PLEVRAL EFFÜZYON VE AMPİYEM

PLEVRAL EFFÜZYON VE
AMPİYEM
“Plevra” boşluğu
Seröz zarla kaplı kavite
Mezotel hücreleri ile döşeli
Parietal ve viseral plevra arasında
Subatmosferik basınç
Plevra sıvısı
• Parietal plevradan salınım (cephalad)
• Parietal plevra lenfatiklerinden emilim
(caudal)
Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225
PLEVRAL EFFÜZYON
en sık nedenler – ABD.
Konjessif kalp yetmezliği
Pnömoni
Kanser
Pulmoner emboli
Viral hastalıklar
Koroner arter bypass cerrahisi
Siroz + asit
Light RW. N Engl J Med 2002: 346: 1971-77
BELİRTİLER
Nefes darlığı
Öksürük
Sorgulayın :
Göğüs ağrısı
Ateş
Hemoptisi
Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar
11
BELİRTİSİZ
PLEVRAL EFFÜZYON
Benign asbest plevral effüzyon
Romatoid plörezi
Nefrotik sendrom
Hipoalbuminemi
Hapsolmuş (trapped) akciğer
Urinotoraks
Periton dializi
Sahn SA. 2003
TİPİK BELİRTİLİ
PLEVRAL EFFÜZYON
Bakteriyel pnömoni
Lupus plörezisi
Post-kardiak hasar sendromu
Malign mezotelyoma
Malign plevral effüzyon
Pulmoner tromboemboli
Konjessif kalp yetmezliği
Plevral sıvı
Sorular :
Torasentez yapılmalı mı ?
Sıvı transüda mı, eksüda mı ?
Etiyoloji nedir ?
Light RW, Eur Respir J 1997; 10: 476-81
Torasentez
Nedeni bilinmeyen tüm plevral effüzyonlarda
indikedir
Semptomlar altta yatan
hastalığa göre değişiklik
gösterir.
• Göğüs ağrısı
• Dispne
• Öksürük
• Ateş
Ancak bazı hastalar, sıvıya
rağmen semptomsuz olabilir.
Fizik muayene :
Solunum seslerinde azalma
Perküsyonda matite
Vokal fremitus kaybı
Frotman
Plevral sıvılı olgularda toraks ile birlikte sistemik
muayenenin
• dikkatli bir şekilde yapılması önemlidir.
• Multiple lenfadenomegali } Tbc ? Lenfoma ?
•
•
•
•
•
•
Torasentez,
• Efüzyonun etiyolojisinin
aydınlatılması
• Klinik seyrin progresif olması
durumunda yapılır.
• Sıvı, aspire edilemeyecek kadar az ise
• Klinik stabil seyrediyorsa
• Efüzyon , konjestif kalp yetmezliğine bağlıysa
(özellikle bilateral efüzyon varlığında)
• Yakın dönemde torasik veya abdominal cerrahi
yapılmışsa torasentez gerekmez.
Ampiyem
• Plevral yapraklar arasında pü toplanmasına ampiyem
denir.
• Pnömoninin seyri esnasında %40 oranında plevral
effüzyon gelişir.
AMPİYEM OLUŞMASINIHAZIRLAYAN
FAKTÖRLER
• Pnömoninin yeterli tedavi edilemeyişi
• Mikroorganizma patajonite yüksekliği
• Kişinin immun sisteminin zayıf veya baskılanmış olması
Parapnömonik Ampiyem
•
•
•
•
•
Mayi pürülandır
Gram boyama pozitif
Beyaz küre >15 000 hücre/mm3
Protein seviyesi >3 gr/dl
LDH >1000 IU/ L
• pH <7.0
PATOFİZYOLOJİ
1. Exudatif evre 2. Fibropürülan evre 3. Organizasyon
 Parankimal
enfeksiyon, 3
gün.
 Visseral
plevranın
geçirgenliği
artmış
 Steril sıvı
 pH ve glukoz
normal
 LDH <1000 IU/L
 Uygun antibiotik
tedavisi yeterli






Geçiş fazı, 3-5 gün
Uygunsuz tedavi
sonrası gelişir ve
organizma
enfeksiyonu lokalize
etmeye çalışır.
Mayi miktarı, beyaz
küre ve hücre
artıkları artar
Bakteri görülebilir
Plevrada kabuk ve
lokülasyonlar oluşur.
pH ve glukoz düşer.
LDH artar
 7-10
güde başlar
 Akciğeri hapseden
fibrin yapıda kalın bir
kabuk oluşur.
 Kültür +
 Mayi viskozitesi artar
 pH <7.0, glukoz <40
mg/dl
 Tedavi ertelenirse
akciğer
fonksiyonlarında
kalıcı defekt,
bronkoplevral fistül
(BPF), ampiyema
nesasitatis
PARAPNOMONİK AMPİYEMİN ÜÇ EVRESİ
ETİYOLOJİ
Erişkinlerde







Pulmoner enfeksiyonlar
% 55 
Cerrahi girişimler
%21 
Toraks travmaları
%6

Özafagusun perforasyonu
%5

Spontan pnömotoraks
%2
Uygunsuz torasentez ve tüp torakostomiler 
%2 
 Subdiafragmatik enf.
%1
 Septisemi
%1
 Nadiren subplevral romatoid nodüllerin
bronkoplevral fistül oluşturması
Çocuklarda
Pnomoni
%52
Travmalar
Cerrahi girişimler
Kollagen doku hastalıkları
Metastatik Karsinoma
Kardiak Hastalıklar
Klinik
Etken mikroorganizmaya göre değişir
AEROBİK:
Hızlı gelişir
Göğüs ağrısı ateş
Öksürük
Nefes darlığı
Göğüste ağırlık hissi
ANAEROBİK:
Sinsi ve yavaş seyirli
Çoğu kez toksik tablo
Kilo kaybı
Anemi
Tedavi edilmezse çok
kısa sürede sepsis.
KLİNİK
Şikayetler
 Öksürük
 Ateş
 Göğüs ağrısı
 Nefes darlığı
 Halsizlik
 Kilo kaybı
 Balgam expektorasyonu
Fizik Muayene
Tutulan taraf solunuma az
katılır
Aynı hemitoraks hacminde
küçülme
Perküsyonda matite
TANI
 Öykü
 Fizik muayene
 Klinik seyir
 Akciğer grafileri
 Bilgisayarlı toraks tomografisi
 Ultrasonografik
 Laboratuvar çalışmaları
 Poş grafisi veya fistulografi
 Bronkografi
TEDAVİ -1
Parapnömonik ampiyem tedavisinde temel ilkeler:
1.
2.
3.
4.
5.
Enfekte mayinin tamamen boşaltılması
Akciğerin maksimum ekspansiyonunun sağlanması,
Etken olan mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotiğin
başlanması,
Altta yatan hastalığa yönelik tedavi
Hastanın genel durumunun destekleyici tedavi ile
düzeltilmesidir
TEDAVİ -2
Torasentez
Tüp torakostomi
İntraplevral fibrinolitik tedavi
Torakoskopi ve VATS
Cerrahi girişim
TORASENTEZ
• Plevral boşluğa iğne ile girilmesi işlemine
torasentez denir.
• Effüzyonların erken dönemlerinde
• Lokülasyonlar yoksa
• Fibrinler boşaltımı engellemiyorsa
TÜP TORAKOSTOMİ
Kriterler:
Plevral boşlukta belirgin pürülan materyal
Mikroorganizma tespiti
Plevral mai glukozun 40mg/dl altında
Plevral mai pH 7 altında
LDH 1000 IU/L üzerinde
FİBRİNOLİTİK TEDAVİ
• Uygunsuz göğüs tüp drenajı sonucunda
intrapevral mesafede lokülasyonlar
oluşmakta
• Drenajı gecikmiş olgular multi lokülasyonlarla
başvururlur.
• Bu olgulara göğüs tüpü içinden streptokinaz
veya ürokinaz verilir.
• Tek poş yaratmaktır.
TEDAVİ - 3
Ampiyemektomi
Dekortikasyon
Torakoplasti
Myoplasti
AMPİYEMEKTOMİ
• Lokalize poşu olan ve parankim harabiyeti
olmayan kronik ampiyem olgularında
uygulanır.
• Poş açılmadan ampiyem kavitesi total eksize
edilir.
DEKORTİKASYON
• Plevral kalınlaşmalar göğüs kafesinin
hareketliliğini sınırlar ve akciğerin
ekspansasyonuna engel olur
• Altta yatan akciğer normalse ve ekspansasyon
kapasitesi var ise dekortikasyon kararı
verilebilir.
TORAKOPLASİ-MYOPLASTİ
Ampiyem klasik tedavileri sonrası altta yatan
akciğerin ekspansasyon kapasitesi azaldığı ve
ıntraoperatif dekortikasyondan sonrası ekspansasyon
problemleri olan hastalara uygulanır.
Plevral boşluk oblitere edilir.
Ampiyem poşu üzerindeki kotlar rezeke edilir ve
komşu toraks duvar adelelerinden biri poş içine
transpoze edilir
AMPİYEM KOMPLİKASYONLARI
Sepsis
Septik uzak emboli
Ampiyema nesestitatis
Toraks içi enfeksiyonun yayılımı,
Bronkoplevral fistül