uygun antibiyotik kullanım rehberi

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi
UYGUN ANTİBİYOTİK KULLANIM REHBERİ
ENF.RH.01 / 07.04.2015 / REV.NO:00 / REV.TAR:--
ANTİBİYOTİK TEDAVİ SEÇİMİ
KEMİK
Osteomyelit; mikrobiyolojik tanı gereklidir. Kan kültürü negatif ise kemik kültürü
gereklidir. Sinüs drenajından alınan kültür kemik kültürü değildir.
HEMATOJEN OSTEOMYELİT:
Ampirik tedavi öncesi kan ve kemik kültürleri alınmalıdır.
Yenidoğan- <4 ay:
Etyoloji: S.aureus, gr (-) basil, grup B strep.
Tedavi: MRSA olası Vanko + seftazidim .(veya sefepım )
MRSA düşünülmüyor ise ,Nafcillın (oxacillın)+seftazidim(sefepim)
Şiddetli toksisite /alerji =Linezolid/ 10mg/kg IV/ PO3x1+Aztreonam (Linezolid
yerine Klinda kullanılabilir.)
Çocuk ( >4 ay) – Erişkin (Ekstremite):
Etyoloji: S.aureus ,grup A strep ,gr(-) basil(nadir)
MRSA olası: Vanko +Seftazidim (veya sefepim) (gram boyama gr(-) basil
görülmüşse.)
MRSA bulunmuyor . Naf (Oxa)
Şiddetli toksisite /allerji: Klinda veya TMT-SMX veya Linezolid
Erişkin dozları: Seftazidim 2gm IV 3x1
Sefepim 2mg IV 2x1
Erişkin >21 yaş: (Vertebra +/-epidural apse)
Etken: S.aureus (en sık) diğer mikroorganizmalarda etken olabilir. Kan ve kemik
kültürleri gerekli.
Spesifik tedavi: Kültür ve duyarlılık biliniyor.
MSSA :Naf (Oxa) : 2gm IV 6x1 veya sefazolin 2gm IV 3x1
(Alternatif tedavi Vanko 1 gm IV 2x1).
MRSA : Vanko 1 gm IV2x1 (Alternatif tedavi : Linezolid 600 mg
IV/PO +/- Rif 300 mg IV/PO 2x1
*İnvitro duyarlılık varsa , allerji – toksisite hallerinde diğer seçenekler:
1-TMT-SMX 8-10 mg/kg 3x1 (Osteomyelite kullanımda veriler yetersiz)
2-Klinda 600-900 mg IV 3x1.Eritromisine direnç varsa indüklenebilir direnç kontrolü
3-Cipro 750 mg PO 2x1 (veya Levo 750 mg PO 1x1 ) +RIF 300 mg PO 2x1 .
4-Dapto 6 mg /kg /gün IV . Sekonder direnç raPOr edilmiştir.
5-Linezolid 600 mg IV/PO 2x1 . Uzun süreli kullanımda optik, periferal nöropati.
6-Fusidik asit 500 mg IV 3x1 +RIF 300 mg PO 2x1
Hemoglobinopati
(Orak hücre -Talasemi)
Etken: Salmonella ve diğer gr(-) basiller
Tedavi: CIP 400 mg IV 2x1 ( Levo 750 mg IV 1x1 )
*Talasemide transfüzyon ve iyon şelasyonu osteomyelit için risk faktörüdür.
KONTAJİOS OSTEOMYELİT
(Vasküler yetmezlik olmaksızın)
Ampirik Tedavi öncesi kültür alınmalıdır.
Tenisci Ayağı (Tırnaktan kaynaklanan ostemyelit)
Etken : P. aeruginosa
Tedavi: CIP 750 mg PO 2x1 (Levo 750 mg PO 1x1 ) Alternatif tedavi seftazidim 2
gm IV 3x1 (sefepim 2 gm IV 2x1) yabancı cisim için debritman.
Uzun kemikte kırığın internal fiksasyon sonrası oluşan osteomyelit
Etken: S.aureus , gr(-) basil, P.aeruginosa.
Tedavi: Vanko 1 gm IV 2x1 +seftazidim (sefepim) (Alternatif Linezolid 600 mg IV
PO +seftazidim)
Çenenin Osteonekrozu:
Olasılıkla bifosfanat kullanımın nadir gelişen yan etkisidir. Enfeksiyon çene kemiği
üzerindeki mukozanın kaybına sekonder gelişir.
Tedavi: Minimal (cerrahi debritman) klorhegzidin (gargara) ve antibiyotik kullanımı.
Spinal implant enfeksiyonu:
Etken: S.aureus, koagülaz (-) staf, gr (-) basil
Tedavi: 30 gün içinde gelişmişse kültür alınır. Füzyon oluşana kadar antibiyotikle
tedaviye çalışılır. 30 günden sonra gelişenlerde implant çıkarılır. Tedavi başlanır.
Sternum operasyon sonrası:
Etken: S.aureus, S. epidermidis.
Tedavi: Vanko 1 gr IV 2x1 (Alternatif Linezolid 600 mg IV PO 2x1 )Kültür için
sternal debritman ve nekrotik doku çıkarılmalıdır.
KONTAJİOS OSTEOMYELİT
(Vasküler yetmezlik var)
Hastaların çoğu periferal nöropati ve infekte deri ülseri olan diyabetik hastalardır.
Etken: Polimikrobial [ gr (+) kok (MRSA dahil) (Aerop – anaerop) ,gr (-) basil
(Aerop -anaerop)]
*Üstteki deri debride edilir. Histoloji ve kemik kültürü için numune alınır. Kültür
sonucu başlanılan antibiyotik tedavisi 6 hafta sürdürülür. Akut hastalık olmadıkça
antibiyotik tedavisi yapılmaz mümkünse revakülarizasyon sağlanır.
*Osteomyelit tanısında kemik kültürü altın standartdır. Ülser veya kemikten sürüntü
kültürleri tedavi başarısızlığına yol açar. İğne biyopsisi kültürü biyopsi kültüründen
daha az duyarlıdır. 2 cm² den büyük yaralarda sedimantasyon 70 mmden büyük,
röntgende kemik tutulum bulguları varsa ostemyelit için yol göstericidir.
Tedavi: 1- Revakülarizasyon
2- Kemik kültürü
3- Spesifik antibiyotik tedavisi.
Kronik osteomyelit spesifik tedavi :
dayanır Kültür önemlidir.
Ölü kemik varlığının ortaya konmasına
Etyoloji: S. aureus, Enterobakteriler, P. aeruginosa.
Tedavi: Ampirik tedavi yapılmamalıdır. Kronik Osteomyelitin akut alevlenmesinde
hemotojen osteomyelitte olduğu gibi kültür antibiyogram sonuçlarına göre tedavi
yapılır. Cerrahi debritman önemlidir. Cerrahi debritmanla ölü doku çıkarılır. Kas
flepleri ile revaskülarizasyon sağlanır. İnplant Antibiyotik ve hiperbarik O2 tedavisi
yapılır.
Not: RIF +Vanko (veya beta laktam antibiyotikler ) S.aureus'la gelişen kronik
osteomyelitlerde ve hayvan modeli çalışmalarda etkili bulunmuştur.
MEME (Mastitis)
MRSA olup olmadığını anlamak için kültür alınmalıdır.
Post partum mastit:
Apseli ve apsesiz
Etyoloji: S.aureus daha az sıklıkla S.pyogenes (grup A,B) E.coli, bakteroides türleri ,
corinebakterium türleri , bazı koagülaz (-) stafilokoklar (s.ludgunensis)
Tedavi : MRSA
Hastane dışı: Dikloksasilin 500 mg PO 2x1 (sefaleksin 500 mg PO 2x1)
(Alternatif : Yüksek doz TMT-SMX duyarlı ise Klinda 300 mg PO 2x1 )
Hastanede yatan hasta : Naf (Oxa) 2 gm IV 6x1 (Alternatif : Vanko 1 gm IV 2x1 )
Apse yoksa emzirme iyileşmeyi kolaylaştıracağı için önerilir. Bebeğin maruz
kalacağı antibiyotik için çocuk hekimiyle görüşülmelidir. Corynebakterium türleri
kronik granülomatoz mastite yol açılabilir. Kronik granulomatoz mastitte diğer bir
etken : B. henseleae dır.
Apse gelişen mastitte iğne aspirasyonu başarılı bulunmuştur. Ağrı hafifiledikten
sonra emzirme yararlıdır.
Loğusalık dışı mastit +apse:
Etyoloji. S. aureus, daha az sıklıkla bakteroides türleri, peptostreptokoklar, koagülaz
(-) staf
Tedavi: Past-partum mastitteki gibidir. Eğer subareolar ve kokulu ise sıklıkla
anaeroplar etkendir. Tedaviye metro 500 mg IV/PO 3x1 eklenir. Subareolar değilse
stafilokoklar. Tedavi öncesi aerop ve anaerop kültür yapılmamalıdır. Apse için cerrahi
drenaj gereklidir.
Meme implant infeksiyonu:
Etyoloji: Akut S.aureus, S.pyogenes. TSS raporlanmış.
Kronik: hızlı üreyen mikrobakteriler.
Tedavi: Akut :Vanko 1gm IV2x1
Kronik: Kültür sonucu beklenir.
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
Beyin Apsesi :
Primer veya komşuluk yoluyla gelişen beyin apsesi
Etyoloji: Streptokok (% 60-70), Bakteroides (%20-40) ,Enterobakteriler (%25-33)
S.aureus (%10-15) S. millieri ( nadir), Nocardia, Listeria
Tedavi : Sefotaksim 2 gm IV 6x1 (veya seftriakson 2gm IV2x1 ) + metro 7.5 mg/kg
IV 4x1 (veya 15 mg /kg IV 2x1 )
Alternatif tedavi: Pen G 10 mü IV 6x1 +metro 7.5 mg/kg IV 4x1 (veya 15 mg/kg IV
2x1 )
*Eğer BT serebrit veya 2.5 cm² den küçük apse düşündürüyor, hasta nörolojik
olarak stabil ise antibiyotik başlanıp, hasta gözleme alınır. Diğer durumlarda cerrahi
drenaj gereklidir.
*Seftriakson veya Naf (Oxa) olmaksızın yüksek doz Pen G +metro tedavisi
başarılıdır, ancak enterobakterilerin sık izole edilmesi nedeniyle Seftriakson tercih
edilmektedir. Kan kültürlerinde üreme olmaksızın S. aureus beyin apsesinde nadir
etkendir. Eğer stafilokok üremişse duyarlılık sonuçları alınana kadar Vanko tedavide
yer almalıdır. S. millieri grubu apse oluşturmaya eğilimlidir.
Cerrahi ve travma sonrası beyin apsesi:
Etyoloji: S. aureus, Enterobakteriler
Tedavi: Etken MSSA ise: Naf (Oxa) 2 gm IV 6x1 +Seftriakson (Sefotaksim)
Etken MRSA ise Vanko 1 gm IV 2x1 + Seftriakson (Sefotaksim)
HIV infekte AIDS' lerde beyin apsesi:
Etyoloji: T.gondii
Nokardia
Hemotojen apse.
Etyoloji: N. asteroides, N. basiliensis.
Tedavi: TMT-SMX 15mg/kg IV/PO 2-4 dozda +Seftriakson 2gm IV 2x1 multiorgan
tutulumunda tedaviye Amikasin 7.5 mg/kg IV 2x1 eklenir.
Alternatif tedavi: TMT-SMX +Amikasin +/-IMP 500 mg IV 4x1
*Sulfonamid seviyesi tayinleri doz uygulamasından 2 saat sonra yapılmalı ve pik
seviyeleri 100-150 mcg/ml olmalı.
*Linezolid 600 mg PO 2x1 tedavide etkili olduğuna dair yayınlar var.
*Sulfonamid allerjisi veya direnci varsa Amikasin'e IMP, MER , Seftriakson veya
Sefotaksimden biri eklenir.
Subdural ampiyem:
Erişkinde % 60 -90 sinuzit veya otitis medianın ilerlemesiyle oluşur. Tedavi primer
beyin apsesiyle aynı olup cerrahi drenaj gereklidir.
Ansefalit/ Ansefalopati:
Etyoloji : H. simplex, Arboviruslar,rabies , Batı Nil virusu ve diğer flaviruslar,
Nadiren: Listeria, kedi tırmığı hastalığı, amebik
Tedavi: H. simplex için BOS PCR da sonuç beklenirken tedaviye başlanır. Asiklovir
IV 10 mg/kg IV infüzyon 1 saatten uzun sürede 3x1 .14-21 gün .Nefrotoksisite
nedeniyle dozlar 1 saatten uzun sürede infüzyonla verilir.
*HSV-1 sporadik ensefalitin en sık sebebidir. Yaşam nörolojik sekellerden iyileşme,
mental durum ve ilaç tedavisine erken başlanmasıyla yakın ilişkilidir. Mortalite
oranları asiklovır ile %7o den % 19 a düşmüştür. HSV-1 DNA için BOS'ta PCR
analizleri % 100 spesifik %75-98 sensitiftir.
*Son zamanlarda yarasa rabies'ının bir suşu ansefalit/ansefalopati etkeni olarak
tanımlanmıştır.
*Doğu at ansefaliti: Bazal ganglion ve talamusta MR değişikliklerine yol açar.
Aseptik Menenjit:
Hücre: 10-100 / mm³. BOS glukoz = Normal Kültür =Negatif
Etyoloji: Enterovirüslar, HSV 2, LCM, HIV, diğer vüruslar, ilaçlar (NSAI,
metronidazol, karbamazepin, TMT- SMX, IVIG ) nadiren Leptospirozis.
*Uygunsa enterovirüslar için BOS' ta PCR.
*HSV-2 beraberinde genital herpes olmaksızın nadir
*Leptospirozda pozitif epidemiyolojik öykü, hepatit, konjontivit dermatit ve nefrit
birlikteliği.
Akut bakteriyel menenjit:
Hasta görüldükten sonra 30 dakika içinde BOS alınıp, ampirik antibiyotik tedavisi
başlanmalıdır. Fokal nörolojik defisit varsa ampirik tedavi başlanır, BT
incelemesinden sonra LP yapılır.
Ampirik tedavi : BOS ta gram boyama (-) , immun sistemi normal hasta.
Yaş : < 1 ay : Etyoloji: Grup B strep %49 ,E coli %18 , Listeria % 7 ,miks gr (-) %
10 , miks gr (+) % 10
Tedavi: Ampicillin +Sefotaksim (Alternatif : Amp +Genta)
*İntraventriküler tedavi önerilmez. Tedavi başladıktan 24- 48 saat sonra takrar BOS
alınır.
*Primer ve alternatif tedavi: Grup B strep, koliformların çoğu ve Listeria için
uygundur.
*Eğer yeni doğan uzun süreli hastanede yatmışsa S. aureus , enterekoklar, dirençli
koliformlar POtansiyel etkenlerdir. Bunlarda ampirik tedavi = Naf + Seftazidim
(Sefotaksim ), MRSA riski yüksekse Vanko +Sefotaksim kullanılır. Kültür
sonuçlarına göre antibiyotikler değiştirilebilir.
Yaş: 1ay- 50 yaş: Etyoloji: S.pnomoniae, meningokok , H.influenza (şimdi nadir)
Eğer hasta genç ve immun sistemi normal ise Listeria nadir. Listeria şüphesi varsa
tedaviye Amp 2 gm 6x1 eklenir.
Tedavi: Erişkinde : (Sefotaksim 2 gm IV ( 4- 6 saatte bir ) veya Seftriakson 2gm IV
2x1) + Deksametazon
Alternatif : Meropenem2 gm IV 3x1 +IV deksametazon
Deksametazon: 0.15 mg/kg IV 4x1 2-4 gün .
*Deksametazon TNF üretimini bloke etmek için 1. antibiyotik uygulamasından
hemen önce (15-20 dk) veya beraberinde verilir.
*Şiddetli Pen allerjisi Kloramfenikol 12.5 mg/kg IV 3x1 ( maksimum: 4 gm /gün)
(Meningokoklar için) +TMT -SMX 5 mg/kg 6-8 saatte bir (immun yetmemezlikli
hastada listeria için ) +Vanko ( Kloramfenikole dirençli meningokok izolatları için).
*Kloramfenikole yüksek oranda dirençli S. pnomonia 'nin etken olduğu hastalarda
tedavide yetersizlik. Vankomisin'e dirençli S. pnomonia nadirdir. Deksemetazon' un
değeri: S.pnomonia'nin etken olduğu erişkin ve H. influenza'nın etken olduğu çocuk
hastalarda gösterilmiştir.
Yaş 50 yaş > veya alkolizm, debilizan hastalık ya da bozulmuş sellüler
immunite
Etyoloji: S. pnomoni, Listeria ,gr (-) basil
Tedavi: Amp 2 gm IV 6x1 + Seftriakson 2 gm IV 2x1 (Sefotaksim 2 gm IV 4x1 ) +IV
deksametazon
Alternatif tedavi: Meropenem 2 gm IV 3x1 +Vanko + IV deksametazon
 Şiddetli Pen allerjisi: Vanko 500-750 mg IV 4x1 +TMT- SMX 5 mg/kg 6-8 saatte
bir . Kültür çıkana kadar.
 Kloramfenikole dirençli S.pnomoni nedeniyle tedavide başarısızlık
Nöroşiruji, kafa travması, koklear implant sonrası bakteriyel menenjit
Etyoloji: S.pnomoni (en sık özellikle BOS sızıntısı varsa), değerleri:
S.aureus, koliformlar, P.aeruginosa .
Tedavi: MRSA ekarte edilene kadar Vanko 500- 750mg IV 4x1 + Sefepim veya
Seftazidim 2 gm IV 3x1
Alternatif: MER 2 gm IV 3x1 +Vanko 1 gm IV 4x1 veya 2x1
*Vanko S.pnomoni için tek başına yeterli değildir. S. pnomoninin etkin olduğu
düşünülüyor veya identifiye edilmişse tedavi Seftriakson veya Seftazidime
çevrilmelidir.
İnfekte ventrükülo -peritoneal şant'a bağlı ventrikülit ve menenjit
Etyoloji: S.epidermidis, S.aureus, koliformlar, difteroidler (nadir). P.acnes.
Tedavi: Vanko 500-750 mg/kg IV 4x1 +Sefepim veya Seftazidim.
Alternatif: Vanko 500-750 mg/kg IV 4x1 + MER 2gm IV 3X1
*Eğer şant çıkarılamıyorsa intraventriküler uygulama düşünülebilir.
Ampirik tedavi, BOS 'ta (+) gram boyama:
Gram (+) diplokok:Etyoloji: S.pnomoniae
Tedavi: Seftriakson 2 gm IV 2x1 (Sefotaksim 2 gm 4-6 saatte bir)+
Vanko 500-750 mg IV 4x1 + deksametazon 0.15 mg/kg 4x1 (2-4gün)
Alternatif: MER 2gm IV 2x1 veya Moxi 400mg IV/gün
*Dexametazon BOS' a vanko girişini bloke etmez.
Gram (-) diplokok: Etyoloji: N.meningitidis.
Tedavi: Sefotaksim 2 gm 4-6 saate bir veya seftriakson 2 gm IV
2x1 .
Alternatif: Pen G 4 mü 6x1 veya Amp 2 gm IV 6x1 veya Moxi400 gm /gün veya
Kloro 1 gm IV 4x1
Gr (-) basil veya kokobasil: Etyoloji: L.monositogenes
Tedavi: Amp 2 gm IV 6x1 +/-Genta 2 gm /kg yükleme
sonra 1,7 mg/kg 3x1
Pen allerjisinde: TMT-SMX 5 mg/kg 6-8 saatte bir veya MER 2 gm IV 3x1
Spesifik tedavi BOS'ta kültür (+) antibiyotik duyarlığı uygun
H.influenza: β laktamaz (+). Tedavi: Seftriakson (ped doz: 50 mg/kg IV 2x1 ) Pen
allerjisi Kloro 12.5 mg/kg 1 IV 4x1 Mak doz: 4 gm/gün.
N. meningitidis: Pen MIC =0.1 -1 mg/ml
Tedavi: Seftriakson 2 gm IV 2x1 7 gün
Beta laktam allerjisi: Chloro12.5 mg/kg IV 4x1
Nadir Kloramfenikole dirençli suş :MER 2 gm IV 3x1 veya Moxi 400 mg /gün IV.
S.pnomoniae: Pen MIC < 0.1 mg/ml.
Tedavi: Pen G 4 mü 6x1 veya Amp 2 gm IV 6x1
Alternatif: Seftriakson 2 gm IV 2x1, Cloro 1 gm IV 4x1
Pen MIC 0.1-1 mcg/mg
Tedavi Seftriakson 2gm IV 2x1 veya Sefotaksim 2gm 4-6 saatte bir
Alternatif Sefepim 2gm IV 3x1 veya MER 2gm IV 3x1
Pen MIC >/= 2 mg/ml
Tedavi: Vanko 500-750 mg IV 4x1 + Seftriakson (Sefotaksim)
Alternatif: Moxi 400 mg IV /gün. Eğer Seftriakson için MIC > 2 gm/ml ise tedaviye
RIF 600 mg tek doz eklenir.
*S. pnomoniae menenjiti için notlar:
1-Deksametozon geldiğinde başlanır ve 4 gün devam edilir.
2-MIC>/=1 ise 24-48 saat sonra tekrar BOS alınır
3-Tedavi 14 gündür.
Etken : E.coli, Koliformlar, P.aeruginosa
Tedavi: Duyarlılık sonuçlarıyla tekrar değerlendirilir.
Tedavi: Seftazidim veya Sefepim 2 gm IV 3x1 ±Genta .
Alternatif: CIP 400 mg IV 8-12 saatte bir
*İntraventriküler tedavi tartışmalı.
H influenza ve N.meningitidis menenjitleri için profilaksi.
H.influenza menenjit profilaksi vakanın başlangıçından 5-7 gün öncesine kadar
indeks vakayla aynı evde yaşayan veya günlük bakım ünitelerinde 4 veya daha fazla
saat teması olanlar.
Çocuklar: RIF 20 mg/kg PO. (600 mg'ı aşmamalı) 24 saat içinde 4 doz uygulama.
Erişkin: 600 mg /gün 4 gün .
*Evsel temas: 4 yıl içinde evde aşılanmamış bir kişi varsa gebe dışı tüm ev halkına
RIF verilir. Çocuk bakım ünitelerinde bir vaka görüldüğünde < 2 yıl içinde
aşılanmamış tüm çocuklara aşı profilaksi, 60 gün içinde 2 vaka görülmüşse çocuklara
ilaveten personelede profilaksi tavsiye edilir.
N. meningitidis profilaksisi:
Seftriakson, RIF veya tek doz 500 mg Azitro ile profilaksi yapılır.
Erişkin CIP 500 mg tek doz ( Seftriakson 250 mg tek doz )
<15 yaş bireylere 125 mg tek doz veya RIF 600 mg PO 2x1 toplam 4 doz.
Çocuk dozu 1 ay > 10 mg/kg PO 2x1 toplam 4 doz RIF
1 ay < 5 mg/kg PO 2x1 toplam 4 doz RIF veya Spiramisin 500 mg PO
4x1 5 gün (Erişkin), (çocuk: 10 mg/kg PO 4x1 5 gün )
*Yayılım damlacık çekirdekleriyle olup, aerosol yoluyla olmaz. Yakın temas riski
artırır, hastalık başlamadan 1 hafta öncesinde ev içi ve günlük bakım ünitelerinde en
az 4 saatlik temas varsa ya da nazofaringeal sekresyonlarla temas durumunda
(öpüşme, ağıza suni teneffüs, intübasyon, nazotrekoal aspirasyon gibi) profilaksi
uygulamalıdır.
RIF dirençli meningokok tesbit edilmişse temas sonrası profilaksi için CIP veya
Seftriakson önerilmektedir.
Kronik menenjit:
Semptomlar ve BOS 'ta pleositozun 4 haftadan uzun sürmesi
Etyoloji: M. tuberculosis % 40 , kriptokoklar % 7 , Neoplastik % 8, Lyme, sy,
Whipple hast.
Tedavi: Etyolojiye göre acil ampirik tedaviye gerek yok. Ancak tbc şüphesinde tedavi
acildir.
 Bakteriler, parazitler, mantarlar, viruslar, neoplazmalar, vaskülitler ve diğer nadir
sebepler etken olabilir.
Eozinofilik menenjit: Angiostrongliazis, gnatosomiazis, boyliaskariazis.
Tedavi: Kortikosteroidler
Alternatif: Antihelmintik tedavi. TeraPOtik çalışmalar kesin değil.
HIV enfekte kişilerde menenjit :
50 yaş > etyoloji : Kriptokok, M.tuberculosis, sy, HIV aseptik menenjit,
L.monositogenes.
Etyolojik alan ayırd edilmemişse > 50 yaş BOS ve serumda kriptokok antijeni
araştırılır. C.neoformans AIDS'li hastalarda en sık etkendir. H. influenza, pnomokok,
tbc, sy, viral, histoplasma ve coccidoides ayırıcı tanıda düşünülmeli, kan kültürleri
alınmalıdır. > 60 yaş L. monositogenes riski artar.
KULAK :
Eksternal otit: 1. Kronik: Genellikle seboreik kişilerde görülür.
Tedavi : (polimiksin B +neomisin +hidrokortizon) içeren kulak damlası 2x1 +
seleniyum sülfidli şampuan
Öneriler:Seboreik durum selenyum sülfidli (selsun) veya ketokonazollü şampuanlar
(orta etkili steroid solüsyonları %0.1 triamnisolon) ile kontrol altında tutulmalıdır.
2. Fungal otit: Candida türleri etkendir. Tedavi: Fluconazol 200 mg PO tek doz
sonra 100 mg PO 3-5 gün.
3. Malign otitis eksterna: Risk grupları : D. mellitus, AIDS, kemoterapi alanlar.
Etken: P.aeruginosa
Tedavi: IMP 0.5 gr IV 4x1veya MER 1 gr IV 3x1veya CIP 400 mg IV 2x1 (750 mg
PO 2x1)veya Ceftaz 2 gm IV 3x1veya CFP 2 gm IV 2x1veya (PIP-TZ 4-6 gm IV 4-6
kez/gün + tobra) veya (TC 3 gm IV 6x1 +tobra).
 Erken hastalık tedavisnde CIP PO kullanılır genellikle debritmana gerek duyulur.
Osteomyelit kuşkusunda BT veya MR yapılmalıdır.
4. Yüzücü kulağı: Etiyoloji : Pseudomonas türleri, enterobakteriler, proteus
türleri, Funguslar (nadir). Akut enfeksiyonlarda %2 oranında etken
S. aureustur.
Tedavi: % 3 ofloksasin içeren kulak damlası 2x1 veya ( Polimiksin B +neomisim +
hidrokortizon) veya (CIP + hidrokortizon) lu kulak damlaları gr(-) basillerle etkilidir.
Akut hastalıkta dikloksasilin 500 mg PO 4x1 veya MRSA olasılığında TMT – SMX
doksisilin veya Clinda kullanılır.
 Nazikçe kulak yıkanır. Her yüzme sonrası kulağın kuruması için alkollü damlanın
ardından%2 asetik asit iceren damla kullanılması tekrarı önler veya azaltır Yağlı
damla kullanılmamalıdır. Timpanik memranda yırtık varsa neomisin içeren
damlalar kullanılmamalıdır.
Otitis media (yenidoğan, çocuk, erişkin)
Akut: Başlangıç tedavi < 2 yaş belirgin tedavi prosedürü yok
> 2 yaş ateşsiz vakalarda antibiyotik içermeyen analjezik
tedavi, ateşsiz hastalarda antibiyotik tedavisinin 48 saat geciktirilmesiyle en iyi
sonuçlar alınmıştır.
Orta kulak sıvısının incelemesinde: (Patojen yok %4 vaka, viruslar % 70, bakteri +
virus % 66, yalnızca bakteri % 92 ) bulunmuştur.
Orta kulakta patojen bakteriler: S.pnomoni % 49, H. influenzea % 29, M. catarhalis
% 28)
6 ay – 3 yaş arası yılda 2 kez AOM atağı geçiren çocukların % 63 ' ünde virüs
pozitiftir.
Tedavi: İlk ayda antibiyotik tedavisi almamışsa Amok PO yüksek doz, ilk ayda
antibiyotik tedavisi alanlarda Amok yüksek doz veya AM-CL veya sefdinir veya
Sefpodoksim veya sefprozil veya sefuroksim aksetil
Tedavi süresi < 2 yaş 10 gün ya
> 2 yaş 5-7 gün (Şiddetli vakalarda 5 gün tedavi yetersiz kalabilir.)
Erişkin: Tedavi sinüzitteki gibi.

β laktam allerjisi: Hikaye belirsiz veya sadece döküntü varsa oral sefalosporinler
kullanılabilir. IgE ilişkili allerji örneğin anaflaksi durumunda etken H. influenza
ise TMT-SMX ile tedavi başansızlığı olasılığı yüksektir. Azitro 5 gün veya
Claritro 10 gün tedavisi yapılmalıdır. Etken S. pnomoni % 50 den fazla vakada
makrolid'e direnç olabilir. 30 mg/kg tek doz azitro ile mantıklı tedavi verileri
vardır.
 Spontan rezolüsyon: M. catarhalis ile enfekte hastaların % 90 ında, H. influenza 'lı
hastaların % 50 sinde, S. pnomonia ile enfekte hastaların % 10'unda 2-14 gün
içinde spontan rezolüsyon gelişebilir.
2 yaşdan büyük, son 3 ayda antibiyotik kullanım hikayesi,yuvada kalma ilaca
dirençli S.pnömoni riskini artırmaktadır.
3 günlük tedavi sonrası klinik yetersizlik halinde:
Etken: Olasılıkla ilaca dirençli S. pneomonia'dır. Son 1 ay içinde en az 3 gündür.
Antibiyotik kullanmayalarda tedavi : AM-CL (yüksek doz), sefdinir, sefpodoxim,
sefprozil veya sefuroksim aksetil 3 gün.
Son 1 ay içinde en az 3 gündür antibiyotik kullananlarda ise IV seftriakson veya
klindamisin ve/veya timpanosentez yapılır.
 Klinda H. influenza ve M.catarhalis'e etkili değildir. Makrolidlere dirençli
pnömokok genellikle Klindamisin'ede dirençlidir.
 Tedavi yetmezliği: 3 günlük tedavi sonrası kulak ağrısı, ateş, tm bombeliğinde
belirgin değişme olmaması veya otore; timpanosentezle alınan sıvıda kültür
yapılır.
 İlaça dirençli S.pnömoni'de Vanko etkindir. 3 günlük seftriakson tedavisi 1
günlükten üstündür.
 Yüksek doz AM-CL 'un penisiline dirençli pnömokoka etkili olduğuna dair
raporlar vardır.
48 saati aşan nazotrakeal intübasyon sonrası gelişen AOM
Etyoloji: Psudomonas, Klebsiella, enterobakteriler.
Tedavi: Seftaz veya IMP veya MER veya PIP-TZ veya TC-CL veya CIP.
*48 saatten fazla nazotrekal intübasyon yapılan hastaların % 50 sinde efüzyonlu OM
gelişir.
MASTOİDİT:
Akut: Hastane dışı: S. pnomoni % 22, S. pyogenes % 16.
Ampirik tedavi : AOM ile aynı kültürlerde S. aureus ürerse Naf (Oxa) veya Vanko.
 Akut mastoiditte diğer nadir sebepler: Nakordia ( AIDS'li hastalar ) , tbc ve
aktinomiceslerdir.
Hastanede yatan hasta: S. aureus % 7, H. influenza % 4, P. aeruginosa % 4, diğer
nedenler % 1.
Tedavi: Sefotaksim 1-2 gm IV 4x1 veya seftriakson 1 gm IV / gün.
Kronik: Etyoloji sıklıkla: Polimikrobial = anaeroplar, S. aureus, enterobakteriler,
P. aeruginosa.
Tedavi: Akut alevlenmeler ve perioperatif durumlarda cerrahi olarak alınan
kültürlerde üreme yoksa tedavi verilmez.
Ampirik tedavi: IMP 0.5 gm IV 4x1veya TC-CL 3.1 gm IV 4x1veya PIP-TZ 3.375
gm IV ( 4-6 saatte bir),veya MER 1 gm IV 3x1.
 Rüptüre TM direne olan kronik otitis media ile birlikte olabilir / olmayabilir.
 Cerrahi sırasında antibiyotik tedavisi gerekir.
 Mastoidektomi endikasyonları: Kronik akıntı, MR veya BT de kanıtlanmış
ostemyelit veya SSS ne yayılım ( epidural apse, süpüratif flebit, beyin apsesi).
GÖZ
Blefarit: Etyoloji: Karmaşıktır. S. aureus, S. epidermidis, sebore, rozase, kuru göz
etkendir. Kapak kenarı bebe şampuanı ile yıkanır, ılık kompres yapılır .İlk 24 saatte
kuru gözde yapay göz damlası kullanılır.
 Topikal yağlı preparetlar yararlı değildir. Rozase'de Doxisiklin 100 mg 2 hafta ilk
24 saatten sonra tedaviye eklenir.
Arpacık: Eksternal ise etken : S. aureus. Tedavi: sıcak uygulama ile spontan
drenaj. İnternal ( meibomius bezleri) = akut, subakut veya kronik olabilir. Etken:
MSSA tedavi: Oral dikloksasilin +sıcak uygulama. MRSA – toplum kaynaklı tedavi
TMT-SMX PO 2x1, MRSA hastane kaynaklı ( çoklu dirençli S. aureus ) tedavi
Linezolid PO 600 mg 2x1 .
 Dış arpacılıkta enfeksiyon yüzeyel sebase bezlerdedir. İnternal arpacık akut
meibomit olarak adlandırılır. Nadiren kendiliğinden direnc olur. Kültür için
numune alınmalıdır. Florokinolonlu göz damlası kullanımı tartışmalıdır. MRSA da
sıklıkla düşük düzey direnç vardır, yüksek konsantrasyonda FQ içeren göz
damlaları yararlıdır:
KONJONKTİVA:
Yeni doğan :( Oftalmia neonatorum)
Doğumdan sonraki günlerde başlar.
Başlangıç 1 gün ise : Ag No3 profilaksisine bağlı kimyasal konjonktivit- tedavi yok.
Profilaksi için: eritromisinli preparat kullanımı
Başlangıç 2-4 gün : Etken: N. gonore tedavi : seftriakson 25- 50 mg/kg IV ( 125 mg'ı
aşmamalı)
 Topikal tedavi yetersiz kalır. Yenidoğanda etken C.trachomatis'de olabilir. Anne ve
cinsel eşinin tedavisi gerekir.
Başlangıç 3 – 10 gün Etken: C. trachomatis Tedavi : Eritromisin baz veya eritromisin
etil süksinatli şurup 125 mg/kg 4x1 14 gün. Topikal tedavi gereksiz.
 Tanı: Antijen tesbiti : Alternatif : Azitromisin şurup 20 mg/kg/gün PO 3 gün. Anne
ve cinsel eşi tedavi edilmeli.
Başlangıç 2-16 gün Etken HSV 1-2. Sistemik hastalık için IV asiklovir tedavisi
düşünülmelidir.
Oftalmia neonatorum profilaksisi:
AgNo3 %1, entromisinli göz damlası %0.5veya tetrasiklinli göz damlası % 1 den biri
ile 1 kez uygulama yapılmalıdır.
Pembe göz ( viral konjonktivit):
Genellikle tek taraflıdır.
Etyoloji: Adeno virüs tip 3,7 ( çocukta); tip 8,11,19 (Erişkinde) tedavi yok.
Semptomatik ise soğuk, yardımcı damlalar kullanılabilir. Çok bulaşıcıdır. Erişkinde
ağrı ve fotofobi olması keratit düşündürmelidir.
İnklüzyon konjonktiviti: Etyoloji C. trachomatis. Genellikle tek taraflı.
Tedavi: Doxy: 100 mg PO 2x1 1-3 hafta
Alternatif: Eritro 250 mg PO 4x1 1-3 hafta.
 Okülogenital hastalıktır. Tanı : Kültür ve antijen tanımlama veya PCR, cinsel eş
tedavi edilmelidir.
Trahom: Yoksullukla ilişkili kronik bakteriyel konjonktivit.
Etyoloji: C. trachomatis
Tedavi: Azitro 20 mg /kg PO tek doz çocukların % 78 inde etkilidir.
Erişkinde 1 gm PO/ tek doz.
Alternatif: Doxy 100 mg PO 2x1 minimum 21 gün veya tetrasiklin 250 PO 2x1 14
gün.
*Çocuklukta başlar, yıllar boyu tekrarlayabilir. Kornea'da kalıcı hasara neden olabilir.
Topikal tedavinin sınırlı yararı vardır. Küçük çocuklarda doxy /tetra tedavisinden
kaçınılır.
Süpüratif konjonktivit: (Çocuk erişkin)
Non gonokokal, non klamidial olanlarda etken S. aureus, pnomokok, H.influenza,
Atipik S.pnomoni'ye bağlı salgınlar olabilir.
Tedavi: Gati %03, Levo % 05 veya Moxi %05 içeren göz damlaları 1-2 gün 2 saatte
bir 1-2 damla, sonra 7 gün 4-8 saatte bir 1 damla (uyanık iken).
Alternatif: 1- Polimiksin B + trimetoprim solüsyonu: 7-10 gün 3-6 saatte bir 1-2
damla
2 – Azitro %1 2 gün 2x1 damla + sonraki 5 gün 1 damla/gün
 FQ lu göz damlaları ampirik tedavi için iyi seçenektir. Ancak pahalı. Yüksek
konsantrasyonlu preparatlar etken MRSA olsa bile tedavi edici.
Polimiksin B sadece gr(-) basillere etkili. Birçok pnomokok genta ve tobra ya
dirençlidir.
Azitromisin sık görülen gr (+) patojenlere etkili.
Gonokokol konjonktivit (çocuk -erişkin)
Etyoloji: N. gonore
Tedavi: Seftriakson 25-50 mg/kg IV-IM çocuk
1 gm IV/IM erişkin.
Kornea (Keratit)
Genellikle ciddidir, görme kaybına yol açabilir. Gelişmekte olan ülkelerde en sık
etken : H. simplex, gelişmiş ülkelerde ise bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar sıktır.
Viral: HSV 1-2
Tedavi: Trifluridin 9 kez 1 damla /21 gün
Alternatif: Vidarabinli merhem çocuklarda yararlıdır. 5 kez/gün 21 gün.
 Floreseinli boyama topikal dendiritik uzantılar gösterir, % 30-50 vakada 2 yıl
içinde rekürrens gelişir. 400 mg asiklovir PO 2x1 rekürrensleri azaltır. Çocukta
vidarabin yetersizse trifluridin kullanılır.
V.zoster oftalmiti:
Etyoloji: V. zoster virusu.
Tedavi: Famsiklovir 500 mg PO 3x1 veya Valasiklovir 1 gm PO 3x1 10 gün.
Alternatif: Asiklovir 800 mg PO 5x1 10 gün.
*Tanı : Genellikle klinik olarak konur. Floresein boyamada dendritik uzantılar,
trigeminal sinir dalında varisella zoster.
Bakteriyel keratit: Etyoloji: S. aureus, pnomokok, S.pyogenes, Hemofilus etken
olabilir.
Tedavi: Topikal tedavi :Moxi içeren göz damlası 7 gün 3x1 gtt 3-7 günboyunca 4
saatte bir (uyanık iken)
 Moxi lipofilik oluşu nedeniyle humar akoz'e penetrasyonu nedeniyle tercih edilir.
Kontak lens kullananlarda gelişen keratit:
Etyoloji: P.aeruginosa.
Tedavi: Tobra veya Genta 14 mg/ml + Piperasilin (veya Tikarsilin) 6-12 mg/ml içeren
göz damlası 24-72 saat boyunca 15-60 dakika bir, sonrasında yavaş yavaş azaltılır.
Alternatif: CİP % 03 veya Levo %0 5 içeren göz damlası 24-72 saat boyunca 15-60
dakikada bir.
 Ağrı, fotofobi, görme bozukluğunda alginatlı swaplar ile kültür alınıp antibiyotik
duyarlılığı araştırılmalıdır.
Kuru göz; diyabet, inmunosupresyon da keratit.
Etyoloji: S.aureus, S. epidermidis, pnomokok, S.pyogenes, enterobakteriler, listeria.
Tedavi: Sefazolin 50 mg/ml + genta (veya tobra) 14 mg/ml içeren göz damlası 24-72
saatte 15-60 dakikada bir, sonra yavaş yavaş azaltılır.
Alternatif: Vanko 50 mg/kg + Seftazidim 50 mg/ml 24-72 saat boyunca 15-60
dakikada bir damla sonra yavaşca doz azaltılır.
 Spesifik tedavi için alginatlı swaplar ile kültür alınmalıdır. CIP % 03 göz damlası
klinik olarak sefozolin + tobra 'lı göz damlalarına pnomokok dışı etkenlerde
eşdeğer bulunmuştur. CIP pnomokok ta daha etkindir.
Fungal keratit ( Aspergilloz, fusarium, candida).
Ampirik tedavinin yeri yoktur. Gram boyama ve Saboraud by sonuçları
beklenmelidir.
Tedavi: Natamisin % 5 damla 3-4 saatte bir, sonrasında doz azaltılır.
Alternatif: Amfoterisin B % 005- 0.15 3-4 satte bir, sonrasında doz azaltılır.
Lazik uygulama sonucu gelişen keratit
Etyoloji: M. chelonae
Tedavi: Moxi göz damlası 1 gtt 4x1
Alternatif Gati göz damlası 1 gtt 4x1
Protozoal keratit
(Yumuşak lens kullanımlarında gelişir).
Etyoloji: Acanthomoeba
Tedavi: Topikal % 002 klorhegzidin veya %002 polihegzametilen biguanid tek başına
veya kombinasyonlar içinde kullanılır. Kombinasyonlar sıklıkla propamidin
isotiyonat veya propamidin hegzanid ile yapılır.
Göz damlası açıldıkdan sonra 1 hafta kullanılır.
 Protozoal keratit sık değildir. Travma ve yumuşak lens kullanımı risk faktörüdür.
Temizleme solüsyonları salgınları.
Lakrimal apparatlar
Kanalikülit: Etyoloji: Aktinomices ( en sık) Nadiren: Arachinia, fusobaktenium,
nocardia ve candida.
Tedavi: Granüller çıkarılır, Pen G 100.000 mg/ml ile irrigasyon yapılır. Çocuklarda
AM -CL veya sefprozil veya sefuroksim.
Alternatif tedavi: Etken fungus ise Nystatin 5 mcg/ml 1 gtt 3x1 ile irginasyon yapılır.
 Parmakla basıyla gelen eksudanın gram boyaması tanıyı doğrular Punktuma günde
2 kez sıcak uygulama yapılabilir. Kanal içi tampon uygulama sonucu M.
chenlonae rapor edilmiştir.
Dakriostit (Lakrimal kese)
Etyoloji: Pnomokok, S.aureus, H.influenza, S.pyogenes, P. aeruginosa
ampirik tedavi aspiratın gram boyamasına göre yapılır.Diğer bir etken lakrimal
kanalın tıkanmasıdır. Oftalmoloji konsültasyonu yapılır. Akut veya kronik olabilir.
Kültürlerde MRSA araştırılır.
Endoftalmit:
Bakteriyel endoftalmit: Vitreusda bulanık tanı için anahtardır kültür ve başlangıç
tedavi için hem viterus hem aköz humordan iğne ile aspirat alınmalıdır.
Antibiyotiklerin intre vitreal uygulaması gerekmektedir.
Post oküler cerrahi (kataraktlar) endaftalmit:
Erken başlangıçlı ve akut katarakt
İnsidens % 005 .Etyoloji: S. epidermidis % 60, S. aureus, Streptokok, Enterekok her
biri % 5-10, Gram (- ) basil % 6
Acil oftalmolojik konsültasyon.
Sadece ışık algılama ve görmenin bozulmasında acil vitrektomi+ intre vitreal vanko
1 gm + intre vitreal seftazidim 2.25 mg + intre vitreal steroid uygulama.
 Bu konuda bilgiler yetersiz. İntre vitreal antibiyotik uygulamasına 2-3 gün ihtiyaç
duyulabilir. Lens genellikle çıkarılmaz.
Düşük grade – kronik katarakt: Etyoloji: P. acnes, S. epidermidis, S. aureaus (nadir)
Lens materyalının çıkarılmasına gerek duyulabilir. İntraoküler vanko ve / veya
vitrektomi.
Glokom için kabarcık filtrasyonu sonrası endoftalmit:
Etyoloji: Streptokok cinsleri ( viridans ve diğerleri). H. influenza intre vitreal ve
topikal ajanlara ilaveten sistemik antibiyotik tedavisi düşünülür. Sistemik
Antibiyotikler : AM-CL, AM – SB veya sefprozil veya sefuroksim.
Penetran travma sonrası endoftalmit
Etyoloji: Bacillus türleri ve S. epidermidis.
Tedavi: İnter vitreal ajanlar yukardaki gibi. İlaveten sistemik Clinda veya Vanko.
Operasyon sonrası topikal antibiyotikler kullanılır.
(Tobra veya sefazolin damlaları )
Şüpheli hemotojen endoftalmit
Etyoloji: Pnomokok, N. meningitidis, S.aureus
Tedavi: Sefotaksim2 gm IV 6x1 veya seftriakson 2 gm IV/gün+ vanko 1 gm IV 2x1
(Kültür sonuçları bilinmiyorsa). Post operatif dönemde. İntra vitreal antibiyotikler
post-operatif mümkün olduğunca erken dönemde başlanmalıdır.
IV eroin kullananlarda gelişen endoftalmit:
Etyoloji: Candida ve Aspergillus türleri
Tedavi: İntre vitreal ajan +sistemik Clinda veya Vanko.
Mikotik (fungal) endoftalmit: Geniş spektrumlu antibiyotikler ve sıklıkla steroidlerin
kalıcı venöz kateterle kullanımı sonucu gelişir.
Etyoloji: Candida ve Aspergillus türleri.
Tedavi: İntre vitreal Amfoterisin B 0.005 – 0.01 mg/0.1 ml +sistemik tedavi.
 Orta veya ağır vitrizise yol açar. Sistemik tedavi + vitrektomi+/- intre vitreal
amfoterisin. Amfoterisin lipid kompleksin tedavide başarısız olduğuna dair rapor .
Retinit
Akut retinal nekroz:
Etyoloji: V. zoster, H. simpleks.
Tedavi: Asiklovir 10-12 mg/kg IV 3x1( 5-7 gün) +daha sonra 800 mg 5x1 PO. 6 hafta
HIV (AIDS) retiniti:. CD4 genellikle < 100 mm3.
Etken: CMV
Orbital Selülit:
Etyoloji: Pnomokok, H. influenza, M. catarhalis, S.aureus, anaeroplar, Grup A step.
Nadiren : gr(-) basil (travma sonrası)
Tedavi: Naf IV 2gm 6x1 ( MRSA şüphesinde Vanko 1 gm IV 2x1 + seftriakson 2 gm
IV/ gün +metro 1 gm IV 2x1 )
 Pen / Sef allerjisinde: Vanko + Levo 750 mg IV / gün + metro IV.
 Genellikle mikrobiyolojik tanının yapılmasnda yetersizlik sorunlara sebep olur.
Kavernöz sinus trombozu açısından gözün MR veya BT si yapılmalıdır. Vanko ya
intolerans var ve S. aureus kuşkusu var ise Daptomisin 6 mg/kg /gün IV
kullanılır.
AYAK
Diyabetik Ayak: Diyabetli hastaların 2/3 ünde nöropati, deformite ve basınca bağlı
travma vardır.
Ülser olmaksızın inflamasyon:
Etyoloji: Kolonize deri florası
Tedavi: Antibiyotik tedavisinin yeri yoktur.
< 2 cm Ülser +yüzeyel inflamasyon.
Etyoloji: S.aureus ( MRSA kabul edilir.) S. agalactica ( Grup B), S. pyogenes
predominandır.
Oral tedavi : TMT- SMX ( veya minoksilin) +Pen Vve K ( veya seçilmiş vakalarda
oral 2,3 kusak Sef veya FQ.
< 2cm Ülser +fasiyaya uzanan inflamasyon. ( Ostemyelit)
Etyoloji: Yukarıdakilere ilaveten Koliformlar.
Oral tedavi: AM – CL +TMT – SMX veya ( CIP veya Levo veya Moxi) + Linezolid
veya ERTA
Parenteral Tedavi: Antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre . AM -SB veya TC- CL
veya PIP- TZ veya ERTA veya diğer bir karbapenem + Vanko ( veya diğer bir anti
MRSA)
Aşırı inflamasyon ve sistemik toksisite: Antibiyotik tedavisinin sınırlı etkisi vardır.
Negatif basınç, Growth faktör ve hiperbarik 02 tedavisi.
Etken: Yukarıdakilere ilaveten anaeroplar, enterekoklar ( kesin değil)
Tedavi: Parenteral.
Vanko + β laktam / laktamaz inhibitörü. veya
Vanko +Doripenem ( IMP veya MER ).
Diğer alternatifler: 1. Vanko yerine Dapto veya Linezolid.
2. β laktam / laktamaz inh yerine CIP ( Levo , Moxi ,Aztreonam +
Metronidazol.
3.Cefbiprol ( Araştırma halinde).
Ampirik Antibiyotik tedavisi esasları:
1- Kullanılan ilaçlar MRSA' ye etkin olmalı. Duyarlılık sonuçları çıkana kadar
toplum kaynaklı MRSA suşları düşünülmelidir.
2- Kültür sonuçlarında S. aureus ve S. pyogenes baskın ise tedavi bunlara yönelik
olmalı. Enterekokların rolü kesin değil.
3- Hayatı tehdit edici enfeksiyonlarda başlangıç tedavi parenteral olmalı, Gr (+) kok,
koliform, diğer anaerop gr (+) çomak ve anaerop gr (-) basilleri kapsamalıdır.
4- Antibiyotik tedavisi hastanın özelliklerine göre ayarlanır.
5- Birlikte osteomyelit varsa ülser alanı genellikle 2 cm² den büyük, sedim 70 mm
den yüksek, radyolojik inceleme anormaldir.
6- MR incelemesi osteomyeliti ekarte etmek için yapılır.
Tırnak batması
Etyoloji: P.aureginosa.
Tedavi: Temizleme, tetonus aşısı, gözlem.
Tırnak batmasından sonra % 1-2 sinde osteomyelit gelişir. S.aureus, Strep türleri ve
miks flora bulunabilir.
SAFRA KESESİ :
Kolesistit, Kolanjit, Bilier sepsis, Kanal tıkanması (tümor taş yapışıklık).
Etyoloji: Enterobakteriler % 68, Enterekok % 14, Bakteroides % 10, Clostridium
türleri % 7, nadiren candida.
Tedavi: PIP – TZ veya AM – SB veya TC – CL veya ERTA hayatı tehdit eden
durumlarda; IMP veya MER veya Dori.
Alternatif Tedavi: 3 kuşak parenteral sefalosporin+metro veya Aztreonam + metro
veya CIP ( Moxi) +metro.
 Tedavinin gr (+) leri kapsaması istenirse üstteki tedavilere Vanko eklenir.
 Şiddetli hastalıkta yeterli drenaj sağlanmalıdır. Hastaların %15-30 u
dekompresyona ihtyaç duyar. Cerrahi, perkutane veya ERCP ile stent yerleştirilir.
Antibiyotik tedavinin mutlak pseudomonas ve anaeropları kapsaması gerekliliği
kesin değildir. Seftrakson ile safra çamuru oluşumu ultrason yapılan hastaların %
50 sinde görülür, bunların % 9 u semptom verir.
GASTROİNTESTİNAL
Gastroenterit (Ampirik tedavi : Kültür, mikroskopi, toksin çalışmaları
yapılamıyorsa
Prematür-yeni doğan+ Nekrotizan enterokolit
Etyoloji: İntestinal florayla ilişkilidir.
Tedavi: Divertikilit ve peritonitte olduğu gibi.
 Röntgende pnomonitis intestinalis tanı koydurur. Hastaların % 30 – 50 sinde
bakteriyemi +peritonitis vardır. S. epidermidis izole edilirse tedaviye Vanko IV
eklenir.
Hafif diyare: Günde ≤ 3 şekilsiz gaita +minimal semptomlar.
Etyoloji: Bakteriyel ( shigella, salmonella, C.jejuni, E .coli 0157; H7, viral (
Noravirus), Parazitik.
Tedavi: Sadece sıvı, laktozsuz diyet,kafeinden kaçın.
Orta derecede diyare: ≤ 4 şekilsiz gaita + minimal semptomlar.
Etyoloji: Bakteriyel, viral, parazitik.
Tedavi: Motilitte azaltıcı ilaçlar, sıvı tedavisi.
Şiddetli diyare ≤ 6 şekilsiz gaita ve / veya vücut ısısı > 101° F tenesmus, gaitada kan
ve lökosit.
Etyoloji: shigella, salmonella, C. jejumi, E .coli 0157 ;H7, toxin (+) C. difficile,
K.oxytosa, E. histolitica.
 Şiddetli afebril kanlı diyarede E. coli 0157; H7 den kuşkulanılmalıdır. Ancak ABD
de vakaların % 1-3 ünde diyareye sebep olur. Ancak kanlı diyarelerin % 36 sında
etken E coli 0157 ;H7 dir.
Tedavi: FQ ( CIP 500 mg PO 2x1 veya Levo 500 mg PO 1x1 ) 3-5 gün.
Alternatif: TMT- SMX forte tab 2x1 3-5 gün.
 Son zamanlarda antibiyotik : C. difficile toxin ( +) olasıdır. Metro 500 mg 3x1 1014 gün ( veya Vanko 125 mg PO 2x1 10-14 gün tedaviye eklenir.)
 Rehidrestasyon sağlanır. Motilite azaltıcı ilaçlar ( immodium 4 mg PO, başlangıç
sonra her bir şekilsiz gaita çıkışı sonrası 2 mg PO ( Mak günde 16 mg ) , ( Bizmut
subsalisilat Pepto – bismol) 2 tab (262 mg) PO 2x1 kullanılır. HÜS kuşkusunda
antimolite ajanlar kullanılmamalıdır.
 Nöroviruslar bakteriyel olmayan diyarelerin % 50 inden fazlasında etkendir.
Birlikte bulantı kusma olabilir/ olmayabilir. 12-60 saat sürebilir. Sıvı tedavisi
verilir., etken antiviral tedavi yoktur.
 HUS : E coli 0157 ;7 enfeksiyonu geçiren çocuklar risk altındadır. TMT-SMX
veya FQ ile erken tedavinin HUS riskini artırdığına dair yayınlar var.
Diğer potansiyel etiyolojik ajanlar:
Kriptosporidia: Immun yetmezliği olmayan hastada tedavi gerekmez. Siklospora:
Genellikle kronik diyareye yol açar. TMT-SMX'e cevap verir. K. oxytoca: Antibiyotik
ilişkili hemorajik kolitlerde etken olarak bulunmuştur.
Gastroenterit spesifik tedavi
( Kültür, misroskopi ve toksin çalışmaları sonuçlarına göre).
Kültür: Negatif etken genellikle viral (Norovirus= Norvalk virus) tur. Erişkinde
Rotavirus nadirdir.
Etyoloji: Aeromonas / plesiomonas:
Tedavi: CIP 500 mg PO /gün 3 gün.
Alternatif: Azitro 500 mg PO/gün 3 gün.
C.jejuni: %53 – 83 ünde ateş hikayesi vardır. Normal konakta ishal kendi kendini
sınırlar.
Tedavi: Azitro 500 mg PO/gün 3 gün veya Eritromisin stearat 500 mg PO 2x1 5 gün
veya CIP 500 mg PO 2x1.
 Camphilobakter enfeksiyonları sonrası hastaların % 15 inde G.Barre send gelişir.
İnce bağırsağın lenfoproliferatif hastalığı, anti mikrobiallere cevap verir. Reaktif
artirit diğer bir potansiyel sekeldir.
Not: Hastanede yatınca açıklanamayan 15.000 / mm3 den fazla lökosit sayısı olan 60
hastanın % 35 inde C. difficile toksini (+) bulunmuştur.
C.fetus: Diyare sık görülmez daha ziyade debil hastalarda sistemik hastalık yapar.
Tedavi: Genta Alternatif: AMP 100 mg/kg IV 4x1 veya IMP 500 mg IV 4x1 Kan
kültürleri alınmalı. C. fetus enfeksiyonlarında eritromisin kullanılmaz. Bakteriyemik
hastaların % 32 si Florokinolonlara % 8 i eritromisine dirençlidir.
Toksin üreten diyarelerin ayırıcı tanısı.
Etyoloji: C. difficile, K. oxytoca, S. aureus, Shiga toxin üreten E.coli ( STEC),
Enterotoksinojen B. fragilis.
C. difficile: Toksin (+), antibiyotik ilişkili kolit. Probiyotikler ( laktobasillus ve
sachoromiçes) C. difficile önlemesinde başarısızdır.
Lokosit sayısı < 15.000 /mm3, serum kreatinin değerinde artış yoksa oral
antibiyotikler Metro 500 mg PO 3x1 veya 250 mg 4x1 10-14 gün.
Alternatif: Vanko 125 mg PO 2x1 10-14 gün ya da teikoplanin 400 mg PO 2x1 10
gün.
 Mümkün olduğunca motilite azaltıcı ilaçlardan kaçınılmalı, hidrasyon ve enterik
izolasyon sağlanmalıdır.
 Lökosit sayısı >15000mm³ bazal kreatinin seviyesinde ≥ %50 artış varsa
Tedavi: Vanko 125 mg PO 4x1 10-14 gün.
Alternatif: Metro 300 mg PO 3x1 10 gün.
 Vanko metrodan ağır hastalarda üstündür. Relaps % 10-20 hastada görülür.
Tedavi sonrası relaps:
1. Relaps Metro 500 mg PO 3x1 10 gün.
2. Relaps Vanko 125 mg PO + RIF 300 mg PO 2x1.
Post operatif ileus: Toksik megokolon + şiddetli hastalık.
Tedavi: Metro 500 mg IV 4x1 + Vanko 500 mg 4x1 nazogastrik veya ince bağırsak
yoluyla ve/ veya çekum içine retrograd katater.
 Bağırsak içine Vanko gönderilmesi için 500 mg vanko 1 litre 1-3 ml /dakika 24
saatte 2 gm perfüze edilir.
 Vanko etkisizse IVIG 400 mg /kg 1-3 doz uygulamanın yararlı olduğuna dair
yayınlar vardır.
E coli 0157 ;H7 : Kanlı gaita hikayesi olan hastaların % 63 ünde etken shiga toksin
üreten E.coli ( STEC) dir.
Tedavi: Antibiyotik ve motilite azaltıcı ajanlar kullanılmamalıdır. Bunlar toksin
salınımını artırarak HUS' a yol açabilir Hidrasyon önemlidir.
 Hastaların %5-10 unda HUS gelişir. HUS 'lü hastaların % 10 unda kalıcı böbrek
yetmezliği veya ölüm gerçekleşir.
 Shiga toksin tanısı E IA ile yapılır.
K. oxytoca : Ab. İle ilişkili diyare.
Tedavi: Antibiyotiğin kesilmesine cevap verir. NSAI lar kullanılıyorsa kesilmelidir.
L.monositogenes: Genellikle kendi kendini sınırlar. Oral antibiyotiklerin ( AMP veya
TMT-SMX ) değeri bilinmemekte. Ancak ciddi listeria enfeksiyonlarını azaltmada
yardımcı olabilir.
 Yiyecekle ilişkili ateşli diyarelerde etken olabilir. Standart gaita kültürlerinde
tespit edilemez. Komplikasyon olarak bakteriyemi, menenjit geliştirme riski
bilinmemektedir. Gebe, yenidoğan, yaşlı hasta ve immun yetmezlikli hastada
sistemik hastalık gelişme riski artar.
Non tifoid salmonella:
Ateşli hastaların % 71-91, kanlı gaitalı hastaların %34 ünde etkendir. Asemptomatik
veya hafif hastalıkta tedavi yapılmaz. < 1 yaş , > 50 yaş, immun yetmezlik , damar
grefti, protez eklem , bakteriyemik hasta, hemoglinopatili hasta, ateş ve şiddetli
diyare ile hastaneye yatırılanlarda antibiyotikler kullanılır.
Tedavi : CIP veya Levo 500 mg PO 7-10 gün ( ımmun yetmezlik 14 gün )
Alternatif: Azitro 500 mg PO 7 gün ( immun yetmezlik 14 gün)
 Kloramfenikol ve TMT-SMX 'e giderek artan direnç vardır. Seftriakson ve
Sefotaksim genellikle etkilidir. Enteritin primer tedavisi sIVı elektrolit
replasmanıdır.
Shigella: Ateş % 58, kanlı ishal % 51
Tedavi : CIP veya Levo PO 750 mg/ gün 3 gün .
Alternatif: Azitro 500 mg PO / gün 3 gün .
Ped doz: Azitro 10 mg /kg/gün 3 gün.
Şiddetli hastalıkla: Seftriakson 50-75 mg /kg 2-5 gün.
CIP suspansiyon 10 mg /kg 2x1 5 gün .
Çocukta seftriakson üstündür. İmmun yetmezlikli çocuk ve erişkinde tedavi 7-10
gündür. Çocukta azitro sefiksime tercih edilmelidir.
S.aureus:
Tedavi: Vanko 1 gr IV 2x1 devam dozu 125 mg PO 2x1 uygun süre devam edilir.
Spiroketozis: ( Brachispira pilosicoli): Tedavinin yararı tartışmalı. Metro,
Ceftriakson ve Moxi duyarlı.
Not: Vahşi ve evcil hayvanlar ve insanların kolonuna kolonize olurlar. Fazla sayıda
anaerop mikroorganizmanın ishale yol açtığına dair yayınlar var.
V. colera:
Tedavi: Hastalığın süresini, volüm kaybını, mikroorganizma salınımını azaltır.
Hidresyon tedavisi esastır.
Tedavi: Azitro 500 mg PO 3 gün veya doxi 300 mg PO tek doz veya tetra 300 mg PO
4x1 3 gün.
Alternatif: Eritro 250mg 3x1 3 gün
●Primer tedavi sıvı tedavisidir
IV tedavi için : 1 lt için ( 4 mg NaCl 1 gm KCl, 5,4 gm Na – Laktat, 8 gr Glukoz).
PO tedavi için: 1 lt için ( 1 çay kaşığı tuz +4 silme dolu çay kaşığı şeker) K için
Portakal suyu veya 2 muz.
*Kaybedilen sıvı kadar sıvı verilir.
V.parahemoliticum: Antibiyotik tedavisi, hastalık süresini azaltmaz. Hidrasyon
tedavisi yapılır. Kabuklu deniz ürünleri kaynaklıdır. Şiddetli hastalıkta FQ, doxi, 3.
kuşak Cef kullanılır.
V. vulnificus:
Deri lezyonları, hayatı tehdit edici bakteriyemi ile birlikte görünebilir. Tedavide
Seftazidim ve doxi kullanılır.
Y. enterocolitica: Ateş % 68, kanlı gaita % 26.
Şiddetli olmadıkça tedavi gerekmez. Şiddetli vakalarda doxi 100 mg IV 2x1 + tobra (
veya genta) 5 mg/kg/ gün.
Alternatif: TMT-SMX veya FQ lar.
* Mesentenik adenitis ağrısı akut appendisiti taklit edebilir laboratuvar tanısı zordur.
Selektif agarda soğukta zenginleştirmeye gerek duyar. Deferroksamin tedavisi
hastalığın şiddetini artırır. Demir yüklenmesi olan hastalar enfeksiyona predispozedir.
Gastroenterit spesifik risk grupları Ampirik tedavi:
Pasif homoseksüel hasta:
Proktit: ( 15 cm distal): Etken: Herpesviruslar, gonokoklar, klamidia türleri.
Kolit: Etken : Shigella, Kamfilobakter, E. histolitica.
HIV infekte AIDS:
10 günü aşan diyare : G. lambia, C. parvum, Siklospora, İsospora, mikrosporidia vs.
Nötropenik enterekolit ( tiftilis)
Etyoloji: C. septicum'un mukozol invazyonu. Ara sıra C. sordelli ve P. aeruginosa ile
meydana gelebilir.
Tedavi: Perirektal apselerdeki gibi. Pen G, AMP veya Clinda gibi clostridia türlerine
etkin ilaçlar kullanılır.
 Sağ alt kadranda duyarlılık. Cerrahi rezeksiyon tartışmalı ancak gerekli olabilir.
Clinda dirençli clostridiumlar rapor edilmiştir.
Turist diyaresi: Hasta genellikle ateşsizdir.
Akut: % 60 vakada etken E. coli ayrıca shigella, salmonella veya kamfilobakter, C.
difficile, Amebiyazis.
Kronik: Siklospora, kriptosporidia, giardia, isospora.
Tedavi: CIP 750 mg PO 1- 3 gün veya diğer FQ . Rifaxamin 200 mg PO 3 gün.
 Çocuklar ve gebelerde florkinolonlar kullanılmaz. Azitro ( ped doz) = 10
mg/kg/gün tek doz veya seftriakson 50 mg/kg IV 3 gün.
 Kronik turist diyaresi : İmmodium 4 mg PO sonrası her bir şekilsiz gaita çıkışı
sonrası 2 mg ( Mak 16 mg/gün).
Anotomik bölgere göre Gİ enfeksiyonlar
Özefagus- Rektum
Özefajit = Etyoloji: C. albicans, HSV, CMV.
Duodenal / gastrik ülser : ( Gastrik kanser / MALT lenfomalar)
Etyoloji: H. pylori.
Prevalans ve tedavi öncesi direnç giderek artmaktadır.
Ardışık tedavi:
( Rabaprezole 20 mg +Amok 1 gr) 2x1 5 gün, sonra ( Rabeprezole 20 mg +claritro
500 mg +tinidazole 500 mg) 2x1 5 gün.
 Omeprezole veya rabeprezole yerine diğer proton pompası inhibitörleri
kullanılabilir.
Alternatif: ( Bi – subsalisilat 2x4 tab. +tetrasiklin 500 mg PO 4x1+ metro 500 mg 3x1
+ omeprezole 20 mg 2x1 ) 14 gün.
 % 10 – 15 Klaritromisin direnci nedeniyle Proteaz inhibitörü + Klaritro + Amok
ardışık tedavisi % 20 olguda uygun değildir. Kür oranları ardışık tedavide % 90
dır.
 Gaita antijeni monoklonal EIA > % 90 sensitif, % 92 spesifiktir.
Kür testi : Tedaviden 8 hafta sonra gaitada antijen ve üre nefes testi tekrarlanır.
İnce barsak Whiplle hast
Etyoloji: T. Whiplei.
Tedavi: Pen G 2 mü IV 6x1 + streptomisin 1 gm ( IV/ım) / gün veya seftriakson 1 gm
ım/IV/gün ( 14 gün).
Alternatif tedavi: TMT-SMX ( R ) 2x1 ( Pen ve sef allerjisinde) daha sonra her ikisi
için 1 yıllık devam tedavisi.
TMT-SMX ( R ) 2x1 sülfa allerjisinde: Doxy 100 mg PO 2x1 + Hidrokloroquin 200
mg PO 3x1.
 Tedavi ampirik olup , retrospektif analizlere dayanır. İntestinal hastalığı olan,
ancak nörolojik hastalığı olmayan bireylerde de BOS kültürü yapılmalıdır.
 Doxy 100 mg 2x1 +hidrokloroquin 200 mg 3x1 kombinasyon tedavisinin
nörolojik hastalarda kullanımı yenidir.
Inflamatuar Barsak hastalığı ( IBD)
Hafif – orta
Etyoloji: Bilinmiyor.
Tedavi: Sulfasalazin genellikle kullanılır. Randomize kontrollü çalışmalarda CIP +
metro yararlı bulunmuştur.
 IBD ' i taklit eden veya komplike eden nedenler ekarte edilmelidir. ( E.histolitica ,
C. difficile, tb , CMV, yersinia , strongiloides gibi).
Şiddetli – Crohn hast : Etyoloji: Bilinmiyor.
Tedavi: Anti TNF sıklıkla kullanılır.
 Anti TNF uygulaması öncesi latent tb. ekarte edilmelidir. Mümkünse anti TNF
uygulama tb. profilaksisi bitene kadar ertelenmelidir.
Hafif – Orta şiddetli Crohn: Randomize çalışmalar da CIP +metro tedavisine ilaveten
budesonid yararlı bulunmuştur.
Divertikilit, perirektal apse, peritonit
Etyoloji: Enterobakteriler, ara sıra P. aenuginosa, bakteroides türleri, enterekoklar.
Ayaktan hasta: hafif divertikilit, drene perirektal apse
Tedavi: ( TMT-SMX R 2x1 veya CIP 750 mg 2x1 veya Levo 750 mg /gün ) + Metro
500 mg 4x1 ( 7- 10 gün )
Alternatif: AM-CL ( 1000/625 2 tab.) 2x1 veya Moxi 400 mg /PO gün 7-10 gün.
Hafif orta hastalık – hastanede yatan – Parenteral ( Fokal periapendisal peritonit,
peridivertüküler apse, endometriozis)
Tedavi: PIP – TZ 3.375 mg IV 3x1 veya AM-SB 3 gr IV 3x1 veya TC-CL 3.1 gm IV
3x1 veya ERTA 1gr IV/gün veya Moxi 4000mg IV/gün
Alternatif CIP 400mg IV2x1 veya(Levo750mgIV/gün)+ Metro 500 mg IV 3x1
veya Tigesiklin 100 mg IV tekdoz + 50 mg IV 2x1 veya Moxi 400 mg IV /gün.
Hayatı tehdit eden ciddi hastalık:
IMP 500 mg IV 2x1 veya MER 1 gm IV 3x1 veya Doxi 500 mg IV 3x1 ( 1 saatlik
infüzyon).
Alternatif: AMP + Metro +CIP 400 mg IV 2x1 ( veya Levo 750 mg 1x1 ).
AMP + Metro +A.glikozid
 Tedavi hem gr (-) aerop, hem gr (-) anaerop bakterileri kapsamalıdır.. Sadece gr () anaerop basillere etkili ilaçlar; Clinda, metro sadece aerop (-) basillere etkili
ilaçlar APAG ( antipseudomonal aminoglikozid), 2,3,4. kuşak sefalosporinler,
aztreonam, antipseudomonal Pen, CIP, Levo.
Hem aerop hemde anaerop gr (-) bakterilere etkili olanlar. Sefotetan, TC-CL, PIP-TZ,
AM-SB,ERTA.
*Bakteri türlerinde artan rezistans.
Sefoksitin
Direnç oranı %
5 – 30
Sefotetan
Clindamisin
17 – 67
19 – 35
Metro, PIP – TZ ya direnç nadir. Metro ile ilgili birkaç direnç raporu yayınlanmıştır.
Hastaya önceden Florokinolon tedavisi uygulanması rektal swap kültürlerinde elde
edilen bakteroideslerde Moxi' ye giderek artan oranda direnç saptanmıştır.
* ERTA pseudomonas ve asinetobaktere zayıf etkilidir.
* Orta şiddetli hastlıkta beraberinde cerrahi tedavi önemlidir. Enterekokların rolü
tartışmalıdır. Olasılıkla safra yolu enfeksiyonlarında patojendir. Valvuler kalp
hastalığı olanlar olasılıkla enterekoklara etkili ilaçlarla tedaviye ihtiyaç duyabilir.
Şiddetli pen/sef allerjisinde:
Aztreonam 2 mg IV 4x1 (3x1) + Metro 500 mg IV 4x1 ( 1 gm 2x1 ) veya CIP 400 mg
IV 2x1 ( veya Levo 750 mg /gün) + Metro.
GENİTAL BÖLGE: Ampirik, spesifik, tedavi karışımı hasta cinsine göre tedavi
yapılır.
Kadın – Erkek
Sankroid: Etyoloji : H. ducreyı
Tedavi: Seftriakson 250 mg IV/IM tekdoz veya azitro 1 gm PO tek doz.
Alternatif: CIP 500 mg PO 2x1 3 gün ve eritromisin baz 500 mg PO 2x1 7 gün
 HIV infekte hastalarda tek doz azitro'nun yetersiz kaldığına dair raporlar vardır. 7
gün sonra hastanın kontrolü gerekir. Ülser objektif olarak düzelmelidir.
Clamidia
Non gonokokal veya Post gonokokal üretrit ve servisit
Not: Beraberinde N. gonore olduğu düşünülerek tedavi her ikisine yönelik yapılır.
Etyoloji: Clamidia % 50 , M. hominis, diğer bilinen etyolojiler = ( % 10-15).
Trichomonas, HSV, M. genitalium.
Tedavi: Doxi 100 mg PO 2x1 7 gün veya Azitro 1 gm PO tek doz, cinsel eşin
muayanesi ve tedavisi.
Alternatif: Eritro 500 mg PO 4x1 7 gün veya Oflox 300 mg 2x1 7 gün veya Levo 500
mg /gün 7 gün
Gebelik: Tedavi: Eritro baz 500 mg PO 4x1 7 gün veya Amok 500 mg PO 3x1
Alternatif: Azitro 1 gm PO / tek doz .
 Doxi ve Florokinolonlar kontrendike.
Tanı: C. trachomatis tanısı için nükleik asid amfilikasyon testleri, N. gonore için
serviks veya üretra swapları idrar örnekleriyle eşit değerdedir. Cinsel eşin bakısı ve
tedavisi. Gebelerin, gebelik sonrası kür için tekrar test edilmesi. Azitromisin 1 gm
erkek üretritlerinde eğer etken M. genitalium ise doksisilin den üstündür.Ancak çoklu
doz tekrar tedavi rejimleri seçilmiş dirençle tedavi başarısızlığa yol açabilir.
Tekrarlayan / devam eden üretrit:
Etyoloji: Gizli trichomonas, tekrasikline dirençli U. urealitium.
Tedavi. Metro 2 gm PO tek doz + eritro baz 500 mg PO 4x1 7 gün.
Alternatif: Eritro etilsüksinat 800 mg PO 4x1 7 gün.
 Non gonokokal üreritli erkeklerin % 20 si trichomonas ile infektedir. Diğer bir
seçenek ( Metro veya timidazol 2 gm PO tek doz + azitro 1 gm tek doz).
Gonore:
Konjontivit (Erişkin).
Etyoloji: N. gonore.
Tedavi : Seftriakson 1 gm IV/IM tek doz.
 Gözlerin sf ile günde bir kez lavajı.
Dissemine gonokok enfeksiyonu ( DCI: dermatitis, artritis sendromu)
Etyoloji: N. gonore.
Tedavi: Seftriakson 1 gm IV / gün. veya sefotaksim gr IV 3x1 veya seftizoksim 1 gm
IV 3x1
Alternatif: Spektinomisin 2gm IM 2x1.
 Semptomların hafiflemesinden 24 saat sonrasına kadar IM veya IV tedaviye
devam edilir. Uygun hastalar 24 saat sonrasında eksterne edilip sefixim 400 mg
PO 2x1 tedavisi toplam 7 gün devam edilerek, yeniden değerlendirilir. Birlikte sık
görülen C. trachomatis için de tedavi yapılmalıdır.
Endokardit:
Etyoloji: N. gonore.
Seftrakson 1-2 gm IV/gün 4 hafta.
Farinjt
Etyoloji: N.gonore.
Tedavi: Seftriakson 125 mg ım tek doz.
 Eğer chlamida ekarte edilemiyorsa Azitro 1 gm PO tek doz veya doxy 100 mg 2x1
7 gün. Bazıları 1 hafta sonra kan kültür testinin tekrarını önermektedir.
Spektinomisin, sefiksim, sefpodoksim, sefuroksim N.gonore farinjitinde etkili
değildir.
Komplike olmayan üretrit servisit,proktit
Tanı, idrar ve üretral swaplarda nükleik asit ampflikasyon testleri.(NAAT)
Etken : N.gonore.
(Üretrit ve servisitli hastaların % 50 sinde N.gonore beraberinde C. trochomatis' de
vardır. Tek patojenden emin olunmadığında her iki mikroorganizmaya yönelik tedavi
yapılmalıdır).
Tedavi: Seftriakson 125 mg ım tek doz.( veya sefiksim 400 mg PO tek doz veya
sefpodoksim 400 mg PO tek doz) ilavten klamidia enfeksiyonu ekarte edilmemişse:
Azitro 2 gm PO tek doz veya doxy 100 mg PO 2x1 7 gün.
 Şiddetli pen/sef allerjisi ( Azitro allerjisinde olabilir). Florokinolonlar kullanılır.
Ancak direnç nedeniyle yakın takip edilmelidir.
*Sfiliz araştırılır.
Diğer alternatifler: 1) Spektinomisin 2gm IM tek doz.
2) Diğer tek doz sefolosporinler (Seftizoksim 500 mg IM,
sefuroksim 500 mg IM, sefoksitin 2 gm IM ) +probenesid 1 gr PO.
3) Azitro 1 gm PO tek doz klamidia lar için etkindir ancak
gonokoklar için 2 gm gereklidir. GI yan etkileri, pahalılığı ve hızlı direnç geliştirmesi
nedeniyle tavsiye edilmez.
G. inguinale:
Donovoniazis.
Etyoloji: Klebsiella (önceleri: c. granulomatis)
Tedavi: Doxi 100 mg PO 2x1 3-4 hafta veya TMT-SMX R 2x1 3 hafta.
Alternatif: Eritro 500 mg PO 4x1 3 hafta veya CIP 750 mg PO 3 hafta veya Azitro 1
gm 3hafta .
 Klinik cevap genellikle 1 hafta içinde alınır. Tüm lezyonların iyileşmesi 4 haftayı
alır.
 Doxy, TMT-SMX ile tedavi yetersizlikleri görülmektedirç Florokinolonlar ve
kloramfenikol'ün etkili olduğuna dair raporlar vardır
 Eğer Birkaç gün içinde düzelme yoksa bazı araştırıcılar genta 1 mg/kg 3x1
tedaviye eklemeyi önermektedir.
L. venerum
Etyoloji: C. trachomatis L1, L2, L3 serovarları
Tedavi: Doxy 100 mg PO 2x1 21 gün.
Alternatif: Eritro 0.5 gm PO 4x1 21 gün.
Tanı: Serolojiktir. Biyopsi sinusların gelişimi nedeniyle kontrendikedir. C.trachomatis için nükleik asit ampflikasyon testleri (+) olabilir. Hastada ateş, rektal ülser,
anal akıntı gibi semptomlar görülebilir.
Sifiliz:
Etyoloji: T. pallidum.
Erken primer, sekonder veya ,< 1 yıl Latent
Not: Siflizli tüm hastalar HIV açısından, tüm HIV li hastalar latent sifliz açısından
değerlendirilmelidir.
Tedavi: Penisilin ( Bicillin LA).2,4 mü ım tek doz.
Not: Azitro 2 gm PO. Tek doz tedavisi çabuk gelişen azitro direnci nedeniyle
problemlidir.
Alternatif: Doxy 100 mg PO 2x1 14 gün veya tetra 500 mg PO 4x1 14 gün veya
Seftriakson 1 gm ım/IV/gün 8-10 gün.
 Bildirim zorunludur.
 Erken veya konjenital sfilizde kantitatif VDRL reçetelemeden sonra 3,6,12,24
aylarda 0 olmalı, 1. ve 2. derece sfilizde 6. ayda 2, 12 . ayda 3, 24. ayda 4 tüp
düşmelidir. 1º sifilizli hastaların % 50 si 12. ayda seronegatifleşir. % 24 ün de
FTA-ABS 2-3 yılda negatif olur. Eğer titre düşüşü yetersizse BOS incelemesi
yapılmalıdır. CSF(+ )ise nöro sifiliz gibi tedavi edilmelidir. CSF(-) ise Benzatin
Pen G 2.4 mü ile tedavi tekrarlanır. (IM haftada bir 3 hafta).
Azitromisine dirençli sifiliz Kaliforniya, İrlanda da rapor edilmiştir. Benzatin prokain
penisilin kullanımı uygun değildir.
1 yıldan uzun süreli latent sy veya süresi bilinmeyen, kardiovasküler, geç benign
gum'lu sifiliz.
Tedavi: Benzatin Pen G 2.4 milyon ü ım 3 hafta boyunca haftada bir uygulama
(Toplam 7.2 mü).
Alternatif: Doxy 100 mg PO 2x1 28 gün veya tetra 500 mg PO 4x1 28 gün.
*Alternatif tedavilerin etkinliği hakkındaki veriler yayıynlanmamıştır. ABD' de
asemptomatik geç sifilizde rutin lomber ponkisyonun yeri tartışmalıdır. LP
yapılmayan tüm hastalar primer sy kabul edilir.
 LP endikasyonları: Nörolojik semptomlar tedavi yetmezliği, serum non
treponemal antikor titresinin ≥1/32 olması, diğer aktif sy kanıtları (artritis.
gumlar,iritis). Penisilin kullanılmayan HIV (+) hastalar.
Nörosifiliz: Tedavisi çok zordur. Oküler ( retrobulber nöritis) sifilizi kapsar. BOS
incelemesi gereklidir.
Tedavi: Pen G 3-4 mü IV 6x1 10-14 gün.
Alternatif: Procain Pen G : 2.4 mü IM /gün + pronbesid. 0.5 gm PO 4x1 10-14 gün.
 Seftriakson 2 gm (IV/IM) 14 gün % 23 vakada tedavi yetmezliği rapor edilmiştir.
 Penisilin allerjisinde hem penisilin desensitizasyonu hemde hastanın diğer
enfeksiyon hastalıkları yönünden araştırması yapılmalıdır.
 Cevap açısından serolojik kriter tedaviden 6-12 ay sonra VDRL titresinde ≤4 kat
düşüş olmasıdır..
HIV + sifiliz
Tedavi: HIV enfekte olmayan sifilizli hastalardaki gibidir.
HIV(+) geç sifilizli hastalar ve serum RPR ≥ 1/32 olan hastalarda yakın takip
gereklidir. Geç sy olsun, olmasın tüm HIV(+) hastalarda BOS incelemesi tavsiye
edilir. Erken sy de CD4 sayısına bakılmaksızın 10-14 günlük tedavi yapılır.
 HIV(+) RPR ≥ 1/32 +CD4 350/mcl.
Nörosifiliz riskini 19 kat artırmaktadır. Acilen BOS incelemesi gereklidir.
Gebelik + sifiliz:
Tedavi: Gebe olmayanlarla aynıdır. Bazıları 3. trimestitde ve 2º sifilizde başlangıç
tedavisinden 1 hafta sonra 2. doz 2.4 mü Benzatin Pen G tedavisi önermektedir.
Alternatif: Penisilin allerjisi için deri testi parenteral Pen G etkenliği kanıtlanmış tek
tedavidir.
 Aylık kantitatif VDRL veya eşdeğerleri ile takip yapılır. Eğer titrede 4 katdan fazla
artış varsa tedavi tekrarlanır. Doxy ve tetra kontrendikedir. Eritromisin fetus'da
tedavi başarısızlığı nedeniyle tavsiye edilmez.
Konjenital silifiz
Tedavi : Aköz kristalize pen 50.000 ü/kg 2x1 IV 7 gün + sonraki 10 günde 3x1 .
Alternatif: Procain Pen G 50.000 ü IM/gün (10 gün).
 Diğer bir alternatif seftriakson ›≤30 günlük bebeklerde 75 mg/kg IV/IM
Yenidoğanda kullanılırken sarılık açısından dikkatli olunmalı 30 günden büyük
bebeklerde 100 mg/kg IV/IM tedavi 10-14 gün. Eğer semptomatik ise
oftalmolojik muayene yapılmalıdır. Serolojik takip gerekir.
Kadın
Amnionitis,septik abortus:
Etyoloji: Bakteroides türleri, prevotella bivius, Grup B ve A streptokoklar,
enterobakteriler, C. trachomatis.
Tedavi: Sefoksitin veya TC-CL veya doxy veya Dori veya IMP veya MER veya
AMP-SB veya ERTA veya PIP-TZ veya Clinda + A.glikozid (veya seftriakson).
 Septik abortusda C. perfiringens fulminan inta vasküler hemolize neden olabilir.
post-partum hastalarda beklenmeyen ateş ve / veya pulmoner emboli durumunda
septik ventromboflebiti düşünülür. Küretaj sonrası doxy veya clinda ile tedaviye
devam edilir.
Not: IV, clinda C. trachomatis etken ise etkilidir. PO Clinda'nın etkin olduğuna dair
veri yoktur.
Servisit: Mükopürülan akıntı.
Tedavi: Nükleik asid ampflikasyon testlerine göre yapılır.
Etyoloji: 1) N. gonore ( Tedavi : Gonore de ki gibi).
2) C. trachomatis Non gonokokal üretritdeki gibi.
 Tanı kriterleri: 1- (muko) pürülan endoservikal akıntı ve/veya 2- pamuklu
eküvyonla numune alımında endoservikal kanama, Vaginal svııda > 10
lökosit
/cm³. 4-gram boyamada gr(-). diplokokların görülmesi. Spesifik ancak
nonsensitifdir.
EIA ve nükleik asid testleri ve tedavi her iki etkene göre yapılır.
Endometrit/septik pelvik flebit:
Erken postpartum ( 1-48 saat sonra) (olasılıkla sezeryan sonrası).
Etyoloji: Bakteroides, P.bivius, grup B,A streptokok, C. trachomatis.
Tedavi: Sefoksitin veya TC-CL veya ERTA veya IMP veya MER veya AM-SB veya
PIP-TZ + doxy.
ya da: Clinda +A.glikozid ( ya da seftriakson).
Geç postpartum: ( olasılıkla vajinal doğum sonrası ) (48 saat- 6 hafta).
Etyoloji: C. trachomatis, M. hominis.
Tedavi: Doxy 100 mg IV/PO 2x1 14 gün
 Tetrasiklinler emziren annelerde kullanılmamalıdır. M.hominis tetra, clinda'ya
duyarlı eritro'ya dirençlidir.
Fitz Hugh Curtis send:
Etyoloji: C. trachomatis, N.gonore.
Pelvik inflamatuar hastalıktaki gibi tedavi edilir.
 Perihepatitis: Mor ip şeklinde adezyonlar.
Pelvik aktinomikozis:
(genellikle tuboavarien apseler).
Etyoloji : En sık A. israeli
Tedavi: AMP 50 mg /kg/gün 3.4 dozu bölünerek 4-6 hafta +sonra Pen VK 2-4
gm/gün PO 3-6 ay
Alternatif: Doxy veya Seftriakson veya Clinda veya Eritro
 Spiral (IUD) komplikasyonu sonucu gelişmişse çıkarılır. AMP 4-6 hafta kullanımı
yerine Pen G 10-20 mg/gün IV. kullanılabilir.
PID, salpinjit,tuboovarian apseler:
Hastane dışı: (Ateş : < 38 ºC, Lokosit < 11000mm³ minimal peritonit bulguları,
Barsak sesleri aktif , oral tedaviyi tolere edebilen hasta).
Etyoloji: N.gonore, clamidia, enterobakteriler, streptokok.
Tedavi: Seftriakson 250 mg IM/IV tek doz +/- metro 500 mg 2x1 14 gün +Doxy 100
mg PO 2x1 14 gün.
Ya da: Sefoksitin 2 gm IM ( + probenesid 1gm tek doz ) + doxy 100 mg PO 2x1 14
gün + metro 500 mg PO 2x1 14 gün.
Hastanede yatan hasta.
1) ( Sefotetan 2gm IV 2x1 veya sefoksitin 2 gm IV 4x1 ) + doxy 100 mg IV PO
2x1
2) Klinda 900 mg IV 3x1 + genta 2 mg/kg yükleme dozu daha sonra 1.7 mg /kg
3x1 ( veya 4,5 mg/kg tek doz ) sonra doxy 100 mg PO 2x1 14 gün.
 Diğer bir alternatif perenteral tedavi.
AM-SB 3 gm IV 3x1 + doxy 100 mg IV/PO 2x1.
 Hatırlatma: Cinsel eşin muayene ve tedavisi.
 Florokinolonlar artan direnç nedeniyle önerilmemektedir.
 Tubo-ovrian apseli hastaların değerlendirme ve tedavisi hastanede yapılmalıdır.
Hastaneye yatırılan hastalarda tedaviye başarılı sonuç alındıktan 24 saat sonra oral
tedaviye geçilebilir.
Vajinitis:
( Candidiyasis : Kaşıntı, peynirimsi akıntı, ph < 4,5)
Etyoloji: C. albicans % 80-90 . C. glabrata ve C. tropicalıs ( giderek artan oranda,
tedaviye yanıt az)
Tedavi: Oral azoller : Fluconazol 150 mg PO tek doz Itrokonazol 200 mg PO 2x1
gün.
Alternatif: intravaginal azoller 7-10 gün boyunca vajinaya tek doz uygulama (
butocon, clotrim, micon, tiocon, tercon).
 Nistatin vajinal tablet uygulaması daha az etkilidir. Azol rezistan suslar için d,ğer
bir alternatif jansiyan viyole ve borik asit uygulamasıdır.
Tekrarlayan kandidiyaziste ( her yıl ≤ 4 epizod) fluconazol 150 mg PO haftada bir
veya itrokonazol 100 mg PO veya clotrimazol vajinal supp. 500 mg haftada bir
kullanılır. (Baskılayıcı tedavi).
Trichomiyazis:
(Bol köpüklü akıntı, ph > 4.5)
Cinsel eş tedavi edilmelidir.
Etken: T. vaginalis.
Tedavi: Metro 2 mg tek doz veya 500 mg 2x1 7 gün veya tinidazol 2 gm tek doz.
Alternatif: Tedavi yetmezliğinde metro 500 mg PO 2x1 7 gün 2. yetersizlikte metro 2
gm PO/gün 3-4 gün.
 Erkek cinsel eşin 2 gm metro/tek doz ile tedavisi ~ NGU li erkek hastaların % 20
si trichomonas ile infektedir.
 Gebelik Metro'nun teratojenik veya mutajenik olduğuna dair veri yok.
Bakteriyel vaginosis:
( kökü kokulu akıntı, ph > 4.5)
Etyoloji: Kesin olmamakla birlikte G. vaginalis, mobilincus, micoplasma hominis,
provetella türleri, Atobium vaginale.
Tedavi: Metro 0.5 gm 2x1 7 gün veya metro vaginal jel ( 5 günde 1 kez intre vaginal
aplikatör ile uygulama) veya tinidazol 2 gm 2 gün PO, sonra 1 gün PO 5 gün )
Alternatif: Clinda 0.3 gm 2x1 PO 7 gün veya % 2 clinda vaginal krem 7 gün
boyunca yatmadan önce 5 gm veya clinda vaginal ovül (100 mg) yatmadan önce 3
gün intre vaginal uygulanır.
 Cinsel temasdan kaçınmak veya prezervatif kullanımı ile %50 den fazla kür elde
edildiğine dair yayınlar var. Cinsel eşin tedavisi balanitis dışında endike değil.
Metro 750 mg PO 7 gün kullanılabilir. Gebelikte oral metro veya oral klinda 7
günlük tedavi.
Erkek
Balanitis: Etyoloji: Candida % 40, grup B strep, gardnerella.
Tedavi: Oral veya topikal azoller ( Vaginit dozunda)
Not: Balanitis kandida ile infekte kadınların cinsel erkek partnerinin ¼ günde görülür.
Halka şeklinde balanitis ( Reiter send) ayırdedilmelidir. Plazma hücreli balanitis (non
-enfeksiyoz) hidrokortizonlu kremlere cevap verir.
Epididimo-orşitis: < 35 yaş.
Etyoloji: N.gonore ve C. trachomatis.
Tedavi: Seftriakson 250 mg ım tek doz t doxy 100 mg 2x1 10 gün.
 Yatak istirahti, skrotal elevasyon ve analjezikler.
 Arasıra enterobakteriler de etken olabilir.
> 35 yaş veya homoseksüel
Etyoloji: Enterobakteriler (koliformlar)
Tedavi: Levo 500-750 mg IV/PO veya cipro 500 mg IV/PO veya 400 mg cipro IV
2x1. Toplam 14 gün.
Alternatif: AM-SB, 3. kuşak sef, TC-CL , PIP-TZ.
 Orta akım piyüri, skrotal ağrı ve ödem = yatak istihrati, skrotal elevasyon ve
analjezikler.
Not: N.gonore ekarte edilmeli. Florokinolonlore dirençli N. gonore etkense bunlara
etkili ilacı kullanmak için idrarda nükleik asid amfikasyonu testleri yapılır.
*Diğer epididimo orsit nedenleri: Kabakulak, brusella, tb, intraveziküler BCG, B
pseudomallei, coksidoides, behçet hastalığı.
Prostatit < 35 yaş: Etyoloji: N.gonore, C.trachomatis.
Tedavi: Seftriakson 250 mg IM sonra doxy 100 mg 2x1 10 gün.
> 35 yaş Etyoloji: Enterobakteriler (koliformlar)
Tedavi: Florkinolonlar. Doz epididimo orşitteki gibi. Ayrıca TMT-SMX R tab 2x1 PO
10-14 gün.
*35 yaş altında florkinolonlar gonokok enfeksiyonu sıklığı nedeniyle
önerilmemektedir.
 AIDS' li hastalarda prostat C. neoformans için odak olabilmektedir. 35 yaş üstü
prostatitli hastalarda tedavi akut üriner enfeksiyonlarda olduğu gibi 14 gündür. (
Tek doz tedaviler kullanılmaz). Bazı otörler idrarda C. trachomatis ve gonore için
test yapılmıyorsa 3-4 haftalık tedavi önermektedir
Kronik bakteriyel prostatit:
Etyoloji: Enterobakteriler % 80, enterekok % 15, P. aeruginosa.
Tedavi: Florkinolonlar ( CIP 500 mg 2x1 veya Levo 750 mg /gün/PO) 4 hafta.
Alternatif: TMT-SMX R 2x1 1-3 ay.
*Tedavi yetmezliğinde enfekte prostatik taş düşünülmelidir. FDA 500 mg levo
dozunu yeterli bulurken , editor daha yüksek doz önermektedir.
Kronik prostatit / kronik ağrı sendromu.
Etyoloji: En sık prostatit sendromudur. Etyoloji bilinmektedir. Moleküller inceleme
enfeksiyoz etiyoloji gösterilebilir.
Tedavi:α andrenerjik blokörlerle tedavi tartışmalıdır.
 Prostatitli hasta, ancak prostat sekresyonlarında hücre yok +kültür : negatif.
EL:
Paronişya:
(Tırnakbatması- manikür sonrası)
Etken: S. aureus (MRSA) olabilir.
Tedavi: İnsizyon, drenaj, kültür yapılır.
Alternatif: TMT-SMX R 1-2 tab. Kültür sonucu alınana kadar.
*Etken bazen Candida veya gr (-) olabilir. Oral mukoza ile temas ( Dişçiler,
anezteziyologlar, güreşçiler)
Etyoloji: H. simplex (dolama)
Teadavi: Asiklovir 400 mg PO 3x1 10 gün.
Alternatif: Famsiklovir veya Valasiklovir.
 Gram boyama ve kültür sonuçları negatiftir. Famsiklovir ve valasiklovir dozları
primer genital herpesle aynıdır.
Bulaşıkcı eli ( uzamış suda kalma)
Etken: Candida türleri.
Tedavi: Clortimazol ( topikal)
 Elleri suya sokmadan mümkün olduğunca kaçınma.
KALP:
Enfektif endokardit:
( Doğal kapak – ampirik – kültür beklenirken -IV uyuşturucu kullanımı yok)
Not: Tanısal kriterler: Devam eden bakteriyemiye ait bulgular ( çoklu kan kültürü
pozitifliği), yeni üfürüm veya önceki üfürümlerin kötüleşmesi, valvuler yetmezlik,
emboli ve ekokardiyografide ( transtorasik, transözefajial) valvüler vejetasyon
bulguları.
Etyoloji: Viridans strep % 30-40 diğer strep % 15-25, enterekok% 5-18, stafilakok %
20-35 ( koagülaz (-) staf dahil).
Tedavi: Pen G 20 m.ü/gün IV devamlı infüzyon veya 4 saatte bir bölünmüş dozlarda
veya AMP 12 grm/gün devamlı veya 4 saatte bir +( Naf (Oxa )2 gm/IV 4 saatte bir +
genta 1 mg/kg ım/IV 3x1)
Alternatif: (Vanko 1.5 mg/kg IV 2x1 / serum düzeyleri 24 saatte 2 gm geçmeyecek
şekilde monitorize edilir) + genta 1mg /kg IM/IV 3x1 ) veya dapto 6 mg/kg IV/gün.
 Hasta akut olarak hastalanmamış veya kalp yetmezliği yoksa kültür sonuçlarının
beklenmesi tercih edilir. Başlangıçta alınan 3 kan kültürü negatif ise ampirik
tedavi öncesi 24-48 saat içinde 2-3 kültür daha alınır.
 Naf (Oxa) +Genta tedavisi enterekokları kapsamayabilir. Bu nedenle Pen G
eklenir.
 Kan kültürü (+) ise tedavi spesifik organizmaya yönelik yeniden düzenlenir.
 Gentamisin sinerji amacıyla verilir. Bu nedenle serum pik seviyelerinin 4 mg
/ml'yi aşması gerekmez.
 Cerrahi endikasyon: Kalp yetmezliği, paravalvuler enfeksiyon, dirençli
mikroorganizma, tedaviden 1 hafta sonrası emboli oluşması, büyük mobil
vejetasyonlar.
Enfektif endokardit:
Doğal kapak, IV uyuşturucu kullanımı ±sağ taraf kapak endokarditi – ampirik tedavi.
Etyoloji: S.aureus ( MRSA, MSSA)
Tedavi: Vanko 1 gm IV 2x1 ( hasta 100 kg dan fazla ise 1.5 grm IV 2x1.
Alternatif: Dapto 6 mg/kg IV/gün.
( Sağ kapak endokorditinde uygun bulunmuştur).
 Quinipristin / Dalfopristin S. aureus için sidal olup, kontrollü çalışmalarda her iki
durum için aktiftir.
 Sağ taraf kapak endokarditlerinde dapto ile tedavi vankoya 4 günlük genta eklenen
tedavilerle eş değer bulunmuştur.
Doğal kapak, kültür (+)
(Viridans streptokok, S. bovis ile Pen G MIC ≤0,1 mg /ml
Etyoloji: Viridans strep, S.bovis ( S. agalacticus)
Tedavi: Pen G 12- 18 mü/gün 4 saatte bir dozlere bölünerek 2 hafta +genta 1mg/kg
IV 3x1 4 hafta .
veya : Pen G 12-18 mü/gün 4 saatte bir dozlara bölünerek 4 hafta veya seftriakson 2
gm IV/gün hafta.
Alternatif: Seftriakson 2 gm IV/gün + Genta 1 mg/kg 3x1 ( her ikiside 2 hafta)
Pen G veya seftriakson allerjisinde:
Vanko 1.5 mg /kg IV 2x1 ( serum seviyeleri 2 gramı geçmeyecek şekilde ) 4 hafta.
 Hedef gentamisin seviyeleri pik 3 mg /ml, gün boyunca < 1 mg /ml olacak şekilde.
Obez hastada dozlar için konsültasyon gerekli.
 S.bovis izolasyonu gizli bir barsak patolojisini düşündürür. Bu hastalarda
başlangıçtan sonra 3 ay içinde relaps oranları yüksek olduğundan teorik olarak
Pen + Genta sinerjizm avantajlıdır.
 Pen G nin devamlı infizyon şeklinde kullnımı asidik sıvılarda penisilin
stabilitesinin bozulmasna, hızlı renal klirens ve MIC değerlerinde atrışa yol
açabilir.
Viridans streptokok, S. bovis için Pen G için MIC > 0.1
<0.5 mcg/ml
Etyoloji: Viridans strep, S.bovis nutrisyonel variant streptokoklar, toleran
streptokoklar.
Tedavi: Pen G 18 mü/gün günlük doz 4 e bölünerek 4 hafta +genta 1 mg/kg 3x1 2
hafta
Alternatif: Vanko 15 mg/kg ( mak doz 2 gm/gün serum ) 4 hafta
 Ig E ilişkili anaflaksi dışında Pen G allerjisi için sefazolin kullanılabilir. Alternatif
olarak Vanko kullanılır.
Çıkarılan kapakta yapılan kapak kültürü (-) ise post operatif 2 hafta antibiyotik
tedavisi yeterlidir.
Viridans strep veya S.bovis ile Pen G MIC > 0.5 ve AMP / Pen G, Vanko ve
gentamisine duyarlı enterekoklar için.
Etyoloji: Duyarlı enterekok, viridans strep. S.bovis,nutrisyonel variant strep.
Tedavi: Pen G 18-30 mü IV/gün 4 e bölünmüş dozlarda 4-6 hafta veya AMP 12 gm
/gün ( 4 e bölünmüş doz) + genta (yukarıdaki gibi) 4-6 hafta .
Alternatif: Vanko 15 mg /kg IV 2x1 (mak. 2 gm serum seviyesi olacak şekilde ) +
genta 1-1.5 mg/kg IV 3x1 4-6 hafta.
 Semptomlar 3 aydan kısa süreli ise 4 hafta, 3 aydan uzun süreli ise 6 hafta tedavi
uygulanır.
 Pen allerjisi olan hastalarda vanko kullanılır, sefolosPOrin kullanılmaz.
Enterekokal endokardit için günde bir kez genta tedavisi kullanılmaz. Gentamisin
için serum pik seviyesi 3 mg/ml olup düzey < 1 mcg/ml olmalı ,vanko pik seviyesi
20-50 mcg/ml olup düzey 15-12 mcg/ml olmalı.
Not: Direnç sıklığı nedeniyle endokardite sebep olan tüm enterekoklar penisilin,
gentamisin, vankomisin'e duyarlılık ve β laktamaz üretimi yönünden test edilmelidir.
Enterokok
MIC streptomisin> 2000 mcg/ml
MIC genta 500-2000 mcg/ml
Penisiline rezistans yok.
Etyoloji: Yüksek seviye aminoglikozid direnci olan enterekoklar.
Tedavi: Pen G veya AMP IV yukarıdaki doz 8-12 hafta (yaklaşık % 50 kür).
 E. fecalisde % 10 -20 ve E. faeciumda % 45-50 oranında yüksek seviye
gentamisine direnç vardır. Bunlar streptomisine duyarlılık yönünden test
edilmelidir.
 AMP,IMP ve Vanko kombinasyonu ile başarılı tedavi raporları vardır. AMP 2 gm
4 saatte bir + seftriakson 2 gm 12 saatte bir 4 hafta tedavisinde kür oranları % 67
dir. ( Teori Ampisilin ve seftriakson'un penisilin bağlayan proteinleri ardışık
blokajına dayanır).
Enterekok
Pen G MIC > 16 mcg/ml, genta direnci yok.
Etyoloji: İntirinsik Pen G / AMP dirençi olan enterekok.
Tedavi: Vanko 15 mg/ml IV 2x1 ( serum seviyesi kontrolu) +genta 1-1.5 mg/kg 3x1
4-6 hafta.
 Arzu edilen serum vanko seviyesi 5-12 mcg/ml genta sinerji için kullanılır. Pik
seviyesi 4 mcg/ml' yi aşmasına gerek yoktur.
Enterekok
Pen / AMP dirençli, yüksek seviye genta / strep direnci, Vanko direnci genellikle
VRE.
Etyoloji: Enterekok, vankoya rezistan genellikle E.faecium
Tedavi: Etkili bir reçete yok. Quinipristin – Dalfopristin ile tedaviye çalışılır. (
Sinerjik) veya Linezolid.
Alternatif: Teiokaplinin vankoya dirençli bazı sıvılarda etkindir. Teiokaplinin ABD de
kullanılmamaktadır. Dapto diğer bir seçenektir.
 Sinerji : Sinerjik aktivite E. faecium' a sınırlıdır ve genellikle bakteriostatiktir. Bu
nedenle yüksek oranda relaps gelişimi beklenir. Doz 7.5 mg/kg IV santral kateter
ile 3x1 linezolid bir çok enterekoka karşı aktif ancak bakteriostatiktir. Doz 600 mg
IV /PO 2x1 linezolid E. fecalis in sebep olduğu endokarditlerde yetersizdir. Dapto
invitro çalışmalarda bakterisidaldır.
Stafilokokal endokardit: Aortik veya mitral kapak enfeksiyonu (MSSA)
Etyoloji: S. aureus metisilin duyarlı.
(Not: Düşük doz genta sadece 3-5 gün).
Tedavi : Naf (Oxa) 2 gm IV 6x1 ( 4-6 gafta ) + genta 1 mg/kg IV 3x1 (3-5 gün).
Alternatif: Sefazolin 2 gm IV 3x1 (4-6 hafta) + genta 1 mg/kg IV 3x1 ( 3-5 gün) (
düşük doz genta) veya vanko 15 mg /kg IV 2x1 ( hergün serum vanko seviyesi
kontrolü) (> 2 gm) (4-6 hafta).
 IgE ilişkili penisilin allerjisinde % 10 vakada sefalosporinlere çapraz allerjisi
vardır. Amerikan kalp rehberleri düşük doz genta tedavisini opsiyonel olarak
listeler.Düşük doz genta tedavisinin birkaç gün için klinik gidişi düzeltmede yararı
öngörülmemekte sadece birkaç gün nefrotoksik etki olmadan
kullanılabileceğinden 3-5 günlük tedavi verilir
Aortik veya Mitral kapak enfeksiyonu (MRSA)
Etyoloji: S. aureus ( metisilin dirençli).
Tedavi: Vanko 15 mcg/ml IV 2x1 ( serum seviyeleri > 2 gm/gün) 4-6 hafta .
Alternatif: Dapto ( FDA sol kapak endokarditlerinde önermiyor).
 Klinik çalışmalarda az sayıda hastada hem vanko hemde dapto ile yüksek oranda
tedavi başarısızlığı.
Trikuspid kapak: İnfeksiyonu genellikle IV ilaç bağımlıları ( MSSA)
Etyoloji: S. aureus ( Met duyarlı)
Tedavi: Naf ( Oxa) 2 gm IV 6x1 + genta 1mg/kg IV 3x1 2 hafta.
(Not: Düşük doz genta)
Alternatif: Penisilin allerjisinde Vanko 15 mg/kg IV 2x1 + düşük doz genta. 2 hafta
veya Dapto 6 mg /kg IV/gün ( birlikte sol taraf endokarditi varsa kullanılmaz). Bazı
vakalarda 8-12 mg/kg IV kullanılmış fakat FDA önermiyor.
 Metatastatik enfeksiyon varsa (örn kemik) veya sol taraf endokarditlerinde 2
haftalık tedavi yeterince uzun değildir. Daptomisin bakteriyemi ve sağ taraf
endokarditlerinde randomize çalışmalarda önerilmektedir.
Trikuspid kapak: MRSA
Etyoloji: S.aureus Met dirençli.
Tedavi: Vanko 15 mg/kg IV 2x1 ( serum seviyeleri > 2 gm olacak şekilde günlük
kontrol ile) 4-6 hafta.
Alternatif: Dapto 6 mg/kg/gün 4-6 hafta. Sağ taraf kapak endokarditlerinde vanko
tedavisine eş değerdir. Fakat hem vankoya hemde daptoya sol kapak
endokarditlerinde cevap iyi değildir.
 Quinipristin dalfopristin diğer bir seçenektir. Linezolid sınırlı deneyimde % 64
kür, % 21 kesin başarısız % 31 trombositopeni görülmüştür. Dapto seçilmiş
vakalarda doz 8-12 mg/kg. Ancak FDA onayı yok.
Yavaş üreyen müşkülpesent gr (-) basiller:
Etyoloji: HACEK grubu. Bartonella ilavesiyle HABCEK.
Tedavi: Seftriakson 2 gm IV/gün 4 hafta.
 Bartonella dirençlidir.
Alternatif: AMP 12 gm/gün ( devamlı infüzyon veya 4 e bölünmüş doz ). + genta 1
mg/kg IV/ıIM3x1 ( 3 hafta).
HACEK = H. para influenza, H. aprofilus, Agregatibakter,, Aktinobasillus,
Cardiobakterium, Eikenella, Kingella.
H. aprofilius Vanko, klinda ve metisiline dirençlidir. Penisilinaz (+) HACEK
mikroorganizmalar AM-SB+ gentamisine duyarlı olabilr..
Bartonella türleri herhangi bir kapak
Etyoloji: B. henselae, B. quintana
Tedavi: Seftriakson 2 gm IV/gün 6 hafta + genta 1 gm/kg IV 3x1 14 gün + doxy 100
mg IV/PO 2x1 6 hafta
 Cerrahi için immunofloresan antikor titresi ≥ 1/800 kan kültürleri sadece şüpheli
pozitif veya doku PCR. ı
 Hastaların 1/2 sinden fazlası cerrahi tedaviye ihtiyaç duyar.Cerrahi ile kür tam
olmayabilir.B.quintana evsizlerde vücut bitleriyle bulaşır.
İnfektif endokardit - “ Kültür negatif “ ( Ateş ,valvüler hastalık ve ECHO ' da ve
getasyonlar± emboli ve negatif kültür
Etyoloji: Seroloji ,kültür, histopatoloji ve moleküller inceleme yapılan 348 vakada C
burnetti % 48, bartonella türleri % 28, nadir ( Abitrophia elegans (nutrisyonel varyant
strep). M. hominis, L.. pnemofilia, Tropherma whiplei hep birlikte % 1, kalanında
etyoloji tesbit edilmemiş.
İnfektif endokardit ''protez kapak'': Kültür beklenirken – ampirik tedavi.
S. aureus şimdilerde en sık etyolojik ajandir.
Erken: operasyondan sonra 2 ay içinde
Etyoloji: S. epidermidis, S.aureus, nadiren enterobakteriler, diftereoidler, funguslar.
Geç başlangıçlı : Operasyondan 2 ay sonraki dönem.
Etyoloji: S. epidermidis, viridans strep, S. aureus.
Tedavi: Vanko 15 mg/kg IV 2x1 + genta 1 mg/kg IV + RIF 600 mg/PO/gün.
 Etken S.aureus ise kalp yetmezliği, diyabet, böbrek yetmezliği, valvuler ring
absesi kuşkusunda erken cerrahi konsültasyon tavsiye edilir.
İnfektif endokardit “ Protez kapak” pozitif kan kültürü
(Cerrahi konsültasyon tavsiye edilir. Cerrahi endikasyonları şiddetli kalp yetmezliği,
S.aureus enfeksiyonu protez kapak ayrılması, rezistan mikroorganizma, büyük
vejetasyona bağlı emboli)
Etken: S. epidermidis.
Tedavi: Vanko 15 mg/kg IV 2x1 + RIF 300 mg PO 3x1 6 hafta + genta 1 mg/kg IV 14
gün
S.aureus = MSSA Naf (Oxa) 2 gm IV 4 saatte bir uygulama + RIF 300 mg PO 3x1 6
hafta + genta 1 mg /kg 3x1 (14 gün).
MRSA-Vanko: 1 mg IV 2x1 + RIF 300 mg PO 3x1 6 hafta t+genta 1 mg/kg 3x1 14
gün.
Viridans strep, enterekok doğal kapak infektif endokardindeki gibi.
Enterobakteri veya pseudomonas: Aminoglikozid ( tobra: P.aeruginosa için) +Anti
pseudomal penisilin veya ( anti pseudomonal 3. kuşak sefalosporin) veya parenteral
4. kuşak sef.).
İnfektif endokardit Q fever.
Etyoloji: C. burnetti.
Tedavi: Doxy 100 mg PO 2x1 + hidrokloroquin 600 mg /gün en azından 18 ay.
 Gebelik uzun süreli TMT-SMX.
Pacemaker / defbilatör enfeksiyonları
Etyoloji: S. auerus % 40 ,S. epidermidis % 40, gr (-) basil % 5 , fungus % 5.
Tedavi: Cihaz çıkarılır + Vanko 1 gm IV 2x1 +RIF 300 mg PO 2x1.
Alternatif: Cihaz çıkarılır + Dapto 6 mg 1 kg/gün IV +RIF 300 mg PO 2x1.
*Cihaz çıkarıldıktan sonra tedavi süresi: Paket veya deri altı enfeksiyonlarda 10-14
gün endokardite sonuçlanmışsa organizmaya göre 4-6 haftadır.
Perikardit pürülan – ampirik tedavi:
Etyoloji: S.aureus, S.pnomoni, Grup A strep, enterobakteriler.
Tedavi: Vanko + CIP.
Alternatif: Vanko + CFP.
 Eğer tamponad bulgusu varsa drenaj gereklidir. MRSA nın yüksek prevelansı
ampirik vanko kullanımını zorunlu hale getirmektedir.
Karditli romatizmal ateş:
Etyoloji: Genellikle farinjite bağlı Grup A streptokok enfeksiyonun post-enfeksiyoz
sekelidir.
Tedavi: ASA ve ateş, artralajı, artrit'in semptomatik tedavisi için prednison 2mg/kg/
24 saat PO kullanılır.
 Klinik tablolar: Kardit, poliartrit, kore, subkutan nodüller, eritema marginatum.
Ventirikül içine uygulanan cihazla ilişkili enfeksiyon
Etyoloji: S.aureus, sepidermidis, aerop gram (-) basiller , candida türleri.
Tedavi: Kan ve yara kültürleri sonrası, hat paket veya pompaya Vanko 1 gm IV 2x1 +
CIP 400 mg IV 2x1 veya ( Levo 750 mg IV 2x1 ) + Fluconazol 800 mg IV /gün.
Alternatif: Vanko yerine dapto 6 mg /kg, florokinolon yerine sefepim 2gm /IV 2x1 ve
Fluconazol yerine ( Vori, Caspo, micofungin veya onidulafungin).
EKLEM:
Reaktif artrit
(Reiter send.)
Etyoloji: C. trachomatis, C. jejuni, Y. enterokolitika, Shıgella ve Samonella
enfeksiyonlarından haftalar sonra meydana gelir.
Tek tedavi: NSAI lardır.
 Ayırıcı tanı : Üretrit, konjontivit, artrit ve bazen üveit ve döküntü.
Artrit: Asimetrik olarak dirsek, diz, ayak ve sakroiliak eklemleri tutabilir. Döküntü
avuç içi ve ayak tabanında -keratoderma blennorjia = glans penisin halka şeklinde
balaniti HLAB 27 pozitifliği Reiters send için predispozedir.
Post streptokal reaktif artrit
Etyoloji: Streptokokol faranjitten sonra ımmunolojik reaksiyon.
1-Artrit: 10 günden kısa süreli başlangıçlı.
2-Aylar sonra başlayan artrit
3- ASA'a cevapsız.
Tedavi: Streptokokal farinjittin tedavisi sonra NSAID (bazı hastalarda prednison
gerekli olabilir).
Septik Artrit: Hem pürülan eklem sıvısının yeterli drenajı hemde uygun antimikrobial
tedaviye ihtiyaç duyar. Antimikrobiallerin eklem içi enfeksiyonu gereksizdir. Kan ve
Eklem sıvısı kültürleri için örnek alımı sonrası ampirik tedavi = Eklem sıvısı gram
boyaması yapılarak karar erilir.
İmfantlar-<3 ay ( yenidoğan)
Etyoloji: S.aureus ,enterobakteriler, Grup B strep, N. gonore.
Tedavi: MRSA dan kuşkulanılmıyor. Naf (Oxa) + 3. kuşak sef.
MRSA kuşku varsa Vanko + 3. kuşak Sef.
*Kan kültürleri sıklıkla pozitiftir. Hastaların 2/3 ünde komşu kemik tutulumu
vardır. Grup B streptokok ve N.gonore sıklıkla toplum kaynaklıdır.
Çocuk ( 3 yaş – 14 yaş)
Etyoloji: S.aureus % 27, S.pyogenes + S.pnomoni % 14, H. influenza %3, gr (-) basil
% 6, diğer (gonokok N.meningitidis % 14 ) ,bilinmeyen % 36.
Tedavi: Vanko + 3. kuşak sef (Kültür sonuçları çıkana kadar).
 H. influenzaya bağlı septik artritler aşının yaygın kullanımıyla azalmıştır. Not:
salmonellaya bağlı septik artritler salmonella osteomyelitinin aksine orak hücreli
hastalarda sık değildir.
 Klinik cevap alınmış CRP düşmüşse 10 günlük tedavi 30 günlük tedavi kadar
etkilidir.
Erişkin: Gram boyama bakılır.
Akut monoartiküller: CTBH riski.
Etyoloji: N.gonore, S. aureus, streptokoklar, nadiren aerop gr (-) basiller.
Tedavi: Gram boyama negatif. Ceftriakson 1 gm IV/gün veya cefotaksim 1 gr IV 3x1
veya ceftizoxim 1 gr IV 3x1.
Alternatif: ( Eğer gram boyamada gr (+) kok kümeleri varsa). Vanko 1 gm 2x1 IV (
hasta 100 kg dan fazla ise 1.5 gm 2x1 IV).
CTBH riski yoksa : Etyoloji : S. aureus , streptokok, gr (-) basil.
Tedavi: Tüm ampirik tedaviler gram boyamaya göre Vanko + 3. kuşak sef.
Alternatif: Vanko + CIP ( veya levo).
 Gut ve şankrokalsinozisle ayırıcı tanı : Eklem sıvısında kristal varlığı araştırılır.
Kronik monoartiküller: Etyoloji: brucella, nokardia, mikobakteria, funguslar.
Poliartiküler ( genellikle akut): Etyoloji: Gonokoklar, B. burdorgferi, akut
romatizmal ateş, viruslar (örn: Hepatit, kızamıkcık aşısı, parvovirus B 19 )
Tedavi: Gonokoklar için gram boyama genellikle negatiftir. Cinsel olarak aktif
hastada üretra, serviks, anal kanal, boğaz, kan, eklem sıvısı kültürleri alındıktan sonra
Ceftriakson 1 gm IV / gün tedavisine başlanır.
 Etken gonokok ise peteşi ve /veya püstüler derilezyonları ve tenosinovitis de
vardır İnfekte kenelerin bulunduğu bölgelerde temas halinde Lyme
düşünülmelidir
İntraartiküler enjeksiyon sonrası septik artrit:
Etyoloji: MSSE/MRSE % 40, MSSA/MRSA = % 20, P. aeruginosa, Pnopinobakteria,
Mycobacteria.
Tedavi: Ampirik tedavi yapılmaz . Kültür, duyarlılık, kristaller için artroskopi yapılır.
 Kültür sonucuna göre tedavi 14 gün. ( Yabancı cisim olmadığı farzedilerek).
İnfekte protez eklem:
Etken: Kültür sonuçları beklenir.
Tedavi: Ampirik tedavinin yeri yoktur. Kültür antibiyogram sonuçları beklenir.
 Cerrahi 1-2 adım = infekte protezin çıkarılması, boşluk bırakılması,
antimikrobialler sonra yeni protez uygulama yüksek kür oranları.
2-1 adım: infekte protezin çıkarılması, debritman, yeni protez sonra antibiyotikler
uzun süreli başarı seçilmiş vakaların % 80 'inde. 6 ay süren yoğun antibiyotik
tedavisinin ne klinik gidişi nede süreyi etkilemediği tesbit edilmiştir.
3. Derin debritman, protezin sahada bırakılması ilaveten antibiyotik uygulama (
özellikle semptomların < 8 günden fazla olduğu vakalarda % 53 oranında tedavi
yetersizliği).
4. Protezin çıkarılması -tedavi ±eklem kemik füzyonu son seçenek debritman ve
kronik antimikrobik baskılama.
Etyoloji: Kültür beklenirken, Ampirik tedavi yapılmaz.Sonikasyon ile kültür
duyarlılığı artırılır.
Etyoloji: S. pyogones, grup A,B veya G viridans strep.
Tedavi: Debritman, protezin yerinde bırakılması ( Pen G veya seftriakson IV 4 hafta
Kür 17/19 vaka).
Gram (-) basil: 35/47 hasta debritman ve uzun süreli önce IV sonra PO tedaviye
cevap vermiştir.
MSSE / MSSA : Naf (Oxa) IV + RIF PO 6 hafta ( Cerrahi seçenekler değerlendirilir).
Alternatif: Vanko IV + RIF PO veya Dapto IV + RIF PO 6 haftalık tedavi.
 RIF yüzeye yapışan, yavaş üreyen, biofilm oluşuran bakteriler için bakterisidaldır.
RIF hızlı direnç gelişimi nedeniyle asla tek başına kullanılmaz. RIF + fusidik asit
diğer bir seçenektir.
MRSE / MRSA tedavi: Vanko IV + RIF PO 6 hafta.
Alternatif: Duyarlı ise CIP ( veya Levo) PO + RIF PO veya Linezolid PO veya Dapto
+ RIF 6 hafta.
 Linezolid için sınırlı klinik deneyim 2 haftadan uzun süren tedaviler için toksisite
araştırılmalıdır.
P.acnes tedavi: Fikir birliği yok. Vanko veya seftriakson .
Alternatif: Dapto veya penisilin.
 İn vitro olarak karbapenem ve Linezolid duyarlı, Klindamisine % 15 dirençlidir.
P. aeruginosa tedavi: Seftazidim IV + ( CIP veya Levo).
Romatoid artrit: TNF inhibitörleri ( adalımubab, certolizumab, etanercept,
golimubab).
*Tbc, mantar enfeksiyonları ve malignite riskini artrır.lar.
Septik bursitis: ( Olekranon, prepatellar bursitis).
Etken: S.aeurus % 80 , M. tuberculosis ( nadir) M. marinum ( nadir).
Tedavi: Naf (Oxa) 2 gm IV 4 saatte bir veya diklosasilin 500 gm PO 4x1 ( MSSA
etken ise):
Alternatif: Vanko 1 gm IV 2x1 veya linezolid 600 mg PO 2x1 ( MRSA etken ise):
 Başlangıçta aspire edilir ve tedavi minimum 2-3 hafta sürdürülür. En azından 3
haftalık tedavi yapılırsa kesenin cerrahi çıkarılması gerekli değildir.
BÖBREK, SAFRA KESESİ, PROSTAT
Kadında komplike olamamış ürinen yol infeksiyonu ( sistit üretrit, ) Rutin idrar
kültürü gerekli değildir.
Not: E coli dirençli TNT – SMX İLE %15-20, Son zamanlarda Florokinolonlara
dirençli E.coli izole edilmektedir.
Etken: Enterobakteriler ( E.coli). S. saprofiticus, enterekoklar.
Tedavi: Lokal E.coli TMT – SMX direnç % 20 den az ve TMT- SMX allerjisi yoksa
TMT – SMX e 2x1 5 gün ,sülfa allerjisinde nitrofurantoin 100 mg PO 2x1 5 gün veya
fosfamisin 3 gr PO / tek doz. Hepsine pridium eklenir.
Lokal E coli TMT – SMX direnç > % 20 veya sülfa allerjisi durumunda CIP 250 mg
2x1 3 gün , CIP 500 mg / gün, Levo 250 mg /gün veya Moxi 400 mg / gün veya
Nitrofurantoin 100 mg 2x1 veya tek doz 3 gm fosfamisin. Hepsine pridium eklenir.
* Gebelikte 7 gün tedavi tavsiye edilir. Terme yakın ise sülfanomid ( veya TMT SMX ) başlanmaz, kullanıyorsa bırakılması tavsiye edilir. ( Doğumdan 2 hafta önceki
kullananımda kern ikterus riski vardır).
Fosfamisin :3 gm PO E. coli' ye karşı çoklu doz TMT – SMX ve FQ dan daha az
etkindir. Fosfamisin E. fecalise etkin diğer koliformlara aktivitesi düşüktür.
Moksifloksazin : Üriner yol enfeksiyonlarında uygun değildir. Bayer tarafından
yapılan çalışmalarda Moksifloksazin karşılaştırılan ilaçlara eşdeğer bulunmuştur.
ESBL (+) E coli ve klebsiella türlerinin tedavisi çoklu ilaç direnci nedeniyle ESBL
(+) bakteriler fosfamisin + ertapenem ve amok – clav + cefdinir kombinasyonuna
invitro olarak duyarlı bulunmuştur.
Penazopyridin (pyridinium) kesin olmamakla birlikte diz üriyi hafifletebilir. 200 mg
PO 3x1 2 gün. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliğinde hemolize yol açar.
CTBH için risk faktörleri: Lökosit esteraz (+) veya idrarın gram boyamasında
hemoglobin (-).
Etken: C. trachomatis
Tedavi: Azitro 1 gm PO tek doz.
Alternatif: Doxi 100 mg PO 2x1 7 gün.
 Vaginit , herpes simplex için pelvik muayene, gonokok ve chlamidia için idrarın
PCR ile tetkiki gerekir
Tekrarayan enfeksiyon: Genç kadında yılda 3 kezden fazla enfeksiyon.
Etyoloji yukarıdaki bakterilerden herbiri – hiçbiri.
Tedavi: TMT – SMX R tek doz/gün. Uzun süreli kullanım ile infeksiyon eradike
edilir.
Sürekli profilaksiye alternatif olarak efektif seçenek hastanın semptomlar
başladığında TMT – SMX ( 320/1600 mg ) tek doz veya her coitus sonrası 160/800
mg TMT – SMX kullanmasıdır.
Çocuk < 5 yaş. Grade 3-4 reflü.
Etken: Koliformlar tedavi TMT – SMX ( 2 gm TMT /10 mg SMX/ kg PO/gün veya
nitrofurantoin 2 mg /kg/gün CIP alternatif ilaçtır.
Post menapozal kadınlarda tekrarlayan üriner yol infeksiyonu Etken: E coli,
enterobakteriler, enterokoklar, S. saprofiticus.
Tedavi: Komplike olmamış üriner yol enfeksiyonlarında olduğu gibi. Düzeltilebilir
ürolojik faktörlerin varlığı değerlendirilmelidir. Nitrofurantoin sıkışmayı azaltmada
vaginal kremlerden daha fazla etkilidir. Ancak editör uzun süreli nitrofurantoin
kullanımının pulmoner fibrozisi kötüleştireceğinden korkmaktadır.
Ayırım: > 3 kültür + semptomatik üriner enfeksiyon 1 yılda veya 2 üriner enfeksiyon
/6 ayda.
Ürolojik faktörler: 1- sistosel, 2 – inkontinans, 3 – rezidüel + idrar hacmi > 250 ml.
Akut komplike olmamış pyelonefrit: Genellikle 18-40 yaş kadın Ateş > 102 º F,
kostovertebral hassasiyet.
Not: Tedavi öncesi kan ve idrar kültürleri gereklidir. Erkek hastada obstriktif üropati
veya diğer komplike edici nedenler araştırılır.
Hastane dışı orta derece hasta pyelorefrit:
Not: Bulantı nedeniyle 1 kez IV doza ihtiyaç duyulabilir. Bir grup çalışmasında E coli
TMT-SMX duyarlılığı %13-45 bulunmuştur.
Etyoloji: Enterobakteriler ( en sık Ecoli) enterekoklar. Santifüje idrarın gram
boyaması gr (-) basil, gr (+) kok ayırımını yaptırır.
Tedavi: FQ lar. PO 5-7 gün ( CIP 500 mg 2x1 veya CIP 1000 mg /gün, Levo 750
mg/gün, oflax 400 mg 2x1, Moxi 400 mg/gün)
Alternatif: AM-CL, sefolosporinler, TMT-SMX PO 14 gün.
 β laktamlar FQ lardan daha az etkendir.
 Randomize çift kor bir çalışmada7 günlük CIP tedavisinde bakteriyolojik ve klinik
başarı 14 gün TMT-SMX den daha üstün bulunmuştur. TMT-SMX de tedavi
başarısızlığı invitro direnç ile uyumludur. 7 günlük CIP tedavisinden sonra diğer
florakinolonlar ile 7 günlük tedaviler tartışmalıdır. FDA 750 mg Levo 5 günlük
tedavisini onaylamaktadır.
Akut pyelorefrit hastanede yatan hasta:
Etyoloji: E coli ( en sık), enterekoklar ( 2 sıklıkta).
Tedavi: Florokinolonlar IV
veya AMP + genta
veya seftriakson
veya PIP- Tazo 14 gün tedavi.
Alternatif: TC-CL veya AM-SB veya PIP-TZ veya ERTA veya Dori ( 500 mg 3x1) 14
günlük tedavi.
 24 saatlik ateşsiz döneme kadar hasta IV tedavi edilir. Daha sonra orta derecede
hastanın tedavisinde olduğu gibi oral tedavi 2 hafta sürdürülür. Dori için 10
günlük tedavi yeterlidir.
 Hasta hipotansif ise ECHO veya CT ile obstriktif üropati olup olmadığının acil
incelemesi önerilir.
Not: Sefalosporinler veya ERTA enterekoklara etkili değildir.
Komplike üriner yol infeksiyonları / Kateterler:
( Obstrüksiyon, reflü, azotemi, transplant) Foley kateter R/O obstrüksiyon ile
ilişkilidir.
Etyoloji: Enterobakteriler, P. aeruginosa, enterekoklar nadiren S. aureus.
Tedavi: AMP-genta veya PIP-TZ veya TC-CL veya Dori veya IMP veya MER 2-3
hafta.
Alternatif: IV florokinolon ( CIP, Gati, Levo) veya Ceftaz 2-3 hafta.
* Önerilen tüm ilaçlar enterekoklar veya P. aeruginosa' ya etkilidir. CIP çocukta (1-17
yaş) alternatif olarak önerilmektedir. Ekleme yan etkileri nedeniyle 1. seçenek
değildir. Pediatrik doz 6-10 mg /kg IV 400 mg mak doz 3x1 veya 10-20 mg/kg ( 750
mg mak doz (PO) 2x1.
Levo FDA: 750 mg IV/PO 5 gün.
Dori FDA : 10 günlük tedavi önermektedir.
Asemptomatik bakteriüri:
Okul öncesi çocuk: Tanı: 5-7 gün arayla alınan iki idrar örneğinde > 10 üzeri
5CFU/ml ( aynı bakteri) gösterilmesi.
Tedavi: Kültür duyarlılık sonuçlarına göre Ampirik değil.
Gebelik: Etyoloji: Aerop gr (-) basil, S.hemolitcus 1. trimestırda tarama yapılır.
Asemptomatik bakteri üri tespit edilirse 3-5 gün Amok, Nitrofurantoin, oral
sefalosPOrin, TMT-SMX veya yalnızca TMT kullanılır.
Tekrarlıyorsa aylık tarama yapılır. Bazı yazarlar doğuma kadar tedavi önermektedir. (
Doğumdan 2 hafta önce TMT-SMX kesilmelidir). E coli de TMT-SMX direnci
artmaktadır.
İnvaziv ürolojik girişim:
Örneğin Foley sonda uygulama öncesi ve sonrası.
Etyoloji: Gr (-) aerop basil.
Tedavi: İdrar kültürü alınır ve 3 gün TMT-SMX R 2x1 ile tedavi edilir. Üriner yol
infeksiyonu profiloksisi için 72 saat sonra kateter çıkarılır veya değiştirilir.
 Antibiyotik kaplı foley kateterlerin klinik yeri tartışmalıdır.