Tiroid ve Endokrin Sistem Hastalıkları
advertisement
Tiroid ve Endokrin Sistem Hastalıklarında Nükleer Tıp Prof. Dr. İlhami Uslu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Tiroid Hastalıkları Genel Bilgiler Tiroid bezi hastalıklarında tedavideki başarı, temel olarak doğru teşhise bağlıdır. Eski yıllarda, çok az oranda tetkik kullanarak, daha çok klinik muayene ve anamneze bağlı olarak teşhise gidilmiş ise de, bir çok hatalı değerlendirmeler de görülmüştür. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 2 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi Günümüzde, diğer görüntüleme yöntemlerinin üstün özelliklerine rağmen, tiroid sintigrafisi, anatomik ve fizyolojik bilgiyi bir arada sağlayan tek yöntem olması sayesinde, tedaviyi ve takibi yönlendirmedeki önemli rolünü korumaktadır. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 3 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi Tiroid sintigrafisinde başlıca kullanılan radyofarmasötikler – Tc-99m perteknetat – I-131 – I-123 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 4 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi İyot-131 – Yüksek gama enerjisi (364 keV), beta partikülü ışıması, uzun yarı ömrü (8 gün) nedeniyle düşük dozlarda kullanmak gerektiği için gama kameralarla görüntülemeye uygun bir ajan değildir. – Yüksek enerjisi sayesinde, substernal guatrın araştırılmasında ve beta partikülü ışınımı nedeniyle hipertiroidi ile tiroid kanserlerinin tedavisinde kullanılmaktadır. – Düşük dozlarda (30-100 uCi) oral yolla verilmesini takiben 24. saatte görüntüleme yapılır. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 5 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi Tc-99m perteknetat (99mTc0-4) – Pahalı olmaması, kolay elde edilmesi, kısa yarı ömrü (6 saat) hastaya az radyasyon dozu vermesi uygun gama enerjisi (140 keV) ile gama kameralar için ideal ajan olması sayesinde tiroid sintigrafisinde en sık kullanılan radyonükliddir. – Daha yüksek dozlarda (5-10 mCi) iv enjeksiyondan 15-20 dakika sonra görüntüleme yapılır. – Organifiye olmaması (hormon sentezine girmemesi) nedeniyle gerçek fizyolojiyi yansıtmaz. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 6 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi İyot-123 – Kısa yarı ömrü (13 saat) ve 159 keV’luk gama enerjisi nedeniyle tiroid sintigrafisi için idealdir. – Siklotron ürünü olması ve temin güçlüğü nedeniyle ülkemizde kullanılmamaktadır. – Oral yoldan verildikten 6 saat sonra çok iyi rezolüsyonlu, minimal zemin aktivitesi bulunan görüntüler elde edilir. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 7 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi Diğer radyofarmasötikler – Talyum 201 ve Tc-99m MIBI: Tiroglobülini yüksek, I-131 sintigrafisi negatif olan tiroid kanserli hastalarda metastazların araştırılmasında kullanılır. – Tc-99m (V) DMSA: Medüller tiroid kanserinde kullanılır. Medüller tiroid kanserinde amiloid depolanmasının karakteristik olması tutulum mekanizmasını izah edebilir. – Ga-67: Tümör ve enfeksiyon ajanıdır. – I-131/123 MIBG (metaiodobenzyguanidine): Medüller tiroid kanserlerinin %30-40’ında tutulur. Yüksek dozlardaki I-131 MIBG bu olguların tedavisinde kullanılabilir. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 8 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi Tiroid sintigrafisinde yüksek rezolüsyona sahip pin-hole kolimatörlü gama kameralar kullanılır. Normal tiroid bezi, homojen aktivite dağılımı gösteren 2 lob şeklinde görüntülenir. – İstmus iki lobu inferomedialden birleştirir ve normal bezde görülmez veya azalmış aktivite tutulumu gösterir. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 9 Tiroid Hastalıkları Tiroid Sintigrafisi Endikasyonları – Tiroid nodüllerinin, boyundaki kitlelerin ve substernal guatrın değerlendirilmesi – Servikal lenf nodülünün araştırılması – Klinik olarak hipertiroidi ve hipotiroidinin değerlendirilmesi – Ektopik tiroid dokusunun araştırılması – Ameliyat sonrasında fonksiyone eden tiroid metastazının veya rezidüel tiroid dokusunun araştırılmasında 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 10 Tiroid Hastalıkları in-vivo tiroid fonksiyon testleri Radyoaktif iyot uptake testi – Sıvı veya kapsül formundaki radyonüklidin (I-131 veya I-123) oral olarak verilmesinden 2 saat ile 24 saat sonra, tiroid bezinden uptake cihazı ile yapılan eksternal sayım ile verilen aktivitenin ne kadarının bez tarafından tutulduğunun ölçülmesidir. – Diyetle alınan iyot oranına göre değişmekle birlikte, I-131 ile normalde %10, 24. saatte ise %30 civarındadır. – İlk 2 saatlik ölçümler radyoiyodun, folikül hücreleri tarafından yakalanmasını (trapping) gösterirken, 24 saatlik ölçümler ise organik olarak bağlanmış iyodun hormon sentezine giriş ve salınma oranını yansıtır. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 11 Tiroid Hastalıkları in-vivo tiroid fonksiyon testleri Radyoaktif iyot uptake testi Azaltan faktörler Artıran faktörler – – – – – – – – Hipertiroidi (diffüz veya nodüler) İyot eksikliği Subakut/sessiz tiroidin iyileşme dönemi Hashitokosiz Hamilelik Lityum Hipoalbünemi Teknik hata 12/14/2006 – Hipotiroidi (primer veya sekonder) sekonder) – İyot yüklemesi (iyotlu kontrast maddeler, iyotlu antiseptikler, amiodoran, amiodoran, bazı bazı vitaminler, iyot iç içeren öksü ksürük şurupları urupları) – – – – – – – Subakut/sesiz tiroidit Kronik atrofik tiroidit Tiroid hormon tedavisi Böbrek yetmezliği Konjestif kalp yetmezliği Boyuna veya kraniuma radyoterapi Ektopik tiroid hormonu sentezleyen tümörler – Cerrahi veya radyoiyot tedavisi sonrası – Teknik hata Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 12 Tiroid Hastalıkları in-vivo tiroid fonksiyon testleri Tc-99m perteknetat uptake’i – Yalnızca trapping mekanizmasını gösterir (Normali %0.2-3.5’dir). TRH stimülasyon testi – Subklinik hipertiroidi ve hipotiroidi tanısında kullanılır. Perklorat kovma testi – Organifikasyonun bozuk olduğu Hashimoto hastalığı ve konjenital enzim defektlerini tespit etmekte kullanılır. – 2 saatlik uptake ölçümü sonrasında oral yoldan potasyum perklorat verilir ve 1 saat sonra ölçüm tekrarlanır. – Bazale göre %10’luk düşüş pozitif kabul edilir. TSH stimülasyon ve T3 supresyon testleri 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 13 Tiroid Hastalıkları Tiroid Nodülleri tanı Tiroid Sintigrafisi – Tiroid Nodüllerinin %17’si multinodüler, %83’ü soliterdir. – Klinik serilerde tiroid nodüllerinin %5’inin malign olduğu belirtilmiştir. – Sintigrafik görünümlerine göre nodüller soğuk (hipoaktif), sıcak (hiperaktif), ılık (normoaktif) ve diskordan nodül olarak sınıflandırılır. – Soliter hipoaktif tiroid nodüllerinin %9.9’u, soliter nonfoksiyonel tiroid nodüllerinin %20’si, multinodüler tiroid nodüllerinin ise %3.7’si maligndir. Sıcak tiroid nodüllerindeki habaset oranı %0-1’dir. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 14 Tiroid Hastalıkları Tiroid Nodülleri-tanı Tiroid USG – Nodüllerin sayısı, büyüklüğü ve özellikleri (kistik, solid veya miks) değerlendirilebilir. Ayrıca nodül dışı tiroid dokusu ve servikal lenf nodları hakkında da ilave bilgiler verir. – Habaset riski açısından sintigrafik olarak soliter hipoaktif nodüllerin, ultrasonografide solid ve hipoekojen olanları, ve renkli doppler sonografide kan akımı yokluğu özellikle önemlidir. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 15 Tiroid Hastalıkları Tiroid Nodülleri-tanı Yukarıda belirtilen teknikler nodül hakkında bir takım ipuçları verirken, sadece ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) tiroid nodülünün histopatolojisi hakkında kesin sonuç verir. Tiroid nodülünün değerlendirilmesi esas olarak İİAB’sinin sonuçlarına dayanır, bu nedenle çapı 1 cm’den büyük olan tüm soğuk, solid, hipoekojen nodüllere İİAB’si uygulanmalıdır. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 16 Tiroid Hastalıkları Tiroid Nodülleri-strateji Tiroid nodülü Soğuk USG Kistik Solid Aspirasyon Benign L-T4 Takip 12/14/2006 Sıcak Normal TSH Miks Takip Düşük TSH Antitiroid İİAB Malign Şüpheli Cerrahi Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 17 Tiroid Hastalıkları Tirotoksikoz Tirotoksikoz: nedeni önemli olmaksızın dolaşımdaki fazla tiroid hormonu nedeni ile oluşan hipermetabolizmanın neden olduğu hastalık durumudur. Hipertiroidi: hiperfonksiyone tiroid bezinin oluşturduğu fazla tiroid hormonunun sebep olduğu bir tirotoksikoz türüdür. Tirotoksikozun en sık görülen nedenleri – Grave’s hastalığı – Multinodüler toksik guatr – Soliter toksik nodül – Subakut (De Quervain) tiroiditi Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında – 12/14/2006 Hashitoksikoz Nükleer Tı Tıp 18 Tiroid Hastalıkları Tirotoksikoz Grave’s hastalığı – Hipertiroidinin en sık görülen nedenidir. – TSH reseptörlerine karşı gelişen antikorlar hastalığın nedenidir. – Taşikardi, tremor, egzoftalmi, pretibial miksödem vb bulguların yanısıra Serum T3,T4 düzeylerinin yükselmesi ve süprese serum TSH Sintigrafide gland aktivitesinin zemin ve tükrük bezi aktivitesine göre diffüz olarak artması Ayırıcı tanıda sessiz veya ağrısız seyreden subakut tiroidit düşünülmelidir. Sessiz tiroidit ve postpartum tiroiditte uptake’in çok düşük olması ve sintigrafide bezin aktivitesinin belirgin olarak azalması ile kolayca tanı konulabilir. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 19 Tiroid Hastalıkları Tirotoksikoz Solda Grave’s hastalığı tanılı hastanın fotoğrafı ve sintigrafisi. Yukarıda ise subakut tiroidit tanılı hastanın sintigrafisi 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 20 Tiroid Hastalıkları Tirotoksikoz Grave’s hastalığı- tedavi – Tıbbi tedavi Thionamidler (propylthiouracil ve metimazol) 6 aydan daha kısa süren antitiroid tedavide tekrarlama riski çok fazla olduğundan, 24 aya kadar uzayabilen tedaviler uygulanır. Thionamid grubu ilaçlarla lökopeni ve agranülositoz gibi toksik etkiler görülebilir. – Cerrahi tedavi Subtotal tiroidektomi yapılır. Rekürrens sinirinin kesilmesine bağlı ses kısıklığı ve paratiroidlerin zedelenmesi/çıkartılmasına bağlı hipoparatiroidi komplikasyonları olabilir. – Radyokatif iyod tedavisi Uygulama kolaylılığı, ucuz olması ve önemli sayılabilecek bir yan etkisinin olmaması nedeniyle kullanımı son derece yaygınlaşmıştır. – Beta adrenerjik reseptör antagonistleri 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 21 Tiroid Hastalıkları Tirotoksikoz Marine-Lenhart sendromu – Grave’s hastalığının bir türüdür. – Tiroid sintigrafisinde diffüz olarak büyümüş ve aktivite artışı gösteren gland içerisinde hipoaktif nodül veya nodüller izlenir. Plummer hastalığı (toksik multinodüler guatr) – Çoğu zaman subklinik tirotoksikoz bulunur. – Egzoftalmi ve tiroidi stimüle eden immünoglobulinler bulunmaz. – Toksik nodüller öncelikle T3 salgıladıkları için serumdaki T3 seviyesi artarken, T4 ölçümleri teşhis koydurucu değildir. – Serum TSH düzeyleri baskılanmış olarak tespit edilir. – Tedavide cerrahi veya radyoiyot kullanılır. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 22 Tiroid Hastalıkları Tirotoksikoz Soliter toksik nodül – Soliter hiperaktif nodülün toksisitesi serum T3, T4 TSH düzeyleri ile değerlendirilir. – Bazı nodüller büyüyerek tirotoksikoza neden olurken, bazıları spontan olarak regresyona uğrayabilir. – Tedavide öncelikle radyoiyot uygulanır. Büyük nodüllerde cerrahi tedavi. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 23 Tiroid Hastalıkları Tirotoksikoz Tirotoksikoz Grave’s hastalığı Antitiroid/radyoiyot 12/14/2006 Otonom nodül Radyoiyot Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp Grave’s ve soğuk nodül Cerrahi 24 Tiroid Hastalıkları Tirotoksikoz Hashitoksikozis – Grave’s hastalığı ile Hashimoto hastalığının birlikte bulunması durumudur. Tirotoksikoz ve düşük radyoiyot uptake nedenleri – Subakut (De Quervein) tiroiditi – Tirotoksikozis factitia: eksojen tiroid hormonunun fazla miktarda alınması – Iod-Basedow sendromu: otonom fonksiyonlu nodülü olanlarda aşırı iyot alımı – Struma overi: overin selim kistik teratomu – Metastatik fonksiyone tiroid kanseri – Postpartum tiroidit – Amiodoran kullanımı 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 25 Tiroid Hastalıkları Hipotiroidi Tiroid yetersizliğine nedenleri – – – – Tiroidin primer hastalığı (primer hipotiroidi) TSH hormonu yetersizliği (sekonder hipotiroidi) TRH hormonu yetersizliği (tersier hipotiroidi) Dolaşımdaki tiroid hormonuna cevapsızlık Primer Hipotiroidi sınıflaması – Guatrsız: spontan primer atrofik hipotiroidi – Guatrlı : Hashimoto hastalığı, iyod eksikliği, dishormonojenez – Tiroid ablasyonu sonucu 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 26 Paratiroid Hastalıkları Genel bilgiler Hiperparatiroidizm – Primer %80-92’sinde soliter paratiroid adenomu %15’inde bir veya sıklıkla 4 bezi de tutan hiperplazi %3-4 ise paratiroid karsinomu – Sekonder Kalsiyum metabolizmasını etkileyerek, hipokalsemiye neden olan olaylar sonucunda meydana gelir. En sık nedeni renal yetmezliktir (osteomalazi, malabsorbsşyon sendromları ve renal tubüler hastalıklar da neden olabilir). – Tersier hiperparatiroidi: sekonder hiperparatiroidinin otonomi kazanması sonucunda meydana gelir. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 27 Paratiroid Hastalıkları Genel bilgiler Normalde tiroid glandının üst ve alt kısımlarında posterior yerleşimlidirler. – Vakaların %6’sında ise ektopik yerleşimlidir. Ektopik gland sıklıkla boyun, timus, karotid kılıfı ve mediastende yerleşir. Semptomatik hiperparatiroidinin tedavisi cerrahidir. Preoperatif olarak paratiroid dokusunun lokalize edilmesi operasyon süresini kısaltarak, tek taraflı boyun eksplorasyonuna ve hastanın aynı gün taburcu olmasına imkan tanır. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 28 Paratiroid Hastalıkları Görüntüleme Talyum (Tl-201) – Tl-201/Tc-99m-pertektenat substraksiyon sintigrafisi yapılabilmesi mümkündür (Tl hem tiroid, hem de paratiroid bezlerinde tutulurken; Tc-99m perteknetat sadece tiroitde tutulum gösterir) Tc-99m sestamıbı – Myokard perfüzyon ajanı olmakla birlikte paratiroid lokalizasyonunda da kullanılmaktadır. 12/14/2006 Tiroid ve Endokrin Sistemi Hastalı Hastalıkları klarında Nükleer Tı Tıp 29
