Full Text

1
DOI: 10.4274/npa.y6081
Dsm-5 ve Cinsel ‹fllev Bozukluklar›
Sexual Dysfunctions and Dsm-5
Cem ‹NCESU
Ac›badem Üniversitesi T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
ÖZET
Bu yaz›da, yak›n gelecekte Amerikan Psikiyatri Birli¤i (APA) taraf›ndan son
flekli verilecek olan DSM-5 s›n›fland›rma sistemindeki cinsel ifllev bozukluklar›
tan›lar›nda önerilen de¤iflikliklerin ve gerekçelerinin gözden geçirilmesi
hedeflenmektedir. Ayr›ca, DSM-5’in cinsel ifllev bozukluklar› s›n›fland›rmas›nda
dikkati çeken temel noktalar› ve Hiperseksüel Bozukluk, Genito-Pelvik
A¤r›/Birleflme Bozuklu¤u ve Cinsel ‹lgi/Uyar›lma Bozuklu¤u gibi yeni önerilen
tan›lar da tart›fl›lacakt›r. (Nöropsikiyatri Arflivi 2011; 48 Özel Say› 1: 1-6)
Anahtar kelimeler: DSM-5, s›n›fland›rma, cinsel ifllev bozukluklar›
Girifl
Çeflitli ülkelerde yap›lan epidemiyolojik çal›flmalar, cinsel
ifllev bozukluklar›n›n yaflam boyu prevalans›n›n %30-50 aras›nda de¤iflti¤ini, genel olarak kad›nlarda daha s›k ortaya ç›kt›¤›n›,
en s›k rastlanan cinsel ifllev bozuklu¤unun kad›nlarda cinsel istek azl›¤›, erkeklerde ise erken boflalma oldu¤unu, di¤er s›k
rastlanan sorunlar›n ise erkeklerde sertleflme bozukluklar› ve
cinsel istek azl›¤› ile kad›nlarda orgazm bozukluklar› ve cinsel
a¤r› bozukluklar› oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Farkl› kültür ve
toplum yap›lar›na, yafl, cinsiyet, efllik eden bedensel ve psikiyatrik hastal›klara göre tan› da¤›l›mlar› ve oranlarda de¤ifliklikler olsa da yüksek prevalans oranlar› bütün dünyada birbirine
benzemektedir (1-4).
Cinsel yaflamda karfl›lafl›lan sorunlar›n çözümü konusunda
geçti¤imiz yüzy›l içerisinde çok önemli geliflmeler olmakla birlikte, cinsel sorunlar›n çok etkenli biyolojik do¤as›, psikososyal
ve kültürel unsurlardan kolayca etkilenen k›r›lgan yap›s› gibi
ABSTRACT
The aim of this paper is to provide an overview of the proposed revisions and
rationales for diagnosis of sexual dysfunctions in the DSM-V which will
be finalized by the American Psychiatric Association (APA) in the near future.
The remarkable key points in the DSM-V in the classification of sexual
dysfunctions and the new proposed diagnoses like hypersexual disorder,
genito-pelvic pain/penetration disorder and sexual interest/arousal disorder
will also be discussed. (Archives of Neuropsychiatry 2011; 48 Supplement 1: 1-6)
Key words: DSM-5, classification, sexual dysfunction
nedenlerle yeni bin y›la girerken bu alan kafa kar›fl›kl›¤›n›n sürdü¤ü bir alan durumundayd›. T›p dünyas›nda varolan önyarg›lar, cinsellik ve cinsel ifllevlerin uzun y›llar t›bb›n bir alan› gibi
görülmemesi, t›p ve uzmanl›k e¤itimlerinde yeterince yer verilmemesi gibi sorunlar cinsel ifllev bozukluklar›n›n tan›mlanmas›,
s›n›fland›r›lmas› ve tedavilerinin geliflmesinde bir engel oluflturmufltur. Bu sorunlar günümüzde de k›smen sürmektedir.
1960’l› y›llarda Masters ve Johnson çiftinin insan cinselli¤ini laboratuar ortam›nda ilk kez sistematik biçimde incelemeleri,
bulgular›na dayanarak oluflturduklar› ve baflta Helen Singer
Kaplan olmak üzere çeflitli terapistler taraf›ndan sonraki y›llarda daha da gelifltirilen cinsel terapiler, 1980’li y›llarda AIDS’in
ortaya ç›kmas› ve özellikle 1990’l› y›llardan itibaren ilaç endüstrisinin cinsellik alan›na odaklanmas› ile birlikte t›p dünyas›ndaki bu önyarg›l› bak›fl önemli ölçüde y›k›lm›flt›r.
Tüm dünyada yayg›n biçimde uygulanan cinsel terapilerin
etkinlikleri de¤erlendirildi¤inde Masters ve Johnson’›n aç›klad›¤› tedavi baflar› oranlar› bugün art›k “iddial›” bulunsa da, so-
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Cem ‹ncesu, Ac›badem Üniversitesi T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
E-posta: [email protected]
© Nöropsikiyatri Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / © Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
2
Nöropsikiyatri Arflivi 2011; 48 Özel Say› 1: 1-6
Archives of Neuropsychiatry 2011; 48 Supplement 1: 1-6
Cem ‹ncesu
Dsm-5 ve Cinsel ‹fllev Bozukluklar›
nuçlar›n hala yüz güldürücü oldu¤unu görmekteyiz. Ancak yüksek tedavi baflar› oranlar›, cinsel terapiler alan›nda ek e¤itim alm›fl, süpervizyon alt›nda hasta izlemifl ve yeterli bilgi ve deneyimi olan s›n›rl› say›daki klinisyenler taraf›ndan uyguland›¤›nda
gerçekleflmektedir. Cinsel terapilerin çeflitli k›s›tl›l›klar›n›n bulunmas› bu tedavi yönteminin yayg›n kesimlere ulaflmas›nda
engeller oluflturmaktad›r (1-6).
Cinsel sorunlar›n etiyolojisinde temel unsurun psikososyal
etkenler oldu¤u, çözümünün ise ancak psikoterapötik yaklafl›mlarla sa¤lanabilece¤i fleklindeki görüfller, teknolojinin ve tan›
araçlar›n›n geliflmesi, cinsel sorunlar›n tan› ve tedavi sürecinde
“t›bbi modelin” öne ç›kmaya bafllamas› ve ilaç endüstrisinin
güçlü biçimde bu alana girmesi ile de¤iflikli¤e u¤rad›. Baflta
sertleflme bozukluklar› olmak üzere genel olarak cinsel bozukluklarda organik etiyolojinin daha önce düflünülenden daha fazla oldu¤u görüflü t›p dünyas›na egemen olmaya bafllad›. Bunun
sonucunda, oral ilaç tedavileri gibi cinsel terapilere oranla daha pratik, yayg›n kullan›labilir, k›sa süreli ve nesnel olarak ölçülebilir tedavi yöntemleri t›p dünyas›n›n kullan›m›na sunulmaya
baflland› (1,7).
Tüm bu geliflmeler, 21. yüzy›l›n bafl›nda cinsel ifllev bozukluklar›n›n tan›m ve s›n›fland›r›lmalar›na da yans›d›. Önceleri farkl› disiplinlerin farkl› bak›fl aç›lar› üzerinden yap›lan tan›m ve s›n›fland›rmalar, zamanla disiplinler aras› ortak ve bir s›n›fland›rmaya
do¤ru evrilmeye bafllad›. Cinsel ifllev bozukluklar›n›n multidisipliner do¤as› ve cinsel tedavilerde farkl› disiplinlerin iflbirli¤i zorunlulu¤u disiplinler aras› ortak bir tan›m ve s›n›fland›rma gereksini-
mini ortaya ç›kard›. Özellikle son 10 y›lda, cinsel ifllev bozukluklar› alan›nda bafl döndürücü biçimde artan araflt›rma ve yay›nlar
bu ortak s›n›fland›rmaya ciddi bir altyap› sa¤lad›.
DSM-3 (8) ile birlikte psikiyatrik hastal›klar›n nesnel ölçütlere göre tan›m ve s›n›fland›r›lmas›nda niteliksel bir dönüflüm yaflayan psikiyatri dünyas›, DSM-3-R (9), DSM-4 (10) ve DSM-4-TR
(11) ile bu süreci sürdürdü. Art›k gündeme DSM-5 damgas›n›
vurmaya haz›rlanmaktad›r. DSM-4-TR ile di¤er psikiyatrik s›n›fland›rma sistemi olan ICD-10’la ortak bir tan›mlamaya önemli
ölçüde yaklaflan Amerikan Psikiyatri Birli¤i (APA), cinsel ifllev
bozukluklar› alan›nda disiplinler aras› benzeri bir çabay› DSM5’te yapmaya aday gözükmektedir. DSM-5’in 2010 y›l› Ekim ay›nda yay›mlanan tasla¤›nda (12), cinsel ifllev bozukluklar› alan›nda ciddi de¤ifliklikler yap›ld›¤› dikkat çekmektedir. Gerçi önümüzde DSM 5’in kesin fleklini alaca¤› 2013 y›l›na kadar uzun bir
süre vard›r. Elefltiriler ve öneriler do¤rultusunda bir dizi de¤ifliklik olabilir. Ancak yine de unutmamak gerekir ki, bu tasla¤›n ortaya ç›kmas› y›llar süren uzun çal›flmalar sonucu olmufltur.
Önerilen de¤iflikliklerin ciddi bir altyap›s› bulunmaktad›r.
Bu yaz›da DSM-5 tasla¤›nda cinsel ifllev bozukluklar›nda
önerilen de¤ifliklikler gözden geçirilecektir. Asl›nda tüm cinsel
bozukluklara iliflkin de¤ifliklik önerileri vard›r, ancak konunun
geniflli¤i nedeniyle bu yaz›n›n kapsam› yaln›zca cinsel ifllev bozukluklar›ndaki de¤iflikliklerle s›n›rl› tutulmufltur. DSM-5’te getirilen de¤ifliklik önerilerini, bu öneriler ortaya konarken savunulan kavramlar› gözden geçirirken, son 10-20 y›l içerisinde cinsel
ifllev bozukluklar› alan›nda dünya çap›nda gündeme gelen ge-
Tablo 1. Dsm-5 tasla¤›nda yer alan tüm cinsel ifllev bozukluklar› ile ilgili genel görünüm
DSM-5’e eklenen yeni cinsel ifllev bozukluklar›
Hiperseksüel bozukluk
Kad›nlarda cinsel ilgi/uyar›lma bozuklu¤u
Genitopelvik a¤r›/birleflme bozuklu¤u
Genel t›bbi bir duruma ba¤l› cinsel ‹fllev bozuklu¤u
DSM-5’den ç›kar›lmas› düflünülen cinsel ifllev bozuklu¤u
Cinsel tiksinti bozuklu¤u
DSM-5’te baflka bir tan› kapsam›nda yer alacak olan cinsel ifllev bozukluklar›
Kad›nlarda cinsel uyar›lma bozuklu¤u
Disparoni (genel bir t›bbi duruma ba¤l› olmayan)
Vajinismus (genel bir t›bbi duruma ba¤l› olmayan)
Kad›nlarda genel t›bbi bir duruma ba¤l› hipoaktif cinsel istek bozuklu¤u
Erkeklerde genel t›bbi bir duruma ba¤l› hipoaktif cinsel istek bozuklu¤u
Erkeklerde genel t›bbi bir duruma ba¤l› erektil bozukluk
Kad›nlarda genel t›bbi bir duruma ba¤l› disparoni
Erkeklerde genel t›bbi bir duruma ba¤l› disparoni
Kad›nlarda genel t›bbi bir duruma ba¤l› di¤er cinsel ifllev bozuklu¤u
Erkeklerde genel t›bbi bir duruma ba¤l› di¤er cinsel ifllev bozuklu¤u
DSM-5’te yer alacak ve eskiden de var olan cinsel ifllev bozukluklar›
Hipoaktif cinsel istek bozuklu¤u (Erkeklerde)
Erkekte erektil bozukluk
Kad›n orgazm bozuklu¤u
Erkek orgazm bozuklu¤u
Erken boflalma
Baflka türlü adland›r›lamayan cinsel ifllev bozuklu¤u
Nöropsikiyatri Arflivi 2011; 48 Özel Say› 1: 1-6
Archives of Neuropsychiatry 2011; 48 Supplement 1: 1-6
liflmeleri de ve yeni yaklafl›m tarzlar›n› da gözden geçirmek
mümkündür.
DSM-5 ve Cinsel ‹fllev Bozukluklar›
DSM-5 tasla¤›nda, cinsel bozukluklar›n s›n›fland›r›lmas›na
genel olarak bak›fl Tablo 1’de (12) verilmifltir. Genel bak›flta, 4
yeni cinsel ifllev bozuklu¤unun tan›mland›¤›, 1 bozuklu¤un (Cinsel Tiksinti Bozuklu¤u) tamamen ç›kar›ld›¤› ve toplam 10 cinsel
bozuklu¤un kald›r›larak yeni tan›mlanan 4 bozukluk kapsam›na
al›nd›¤› görülmektedir (12).
Yeni tan›mlanan cinsel ifllev bozukluklar›ndan “Hiperseksüel
Bozukluk” daha önce s›n›fland›rma sisteminde ayr› bir kategori
olarak bulunmayan, genel olarak ihmal edilen hatta reddedilen
ve DSM 4-TR’da “Baflka Türlü Adland›r›lamayan Cinsel Bozukluk” vb. di¤er tan›lar kapsam›nda ele al›nan bir bozukluktu. fiimdi DSM-5’te kendine özgü tan› ölçütleri, alt belirleyenleri ve fliddetini ölçen unsurlar›yla ayr› bir bozukluk olarak yerini almaktad›r. “Kad›nlarda Cinsel ‹lgi/Uyar›lma Bozuklu¤u,” daha önceki
“Hipoaktif Cinsel ‹stek Bozuklu¤u” ve “Kad›nlarda Cinsel Uyar›lma Bozuklu¤u” ile belki erkekleri de kapsayacak tek bir tan› kategorisine dönüfltürülmektedir. “Genitopelvik A¤r›/Birleflme Bozuklu¤u” ise, kad›nlarda daha önceki “Vajinismus (Genel bir T›bbi Duruma Ba¤l› Olmayan)” ve “Disparoni (Genel bir T›bbi Duruma Ba¤l› Olmayan)” tan›lar›n› birlefltiren bir tan› olmaktad›r.
“Genel T›bbi bir Duruma Ba¤l› Cinsel ‹fllev Bozuklu¤u” tan›s›n›n
da, daha önce “Genel T›bbi Bir Duruma Ba¤l›” bafll›¤› alt›nda ayr› ayr› tan›mlanan tüm cinsel ifllev bozukluklar›n› tek bir tan› alt›nda toplama amac›yla oluflturulmufltur.
DSM-5’te ayr›ca cinsel ifllev bozukluklar›n›n alt belirleyenleri yeniden daha ayr›nt›l› ve kapsaml› biçimde tan›mlanm›flt›r
(Tablo 2) (12). Daha önce var olan yaflam boyu (ilk cinsel etkinlikten bu yana)/edinilmifl ve yayg›n/durumsal gibi alt belirleyenlere, partner etkeni (partnerin cinsel sorunlar›, partnerin sa¤l›k
durumu vb), iliflkiden kaynaklanan etkenler (örn. zay›f iletiflim,
iliflkide çat›flma, cinsel istek uyumsuzlu¤u), bireysel etkenler
Tablo 2. DSM-5 tasla¤›nda yer alan cinsel ifllev bozukluklar› alt belirleyenleri
1) Yaflam boyu (ilk cinsel etkinlikten bu yana)/Edinilmifl
2) Yayg›n/Durumsal
3) Partner faktörü (partnerin cinsel sorunlar›, partnerin sa¤l›k durumu vb.)
4) ‹liflki faktörleri (örn. zay›f iletiflim, iliflkide çat›flma, cinsel istek
uyumsuzlu¤u)
5) Bireysel faktörler (örn. depresyon ve kayg›, zay›f beden imaj›, geçmiflte
istismara maruz kal›nmas›)
6) Kültürel/dinsel etkenler (örn. cinselli¤e yönelik yasaklardan
kaynaklanan ket vurma)
7) Prognoz, seyir ve tedavi ile ilgili t›bbi faktörler
Tablo 3. Sertleflme bozuklu¤u
Cem ‹ncesu
Dsm-5 ve Cinsel ‹fllev Bozukluklar›
3
(örn. depresyon ve kayg›, zay›f beden imaj›, geçmiflte istismara
maruz kal›nmas›), kültürel/dinsel etkenler (örn. cinselli¤e yönelik yasaklardan kaynaklanan ket vurma) ve son olarak prognoz,
seyir ve tedavi ile ilgili t›bbi etkenler gibi daha kapsay›c› ve tan›mlay›c› alt belirleyenler eklenmifltir.
Cinsel ifllev bozukluklar›n›n biyopsikososyal boyutu, çok etkenli, çok kültürlü ve çok boyutlu do¤as› düflünüldü¤ünde,
DSM-5’teki bu de¤ifliklik olumlu bir ilerleme olarak görülebilir.
Art›k klinisyenler herhangi bir cinsel ifllev bozuklu¤u tan›s›n›
koyduklar›nda, alt belirleyenler arac›l›¤›yla, o ifllev bozuklu¤unu
etkileyen unsurlar› çok yönlü olarak belirtme flans›na sahip olacaklard›r. Bu alt belirleyenlerin daha tan› aflamas›nda belirtilecek olmas› yaln›zca klinisyenleri daha dikkatli ve ayr›nt›l› bir öykü almaya zorlamayacak, ayn› zamanda uzmanl›k e¤itimlerinde
halen ihmal edilmekte olan “cinsel öykü alma” e¤itim ve becerilerinin gelifltirilmesi için teflvik edici bir unsur da olacakt›r.
Cinsel terapiler ve cinsel tedaviler aç›s›ndan bak›ld›¤›nda da
yeni alt belirleyenler olumludur. Cinsel ifllev bozukluklar›n› yeni
ve kapsaml› alt belirleyenler ›fl›¤›nda de¤erlendirme ve tan›
koyma al›flkanl›¤›, cinsel tedaviyi yapacak olan klinisyenin iflini
kolaylaflt›raca¤› gibi, tedavi baflar› oranlar›n› da olumlu yönde
etkileme potansiyeline sahiptir.
DSM-5’te önerilen de¤ifliklikler esas olarak üç temel amaç
üzerine oturtulmufltur:
Birinci amaç, günümüzün “kan›ta dayal› t›p” anlay›fl›ndan
yola ç›karak, özellikle üroloji ve jinekoloji gibi di¤er t›p disiplinlerinden psikiyatri alan›na yöneltilen “tan›mlamalar›n yeterince
nesnel, ölçülebilir ve s›nanabilir olmamas›” elefltirilerinin dikkate al›nmas›d›r. Bu amaca ulaflmak için bir çok cinsel ifllev bozuklu¤unda tan› konulabilmesi için “6 ay gibi belirli bir sürenin
geçmifl olmas›” ya da erken boflalma örne¤inde oldu¤u gibi
“cinsel birleflmenin ilk 1 dakikas› içerisinde boflalm›fl olma” gibi olabildi¤ince nesnel ölçütler getirilmesi hedeflenmektedir.
Buna ek olarak, bir çok cinsel ifllev bozuklu¤unun fliddetinin ölçülmesinde de daha önce olmayan baz› ölçeklerin ya da nesnel
ölçütlerin kullan›ld›¤› dikkat çekmektedir.
“Erektil Bozukluk” (Tablo 3) (12,13) ve “Erken Boflalma”
(Tablo 4) (12,14) tan› ölçütlerine ve gerekçelerine bak›ld›¤›nda,
cinsel ifllev bozuklu¤u tan›lar›n›n konulabilmesi için daha önce
var olmayan, “en az 6 ay sürmesi” gibi süre; “cinsel etkinliklerin ya da denemelerin tümünde ya da %75’inde” gibi s›kl›k; ve
“cinsel birleflmenin ilk 1 dakikas› içerisinde boflalm›fl olma” gibi fliddet ölçütlerinin getirildi¤ini görmekteyiz. Ayr›ca cinsel ifllev bozukluklar›n›n neredeyse tümünde ölçekler, ölçütler ya da
standart sorular üzerinden daha nesnel bir fliddet derecelendirmesi dikkat çekmektedir. Benzer süre, s›kl›k ve fliddet ölçütleriTablo 4. Erken boflalma
A. En az 6 ay süreli olarak cinsel iliflkilerin tümünde veya neredeyse
tümünde , cinsel etkinlik sonuçlanana kadar sertleflmeyi
sa¤layamama, sürdürememe veya yetersiz sertleflme.
B. Bu problem klinik anlamda belirgin bir s›k›nt›ya ve bozuklu¤a neden
olur.
C. Bu cinsel ifllev bozuklu¤u, baflka bir Eksen I bozuklu¤u ile daha iyi
aç›klanamaz (baflka bir cinsel ifllev bozuklu¤u d›fl›nda) ve sadece bir
maddenin (örn. kötüye kullan›lan bir ilaç, tedavi için kullan›lan bir ilaç)
ya da genel t›bbi durumun do¤rudan fizyolojik etkilerine ba¤l› de¤ildir.
A. Boflalman›n tekrarlay›c› bir biçimde, (cinsel etkinliklerin tümünde
veya neredeyse tümünde ) yaklafl›k bir dakika içinde ve kiflinin iste¤i
öncesinde meydana gelmesi. Bu durum en az 6 ay boyunca devam
etmelidir.
B. Bu problem klinik anlamda belirgin bir s›k›nt›ya ve bozuklu¤a neden
olur.
C. Bu cinsel ifllev bozuklu¤u, baflka bir Eksen I bozuklu¤u ile daha iyi
aç›klanamaz (baflka bir cinsel ifllev bozuklu¤u d›fl›nda) ve sadece bir
maddenin (örn. kötüye kullan›lan bir ilaç, tedavi için kullan›lan bir ilaç)
ya da genel t›bbi durumun do¤rudan fizyolojik etkilerine ba¤l› de¤ildir.
4
Nöropsikiyatri Arflivi 2011; 48 Özel Say› 1: 1-6
Archives of Neuropsychiatry 2011; 48 Supplement 1: 1-6
Cem ‹ncesu
Dsm-5 ve Cinsel ‹fllev Bozukluklar›
ni yeni tan›mlanan ya da de¤ifltirilen di¤er cinsel ifllev bozukluklar›nda da görmekteyiz (12-14).
Cinsel ifllev bozuklu¤u tan›lar›n›n konabilmesi için getirilen
bu nesnel ölçütler genel olarak olumludur. Cinsel etkinlik ya da
denemelerin baz›s›nda, ya da durumsal olarak ara s›ra ereksiyon güçlü¤ü yaflayan, fizyolojik olarak kabul edilebilecek ereksiyon kay›plar› bulunan kiflilere ya da yaflad›¤› 1-2 ayl›k bir
emosyonel stres döneminde geçici erektil güçlük yaflayan bir
kiflide hemen “erektil bozukluk” tan›s› konmas›n›n önüne geçilmektedir. Geçmiflte ve halen s›k olarak yap›lan bu hatalar›n
önümüzdeki süreçte azalaca¤›n› umabiliriz. “Erektil bozukluk”
tan›s›n›n stigmatik yönü ve kifliler üzerinde yaratt›¤› psikolojik
ve toplumsal bask› düflünüldü¤ünde, bu tan›n›n olur olmaz her
geçici durumda konmas›n›n önüne geçilmesi aç›s›ndan olumlu
bir geliflmedir.
DSM-5’de nesnel ölçütlerin getirilmesi genel olarak olumlu
olsa da, tan› konulabilmesi için gerekli asgari ölçütlerde ç›tan›n
oldukça yükse¤e ç›kar›ld›¤› gözlenmektedir. Örne¤in erken boflalmada tan› konabilmesi ancak a¤›r ya da çok a¤›r olgularda
olas› gözükmektedir. “Cinsel birleflmenin ilk 1 dakikas› içinde
boflalm›fl olma ” ölçütü örne¤in cinsel birleflmenin 2. ya da 3.
dakikas› içerisinde boflalan ve boflalma kontrolünün olmad›¤›n›
belirten bir kiflide bile tan› konmas›n› olanaks›z k›lmaktad›r. Cinsel tedaviler alan›nda çal›flan profesyonellerin çok iyi bildi¤i gibi, erken boflalma esas olarak kiflinin “boflalmas›n› yeterince
denetleyememesi, kontrol duygusunun olmamas› ve sürekli ya
da s›k biçimde kiflinin ya da partnerinin ya da her ikisinin birden
hedeflediklerinden daha önce boflalmas›d›r”. Süre aç›s›ndan
bak›ld›¤›nda yukar›daki tan›mlama genellikle cinsel birleflmenin
ilk 3-4 dakikas› içerisinde boflalan kifli ya da çiftlerde s›k görülen bir durumdur. Hatta partnerlerden en az birinin bu konuda
sürekli ya da s›k biçimde “s›k›nt› ya da doyumsuzluk” tan›mlamas› ölçüt al›n›rsa, cinsel birleflmenin ilk 4-7 dakikas› da “hafif
düzeyde erken boflalma” olarak tan›mlanabilir (15).
Bir dakikal›k süre ölçütünün konmas›nda, araflt›rmalar›n
“erken boflalma” yak›nmas›yla profesyonellere baflvuranlar›n
çok büyük bölümünün “cinsel birleflme öncesi ya da birleflmenin ilk 1 dakikas› içerisinde boflalan” kifliler oldu¤unu gösteriyor
olmas› bir gerekçe olarak sunulmaktad›r (14). Tedaviye baflvuruyu belirleyen çok say›da etken vard›r. Cinsellikle ilgili tabular,
cinsel sorunlarla ilgili e¤itim ve fark›ndal›k durumlar›, cinsel tedavi hizmetlerinin yayg›nl›¤›, ulafl›labilirli¤i ve kendine özgü k›s›tl›l›klar›, dini, ahlaki, kültürel ve sosyolojik bir çok etken say›labilir. Bu aç›dan, cinsellik alan›nda tüm dünyada son derece
düflük olan tedavi baflvuru oranlar› ve ancak a¤›r ya da çok a¤›r
olgular›n ya da koitin hiç sa¤lanamamas› gibi dramatik sonuçlar› olan kiflileri ya da çiftleri zorlay›c› durumlar›n “tedaviye baflvuru nedeni” oldu¤u (16) düflünüldü¤ünde tek bafl›na bu gerekçe tatmin edici durmamaktad›r.
‹kinci amaç ise, son 10 y›lda bafl döndürücü bir h›zla artan
araflt›rma ve yay›nlar›n ›fl›¤›nda birinci amaç ile ba¤lant›l› olarak jinekoloji ve üroloji gibi di¤er t›p disiplinleri ile daha ortak bir
dili konuflabilmek, birbirine yak›n tan›mlamalar üzerinden ortak
bir çal›flma ve iflbirli¤i f›rsatlar›n› gelifltirmek gibi gözükmektedir. Vajinismus tan›s›nda niteliksel bir de¤iflime gidilerek, bu bozuklu¤u ve kad›nlarda disparoni tan›s›n› kald›rarak yerlerine
“kad›n genital-pelvik a¤r›/birleflme bozuklu¤u” ad› alt›nda tek
bir ortak cinsel ifllev bozuklu¤unun tan›mlanmas› (Tablo 5) (12)
ya da erken boflalma tan›s›nda daha önce varolan öznel tan›mlamalar yerine çok daha nesnel bir tan›mlama olan “cinsel birleflmenin ilk 1 dakikas› içerisinde boflalm›fl olma” ölçütünün getirilmesi bu amaca örnek olarak verilebilirler.
DSM-5 son tasla¤›nda vajinismus tan›s›n›n disparoni tan›s›yla “genitopelvik a¤r›/birleflme bozuklu¤u” ad› alt›nda ortak
bir bozukluk kategorisi içerisinde ele al›nmas›n›n olumlu ve
olumsuz yank›lar› olacakt›r (12). Vajinismusun, daha önceki
DSM s›n›fland›rmalar›nda yaln›zca “vajina kaslar›n›n kas›lmas›
ve bu nedenle birleflmenin olmamas›” diye özetlenebilecek bir
anlay›fl yerine daha genifl ve kapsay›c› bir perspektifle ele al›nmas› bu tan›y› daha sa¤lam temellere oturtacakt›r. Yeni tan› kategorisinde, birleflmenin gerçekleflmemesi ve pelvik taban kaslar›nda kas›lma yan›nda, cinsel birleflme s›ras›nda a¤r› ya da
birleflmeye yönelik kayg› ya da korku da bir ölçüt olarak yer almaktad›r. Bu durum, vajinismusun cinsel birleflme kuramama,
pelvik taban kaslar›nda kas›lma, girifl aflamas›nda a¤r› ve zorlanma, a¤r› korkusu ya da kaç›nma davran›fllar› ve a¤r›l› cinsel
birleflme gibi bir ya da birden çok semptomu içeren bir klinik
tablo oldu¤u gerçe¤iyle uyumludur. Örne¤in cinsel birleflmenin
daha önce gerçekleflmifl ya da gerçeklefliyor olmas› vajinismus
tan›s›n› tek bafl›na d›fllamaya yeterli de¤ildir. Bu hata s›k olarak
yap›lmaktad›r. S›k yap›lan hatalara bir baflka örnek, vajinismus
tedavisinin birleflmenin gerçekleflmesine indirgenmesidir. Cinsel birleflmeye iliflkin a¤r› korkusu ya da birleflmeden kaç›nma
davran›fllar›, birleflme s›ras›nda kayg›, tedirginlik, korku vb. psikolojik belirtiler tam olarak düzelmeden, yaln›zca birleflmenin
gerçekleflmifl olmas› ile vajinismusta iyileflme gerçekleflmifl olmaz. Yeni tan› kategorisinde “a¤r› korku ya da kayg›s›” gibi psikolojik belirtilere vurgu yap›larak, bunun net bir ölçüt olarak
konmufl olmas› vajinismus ile ilgili yaflanan bu türden kavram
kargaflalar›n› azaltacakt›r.
Ancak vajinismus ile disparoni tan›lar›n› tek bir tan› kategorisi alt›nda ele alman›n, özellikle disiplinler aras› bir kargaflaya
yol açma riski de bulunmaktad›r. Disparoni, geçmiflte s›kl›kla
vajinal enfeksiyon, vulvovajinal lezyonlar ve menopoz gibi bedensel etkenlerden kaynaklanan ve daha çok jinekolog meslektafllar›m›z taraf›ndan ele al›nmakta olan bir tan›yd›. T›bbi bir duruma ba¤l› olarak geliflen disparoni için bu bundan sonra da geTablo 5. Genito-pelvik a¤r›/birleflme bozuklu¤u
A. Afla¤›daki durumlardan en az birine 6 ay boyunca sürekli veya
tekrarlayan biçimde maruz kalmak:
1. Vajinal girifl/birleflmenin olmamas›
2. Vajinal girifl/birleflme denemelerinde belirgin vulvovajinal veya
pelvik a¤r›
3. Vulvovajinal veya pelvik a¤r›yla ya da vajinal giriflle ilgili belirgin
korku veya kayg›
4. Vajinal girifl denemesi s›ras›nda pelvik taban kaslar›nda belirgin
gerginlik veya kas›lma
B. Bu problem klinik anlamda belirgin bir s›k›nt›ya ve bozuklu¤a neden
olur.
C. Bu cinsel ifllev bozuklu¤u, baflka bir Eksen I bozuklu¤u ile daha iyi
aç›klanamaz (baflka bir cinsel ifllev bozuklu¤u d›fl›nda) ve sadece bir
maddenin (örn. kötüye kullan›lan bir ilaç, tedavi için kullan›lan bir ilaç)
ya da genel t›bbi durumun do¤rudan fizyolojik etkilerine ba¤l› de¤ildir.
Nöropsikiyatri Arflivi 2011; 48 Özel Say› 1: 1-6
Archives of Neuropsychiatry 2011; 48 Supplement1 : 1-6
çerli olacakt›r. Ancak bizim gibi muhafazakar ve geliflmekte
olan ülkelerde vajinismus ve onunla ba¤lant›l› olarak psikolojik
kökenli disparoni s›k karfl›lafl›lan olgulard›r. Geliflmifl bat› ülkelerinde ise menopoz ve di¤er t›bbi durumlardan kaynaklanan
disparoni olgular› daha s›k klinisyenlerin ilgi oda¤› olmaktad›r.
Bu aç›dan ülkemizde kad›nlardaki disparoninin ne kadar psikolojik ne kadar t›bbi bir nedenden kaynakland›¤› ve dolay›s›yla
daha çok hangi uzmanl›k alan›n›n ilgilenmesi gerekti¤i konusunda klinisyenler ve hastalar aras›nda süre giden kavram kargaflas›n›n artma riski bulunmaktad›r. Bunun önüne geçmenin
en etkin yolu uzmanl›klar aras› iflbirli¤i ve uzmanl›k e¤itimlerinde cinsel ifllev bozuklu¤u konular›na etkin biçimde yer vermek
olacakt›r.
Üçüncü önemli amaç ise, geliflen teknoloji ve toplumsal yap›, farkl›laflan yaflam biçimleri ve yeni olanaklar›n getirdi¤i ya
da ortaya ç›kard›¤› yeni cinsel sorunlar› tan›mlamak fleklinde
ortaya ç›kmaktad›r. Yeni bir tan› kategorisi olarak tan›mlanan
“Hiperseksüel Bozukluk” buna bir örnek olarak verilebilir. Kuflkusuz bu yeni tan› kategorilerinin, de¤iflen yaflam koflullar› ile
ortaya ç›kan yeni bozukluklar m› yoksa de¤iflen teknolojik olanaklar ve yeni araflt›rmalar›n oluflturdu¤u yeni bir haberdarl›k
süreci mi oldu¤u daha tart›fl›lacakt›r. Ancak gerçekten de, yeni
tan›mlanan bozukluklar›n son 10 y›lda klinisyenlerin gündemine
giderek artan biçimde gelen cinsel sorunlara bir yan›t getirme,
bu yeni sorunlar› klinik bir perspektife oturtma aç›s›ndan bir ifllev görece¤i kesindir.
Hiperseksüel Bozukluk
Hiperseksüelite olgular›, DSM-4-TR’da “baflka türlü adland›r›lamayan cinsel ifllev bozukluklar›” kapsam›nda ele al›nmaktayd› (11). Bu bozuklu¤a özel oluflturulmufl tan› ölçütleri bulunmamaktayd›. DSM-5 son tasla¤›nda “hiperseksüel bozukluk” ad›yla
bu bozuklu¤un tan› ölçütlerinin ve alt belirleyenlerinin ayr›nt›l›
olarak tan›mland›¤› görülmektedir (Tablo 6) (12). Hiperseksüelite
olgular› geçmiflte nadir olarak görülen olgular olarak ele al›n›r,
genellikle de a¤›r t›bbi bozukluklar ya da kafa travmas›, nörolojik
hastal›klar, beyin tümörleri gibi patolojilerin sonucu olarak t›bbi
literatürde yer al›rd›. Ancak son 10-20 y›lda h›zla geliflen teknoloji, yayg›nlaflan ‹nternet ve medya uygulamalar›, artan refah düzeyi nedeniyle kiflilerin hazza ve doyuma odakl› aktivitelere daha
çok zaman ay›rabilmeleri, telekomünikasyon ve bilgi ça¤›n›n ge-
Cem ‹ncesu
Dsm-5 ve Cinsel ‹fllev Bozukluklar›
tirdi¤i yeni yaflam tarzlar›, iliflki kurma ve cinsel davran›fl biçimleri yeni sorunlar ortaya ç›karm›fl ya da asl›nda geçmiflte de var
olan sorunlar konusunda fark›ndal›k yaratm›fllard›r. Gerçekten
de son 10 y›l içerisinde, DSM-5’te yeni tan›mlanan “hiperseksüel
bozukluk” kapsam›na giren olgular›n sa¤l›k profesyonellerine
baflvurular›nda dramatik bir art›fl oldu¤u gerçe¤i klinisyenlerin
ortak bir görüflüydü. DSM-5’te yer alan biçimde hiperseksüel bozukluk, son y›llarda klinisyenlerin ayr› bir bozukluk olarak ya da
Tablo 6. Hiperseksüel bozukluk
A. En az 6 ayl›k bir süre boyunca afla¤›daki kriterlerden en az 4’ü
veya daha fazlas›yla ilintili, tekrar eden ve yo¤un cinsel fanteziler,
cinsel dürtüler ve cinsel davran›fllar:
1) Cinsel fantezi ve dürtüler ve cinsel davran›fllar› planlama ve
uygulamaya yönelik afl›r› zaman harcamak
2) Hofla gitmeyen duygu durumlar›na (örn. kayg›, depresyon, s›k›nt›,
irritabilite) tepki olarak tekrarlayan biçimde cinsel fantezi, dürtü ve
davran›fllara yönelmek.
3) Strese yol açan geliflmelere tepki olarak tekrarl› bir biçimde cinsel
fantezi, dürtü ve davran›fllara yönelmek.
4) Bu cinsel fantezi, dürtü ve davran›fllar› kontrol etmek veya kayda
de¤er biçimde azaltmaya yönelik tekrarlayan baflar›s›z çaba ve
giriflimler.
5) Kendisinin veya baflkalar›n›n fiziksel veya duygusal zarar görme
riskini göz ard› eden biçimde tekrarlay›c› cinsel davran›fllara yönelme
B. Sosyal, mesleki veya di¤er önemli ifllev alanlar›nda, bu cinsel
fantezi, dürtü ve davran›fllar›n s›kl›k ve yo¤unlu¤uyla ilintili, klinik
anlamda kayda de¤er kiflisel s›k›nt› veya bozukluk söz konusudur.
C. Bu cinsel fantezi, dürtü ve davran›fllar herhangi bir maddenin
(örn. uyuflturucu veya ilaç) veya manik nöbetlerin direkt psikolojik etk
ilerinden kaynaklanmaz.
D. Kifli en az 18 yafl›ndad›r.
Belirleyiniz :
Mastürbasyon
Pornografi
(Onay Veren) Yetiflkinlerle Cinsel ‹liflki
Siber Seks
Telefon Seksi
Striptiz Kulüpleri
Di¤er
Tablo 7. Kad›nlarda cinsel ilgi/ uyar›lma bozuklu¤u
A. En az 6 ay süreli cinsel ilgi/uyar›lma yoklu¤u (afla¤›daki ölçütlerden en az 4’ü mevcutsa) söz konusudur .
1) Cinsel etkinlikte bulunma iste¤inin az olmas› ya da hiç olmamas›
2) Erotik düflünce veya fantezilerin az olmas› ya da hiç olmamas›
3) Cinsel etkinli¤i bafllatmama ve partnerin etkinli¤i bafllatma çabalar›n› nadiren kabul etme veya hiç kabul etmeme
4) Cinsel etkinlik s›ras›nda (cinsel iliflkilerin tümünde veya neredeyse tümünde) (veya cinsel iliflkilerin en az %75’inde veya daha fazlas›nda) cinsel
heyecan/hazz›n az olmas› ya da hiç olmamas›
5) ‹ste¤in içsel veya d›flsal bir cinsel/erotik uyaranla (örn. yaz›l›, sözel, görsel, vb.) nadiren tetiklenmesi veya hiç tetiklenmemesi
6) Cinsel etkinlik esnas›nda (cinsel iliflkilerin tümünde veya neredeyse tümünde) (veya cinsel iliflkilerin en az %75’inde veya daha fazlas›nda)
5
genital ve/veya genital olmayan hislerin az olmas› ya da hiç olmamas›
B. Bu problem klinik anlamda belirgin bir s›k›nt›ya ve bozuklu¤a neden olur.
C. Bu cinsel ifllev bozuklu¤u, baflka bir Eksen I bozuklu¤u ile daha iyi aç›klanamaz (baflka bir cinsel ifllev bozuklu¤u d›fl›nda) ve sadece bir
maddenin (örn. kötüye kullan›lan bir ilaç, tedavi için kullan›lan bir ilaç) ya da genel t›bbi durumun do¤rudan fizyolojik etkilerine ba¤l› de¤ildir.
6
Nöropsikiyatri Arflivi 2011; 48 Özel Say› 1: 1-6
Archives of Neuropsychiatry 2011; 48 Supplement 1: 1-6
Cem ‹ncesu
Dsm-5 ve Cinsel ‹fllev Bozukluklar›
di¤er cinsel bozukluklarla efltan› olarak s›k biçimde karfl›laflmaya
bafllad›¤› cinsel ba¤›ml›l›k, sanal ya da siber seks, kompulsif bir
tarzda afl›r› mastürbasyon ya da telefon seksi gibi sorunlar›
önemli ölçüde kapsayacakt›r (17).
Kad›nlarda Cinsel ‹lgi/Uyar›lma Bozuklu¤u
Yeni önerilen bir baflka de¤ifliklik de, kad›nlarda “Hipoaktif
Cinsel ‹stek Bozuklu¤u” ve “Kad›nlarda Uyar›lma Bozuklu¤u” tan›lar›n› birlefltirerek “Kad›nlarda Cinsel ‹lgi/Uyar›lma Bozuklu¤u”
ad›yla tek bir tan› alt›nda toparlanmas›d›r (Tablo 7) (12). Dikkat çeken ilk nokta “hipoaktif” kelimesinin kald›r›lmas› ve “istek” yerine
“ilgi” kelimesinin konmas›d›r. Bunun en önemli nedeninin önceki
iki kelimenin bir yetersizlik, biyolojik bir eksiklik, testosteron düflüklü¤ü vb. patolojilere gönderme yapmas› olarak aç›klanmaktad›r. Yerine önerilen “ilgi” kelimesinin ise cinsel iste¤in psikolojik,
sosyokültürel ve partnere iliflkin unsurlar gibi boyutlar›n› daha çok
ça¤r›flt›ran bir kelime oldu¤u düflünülmektedir.
Kad›nlarda cinsel istek ile uyar›lma belirtilerinin ay›rt edilmesindeki güçlükler, uyar›lman›n yaln›zca nesnel de¤il, öznel boyutunun da bulunmas›, kad›nlarda cinsel istek ve ilginin erkeklerden
farkl› boyutlar›n›n oldu¤u, her zaman spontan biçimde olamayabilece¤i, buna karfl›l›k partner ya da herhangi bir uyaranla ortaya
ç›kabildi¤i, araflt›rmalarda ve klinik ortamda cinsel istek ve ilgiden
ba¤›ms›z bir uyar›lma bozuklu¤unun bugüne kadar ortaya konabilmesindeki güçlükler, bu iki tan›n›n birlefltirilmesindeki temel
rasyoneller olarak ortaya konmaktad›r. Yeni önerilen tan›da, cinsel istek ve ilginin yan› s›ra, erotik düflünce ve fantezilerin olmamas›, cinsel bir etkinli¤i bafllatamama yan›nda, partner taraf›ndan
bafllat›lan bir cinsel etkinli¤e ya da erotik uyaranlara yan›t verememe, cinsel bir etkinlik s›ras›nda haz alamama ve genital yan›t›n
yeterli olmamas› gibi daha nesnel ve ayr›nt›l› ölçütler bulunmaktad›r. Ayr›ca, “cinsel etkinliklerin tümünde ya da tüme yak›n›nda, ya
da %75’inde” gibi fliddet ölçütleriyle, “en az 6 ayd›r sürüyor olmas›” gibi süre ölçütleri tan›mlanm›flt›r (18).
Yeni oluflturulan “Kad›nlarda Cinsel ‹lgi/Uyar›lma Bozuklu¤u,”
olumlu yönlerine ra¤men daha uzun süre tart›fl›lmaya aday durumdad›r. Erkeklerde cinsel istek ile uyar›lma (ereksiyon) aras›nda daha net ve bilinen ayr›m›n olmas› ise bu yeni tan› kategorisinin erkekler için de önerilmesini güçlefltirmektedir. Son taslakta
(12) erkekler için “Hipoaktif Cinsel ‹stek Bozuklu¤u” ile “Erektil
Bozukluk” tan›lar›n›n DSM-4-TR’da oldu¤u gibi iki ayr› tan› olarak
korunmas› önerilmektedir.
DSM-5 tasla¤›nda, cinsel ifllev bozukluklar› aç›s›ndan önemli
bir de¤ifliklik de, “Cinsel Tiksinti Bozuklu¤u” tan›s›n›n ç›kar›lmas›
teklifidir (12). Bu tür olgular›n “Baflka Türlü Adland›r›lamayan Cinsel ‹fllev Bozukluklar›” kapsam›nda de¤erlendirilmesi önerilmektedir. Bu tan›n›n teknik olarak “Hipoaktif Cinsel ‹stek Bozuklu¤u”
tan›s›na oranla “Özgül Fobi” tan›s›na daha yak›n olmas›, bugüne
kadarki cinsel sorunlarla ilgili bir çok epidemiyolojik çal›flman›n
bu tan›n›n prevalans› ve efllik eden özellikleri ile ilgili sonuçlar› ortaya koymamas› gibi gerekçeler taslakta belirtilmektedir.
Sonuç: Amerikan Psikiyatri Birli¤i’nin (APA) DSM-5 ile ilgili
halen yürütmekte oldu¤u haz›rl›k süreci devam etmektedir. Önümüzdeki süreçte daha bir çok de¤ifliklikler ve yeni öneriler ola-
cakt›r. Ancak uzun çal›flmalardan sonra flu ana kadar ortaya konan taslak önemli de¤ifliklikler ortaya koymaktad›r. Bu de¤ifliklikler, DSM-5 ça¤›nda cinsel ifllev bozukluklar› tan›lar›n›n süre, fliddet ve s›kl›k gibi daha nesnel ölçütler üzerinden, daha ince eleyip
dokuyarak konabilece¤ini, gerek alt belirleyenlerin iflaretlenmesi
gerekse tan›lar›n fliddetinin belirlenmesinin daha genifl bir perspektifi gerektirece¤ini, bu tan›lar› koyabilmek için daha dikkatli ve
ayr›nt›l› cinsel öykü almak gerekece¤ini, cinsel ifllev bozuklu¤u tan›lar›n› koyman›n zorlaflmas› nedeniyle ister istemez prevalans
oranlar›n›n düflüfl gösterece¤ini, yeni önerilen tan› kategorilerinin
genel olarak olumlu oldu¤unu ve klinisyenlerin iflini kolaylaflt›raca¤›n› bize düflündürmektedir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
Balon R, Segraves RT. Handbook of sexual dysfunction. Taylor and
Francis Group: USA; 2005.
Dunn KM, Croft PR, Hackett GI. Association of sexual problems with
social, psychological and physical problems in men and women: A
cross sectional popülation survey. Journal of Epidemiology and
Community Health 1999; 53(Suppl 3):144-8. [Abstract] / [PDF]
Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United
States: Prevalence and predictors. JAMA 1999; 281(Suppl 6):537-44.
[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Mezzich JE, Hernandez-Serrano R. Psychiatry and sexual health. An
integrative approach. The Rowman and Littlefield Publishing Group.
Maryland: USA; 2006.
Heiman JR, Meston CM. Empirically validated treatment for sexual
dysfunction. In: Rosen R, Davis C, Ruppel H, eds. Annual Review of Sex
Research. Mount Vernon, IA: The Society for the Scientific Study of
Sexuality; 1998.
Segraves RT, Balon R. Sexual pharmacology : Fast facts. WW Norton
& Co: New York; 2003.
Perelman MA. The impact of the new sexual pharmaceuticals on sex
therapy. Curr Psychiatry Rep 2001; 3(Suppl 3):195-201. [Abstract]
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders. Washington DC: Author; 1980.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders. Washington DC: Author; 1987.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders. Washington DC: Author; 1994.
Amerikan Psikiyatri Birli¤i (2000) DSM-IV-TR Tan› Ölçütleri Baflvuru
Elkitab›. 2. bask›. E Köro¤lu çev. editörü. Hekimler Yay›n Birli¤i:
Ankara; 2005.
Amerikan Psikiyatri Birli¤i (APA) 2011. [Abstract]
Segraves RT. Considerations for Diagnostic Criteria for Erectile
Dysfunction in DSM-5. Journal of Sexual Medicine 2010; 7:654-60.
[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
14. Segraves RT. Considerations for an Evidence-Based Definition of
Premature Ejaculation in the DSM-5. Journal of Sexual Medicine 2010;
7:672-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
15. Leslie R, Schover, Jerry M et al. A multiaxial problem oriented system
for sexual dysfunctions. An alternative for DSM-III . Arch Gen
Psychiatry 1982; 39(Suppl 5):614-9. [Abstract] / [PDF]
16. ‹ncesu C, Yetkin N. Assesment of 200 subjects referred to a sexual
dysfunction outpatient clinic in Turkey. Proceedings of the XIIIth
World Congress of Sexology 1997; 285-90.
17. Kafka MP. Hypersexual Disorder: A Proposed Diagnosis for DSM-5.
Arch Gen Psychiatry 2009. [PDF]
18. Brotto LA. DSM Diagnostic Criteria for Hypoactive Sexual Disorder: A
Proposed Diagnosis for DSM-5. Arch Gen Psychiatry 2009. [PDF]