasında, sonuçların Türkiye geneline genel olarak uyarlanabileceği yönünde ipuçları sunmaktadır. Reçetelerdeki antibiyotik ve enjeksiyon preparatı sayıları uluslararası reçete değerlendirmelerinde dikkate alınan AİK kriterleri arasında sayılmaktadır (1,9,35,45,50). Bu çalışmada reçetelerde parenteral formların nispeten daha az oranda yazılmış olduğu, buna karşın enfeksiyon hastalıkları reçetelerinde antibiyotiklerin fazla sayılara ulaşabildiği görüldü. RBD enjeksiyon preparatı sayısının düşük olması, AİK ilkelerine uygun kabul edilmekte, yüksek olması ise düzeltilmesi istenen bir davranış olarak yorumlanmaktadır (1,5-8,35). Antibiyotiklerin, reçetelere yazılan tüm ilaçların %15,49’unu oluşturduğu görülmüştür (Tablo 23). Bizim elde ettiğimiz değerin Yemen’de yapılmış bir araştırmadakinden (%28,8) düşük olduğu görüldü (55). Reçetelere yazılmış ilaçlar arasında antibiyotik sayısının görece düşük olması olumlu kabul edilebilir. Ancak antibiyotik içeren reçete sayısının yüzde dağılımının da buna paralellik göstermesi bu yargıyı daha anlamlı hâle getirebilir. Nitekim tüm kurumlarda antibiyotik içeren reçete sayıları incelendiğinde, bulunan değerin (%39,05) aynı çalışma tasarımında yapılmış iki farklı araştırmayla kıyaslandığında daha yüksek olduğu söylenebilir. Buna göre, Hindistan’da 2003 yılında yapılmış bir araştırmada reçetelerin %26’sına antibiyotik yazıldığı, Ankara’da 2004 yılı Kasım-Aralık döneminde yazılmış reçetelerin değerlendirildiği bir çalışmada, reçetelerin %26,6’sına antibiyotik yazıldığı bildirilmiştir (62,51). Antibiyotik içeren reçete sayısı bakımından kurumlar arası fark- 76 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI lılıkların olduğu bu araştırmayla açık bir şekilde ortaya konmuştur. Buna göre, antibiyotik içeren reçetelerin en çok yazıldığı kurumun SO (%44,71), en az yazıldığı kurumun DH (%35,17) olduğu görüldü. Bu değerin SO dışında diğer bir birinci basamak sağlık kurumu olan ASM’lerde %39,66 olduğu (ASM ve SO iki ayrı kurum gibi tanımlansa da hekim profili açısından iki kurum arasında fark yoktur; çünkü araştırmanın yapıldığı dönemde bazı iller aile hekimliği uygulamasına geçmişken bazı iller sağlık ocağı sistemini kullanmaya devam etmekteydi); bir üçüncü basamak sağlık kurumu olan ÜH’lerde ise %35,24 olduğu görüldü (Tablo 23). Birinci basamakta antibiyotik içeren reçete yüzdelerini incelemiş olan, İzmir’de (%26,8), Sırbistan’da (%29-45) ve Özbekistan’daki (%56,5) araştırmalarda çok farklı değerlere ulaşıldığı görülmüştür (23,52,61). Bu rapora konu araştırmada elde edilen birinci basamakta antibiyotik içeren reçete yüzdelerinin (%39,66-44,71) literatüre yansımış bu üç araştırmanın ortasında yer alan Sırbistan’da elde edilmiş değerle yakın benzerlik gösterdiği söylenebilir. Antibiyotik içeren reçete yüzdesinin üçüncü basamak sağlık kurumlarında yapılmış literatüre yansımış çalışmalarda, Ankara’da 2004 yılında Gülhane Askeri Tıp Akademisi Eğitim Hastanesi’nde %14,9, Çin’de ise %39,2 olduğu bildirilmiştir (71,57). Bu çalışmalarla kıyaslandığında bu araştırmada ÜH’lerde elde edilen değerin (%35,24) Ankara’dakinin iki katından daha fazla olduğu, Çin’dekine ise daha yakın olduğu gözlendi. Tüm reçetelere yazılmış antibiyotiklerin bu reçetelerin yazıldığı kurumlara göre dağılımı değerlendirildiğinde, ÖH’lerde görev yapan hekimlerin (ÖH=%18,41) diğer kurumlarda görev yapan hekimlere göre (ASM=%13,99, SO=15,24, DH=%14,36, ÜH=%15,12) daha fazla antibiyotik reçetelemiş olduğu görülmektedir (Tablo 23). Ankara’da yapılmış bir çalışmada, antibiyotik içeren reçetelerin en çok özel sağlık kurumlarında, en az üniversite ve eğitim-araştırma hastanelerinde yazıldığı bildirilmiştir (51). Bu çalışmada olduğu gibi rapora konu araştırmada da antibiyotiklerin en fazla yazıldığı kurumun ÖH’ler olduğu görülmektedir. Antibiyotik reçeteleme oranının Ilorin-Nijerya’da ikinci basamakta yapılmış bir araştırmada %13, Batı Nepal’de üçüncü basamakta yapılmış bir araştırmada bu oranın %12,1 olduğu bildirilmiştir (72,73). Rapora konu araştırmada elde edilen “2. ve 3. basamakta antibiyotiklerin kullanılma oranları”nın bu literatür verilerindekine kıyasla, daha yüksek olduğu söylenebilir. Öte yandan antibiyotik reçetelenmesi bakımından önemli bir tutum farklılığı olabilecek durum da kamu ve özel sağlık kurumları arasındadır. Yukarıda görülebileceği üzere, bu araştırmada ÖH’lerde antibiyotik yazma alışkanlığının (%18,41) kamu sağlık kurumlarından daha yüksek olduğu saptandı. Bu tespite benzer bir durumun Hindistan’da yapılmış olan araştırmada saptandığı, özel sağlık kurumlarında yazılan reçetelerin daha fazla antibiyotik içerdiği (%28,2) bildirilmiştir (62). Hindistan’da yapılmış bir başka araştırmada da antibiyotiklerin özel kurumlarda kamuya göre daha fazla oranda yazılmasının; ÖH çalışanı hekimlerin hastalarının semptomlarını hafifletmede geç kalmasının yaratabileceği “hasta kaybı endişesi”nden kaynaklanabileceğine vurgu yapılmıştır (74). SONUÇLAR VE ÖNERİLER 77 Tüm reçetelerde antibiyotiklerin yazılma oranının bilinmesi kadar merak konusu başka bir konu da enfeksiyon hastalıklarında antibiyotiklerin ne oranda yazıldığıdır. Bu araştırmada ayrıntısı incelenen on endikasyonun beşi, tedavisinde antibiyotik kullanılabilen enfeksiyon hastalıklarından oluşmaktaydı (AOM, A. sinüzit, A. tonsillofarenjit, A. sistit ve A. diyare). Bu tanılarda antibiyotik yazılma parametresini inceleyen literatüre yansımış araştırmalarda her bir endikasyon için oldukça farklı yüzde değerleri bildirilmiştir. AOM tanılı reçetelere yazılmış tüm ilaçlar içerisinde antibiyotiklerin yazılma oranı %29,5 olarak bulunmuştur (Tablo 33). Bu endikasyonda antibiyotik içeren reçete yüzdesinin ise 87,76 olduğu ve literatürde bildirilen değerlerle kıyaslandığında bu değerin yurt içinde yapılmış olan bir araştırmada elde edilen değerden daha düşük, yurt dışında yapılmış (Amerika, İtalya ve Hollanda) literatüre yansıyan diğer araştırmalardakinden ise daha yüksek oranda olduğu görülmüştür. Hatay’da 2004-2005 yıllarında SO, DH ve ÜH’de yapılmış bir araştırmada AOM tanılı hastaların tamamına, Amerika’da 1998 yılında yazılmış reçeteleri değerlendiren bir çalışmada AOM tanılı hastaların %76’sına, İtalya’da 1995-1998 yılları arasında pratisyen hekimler arasında yapılan bir çalışmada AOM tanılı erişkinlerin %62,4’üne, Hollanda’da 1997 yılında yayımlanmış pratisyen hekimlerin antibiyotik reçetelemelerini değerlendiren bir diğer çalışmada, AOM tanılı hastaların %27’sine antibiyotik reçetelendiği bildirilmiştir (75-78). A. sinüzit tanılı reçetelere yazılmış tüm ilaçlar içerisinde antibiyotiklerin yazılma oranı %27,9 olarak bulunmuştur (Tablo 35). Hatay’da 2004-2005 yıllarında SO, DH ve ÜH’de yapılmış bir çalışmada sinüzit tanılı hastaların %98.4’üne, Kuzeydoğu Polonya’da 2002 yılında yapılmış aile hekimlerinin yer aldığı bir çalışmada %97,5’ine, Hollanda’da pratisyen hekimlerin yer aldığı bir çalışmada %72’sine, Amerika’da 1998 yılında yazılmış reçeteleri değerlendiren bir diğer çalışmada %70’ine antibiyotik reçetelendiği bildirilmiştir (75,79,78,76). Bu araştırmada bu endikasyonda antibiyotik içeren reçete yüzdesinin ise 91,46 olduğu ve literatürde bildirilen değerlerle kıyaslandığında bu değerin Hatay ve Kuzeydoğu Polonya’dakine yakın, Hollanda ve Amerika’dakinden ise çok daha yüksek olduğu görülmüştür. A. tonsillofarenjit tanılı reçetelere yazılmış tüm ilaçlar içerisinde antibiyotiklerin yazılma oranı %25,4 olarak bulunmuştur (Tablo 37). Bu endikasyonda antibiyotik içeren reçete yüzdesinin ise 77,85 olduğu ve bu değerin literatürde bildirilen değerlerden daha düşük olduğu görülmüştür. Hatay’da 2004-2005 yıllarında SO, DH ve ÜH’de yapılmış bir araştırmada A. tonsillofarenjit tanılı hastaların %98,6’sına, aynı dönemde Ankara’da birinci basamak sağlık hizmeti veren bir kamu kuruluşunda yapılmış bir çalışmada, A. tonsillofarenjit tanılı hastaların %94’üne, Kuzeydoğu Polonya’da 2002 yılında yapılmış aile hekimlerinin yer aldığı bir çalışmada bakteriyel tonsillofarenjit tanılı hastaların %98,4’üne antibiyotik reçetelendiği bildirilmiştir (75,80,79). 78 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI A. sistit tanılı reçetelere yazılmış tüm ilaçlar içerisinde antibiyotiklerin yazılma oranı %46 olarak bulunmuştur (Tablo 39). Bu endikasyonda antibiyotik içeren reçete yüzdesinin ise 97,06 olduğu ve bu değerin, Samsun’da 1999 yılında sekiz birinci basamak sağlık merkezinde yürütülmüş bir çalışmada elde edilen değere çok yakın olduğu (%98,6) görüldü (81). İtalya’da 1999-2002 yılları arasında yapılmış bir başka çalışmada ise bu araştırmada elde edilen değerden daha düşük olmakla beraber antibiyotiklerin yüksek oranda (akut komplike ve rekürren sistit tanılı hastaların %70’inden fazlasına en az bir antibiyotik) yazıldığı bildirilmiştir (82). A. diyare tanılı reçetelere yazılmış tüm ilaçlar içerisinde antibiyotiklerin yazılma oranı %12,6 olarak bulunmuştur (Tablo 45). Bu endikasyonda antibiyotik içeren reçete yüzdesinin ise 36,84 olduğu ve bu değerin, Tayland’da 2009 Ağustos ayından itibaren altı aylık dönemde yazılmış A. diyare tanılı reçeteleri inceleyen bir çalışmada elde edilen değerden (%45,1) daha düşük olduğu görülmüştür (83). Reçetelere yazılmış ilaçlar içerisinde genel olarak antibiyotiklerin yazılma oranının fazla olduğu iki enfeksiyon hastalığının AOM ve A. sinüzit olduğu gözlenmiştir. Avustralya’da 1990-1991 ve 2002-2003 yılları arasında pratisyen hekimlerin antibiyotik reçetelemeleri değerlendirilmiş ve buna göre çocuklarda AOM’de, erişkinlerde ise sinüzitte antibiyotik reçeteleme oranının arttığı bildirilmiştir (84). Bu endikasyonlarda viral kaynak vb. antibiyotik gerekmeyen durumların da az olmadığı göz önüne alınmalı ve değerlendirmelerde konunun bu yönü de ihmal edilmemelidir. Örneğin bakteriyel akut rinosinüzit tanısı konulan vakaların tahmini olarak %50-70’inin antibiyotik tedavisi uygulanmadan 7-10 günlük tedavinin ardından iyileşmesinin bekleneceği iddia edilmektedir (85). Başta kurumsal farklılıklar olmak üzere, farklı endikasyonlar için hekimlerin antibiyotik reçeteleme alışkanlıklarının değişkenlik gösterdiği söylenebilir. Dolayısıyla AİK açısından da önemli bir değerlendirme kriteri olan bu parametre ile ilgili tespitlerin, AİK’in yaygınlaştırılmasına yönelik faaliyetlerde etkin olarak kullanılması beklenir. Enjekte edilebilen preparatlar, reçetelere yazılan tüm ilaçların %4,38’ini oluşturmaktadır (Tablo 23). Elde edilen bu değer, Yemen’de 2002-2003 yıllarında yapılmış bir çalışmadaki değerden (%24,6) çok daha düşük bulunmuştur (55). Tüm reçeteler içerisinde enjeksiyon preparatı içeren reçete oranın ise %10 olduğu görülmüştür (Tablo 23). Bu değer ülkeden ülkeye ve endikasyonlar arasında oldukça değişkenlik göstermektedir. Yemen’deki çalışmada reçetelerin %46’sına, Batı Çin’de 2005 yılında yapılmış çalışmada reçetelerin %22,9’una, Mısır’da 2001 yılında yapılmış bir çalışmada reçetelerin %18,1’ine, Ankara’da yapılmış çalışmada reçetelerin %7,9’una ve Hindistan’da 2003 yılında yapılmış bir çalışmada ise reçetelerin %5,3’üne enjeksiyon preparatı yazıldığı bildirilmiştir (55,29,86,51,62). Buna göre bu rapora konu araştırmada elde edilen “enjeksiyon preparatı içeren reçete yüzdesi”nin Yemen, Batı Çin ve Mısır’dakinden daha az, Hindistan’dakinden ise daha yüksek olduğu söylenebilir. Bu değerin aynı zamanda Ankara’da 2004 yılında tespit edilmiş değerin de üzerinde olduğu görülmektedir. Enjeksi- SONUÇLAR VE ÖNERİLER 79 yon preparatı tercih etme bakımından hekimlerin AİK’e diğer birçok başka ülke araştırmalarında performansları değerlendirilen hekimlerden daha fazla uygun davrandığı görülmektedir. Tüm kurumlar birlikte değerlendirildiğinde, bu preparatların en az SO’da %0,95 reçetelere yazıldığı, en yüksek ise ÜH’de (%8,76) reçetelere yazıldığı saptandı (Tablo 23). Enjeksiyon preparatı ilaç sayılarında olduğu gibi, kurumlara göre “enjeksiyon preparatı içeren reçete yüzde” dağılımlarında da aynı sıralamanın geçerli olduğu görülmektedir. Enjeksiyon preparatı içeren reçete yüzdesinin en düşük SO ve ASM’lerde (%2,40 ve %4,93) olduğu, en yüksek ise ÜH ve ÖH’lerde olduğu (%16,67 ve %14,62) görülmektedir (Tablo 23). İtalya’da 1998 yılında pratisyen hekimler arasında yapılmış bir çalışmada, solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisine yönelik yazılan antibiyotik reçetelerinin %14,9’una (87), Özbekistan’da birinci basamakta yapılan çalışmada hastaların %57’sine enjeksiyon preparatı reçetelenmişken, Çin’de 2006-2009 yılları arasında üçüncü basamakta yapılmış bir çalışmada reçetelerin %22,6’sına enjeksiyon preparatlarının yazıldığı bildirilmiştir (61,57). Literatürle karşılaştırıldığında bu araştırmadaki durumun daha iyi olduğu söylense de, ÜH ve ÖH’lerde tespit edilen yüksek oranlar yoruma açıktır. Üniversitelerin birer 3. basamak tedavi hizmeti sunan kurumlar olduğu düşünülürse, belki daha komplike ya da parenteral tedaviye daha çok ihtiyaç duyan hastaların sevk zinciri içerisinde ÜH’lerde daha fazla hizmet alan gruptaki hastalar olduğu söylenebilir. Dolayısıyla ÜH’lerde yazılan reçetelerde parenteral formların biraz daha fazla olması bu durumla açıklanabilir. Ancak ÖH’lerde bu oranın yüksekliğini somut bir nedene bağlamak pek kolay değildir. Parenteral formların, “bu formların uygulandığı kurumlara ayrı bir ücret sunma imkânı olduğu, tedavileri süresince o sağlık kurumuna daha sık gidip gelme neticesinde ‘kuruma olan aşinalığı artırma ve gelecekteki sağlık sorunlarında o kurumu tercih edebilme’ ihtimali gibi ikincil kazançlarının olduğu” ek bilgisi, bu tespiti yorumlarken üzerinde dikkatle durulması gereken bir durumdur. Türkiye’de son yıllarda ÖH’lerin sayısının ve sağlık hizmetlerindeki payının giderek artış kaydettiği görülmektedir (33,88,89). Bu gelişme dikkate alındığında, ÖH’lerin sergiledikleri sağlık hizmeti performanslarını bilmenin önemi daha da artmaktadır. Konunun bu yönüyle ilgili şüphesiz bu araştırmadan hareketle daha ileri yorum yapma imkânı bulunmamaktadır. Bu tespit üzerinden konunun AİK ve farmakoekonomi temelinde yeni bilimsel araştırmalarla değerlendirilmesi isabetli olacaktır. Birinci basamak sağlık kurumlarında reçetelere en sık yazılmış olan ilaçların solunum sistemi ilaçları (ATC kodu: R) olmasına karşın, hastanelerde en sık kas iskelet sistemi ve sindirim sistemi-metabolizma ilaçlarının (ATC kodu: M ve A) reçete edilmiş olması kurumsal farklılığı net bir şekilde ortaya koymaktadır (Tablo 13-17 ve Şekil 1-5). Bu kurumlara yönelik eğitim, alt yapı ve denetim faaliyetleri sürdürülürken bu tespitlerden mutlaka yararlanılmalıdır. Bilgilendirme faaliyetleri yapılırken kurumlara göre ön plana çıkan ilaç gruplarında bu bilgilendirmelerin çok daha vurgulu yapılması gerekir. Üstelik sık reçete edilen ilaç gruplarının kurumların yanı sıra ülkeler arasında da değişkenlik gösterebileceği dikkate alınmalıdır. Nitekim bu araştırmada birinci basamakta ilk sırada tespit edilen solunum 80 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI sistemi ilaçları (ATC kodu: R) Norveç’te birinci basamakta yapılmış bir çalışmada üçüncü sırada yer aldığı gözlenmiştir. Norveçte yapılmış bu çalışmada en çok reçetelenen ilaç gruplarının sinir sistemi (ATC kodu: N), antiinfektifler (ATC kodu: J), solunum sistemi (ATC kodu: R) ve kardiyovasküler sistem (ATC kodu: C) olduğu, İtalya’da 2007 yılında birinci basamak sağlık kurumunda yapılmış bir başka çalışmada ise en çok tüketilen ilaç gruplarının kardiyovasküler sistem (ATC kodu: C), sindirim sistemi-metabolizma (ATC kodu: A) ve antiinfektifler (ATC kodu: J) olduğu bildirilmiştir (90,91). Kurumlara göre reçetelere en sık yazılmış on ilacın incelendiği ayrıntılı sonuçlar, araştırmadaki ATC ana gruplarını ilgilendiren tespitlerle uyumlu bulunmuştur (Tablo 18-22 ve Şekil 6-10). Bu araştırmada olduğu gibi reçetelere genel olarak antineoplastik ilaç gruplarının (1. basamakta daha az olmak üzere) nispeten az oranda yazılması doğaldır. Üstelik hastaneler arasında da en fazla ÜH’lerde bu grup ilaçların daha sık reçetelere yazılmış olduğunun tespiti, bu ilaçlara ihtiyaç duyan hastaların daha ziyade 3. basamak sağlık kurumlarından hizmet alıyor olmalarıyla yakından ilişkilidir. Öte yandan ÜH’lerde en sık yazılan ilacın “amoksisilin+klavulanik asit” (ATC Kodu: J01CR02) olması, diğer kurumlarda ise genel olarak en sık reçete edilen ilacın “diğer öksürük ve soğuk algınlığı ilaçları” adı altında belirtilmiş olan ilaçlar (ATC Kodu: R05X) olması da ÜH’ler ile diğer kurumların reçete içeriği açısından farklılık gösterdiklerinin bir başka kanıtı olarak kabul edilebilir (Tablo 18-22 ve Şekil 6-10). AİK’in yaygınlaştırılması konusunda yapılacak girişimlerde bu farklılıkların da mutlaka göz önünde bulundurulması gereklidir. Bu araştırmada AİK kriterleri çerçevesinde güncel literatür bilgileri kullanılarak yapılan değerlendirmeler eşliğinde uzman görüşleri de alınarak oluşturulmuş olan o endikasyon için reçetedeki AS ilaç(lar) tedavi seçeneklerinin hayata geçirilme oranları incelendi. Bu sayede hekimlerin konuyla ilgili yeterince rasyonel davranış sergileyip sergileyemedikleri hakkında fikir edinilmiş olundu. AİK kriterlerine göre belirlenen AS tedaviye uygunluk karşılaştırmasında tüm kurumlar birlikte değerlendirildiğinde, AS’ye uygun reçetelenen ilaçların %39,76; ASD ilaçların ise %60,24 oranında reçete edildiği saptandı. Ankara’da 2004 yılında yapılan çalışmada reçetelenen ilaçların, önceden hazırlanmış kılavuzlara uygunluk oranının %35,72 olduğu; bu bakımdan en iyi performansı sergileyen kurumun birinci basamak sağlık kurumları olduğu (%72,8), en kötü performansı sergileyen kurumun ise ÜH’ler (%58,7) olduğu bildirilmiştir (51). İlginç olarak bu sıralamanın araştırmaya konu rapordaki sıralamanın tam tersi olduğu görüldü. Her bir endikasyon için AS olarak belirlenen ilaçları en fazla yazan hekimlerin kurumlar arasında farklılık gösterdiği [en yüksek ÜH’lerde (%50,61) yazılmış olduğu] saptandı. Buna karşın, incelenen endikasyonlarda ASD en fazla yazılan ilaçların ise SO’larda (%69,26) yazılmış olduğu saptandı (Tablo 24). Dolayısıyla, ilaç reçeteleme konusunda neredeyse lokomotif görev üstleneceği düşünülen birinci basamak kuruluşları başta olmak üzere sağlık kurumlarının AİK konusunda eğitimlerinin gerekliliği, bu çalışmayla somut bir şekilde ortaya çıkmaktadır. Kurumlar arasında yapılan karşı- SONUÇLAR VE ÖNERİLER 81 laştırmalarda farklılıklar gözlenmekle beraber pratisyen hekimlik eğitimi üzerine uzmanlık eğitimi alan ve daha sınırlı bir alanda çalışan uzman hekimlerin bile yazdığı her iki ilaçtan birinin ASD olması, hekimlerin AİK performansı açısından sorunları bulunduğunu ortaya koymaktadır. Pratisyen hekimlerin yanında uzman hekimlerin de AİK konusunda yetersiz olduklarının görülmesi, AİK konusunun yalnızca uzmanlık eğitimiyle çözülemeyeceğini de bir ölçüde göstermiştir. Özellikle bilimsel eğitimlerin/seminer/kurs daha fazla yapıldığı ve bu sebeple AİK konusundaki oranın daha yüksek olması beklenen ÜH’lerde de oranın düşük olması düşündürücüdür. Dolayısıyla AİK konusunda önerilen eğitimlerin sadece 1. basamağa yönelik olarak değil, 2.ve 3. basamakta çalışan hekimlere yönelik olarak da planlanması hayati önemdedir. Şüphesiz AİK’in yaygınlaştırılmasına yönelik bu eğitimler, 1. basamak için uygulanan eğitime göre daha kapsamlı ve farklı uzmanlık alanlarının gerektirdiği içeriğe yönelik olmalıdır. Gerek eğitim, gerek ise rutin hizmet alanlarında uzman ve aile hekimlerinin ilaç kullanımına yönelik lojistiğine katkı sunmak için klinik farmakoloji disiplininden daha fazla yararlanılmalıdır. İlaç sayı ve çeşitliğinin her geçen gün arttığı da göz önüne alındığında, klinik farmakolojiye olan ihtiyacın önemi daha iyi anlaşılacaktır. Birçok gelişmiş ülkede bilhassa 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşlarında başarıyla sürdürülen klinik farmakoloji hizmetinin ülkemizde de daha fazla vakit kaybedilmeden hayata geçirilmesi gerekmektedir (92,93). Bu çalışmada ASD oranlarının hemen tüm kurumlarda yüksek oranlarda tespiti, bu ihtiyacın bir an önce karşılanmasını net bir şekilde ortaya koymaktadır. Üstelik klinik farmakoloji AİK’e sadece mezuniyet sonrası eğitim ve rutin hizmetin geliştirilmesi yönünde katkı sunmayacak, aynı zamanda mezuniyet öncesi AİK eğitiminin tıp öğrencilerine gereği gibi verilmesini de sağlayacaktır (9,45). Geleceğe yönelik sağlık politikaları oluşturulurken bütün bunların dikkate alınması gerekmektedir. Reçete içeriklerinin AS’ye uygun olup olmadığı maliyet açısından değerlendirildiğinde AS’ye uygun ilaçların 33.986,19 TL (on endikasyonun tedavisi için ödenen toplam ilaç maliyetinin %58,94’ü) tutarında, ASD olarak kabul edilen ilaçların ise 23.680,89 TL (on endikasyonun tedavisi için ödenen toplam ilaç maliyetinin %41,06’sı) tutarında olduğu görülmektedir. Bu tespit, araştırmada ayrıntıları incelenen reçete maliyetlerinin üçte birinden fazlasının uygun olmayan ilaç tedavi maliyeti olması oldukça ilgi çekicidir. Burada bahsedilen gerek AS, gerekse ASD ilaç maliyetleri sadece o reçetedeki tanıyla ilgili ilaçları (%65,82) kapsamaktadır (Tablo 24,25). Üstelik bu reçetelerde önemli oranda (%34,18) tanıyla ilgili olmayan ilaçların da yazılmış olduğu, dolayısıyla burada söz konusu maliyet unsuruna katılmadığı da göz önüne alındığında, aslında reçetelerde ASD sayılabilecek ilaç maliyetinin çok daha yüksek olduğu söylenebilir (Tablo 25). Daha önce RBDTM bulguları yorumlanırken değinildiği gibi AİK eğitimi alan hekim ve hekim adaylarının reçeteleme performansı tedavi maliyeti açısından da önemli ölçüde iyileşme kaydetmektedir (15,46). Dolayısıyla bu araştırmada tespit edilen ASD maliyeti yüksekliği sorununun giderilmesinde de hekimlere verilecek AİK eğitimlerinin işe yarayabileceği söylenebilir. Aynı şekilde kurumların klinik 82 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI farmakoloji hizmetinden yararlanmaya başlamasının da tedavi giderlerinin daha rasyonel kılınmasına önemli yararlar sunabileceği söylenebilir. Klinik farmakoloji; kurumlarda ilaç komisyonları (ilaç alımı ihalesi, güvenlilik-izlem, antibiyotik komisyonu vb.) ve sağlık mesleği mensuplarına yönelik ilaç bilgilendirme/ danışma desteği başta olmak üzere çok çeşitli alanlarda ilaçların akılcı kullanımı ve bunun getireceği maliyet tasarrufu konusunda bu katkıyı önemli ölçüde sağlayabilir (5,92,93). Kurumlar arası karşılaştırmalarda ise bu değerlendirme neticesinde ASD’ye kıyasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğu kurumun ÜH (%79,96), en kötü durumda olduğu kurumun ise SO (%49,91) olduğu görüldü (Tablo 24). Ancak bunun da dikkatli bir şekilde detaylı analiz edilmesine ihtiyaç olduğu görülmektedir. Reçete başına düşen ilaç maliyetinin de aynı zamanda ÜH’lerde yüksek olması, AS açısından daha uygun ama daha pahalı ilaçların reçetelenmesinin tercih edildiği konusunda bize bazı temel bulgular sunmaktadır. Bunların nedenleri de ayrıca araştırılmalıdır. Ayrıca on endikasyonda AS ve ASD reçete içeriklerinin maliyetleri ayrı ayrı hesaplandı. Bu değerlendirme neticesinde ASD’ye kıyasla, AS’ye uygun ilaç içeren reçete maliyetinin en iyi durumda olduğu endikasyon hipertansiyon (%99,89), en kötü durumda olduğu endikasyon ise A. tonsillofarenjit (%9,40) idi. A. tonsillofaranjit endikasyonunda, hekimlerin AS’ye uygun yazdıkları ilaç toplam maliyetinin 1.126,01 TL (%9,40), ASD kabul edilen ilaçların toplam maliyetinin ise 10.856,73 TL (%90,60) olduğu da dikkate alındığında, bu endikasyona yönelik AİK iyileştirme faaliyetine bir an önce başlanmasının önemi daha iyi anlaşılmaktadır (Tablo 28,36). En fazla AS’ye uygun reçetelenen ilaçların yer aldığı endikasyonun hipertansiyon olduğu (%98,82) saptandı (Tablo 28). Kuşkusuz bu tespit, hekimlerin performansının iyi olduğuna işaret etmekle birlikte, diğer endikasyonlardaki performansları dikkate alındığında göreceli olarak yüksek bulunmuştur. Beklentileri aşan ve hekimlerin genel AİK performanslarını aşan bu yüksekliğin kaynağında hipertansiyon endikasyonunda uygun tedavi seçeneği olarak kabul edilen ilaç sayısının çok fazla olmasının yattığı düşünülmektedir (63,94,95). Altta yatan gerekçe ne olursa olsun bu iyi durumun korunmasına çalışılmalıdır. Öte yandan hipertansiyon tedavisini İstanbul’da 1. basamakta değerlendiren bir çalışmada bu araştırmadakine benzer şekilde reçetelere yazılan ilaçların seçimi bakımından genel olarak hekimler başarılı bulunmasına karşın, AİK’in diğer parametreleri sayılan tedavinin hastaya sunumu vb. performansları açısından hekimlerin yeterince rasyonel davranmadıkları bildirilmiştir (17). Antihipertansif reçeteleme konusunda dikkati çeken bir durum da RBDİS’dir. Bu araştırmada hipertansiyon endikasyonuna ait reçetelere yazılı olan ortalama ilaç sayısının 1,28 olması (Tablo 29), hastaların önemli bir bölümünün çoklu ilaç tedavisi aldıklarını göstermektedir. Bu tespitin, 2004 yılında birinci basamakta yapılmış ayrıntılı TURKSAHA araştırmasında elde edilen değerle (1,29) yakın benzerlik gösterdiği görülmektedir (96). Genel olarak toplumda ve bu araştırmada da en sık karşılaşılan endikasyon SONUÇLAR VE ÖNERİLER 83 olan A. tonsillofarenjitte, ASD sayılan ilaç gruplarının bu ölçüde yüksek olması, tonsillofarenjiti tedavi eden hekimlerin bu konuda mutlaka AİK kuralları çerçevesinde eğitimlerinin gerekliliğine işaret etmektedir. Üstelik bu çalışmada hekimlerin tanıyı doğru koydukları da varsayılmaktadır. Denizli’de 2008-2009 yılları arasında 2. basamakta yapılan bir araştırmada A. Tonsillofarenjit tanısı almış hastaların yapılan boğaz kültürü sonuçlarında bu kişilerin %74’ünde normal boğaz florası tespit edildiği, dolayısıyla hastalara boşu boşuna antibiyotik tedavisi önerildiği iddia edilmiştir (97). İstanbul’da yapılmış üst solunum yolu enfeksiyonlarında ilaç kullanımı ve çocuklarda solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisini inceleyen iki ayrı çalışmada hekimlerin reçeteleme performanslarının ve hastaya ilaçları hakkında bilgi sunma performanslarının sorunlu olduğuna işaret edilmiştir (18,98). Yapılan tespitler ışığında gerek seçilen ilaçların ve tedavi hakkında verilen bilgilerin gerekse tanının sorgulanabileceği de hesaba katıldığında enfeksiyon hastalıklarının tedavisi ile ilgili endişelerin boyutu daha da artmaktadır. Bu araştırmada toplanan reçeteleri yazan hekimlerin önemli çoğunluğunun (hekim sıralamasında birinci, üçüncü ve dördüncü sıklıktaki hekimler -Tablo 6) bu hastalıkla çok sık karşılaşan ve tedavisini düzenleyen hekimler olduğu (aile hekimi, pediatrist ve kulak burun boğaz uzmanları) düşünülürse, hekimlerin bu konudaki eğitimlerinin gereği daha da iyi anlaşılacaktır. Sonuç olarak, AOİK sorununun seçilmiş bölgelerde hekimlerin reçeteleme performansları üzerinden araştırılması, bu konuda yapılması gerekenlerin hızla hayata geçirilmesine ivme kazandıracaktır. Bu çalışmada on farklı ilde birinci basamakta veya hastanelerde görev alan hekimlerin reçete içeriklerinin AİK açısından çeşitlilik gösterdiği ortaya konmuş oldu. Üstelik bu performansları bakımından incelenen endikasyonlar arasında da önemli farklılıkların olduğu dikkati çekmektedir. Dolayısıyla AİK’in yaygınlaştırılmasına yönelik SB’nin iyileştirme faaliyetleri başta olmak üzere konu ile ilgili girişimlerde bu araştırmanın sonuçları oldukça yol gösterici olacaktır. Bu araştırma, sadece eğitim veya rutin hizmetlerin kalitesinin artırılmasına yardımcı olmakla kalmayıp, aynı zamanda gelecekte AİK ilkelerini değerlendirecek başka araştırmalar için de çok önemli bir kaynak görevi üstlenecektir. 6 Kısıtlılıklar ve Öneriler Araştırmanın Kısıtlılıkları 1. Tüm illerde aynı sağlık kurumlarından reçete verilerinin toplanamamış olması bu araştırmanın kısıtlılıklarından biri olarak sayılabilir. Araştırmanın verilerinin toplandığı 2009 yılında, veri toplanan 10 ilin tamamı Aile Hekimliği Uygulaması’na henüz geçmemişti. Bu illerden Niğde’de 10.05.2010 tarihinde, Nevşehir’de ise 04.01.2010 tarihinde Aile Hekimliği Uygulaması’na geçildi. Bu dönemi tam temsil edebilmesi için ASM’lerin olmadığı bu 2 ilde araştırmanın örneklemine ASM’ler yerine SO’larda yazılmış olan reçeteler alınmıştır. Öte yandan, araştırmanın yapıldığı 10 ilden, sadece 2’sinde (Eskişehir ve Denizli) ÜH vardı. Bu nedenle tüm illerin hepsinden ÜH’lerde yazılmış olan reçete de bulunmamaktadır. İlk bakışta bazı illerde bazı kurum reçetelerinin olmaması eksiklik gibi algılanabilse de ÜH ve SO verilerinin bu araştırmada olmasının, araştırmada incelenen kurumsal çeşitliliği zenginleştirmesi bakımından olumlu bir durum yarattığı da düşünülebilir. 2. Çalışmada reçetelerdeki tanıların doğru olduğu kabul edilmiştir. Reçeteler eczaneden toplandığı için reçete değerlendirmelerinde tanıyı doğrulama imkânı bulunamamıştır. Tanıyı doğrulayacak ekstra herhangi bir özel girişim, bu çalışmada yapılmamıştır. Bu durum çalışmanın sınırlılıkları arasında sayılabilir. 3. Hekimlerin, hastalarının yaş ve cinsiyet bilgilerini reçeteye yazmaları, AİK açısından zorunludur. Maalesef reçete formatı bakımından bu bilgilerin eksikliği o kadar fazlaydı ki planlandığı hâlde bu veri eksikliği yüzünden hastaların sosyo- 86 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI demografik bilgileri üzerinden ayrıntılı analizler yapılamamıştır. Bu kısıtlılıktan öte hekimlerin AİK ilkeleri doğrultusunda reçeteleme performanslarını yansıtan önemli bir veriye dönüşmüştür. Nitekim toplam 3201 reçetenin sadece %38,3’ünde reçeteye hasta yaşı bilgisi girilmiştir. Üstelik bu yaş bilgisine sahip reçetelerin önemli bir bölümünün (382 reçete) ASM’lerde yazılmış olduğu (ASM’lerde yaş parametresinin reçetelerde zorunlu tutuluyor olması) dikkate alındığında tablonun daha da kötümser bir hâl aldığı söylenebilir. Bu olumsuzluğun geçen süre zarfında daha da azaldığı ümit edilmektedir. 4. İlaç fiyatları hesaplanırken, 01.02.2010-30.04.2010 tarihleri arasında oluşturulan elektronik ilaç sözlüğündeki perakende ilaç satış fiyatları esas alınmıştır. İlaç sözlüğü araştırma verilerinin incelendiği dönemde, yani 2009 yılından sonra oluşturulduğu için 2009 yılı fiyatları kullanılamamıştır. İlk bakışta verilerin toplandığı yıl ile ilaç fiyatı geçerlilik yılı arasındaki yıl farklılığı araştırmanın bir kısıtlılığı gibi kabul edilebilir. Ancak, bu araştırmanın Kasım-Aralık 2009 verilerini içerdiği, yani reçetelerin toplandığı tarihle, ilaç fiyatlarının belirlendiği tarihin birbirine çok yakın olduğu için, bazı münferit örnekleri dışında ilaç fiyatlarının bu dönemde belirgin bir değişim sergilemediği düşünülmüştür. 5. Araştırmada toplam 3201 reçete’den yarısının (n=1614) reçete ayrıntılı incelemesine alınamamış olması, göreceli bir kısıtlılık olarak kabul edilebilir. Reçetelemedeki doğal sürecin bozulmaması adına endikasyon temelli bir reçete toplama işlemi bilinçli olarak gerçekleştirilmemiştir. Dolayısıyla ayrıntılı incelemeye alınmayan bu değişik tanılar, genel değerlendirme dışında başka bir incelemeye tabi tutulmamışlardır (Tablo 8). 6. Reçeteleri toplanan tüm hastalar hekime ilk kez başvurmuş gibi kabul edilmiştir. Bu nedenle çalışmada yer alan bir hastanın hekimine kaçıncı kez geldiği bilinmemektedir. 7. DM’de bazı reçetelerde antidiyabetik ilaç yazılmamış olduğu görülmektedir. Bu bir metodolojik kusur olarak algılanmamalıdır. Sebebi ise şuna bağlıdır; bazı DM tanılı reçeteler ayrıntılı olarak incelendiğinde kan şekeri ölçüm çubuğu, insülin enjektörü iğne ucu gibi materyallerin reçete edildiği veya DM’ye sekonder gelişen hastalıkların tedavisi yapılırken altta yatan hastalığa vurguda bulunulduğu tespit edildi (örneğin; diyabetik nöropati reçetesinde B vitamini reçete edilmesi gibi) (Tablo 41). KISITLILIKLAR VE ÖNERİLER 87 Öneriler Akılcı olmayan reçeteleme alışkanlığı sorunun kısa ve uzun vadeli çözümünde bir dizi faaliyetin hayata geçirilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Bunlar, kısaca aşağıdaki şekilde sıralanabilir: 1. Mezuniyet öncesi ve sonrası tıp eğitiminde yüz yüze ve elektronik ortamda AİK eğitimleri yapılmalıdır. 2. AİK ilkelerine uygun hareket etme başta olmak üzere, reçeteleme performansları açısından kurumlar arasındaki farklılıkların iyileştirilerek giderilmesi gerekir. İyileştirme faaliyetleri eğitimle başlamalı; izleme yöntemleri, motive edici ve destekleyici tedbirlerle sürdürülmelidir. 3. AİK açısından hekimlerin reçeteleme performanslarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi faaliyetlerinde elektronik reçete sisteminden daha çok yararlanılmalıdır. Bu bakımından yaşanan güçlükler erkenden dikkate alınmalı ve bu sistemler AİK’e katkıları açısından yeniden düzenlenmelidir. 4. Sahada görev alan hekimlerin yazmış oldukları reçetelere ait değerlendirme ve geri bildirim çalışmalarının sayısı artırılmalıdır. Bu faaliyetler planlanırken, bu araştırmada tespit edilen ve vurgulanan reçeteleme ile ilgili AİK açısından sorunlu sayılan alanlara öncelik verilmelidir. 5. Bu değerlendirmeler periyodik olmalı ve her dönemin sonucu bilimsel zeminde değerlendirilmelidir. Ulusal ilaç politikaları belirlenirken idari, mali, hukuki düzenlemelerle, bu araştırma sonuçlarının gereği yerine getirilmeye çalışılmalıdır. 6. Hekimlerin hem birinci basamakta hem de ikinci basamak ve üzerinde, tanı tedavi rehberlerini ve uluslararası tedavi rehberlerini kullanmaları özendirilmelidir. Bu konuda ülkemizin eksikliği uzun yıllardan beri bilinmektedir. Bu eksiklikler, süratle giderilmelidir. 7. AİK konusunda daha başarılı hizmet verilmesinin yollarının başında; bilgi donanımı ve bilgi ihtiyacının karşılanması, hizmet sunulan merkezlerde klinik farmakoloji hizmetlerinden hasta ve sağlık çalışanlarının istifade etmesi gelmektedir. Maalesef ülkemizde bu hizmetten yararlanılması bakımından, dünya gerçeklerinin oldukça gerisinde bulunduğumuz bilinmektedir. Bu açığın süratle giderilmesi gerekmektedir. Ülkemizde, klinik farmakoloji eğitiminin yaygınlaştırılması, AİK, farmakoekonomi gibi konularda eğitimli insan sayısının hızla artırılması, başta ÜH’ler ve Araştırma Eğitim Hastaneleri olmak üzere, hastanelerde klinik farmakoloji servis/klinik/merkezlerinin kurulması gerekmektedir. Söz konusu arzın/yetişmiş insan gücünün karşılanmasında klinik farmakolojinin doktora ve yan dal uzmanlığı eğitiminin verilmesi, bu sorunun orta ve uzun vadede çözümüne önemli ölçüde katkı sağlayacaktır. Sağlık çalışanı istihdamında belirleyici rolü bulunan SB’nin bu konuda da öncü olması ve kurumlar arasında ihtiyaç duyulan girişimleri hızla başlatması beklenmektedir. 88 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI 8. Tedavi maliyeti, nedense, bilinçsiz bir şekilde ürkülen bir kavrama dönüştürülmüştür. Oysa bu maliyetin etraflıca araştırılması gerekir. Bu çalışmada maliyet unsurunu değerlendiren ve bu bakımdan kurumsal farklılıkları gün yüzüne çıkaran oldukça önemli ipuçları elde edilmiştir. Bu bilgiler, olgunlaştırılmalı ve başta Sosyal Güvenlik Kurumu olmak üzere muhatapları tarafından dikkate alınmalıdır. 7 Kaynaklar 1-Holloway K, van Dijk L. The World Medicines Situation 2011-Rational use of medicines. WHO, Geneva, 2011. 2-World Health Organization (WHO). Indicators for IMCI at first-level facilities and households. Department of child and adolescent health and development, WHO, Geneva, June 2001. 3-World Health Organization (WHO). Medicines use in primary care in developing and transitional countries-Fact Book summarizing results from studies reported between 1990 and 2006. WHO/EMP/MAR/2009.3.WHO, 2009. 4-World Health Organization (WHO). Using indicators to measure country pharmaceutical situations-Fact Book on WHO Level I and Level II monitoring indicators. WHO/TCM/2006.2.WHO, 2006. 5-World Health Organization (WHO). Promoting rational use of medicines: core components. WHO Policy Perspectives on Medicines no5. WHO/ EDM/2002.3.Geneva, WHO, 2002. 6-World Health Organization (WHO). Rational use of medicines: progress in implementing the WHO medicines strategy. 11 May 2006. 7-Promoting rational use of medicines. Contact 2006. http://www.oikoumene. org/fileadmin/files/wcc-main/documents/p4/contact/con-183-e.pdf 8-World Health Organization (WHO). “Effective Public Education” in promoting rational drug use. WHO Programme on Essential Drugs and International Network for the Rational Use of Drugs, Nairobi, (1987). 90 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI 9-De Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to Good Prescribing. WHO/Action Programme on Essential Drugs, Geneva, 1994. 10-Hogerzeil HV. Promoting rational prescribing: an international perspective. Br J Clin Pharmacol 1995;39:1-6. 11-Laing RO. Rational Drug Use: An Unsolved Problem: Tropical Doctor. 1990;20:101-103. 12-Laing R, Hogerzeil HV, Ross-Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health Policy and Planning 2001;16(1):13-20. 13-World Health Organization (WHO). WHO global strategy for containment of antimicrobial resistance. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2.WHO, 2001. 14-World Health Organization (WHO). Country pharmaceutical situations-Fact Book on WHO Level 1 indicators 2007. WHO/EMP/MPC/DRS/2010.1.WHO, 2009. 15-Akici A, Kalaca S, Ugurlu MU, Karaalp A, Çalı S, Oktay S. Impact of a short postgraduate course in rational pharmacotherapy for general practitioners. Br J Clin Pharmacol 2004;57(3):310 – 321. 16-Akici A, Kalaca S, Ugurlu MU, Toklu HZ, Iskender E, Oktay S. Patient knowledge about drugs prescribed at primary healthcare facilities. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004;13(12):871-6. 17-Akici A, Kalaca S, Ugurlu U, Toklu HZ, Oktay S. Antihypertensive drug utilization at health centres in a district of Istanbul. Pharm World Sci 2007;29(3):116-21. 18-Akıcı A, Uğurlu MÜ, Gönüllü N, Oktay Ş, Kalaça S. Pratisyen hekimlerin akılcı ilaç kullanımı konusunda bilgi ve tutumlarının değerlendirilmesi. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED) 2002;11(7):253-257. 19-Baytemur M. Akılcı antibiyotik kullanımında birinci basamakta sorunlar. ANKEM Derg 2005;19 (Ek 2):182-184. 20-Tunger O, Karakaya Y, Cetin CB, Dinc G, Borand H. Rational antibiotic use. J Infect Developing Countries 2009; 3(2):88-93. 21-Vançelik S, Çalıkoğlu O, Güraksın A, Beyhun E. Erzurum il merkezindeki erişkinlerin ilaç kullanım davranışları ve ilişkili faktörler. Toplum Hek. Bult 2006; 25( 2):33-38. 22-Vancelik S, Beyhun NE, Acemoglu H, Calikoglu O. Impact of pharmaceutical promotion on prescribing decisions of general practitioners in Eastern Turkey. BMC Public Health 2007;25;7:122. 23-Arslan L, Şemin S. Sağlık ocağına başvuran hastaların reçetede yazılan ilaçları kullanımı ve bunu etkileyen etmenler. Sağlık ve Toplum Dergisi 2005;1:1-17. KAYNAKLAR 91 24-Uskun E, Uskun SB, Öztürk M, Kişioğlu AN. Sağlık ocağına başvuru öncesi ilaç kullanımı. Sted 2004 cilt 13 sayı 12. 25-Seçkin Ü, Bodur H, Kutsal YG. Yaşlılarda ilaç tüketimi. Geriatri 1(1):3638,1998. 26-Arpacı F, Açıkel CH, Şimşek I. Ankara’da yaşayan bir grup yaşlının ilaç kullanım tutumları. TAF Prev Med Bull 2008;7(6):515-522. 27-Ceyhan M, Yildirim I, Ecevit C, Aydogan A, Ornek A, Salman N, Somer A, Hatipoğlu N, Camcioglu Y, Alhan E, Celik U, Hacimustafaoglu M, Celebi S, Inan D, Kurt N, Oner AF, Gulumser O, Gunes A, Coskun Y. Inappropriate antimicrobial use in Turkish pediatric hospitals: a multicenter point prevalence survey. Int J Infect Dis 2010;14(1):e55-61. 28-Ertuğrul MB, Özgün H, Saylak MÖ, Sayım N. Bir üniversite hastanesi cerrahi servislerinde antibiyotik kullanımı ve maliyeti: Bir günlük nokta prevalansı çalışması. Klimik Dergisi 2009;22(2):44-7. 29-Dong L, Yan H, Wang D. Drug prescribing indicators in village health clinics across 10 provinces of Western China. Fam Pract 2011;28(1):63-7. 30-World Health Organization (WHO). (15-27 October 1998) Promoting rational drug use. Trainer’s guide. Accra, Ghana. 31-World Health Organization (WHO). “The Role of Education in Rational Use of Medicines”. Report of a Regional Meeting, Bangkok, Thailand, 12–14 December 2007. 32-Akıcı A, Gelal A, Erenmemişoğlu A, Melli M, Babaoğlu M, Oktay Ş. Akılcı ilaç kullanımı eğitimi uygulama sürecinde Türkiye’deki tıp fakültelerinde farmakoloji anabilim dallarının durumunun incelenmesi. Tıp Eğitimi Dünyası 2010;1(30). 33-T.C. Sağlık Bakanlığı “Stratejik Plan 2010-2014”. T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 788. ISBN: 978-975-590-315-6. 34-T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü “Akılcı İlaç Kullanımı Konusunda Halk Eğitimi”. T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 658, Şubat 2004, Ankara. ISBN: 975-590-087-X. 35-WHO/DAP. How to investigate drug use in health facilities: selected drug use indicators. Geneva. World Health Organization. 1993. WHO/DAP/93.1. 36-T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü “Ulusal İlaç Politikası Nasıl Geliştirilir ve Yürürlüğe Koyulur?” İkinci basım. Düzeltmeler ve değişiklikler Ulusal İlaç Politikaları Geliştirme Rehberi, 1988”. Dünya Sağlık Örgütü, Cenevre. ISBN: 975-590-085-3. 37-Strom BL. Pharmacoepidemiology, Ed: Strom BL. Wiley, 4th edition; West Sussex, 2005. 92 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI 38-“Sosyal Güvenlik Kurumları Sağlık Harcamaları”, T.C. Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı, Ankara (Yayınlanmamış Rapor). 39-Mollahaliloğlu S, Arı OH, Oncül GH. “Ulusal Sağlık Harcamaları Raporu 2005-2010”, T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Ankara (Yayınlanmamış Rapor). 40-Akici A, Gören MZ, Aypak C, Terzioğlu B, Oktay S. Prescription audit adjunct to rational pharmacotherapy education improves prescribing skills of medical students. Eur J Clin Pharmacol 2005;61(9):643-50. 41-De Vries TPGM. Presenting clinical pharmacology and therapeutics: a problem based approach for choosing and prescribing drugs. Br J Clin Pharmacol 1993;35:581-586. 42-De Vries TPGM. Presenting clinical pharmacology and therapeutics: General introduction. Br J Clin Pharmacol 1993;35:577-579. 43-De Vries TPGM. Presenting clinical pharmacology and therapeutics: evaluation of a problem based approach for choosing drug treatments. Br J Clin Pharmacol 1993;35:591-597. 44-De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV, Bapna JS, Bero L, Kafle KK, Mabadeje A, Santoso B, Smith AJ. Impact of a short course in pharmacotherapy for undergraduate medical students: an international randomized controlled study. Lancet 1995;346:1454-1457. 45-Hogerzeil HV, Barnes KI, Henning RH, Kocabasoglu YE, Möller H, Smith AJ, Summers RS, de Vries TPGM. Teacher’s Guide to Good Prescribing. World Health Organization, Geneva, 2001. 46-Akici A, Kalaça S, Gören MZ, Akkan AG, Karaalp A, Demir D, Uğurlu U, Oktay S. Comparison of rational pharmacotherapy decision making competence of general practitioners with intern doctors. Eur J Clin Pharmacol 2004;60(2):75-82. 47-Ay P, Akici A, Harmancı H. Drug utilization and potentially inappropriate drug use in elderly residents of a community in Istanbul, Turkey. Int. J. of Clin. Pharmacology and Therapeutics 2005;43(4):195-202. 48-Akıcı A. Akılcı ilaç kullanımı ilkeleri doğrultusunda yaşlılarda reçete yazma ve Türkiye’de yaşlılarda ilaç kullanımının boyutları. Geriatri Özel sayı 2006. 2006;19-27. 49-Mollahaliloğlu S. Ankara İl Merkezinde Bulunan Sağlık Ocaklarında Yazılan Reçetelerin Değerlendirilmesi, Halk Sağlığı Yüksek Lisans Tezi, Hacettepe Üniversitesi, 2000, Ankara. 50-Hogerzeil HV, Walker JG, Sallami AO, Fernando G: Impact of an essential drug programme on availability and rational use of drugs. Lancet 141-2; Ocak 1989. KAYNAKLAR 93 51-Aksoy Ş, Ağırbaş İ, Gürcan S. Reçetelerin reçeteleme göstergelerine göre incelenmesi: Ankara il merkezi örneği. Sağlık ve Toplum Dergisi 2007, Sayı 4. 52-Jankovic SM, Vasic LM, Maksimovic MR, Cupurdija VB, Kostic IR, Kovacevic ZN. An analysis of drug use indicators in primary care health facilities operating in the city of Kragujevac. http://www.priory.com/fam/Kosovo.htm 53-Enwere OO, Falade CO, Salako BL. Drug prescribing pattern at the medical outpatient clinic of a tertiary hospital in southwestern Nigeria. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16(11):1244-9. 54-Sarkar AP, Biswas R, Tripathi SK. A study on drug use in a district hospital of West Bengal. Indian J Public Health 2007;51(1):75-6. 55-Bashrahil KA. Indicators of rational drug use and health services in Hadramout, Yemen. East Mediterr Health J. 2010;16(2):151-5. 56-Ghimire S, Nepal S, Bhandari S, Nepal P, Palaian S. A prospective surveillance of drug prescribing and dispensing in a teaching hospital in western Nepal. J Pak Med Assoc 2009;59(10):726-31. 57- Jun Z, Linyun L, Che Z, Yuanrong Y, Fengxi G, Heng Z. Analysis of outpatient prescription indicators and trends in Chinese Jingzhou Area between September 1 and 10, 2006-2009. Afr J Pharm Pharmacol 2011;5(2):270-275. 58-Vallano A, Montané E, Arnau JM, Vidal X, Pallarés C, Coll M, Laporte JR. Medical speciality and pattern of medicines prescription. Eur J Clin Pharmacol 2004;60(10):725-30. 59-Cheraghali AM, Idries AM. Availability, affordability, and prescribing pattern of medicines in Sudan. Pharm World Sci 2009;31(2):209-15. 60-Keohavong B, Syhakhang L, Sengaloundeth S, Nishimura A, Ito K. Rational use of drugs: prescribing and dispensing practices at public health facilities in Lao PDR. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006;15(5):344-7. 61-Pavin M, Nurgozhin T, Hafner G, Yusufy F, Laing R. Prescribing practices of rural primary health care physicians in Uzbekistan. Trop Med Int Health 2003;8(2):182-90. 62-Patel V, Vaidya R, Naik D, Borker P. Irrational drug use in India: a prescription survey from Goa. J Postgrad Med 2005;51(1):9-12. 63-T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü. Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri 2003. Ed: Arısoy ES. ISBN:975-590078-0. 64-Brook I. Treatment modalities for bacterial rhinosinusitis. Expert Opin Pharmacother 2010; 11(5):755-69. 65-National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Generalised 94 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults- Management in primary, secondary and community care. NICE clinical guideline 113, January 2011. 66-T.C Sağlık Bakanlığı Türkiye Sağlık Kurumu “Sosyal Güvenlik Kurumları Sağlık Harcamaları (2002-2009 İlk 6 Ay)”. 67-Rathmann W, Haastert B, Icks A, Giani G. Trends in outpatient prescription drug costs in diabetic patients in Germany, 1994-2004. Diabetes Care 2007;30(4):848-53. 68-Türkiye’de Diyabet Profili-Diyabet bakım, izlem ve tedavisinde mevcut durum değerlendirmesi çalıştay raporu, Kasım 2009. 69-T.C Başbakanlık Türkiye İstatistik Kurumu (TUİK). Sağlık harcama istatistikleri, 2008. TUİK Haber Bülteni. Sayı 34, 18 Şubat 2011. 70-Hassan NAGM, Abdulla AA, Bakathir HA, Al-Amoodi AA, Aklan AM, de Vries TP. The impact of problem-based pharmacotherapy training on the competence of rational prescribing of Yemen undergraduate students. Eur J Clin Pharmacol 2000;55:873-876. 71-Avci IY, Kilic S, Acikel CH, Ucar M, Hasde M, Eyigun CP, Pahsa A, Cetiner S. Outpatient prescription of oral antibiotics in a training hospital in Turkey: trends in the last decade. J Infect 2006;52(1):9-14. 72-Akande TM, Ologe MO. Prescription pattern at a secondary health care facility in Ilorin, Nigeria. Ann Afr Med 2007;6(4):186-9. 73-Alam K, Mishra P, Prabhu M, Shankar PR, Palain S, Bhandari RB, Bista D. A study on rational drug prescribing and dispensing in outpatients in a tertiary care teaching hospital of Western Nepal. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 2006;4(4):436-43. 74-Kumar R, Indira K, Rizvi A, Rizvi T, Jevaseelan L. Antibiotic prescribing practices in primary and secondary health care facilities in Uttar Pradesh, India. J Clin Pharm Ther 2008;33(6):625-34. 75-Önlen Y, Özer C, Akoğlu E, Sangün Ö, Özer B, Savaş L, İncecik L. Sağlık Çalışanları ve Ailelerinin Akut Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Antibiyotik Kullanımı. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2006;26:364-369. 76-Gonzales R, Malone DC, Maselli JH, Sande MA. Excessive antibiotic use for acute respiratory infections in the United States. Clin Infect Dis 2001;33(6):757-62. 77-Mazzaglia G, Arcoraci V, Nicoletti G, Caputi AP. Pattern of antimicrobial drug prescribing and prescriptive behaviour for acute otitis media among physicians in Sicily. Pharmacol Res 1998;37(5):421-6. 78-De Melker RA, van Balen FA. Antimicrobial treatment of upper respiratory tract infections from the Dutch perspective. Int J Antimicrob Agents 1997;9(1):43-8. KAYNAKLAR 95 79-Chlabicz S, Małgorzata-Ołtarzewska A, Pytel-Krolczuk B. Respiratory tract infections: diagnosis and use of antibiotics by family physicians in northeastern Poland. Int J Antimicrob Agents 2004;23(5):446-50. 80-Tosun E, Topaloğlu O, Yalçın A. Solunum yolu enfeksiyonları: Antibiyotik kullanım oranı ve tedavi maliyeti. Türk Aile Hek Derg 2008;12(1):25-30. 81-Canbaz S, Peksen Y, Sunter AT, Leblebicioglu H, Sunbul M. Antibiotic prescribing and urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2002;20(6):407-11. 82-Galatti L, Sessa A, Mazzaglia G, Pecchioli S, Rossi A, Cricelli C, Schito GC, Nicoletti G, Caputi AP. Antibiotic prescribing for acute and recurrent cystitis in primary care: a 4 year descriptive study. J Antimicrob Chemother 2006;57(3):551-6. 83-Supcharassaeng S, Suankratay C. Antibiotic prescription for adults with acute diarrhea at King Chulalongkorn Memorial Hospital, Thailand. J Med Assoc Thai 2011;94(5):545-50. 84-Pan Y, Henderson J, Britt H. Antibiotic prescribing in Australian general practice: how has it changed from 1990-91 to 2002-03? Respir Med 2006;100(11):2004-11. 85-Poole MD. Acute bacterial rhinosinusitis: Clinical impact of resistance and susceptibility. Am J Med. 2004;117 Suppl 3A:29S-38S. 86-Bodenschatz C, Talaat M, Kandeel A, Lohiniva AL, Radwan E, Mahoney F. Injection prescribing patterns in public health care facilities in Egypt. East Mediterr Health J 2009;15(6):1440-8. 87-Esposito S, Noviello S, Boccazzi A, Tonelli P. Management of upper respiratory tract infections in primary care in Italy: a national survey. Int J Antimicrob Agents 2001;17(3):189-94. 88-T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü “Türkiye’de Sağlığa Bakış 2007”. Ankara. Ed: Mollahaliloğlu S, Hülür Ü, Yardım N, Özbay H, Çaylan AK, Ünüvar N, Aydın S. 89-T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü “T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2008”. Ankara Nisan 2010. Ed: Mollahaliloğlu S, Kosdak M, Eryılmaz Z. 90-Rokstad K, Straand J, Fugelli P. General practitioners’ drug prescribing practice and diagnoses for prescribing: the Møre & Romsdal Prescription Study. J Clin Epidemiol 1997;50(4):485-94. 91-Orzella L, Chini F, Giorgi Rossi P, Borgia P. Physician and patient characteristics associated with prescriptions and costs of drugs in the Lazio region of Italy. Health Policy 2010;95(2-3):236-44. 96 HEKİMLERİN AKILCI REÇETELEME YAKLAŞIMI 92-Aronson JK. A manifesto for clinical pharmacology from principles to practice. Br J Clin Pharmacol 2010;70 (1):3-13. 93-Birkett D, Brøsen K, Cascorbi I, Gustafsson LL, Maxwell S, Rago L, Sir Rawlins M, Reidenberg M, Sjöqvist F, Smith T, Thuerman P, Walubo A. Clinical pharmacology in research, teaching and health care: Considerations by IUPHAR, the International Union of Basic and Clinical Pharmacology. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2010;107(1):531-59. 94-U.S. Department of Health and Human Sciences. The Seventh Report of the Joint National Comitte on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. August, 2004. 95-2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053. 96-Abaci A, Kozan O, Oguz A, Sahin M, Deger N, Senocak H, Toprak N, Sur H, Erol C. Prescribing pattern of antihypertensive drugs in primary care units in Turkey: results from the TURKSAHA study. Eur J Clin Pharmacol. 2007;63(4):397-402. 97-Övet G, Balcı YI, Polat Y, Ersoy E, Çövüt İE. Akut tonsillofarenjit tanısı alarak antibiyotik başlanan hastaların ne kadarından a grubu beta hemolitik streptokoklar sorumludur? Tıp Araştırmaları Dergisi 2009:7(3):122-125. 98-Akici A, Kalaça S, Uğurlu MU, Oktay S. Prescribing habits of general practitioners in the treatment of childhood respiratory-tract infections. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60(3):211-6.
