el kesisi ameliyatı aydınlatılmış rıza belgesi

EL KESİSİ AMELİYATI AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: ORT.RB.43
Yürürlük Tarihi: 02.2017
Revizyon No/Tarihi: 00/00
Sayfa No: 1 / 2
Sayın hasta / vekili / kanuni temsilcisi;
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi, yada teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri
hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak, ve tüm bunları yada bir kısmını reddetmek yada kabul etme veya yapılacak
işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz.
Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil,
sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmek ve bu uygulamalara rıza gösterip
göstermeyeceğinizi belirlemede, sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır. Arzu ettiğiniz taktirde sağlığınız ile ilgili
tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form size el kesisinin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu
tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
Ortopedi hekimleri tarafından el kesisi için kullanılan değişik teknikler mevcuttur. Eksplorasyon ve primertamir bu konuda kullanılan
tekniklerden biridir.
El kesisi tanısı konulmuş olup; eksplorasyon ameliyatına gereksinim duyulmuştur.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Amaç; Bu ameliyatın amaçları temel olarak;
Damar sinir ve tendonları tamir etmek
Erken dönemde fonksiyonel iyileşme sağlamak
Enfeksiyon riskini azaltmak
Ameliyat yöntemi; Ameliyat lokal(koldan) veya genel anestezi altında yapılacaktır. Uygun saha temizliği sonrasında steril koşullarda
ilgili bölgedeki eksplorasyon yapılıp kesilmiş olantendon sinir ve damar uçları bulunup dikilir .Daha sonra kesilmiş olan dokular
yerlerine dilerek ameliyat tamamlanır. Dikişler 2-3 hafta içerisinde alınmaktadır.
Her cerrahi işlemin olduğu gibi Eksplorasyon ve primer tamir cerrahisinin de riskleri vardır ve sizin bu riskleri anlamanız önemlidir.
Bireylerin bir cerrahi müdahaleyi kabul etmeleri o işlemin yarar-zarar dengesine bağlıdır. Aşağıda sayılacak komplikasyonlar
hastaların çoğunluğunda gözlenmemekle beraber bu olası komplikasyonları hekiminizle tartışmalı ve Eksplorasyon ve primertamir
cerrahisinin tüm olası sonuçlarını kavradığınızdan emin olmalısınız.
Ameliyat Sırasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
Kesi yapılırken kanama
Dokularda delinme ya da zedelenme
Çevre sinir ve damar yapılarında yaralanma ve buna bağlı geçici veya kalıcı fonksiyon bozuklukları
Tendonlara zarar verme
Damar ve sinir uçlarının bulunamaması veya dikilememesi
Ameliyat Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
Kanama
Enfeksiyon
Eklemde hareket kaybı
Tedavinin Kabul Edilmemesi Durumunda Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar:
Sürekli ağrı
Elde fonksiyon kaybı, damar, sinir hasarı
Ben ..............................................................................., hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle başvuru
sebebim olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli gördüğü muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak,
sonuçlara varmak ve uygun gördüğü uygulamaları serbestçe yapmak üzere ÖZEL IMC HASTANESİ, HEMŞİRE, EBE ve DİĞER
SAĞLIK TEKNİSYENLERİNİ ve UZMAN DOKTORLARI ile birlikte ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ UZMANINI yetkili
kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum.
Doktorlarım bana, sağlık durumumla ilgili bilgi vermiş olup, bu belgede yazılı olan ifadelerden çok daha geniş olarak bunun ne
olduğu, sebepleri, rastlanma sıklığı, teşhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teşhis ve gerek
tedavi işlemleri sırasında olabilecek beklenen ve beklenmeyen, az ya da çok tehlikeli ihtimalleri saymışlar, beni ve rızam olup
olmadığını sormuşlardır. Ben tamamen kendi rıza ve talebimizle bütün bu sonuçların olabileceğini anladım, idrak ve kabul ediyorum.
İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktor ve diğer tıbbi
uygulayıcılarınca, farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, hatta farklı klinik ve
disiplinlerce değişik işlemler yapılabileceğini biliyorum, idrak rıza ve talep ediyorum.
Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak her türlü teşhis yada ameliyatlar da dahil tedavi uygulamalarının gerekli görülmesi halinde
tamamlanamayabileceğini veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde
yapılabileceğini yada hiç uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm patolojileri/hastalıkları teşhis edemeyebileceğini, hastane ve doktorlar tarafından bu
başvuruda bulunmama sebep olan halen mevcut, veya şu an farkında olduğum ya da olmadığım her türlü hastalık ya da patolojik
durumum/hastamızın durumu için tam şifa garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında yada sonrasında ortaya çıkabilecek daha
önce var olmayan yeni ve teşhis yada tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve
komplikasyonları biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. Tıbbi
cihazların tatbik edilebileceğini: röntgen, radyoizotop/nükleer enerjili, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu
uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde
üreme organlarında yetersizlik yada
EL KESİSİ AMELİYATI AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: ORT.RB.43
Yürürlük Tarihi: 02.2017
Revizyon No/Tarihi: 00/00
Sayfa No: 2 / 2
uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum
görülmesi halinde kullanılmalarını onaylıyorum.
7. Uygulamaların tamamı yada bir parçası olarak kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili olarak ateş, kan
reaksiyonları, şok, böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi sonuçlar, sarılık ve AIDS
dahil, erken yada geç dönemde tespit olunabilecek bulaşıcı hastalık riskinin var olduğunu biliyorum, idrak ve rıza gösteriyor; ve
lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını
talep ediyorum.
8. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında bana uygulanabilecek lokal/bölgesel, spinal, epidural/omurilik anestezisi yada genel anestezi
ile ağrı kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave bir risk oluşturduğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları,
kontrol edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun yada sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölçümü içerdiğini biliyorum.Bütün
bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum.
9. Tedavi olmamam durumunda karşılaşabileceğim her türlü sonuç bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her
işlemle alakalı olarak, yaygın görüldüğünü bildiğim mikrop kapma/enfeksiyon ameliyat yerinde kanama, allerjik reaksiyon, doku
ödemi, gibi olaylarla karşılaşabileceğim bana açık ve anlayabileceğim şekilde izah edildi. Diğer risklerin hafif rahatsızlık, kesi
bölgesinde uyuşukluk hissi yada kalıcı nedbe/skar izi, uygulamalar sırasında pozisyonlamaya bağlı kısa yada uzun süreli ağrı,
uyuşukluk gibi yan etkiler olduğunu biliyorum ve bu riskleri kabul ediyorum.
10. Sağlığım ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, yada dokunun, yada görüntülerinin
yada bunlardan üretilecek devam dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine, yada üretilmesine- itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
11. Hastalığım hakkında bana bizzat doktorlar tarafından bilgi verildi. Sayılan muhtemel komplikasyonlar (problemler) için tekrar
ameliyat veya ameliyatlar gerekebileceğini biliyorum, doktorlar açık ve anlayabileceğim şekilde anlattı, idrak ettim, kabul ediyorum.
Bunlar dışında başka merak ettiğim her konuda soru sorarak bilgi aldım.
12. Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde okudum/okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek bana izah
edildi. Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru
sorma ve değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi, tedavi uygulanmaması dahil olmak üzere her türlü değişik tedavi ve teşhis
alternatifleri, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile
bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında
kalmadan, kendi özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum.
Özel Durumlar:
Allerjilerim (Hasta tarafından doldurulacak):
Cerrahi Alan
Sigara Kullanımı
: ( ) Sağ
: ( ) Yok
( ) Var
( ) Sol
( ) Bilateral
( ) Bırakalı Ne Kadar Oldu?
( ) Kaç yıldır: ……
( ) Günde Kaç Paket: ………
İşlemin tahmini süresi: ………………………………………………………
Onam Doğrulama: Aydınlatılmış onam formunun içeriğini okudum ve anladım. Doktorum tüm sorularımı cevapladı. Kendi özgür
irademle karar veriyorum. Bu müdahaleyi kabul etmeme ya da istediğim zaman vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum.
Not: Lütfen kendi el yazınızla “BU ONAMI OKUDUM, ANLADIM VE EK AÇIKLAMAYA GEREK
DUYMADAN İŞLEMİN YAPILMASINI KABUL EDİYORUM” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hasta Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
Hasta yakını Adı, soyadı:
……………………………
İmzası:
……………………………
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
HEKİM
Hastamın velisi/yakınını hastalığının tanısı, önerdiğim tedavi yönteminin türü, uygulama biçimi, başarı şansı ve süresi,
hastamın sağlığı için taşıdığı riskler, önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığının yaratabileceği
sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri konularında bilgilendirdim ve anlamasını sağladım, soru sormasına
olanak tanıdım.
Doktor Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
Tercüman Adı, soyadı:
……………………………
İmzası:
…………………………….
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….