Kime Hemodiyaliz, Ki P i Di lii l ? Kime Periton Diyalizi yapalım?
advertisement
Kime Hemodiyaliz, Ki Kime Periton Diyalizi yapalım? P i Di li i l ? Dr. Ayhan DOĞUKAN Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Elazığ Renal Replasman Tedavileri Renal Replasman Tedavileri HD‐PD arasında solüt‐su transportundaki farklılıklar • Solüt – Küçük MA solütler ç HD ile daha iyi temizlenir y – Orta ve büyük MA solütler PD ile daha iyi temizlenir • Su – UF; HD’de hidrostatik basınç gradiyenti, PD’de ozmotik basınç gradiyenti ile sağlanır. – Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında HD daha etkindir ş Avantaj x Dezavantaj HD • Avantajları – Klirens daha iyi – Teknik sağkalım daha uzun – Hastanın tedaviye katılım zorunluluğunun olmaması • Dezavantajları – Vasküler erişim sorunu – Daha sıkı diyet ve sıvı – Yaşam aktivitesinde kısıtlanma – Daha fazla EPO gereksinimi ki i i Avantaj x Dezavantaj PD • Avantajları A jl – Sürekli olduğundan daha fizyolojiktir – Diyet ve sıvı daha serbesttir – Daha aktif ve kaliteli yaşam sağlar – RRF daha iyi korunur – Anemi kontrolü daha iyi – Vasküler k l erişim sorunu yok • Dezavantajları D jl Peritonit H Hasta uyumu Protein kaybı daha fazla Teknik sağkalım daha Teknik sağkalım daha kısa – Obezite – Hiperlipidemi – Uyku sorunları (APD) y ( ) – – – – PD kateteri ve fistül kullanımı sırasında işlevsellik ve girişim oranları l ll k l %88 /hasta yılı %84 /hasta yılı Oliver M J et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:810-816 HD? – PD? HD? • European Renal Best Practice (ERBP) – ‘Klinik kılavuz’ değil ‘Klinik Öneri’ Ö – Medikal nedenlerle PD/HD üstünlüğü konusunda yeterli delil yok • İyi bilgilendirilmiş hasta kararı önemli –H Hastalar bütün modalitelerden l bü ü d li l d haberdar olmalı h b d l l » Hastanın seçimi primer faktör olmalı, hastanın memnuniyeti, tedaviye uyumu, hayat kalitesinin artışı ile yakından ilişkili – Merkezler arası iletişim » Tek bir modalitenin uygulandığı veya alternatif stratejiler konusunda yeterli deneyimin olmadığı merkezlerde seyir y y ğ y olumsuz etkilenebilir. – AB ülkelerinde hasta onayını almak yasal zorunluluk Stack AG, Martin DR. Association of patient autonomy with increased Tx and survival among new D patients in the US. Am J Kidney Dis 2005 Heaf J. Underutilization of peritoneal dialysis. JAMA 2004;291:740-742. İlk Diyaliz Modalitesi Seçimi İlk Diyaliz Modalitesi • PD ile ilk 1‐2 yıl daha iyi sağkalım (Düzey II, küçük RCT) • İlk birkaç yılda benzer/daha iyi sağkalım, özellikle RRF etkisi ile (Düzey III) • RRF kaybı ile PD seyri daha kötü olabilir (Düzey III) • HD ile uzun süreli sağkalımda düzelme (Düzey III) • PD’den HD’e zamanında geçiş sağkalımı düzeltebilir g çş ğ (Düzey IV) • PD/HD birbirlerinin rakibi değil, tamamlayıcısıdır (Görüş) / ğ , y ( ş) Nephrology 2010 APSN Guideline İnsidans / Prevalans / Prevalans HD % 85 PD % 15 PD % 15 Prevalans / İnsidans / İnsidans TND Kayıt Sistemi 2008 n % Diyaliz HD 40264 74.5 % 87.5 PD 5774 10.7 % 12.5 Tx 7824 14.5 RRT tipi? 172 0.3 TOPLAM 54034 100 TND Kayıt TND K t Sistemi 2011 n % Di li Diyaliz HD 49404 82.3 % 90.6 PD 5105 7.7 % 9.3 Tx 5934 9.9 TOPLAM 60443 100 2008 2011 Olgu‐ 1 Olgu • • • • 42 yaş E SDBY (Ety: Kronik glomerülonefrit?) SDBY (Ety: Kronik glomerülonefrit?) 2007 yılında 6 ay HD sonrası kadaverik Renal Tx Kronik rejeksiyon Graft kaybı “Diyaliz ihtiyacı” Nakledilmiş böbreğini kaybetmiş olan hastalar • Transplantasyondan sonra erken veya geç dönemde hastaların büyük bir kısmında graft kaybı ortaya çıkmakta ve hastalar diyalize dönmektedir diyalize dönmektedir – 5 yıllık graft sağkalımı ~ %65 – Yıllık graft g kaybı oranı %4 y • 2002 yılında diyalize başlayan 103 318 hastanın 4218’i allograft yetersizliği nedeniyledir Graft kaybı sonrasında en uygun replasman tedavisi hangisidir? Akagün T, Sever MŞ. TNDT 2012 Langone AJ. Semin in Dialysis 2005 Pretransplant diyaliz tedavisinin transplantasyona etkisi • Sonuçlar tartışmalı – PD hastalarında DGF daha düşük, graft ş ,g ve hasta sağkalımı daha iyi – PD hastalarında graft PD hastalarında graft trombozu ve enfeksiyonlar ve enfeksiyonlar nedeniyle seyir daha kötü Vats AN. Transplantation. 2000 Cosio FG. Kidney Int. 1998 Pretransplant diyaliz tedavisinin transplantasyona etkisi PD aleyhine sonuç sadece ilk 3 ay için geçerli Snyder JJ. Kidney Int 2002 Çalışmalardaki farklı sonuçların nedeni: Merkez Pretx diyaliz süresi Yaş Irk DM HLA uyumu Pretransplant diyaliz süresinin transplantasyona etkisi Preemptif Tx’e göre greft kaybı göre greft kaybı %38 fazla Meier‐Kriesche HU, Kaplan B. Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: a paired donor kidney analysis. Transplantation 2002 Nakledilmiş böbreğini kaybetmiş olan hastalar olan hastalar • HD veya PD’e dönüş hakkında yerleşik bilgi yoktur • Duman ve ark. – Graft kaybı‐ y PD: 32 hasta – Tx/HD yapılmamış‐PD: 82 hasta SONUÇ: Nakledilmiş böbreğini kaybetmiş hastalarda PD iyi bir tedavi seçeneğidir Devam eden immünsüpresyon yüksek peritonit oranı ile ilişkili olabilir Duman S. Int Urol Nephrol 2004 Nakledilmiş böbreğini kaybetmiş olan hastalar – Graft kaybı – PD: 494 hasta – Yeni PD: 491 hasta – HD’den PD’ye : 479 hasta • Teknik sağkalım ve mortalite açısından fark yok • Peritonit oranı yüksek – Graft kaybı sonrası: 21 PD ve 39 HD hastası – Sağkalım farkı yok ERBP Expert p Group p • Klinik Öneri: Ö – Nakledilmiş böbreğini kaybetmiş ve diyalize dönmek zorunda olan hastalarda; sağkalım açısından HD ve PD arasında kanıtlanmış farklılık yoktur • PD kullanımı daha az PD kullanımı daha az – Çoğu merkezde HD>PD’ye tercih ediliyor – Acil durumlarda da HD tercih ediliyor – Peritonit riski – Diyaliz modalitesinin seçimi, ilk diyaliz seçiminde uygulanan prensiplerle aynıdır uygulanan prensiplerle aynıdır Zarraga S, García G, Teruel JL, et al. Choosing the dialysis method for kidney transplant patients with advanced kidney disease. Nefrologia 2009;29:44-48. ERBP Expert Group ERBP Expert • Sasal et al – TxPD/de novo TxPD/de novo PD: daha yüksek morbidite PD: daha yüksek morbidite ve mortalite ve mortalite • Davies – TxPD/de novo PD: fark yok (yaş ve komorbidite için düzeltme sonrası) • Diğer: Diğ – Peritonit, renal ve peritoneal klirens azalması, teknik yetersizlik açısından fark yok Karşılaştırmalı çalışmalar az ve retroprospektif l l l l k f Olgu 2 Olgu 2 • 76 yaşında erkek hasta (68 kg) • SDBY – Üre: 120 mg/dl Kreatinin:7.6 mg/dl – Kreatinin K i i Klirensi: 8 ml/dk Kli i 8 l/dk – Hb: 8.7 mg/dl – İştahsızlık, bulantı, bazen kusma, kaşıntı • Etiyoloji bilinmiyor Etiyoloji bilinmiyor • Ko‐morbid hastalık yok Yaşlı hasta ‐ ş SDBY • Genel populasyonda Genel populasyonda >65 yaş oranı yaş oranı – Avrupa 2010: %17 – Türkiye 2011: %7.3 Türkiye 2011: %7 3 • Dünyada diyalize başlayan yaşlı hasta sayısı giderek artmaktadır. artmaktadır HD PD Eurostat demography statistics: proportion of population aged 65 and over. Yaşlı hasta ‐ PD Yaşlı hasta • Tüm diyaliz hastalarında olduğu gibi PD/HD farkı açısından RCT yok. • PD yaşlılarda gençlerden de daha az kullanılıyor • USRDS: – PD oranı 65‐74 yaş: % 6 – >75 yaş: % 3.9 Korevaar J. Kidney Int 2003, Jassal S. Semin Nephrol 2011, Chandna S. NDT 2011 Yaşlıda PD’nin Yaşlıda PD nin dezavantajları – Birlikte ko‐morbidite çokluğu • Fiziksel fonksiyon kaybı: Güç, beceriklilik, görme, y y ç, ,g , işitme gibi • Bilişsel fonksiyon kaybı ş y y – Yardımcı gerekebilir – Zamanla yardımcıda yaşam kalitesinde düşme y y ş ş görülebilir *HD için de geçerli* ç g ç Yaşlıda PD PD’nin nin Avantajları • Damara Damara ulaşım problemleri yaşlılarda daha ulaşım problemleri yaşlılarda daha fazla – Arter‐ven A bü ü lüğü b l bütünlüğü bozulmuştur • ABD: yaşlılarda fonksiyone primer veya sekonder AVF‐ AVG AVG oranı: <%35 (vs %68) <%35 ( %68) – PD için uygun peritoneal kavite yeterli • 3 yıllık PD kateter ll k k sağkalımı: > %90 (gençlerle aynı) ğk l ( l l ) • Peritonit oranları farklı değil • Kas zayıflığı herni/sızıntı riskini artırır. – Sorun, diyalizat volümü ve PD rejimi ile genellikle çözülür Lazarides MK. J Vasc Surg 2007 Richardson A. J Vasc Access 2009 Singh N. J Vasc Access 2010 Yaşlıda PD’nin Yaşlıda PD nin Avantajları • Hemodinamik stres – İleri yaş, hemodiyaliz esnasında “miyokardiyal stunning” gelişimi için önemli bir prediktördür stunning” gelişimi için önemli bir prediktördür. • stunning’in sonucu sistolik fonksiyon bozukluğu ve kalp yetersizliğidir – Yaşlılarda aritmi ve hipotansiyon daha sık – PD, koroner rezervi azalmış hastalarda tercih edilebilir McIntyre C. Blood Purif 2010 Burton J. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Selby N. Perit Dial Int 2011 Yaşlıda PD’nin Yaşlıda PD nin Avantajları • Yaşam kalitesi Yaşam kalitesi – Yaşlılarda yaşam kalitesi özellikle önemli • Nitelik>nicelik Ni lik i lik • Kt/v ? Sağkalım? Benim için hangi diyaliz daha iyi? – HD merkezine ulaşım şekli ve sürelerinin yaşam kalitesine olumsuz etkisi Brown E. NDT 2010 Yaşlı – ş HD/PD / • Yaşlılar da seçenekler konusunda aş a da seçe e e o usu da bilgilendirilmeli – Bilgilendirme ile büyük bir kısmı ev tedavilerini Bilgilendirme ile büyük bir kısmı ev tedavilerini seçiyorlar • • • • • Renal transplantasyon R lt l t Hemodiyaliz Ev hemodiyalizi h di li i PD Maksimum konservatif tedavi veya palyatif bakım Manns B et al. Kidney Int;2005 Yaşlı hasta Diyaliz X Non‐diyaliz • Ömür beklentisine göre algoritm Ömür beklentisine göre algoritm – Diyaliz vs non‐diyalitik tedavinin sonuçları öngörülebilir • Risk Faktörleri – – – – – – – – – Skor VKİ<18.5 kg/m2 (2) Diabetes (1) Aritmi (1) Aktif malignite (1) Plansız diyaliz ((2)) Plansız diyaliz Şiddetli davranış bozukluğu (2) (3) Transfer için total bağımlılık ç ğ Konjestif kalp yetersizliği (Evre III‐IV) (2) Periferik damar hastalığı (Evre III –IV) (2) Couchoud C, et al. French REIN registry. NDT2009 ay Obezite – PD/HD • Obez hastalarda PD’nin kontrendike olduğuna d dair yeterli kanıt yok l k k Obez hastalarda DM varsa ölüm riski HD’ye göre yüksek Stack AG.. Kidney Int 2004 Obezite – PD/HD / – Obez hastalarda, VKİ normal olanlarla sağkalım aynı – Obez b h hastalarda uygun Kt/V için daha yüksek diyalizat l d / d h k kd l volümleri gerekebilir HD PD Obezite – PD/HD Obezite • Morbid obez hastalarda ilk seçenek hastalarda ilk seçenek olmayabilir: nispi kontrendike • • • • • Peritoneal P it l kateter k t t yerleştirmenin zorluğu l ti i l ğ Tünel iyileşmesinde zorluk P ik Perikateter sızıntı ve enfeksiyon riski f ki i ki Kilo alma riskinin artışı Diğer risklerde artış: ğ kl d – Karın ağrısı, rahatsızlık hissi, nefes darlığı, GÖR, abdominal herni vertebral hastalık (intraabdominal herni, vertebral hastalık (intraabdominal basınçta artış ile) basınçta artış ile) • İcodextrin kullanımı düşünülebilir Konjestif j kalp yetersizliği py ğ PD/HD • KKY sıklığı, SDBY’li hastalarda giderek artmaktadır. – Diyalize yeni başlayan hastaların %15‐40’ında kalp yetersizliği var yetersizliği var – Her yıl hastaların yaklaşık % 7’sinde yeni kalp yetersizliği gelişir yetersizliği gelişir – TND Kayıt Sistemi • Türkiye’de hemodiyaliz hastalarının yaklaşık % 9’unda aşikar kalp yetersizliği bulunmaktadır Konjestif j kalp yetersizliği py ğ • Sıvı fazlalığına rağmen düşük kan basıncı – HD’de hemodinamik instabilite sebebi • Tek merkez raporlarında PD, yaşam kalitesini ve NYHA evresini düzeltmektedir. • HD veya PD önermek zor y – Özellikle anürik PD hastalarında uygun kuru ağırlığı sağlamak güç olabilir sağlamak güç olabilir • Dikkatli takip, su‐tuz alımının kontrolü, peritoneal ve renal fonksiyonları koruma çabası, APD ve icodextrin kullanımı – Kuru ağırlık sağlanamazsa HD’e geçiş gerekir • Uzun süreli, yavaş ultrafiltrasyon Stack AG et al. Kidney Int 2003 Sanchez JE, et al. Nephrol Dial Transplant 2010 The only large registry study 107 922 hasta Non‐DM Non DM DM KY‐ KY+ HD PD HD’den HD den PD PD’ye ye geçiş • HD etkinliğinin suboptimal olduğu durumlar Klinik öneri • Klinik öneri – İntradiyalitik hemodinamik intolerans ve uygun kuru ağırlığa rağmen görülen kas krampları kuru ağırlığa rağmen görülen kas krampları – Damara ulaşım sorunları – Dirençli veya tekrarlayan asit ERBP Expert Group PD’den PD den HD HD’ye ye geçiş Klinik Öneri: Klinik Öneri: – Sıvı dengesini sağlayamama – Relapsing veya dirençli peritonit veya dirençli peritonit – Üremik semptomları kontrol edememe, beslenme durumunu düzeltememe durumunu düzeltememe – Yaşam tarzında değişiklikler – RRF’de RRF’d azalma l – İntraabdominal cerrahi – Sklerozan peritonit ERBP Expert Group Teşekkürler… 38
