Ortodonti Aydınlatılmış Onam Formu

ORTODONTİ
AYDINLATILMIŞ ONAM
FORMU
Doküman No
FR 009
Yayın Tarihi
Mart 2014
Revizyon Tarihi
_
Revizyon No
00
Sayfa No
1/3
ÇEKİMLİ ORTODONTİK TEDAVİLER
İÇİN
AYDINLATILMIŞ ONAM
BELGESİ
ORTODONTİ
AYDINLATILMIŞ ONAM
FORMU
Doküman No
FR 009
Yayın Tarihi
Mart 2014
Revizyon Tarihi
_
Revizyon No
00
Sayfa No
2/3
Başarılı bir ortodontik tedavi için hastanın kendisine yapılacak tedavi hakkında bilgi sahibi olması gereklidir. Bu nedenle lütfen
aşağıdaki bilgileri okuyunuz ve anlamadığınız konularda hekiminizden bilgi alınız.
BİRİNCİ BÖLÜM
Tıbbi Durum:
Muayene
ve
röntgen
filmi
incelemeleri
sonucunda
ortodontik
sorununuzun
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………olduğu
saptanmıştır.
Çenelerinizde
dişlerinizin
düzgünce
sıralanabilmesi için yeterli yer bulunmamaktadır.
Önerilen Tedavi:
Yer darlığı sorununun giderilmesi için çekimli ortodontik tedavi yapılması gerekmektedir. Çekimli ortodontik tedavi hekiminizin tıbbi
açıdan uygun gördüğü dişlerin çekilmesi ile yapılan bir tedavidir.
Bu nedenle alt/üst çenenin sağ/sol bölgesinden olmak üzere toplam bir/iki/üç/dört adet küçük azı/ büyük azı/ yan kesici dişinin
çekimi planlanmaktadır. (Uygun seçenekleri işaretleyiniz).
Diş çekimi ile elde edilen boşluklar diş dizisinin dışında duran dişlerin yerlerine alınması ile doldurulacaktır.
Ortodontik Tedavi Hakkında Genel Bilgiler:
Ortodontik tedaviniz aktif ve pasif olmak üzere iki dönemden oluşur ve hastalığın şiddetine bağlı olarak …………… yıl sürebilir. Bu
süre boyunca karşılaşılabilecek bazı sorunlar aşağıda sıralanmıştır. Bu sorunların üstesinden gelebilmek için tedavi kurallarına
uyulması, randevulara düzenli olarak gelinmesi ve hekiminizle işbirliği içinde olunması önemlidir.
Tedavi amacıyla dişlerin üzerine tutucu parçalar (braket) yapıştırılıp bunların içinden teller geçirilecektir. Gerekli olduğunda çene
kemiğine yerleştirilen destek amaçlı vidalar; çeneyi genişleten vidalı aygıtlar; metal yaylar, lastik zincirler vb. kullanılabilmektedir.
Kimi zaman da hasta tarafından takıp çıkarılması gereken ağız dışı aygıtların (enselik/yüz maskesi gibi aygıtlar) veya ağız içi/dışı
lastik halkaların kullanılması gerekebilir. Tedaviniz sırasında hekiminiz uygun gördüğü bazı aygıtları üst ve/veya alt çenenize ya da
ağız dışına yerleştirebilir. Bunların kullanımları ile ilgili talimatlara aynen uyulması gerekmektedir.
Ortodontik tedavi sırasında hastalar bazı olumsuzluklar yaşayabilir. Dişlerdeki metal ve lastik aygıtlar geçici yeme-konuşmayutkunma güçlüğü yaratabilir. Dudak-yanak ve dilde yaralar oluşabilir. Ağız bakımı zorlaşabilir. Kimi zaman da braketlerin kopması,
tellerin kırılması gibi istenmeyen durumlar gelişebilir. Bu sıkıntıları kolayca atlatabilmek için hekimin talimatlarına mutlaka
uyulmalıdır.
Tedavi sırasında yeterli fırçalanmayan dişlerde çürük, kalıcı beyaz lekeler ve dişetlerinde iltihaplar gelişebilir. Bu nedenle dişler ana
ve ara öğünlerden sonra düzenli olarak, tüm gıda artıklarının uzaklaştırıldığından emin olana kadar fırçalanmalıdır.
ORTODONTİ
AYDINLATILMIŞ ONAM
FORMU
Doküman No
FR 009
Yayın Tarihi
Mart 2014
Revizyon Tarihi
_
Revizyon No
00
Sayfa No
3/3
Tedaviye başlamadan önce tüm dişler muayene ettirilmeli, varsa çürük dişler tedavi edilmeli, gereken dişlere kanal tedavisi
yapılmalıdır.
Ortodontik tedavi sırasında bazı hastalarda diş köklerinin boyunda bir kısalma (kök erimesi) meydana gelebilir. Eğer ciddi bir
kısalma söz konusu ise tedavi hekim tarafından sonlandırılabilir.
Her ortodontik tedavinin sonunda, dişlerde hareket etme ve tedavinin başındaki ilk konumuna geri dönme eğilimi söz konusudur. Bu
nedenle aktif ortodontik tedavi biter bitmez pasif ortodontik tedavi olan “pekiştirme tedavisi”ne başlanmalıdır. Bu tedavide ya dişlerin
iç tarafına sabit olarak bir tel yapıştırılır ya da hastanın takıp çıkarılabileceği bir pekiştirme aygıtı kullanılır. Takıp çıkarılabilen
aygıtın hekimin talimatlarına uygun olarak kullanılması tedavi sonucunun kalıcılığı açısından çok önemlidir.
İKİNCİ BÖLÜM
Açıklama: Ortodontik açıdan tıbbi durumunuzu, uygulanacak tedaviyi ve tedavinin olası risklerini öğrendikten sonra önerilen tıbbi
işlemi kabul etme ya da etmeme hakkına sahipsiniz. Aşağıdaki seçeneklerden kendinize uygun olanı işaretleyiniz.
Tedaviyi kabul etmiş olsanız bile ilerleyen dönemlerde, tıbbi yönden sakınca bulunmaması koşuluyla, tedaviden vazgeçme hakkına
sahipsiniz.
BU BELGEDE ANLATILAN TEDAVİNİN UYGULANMASINI
□ KABUL EDİYORUM
□ KABUL ETMİYORUM
(Yasal yeterliliği olmayan hastalar için hastanın velisi / yasal vasisi tarafından doldurulacaktır.)
Hastanın Adı- Soyadı:
Hasta Velisinin Adı-Soyadı:
Tarih:
Tarih:
İmzası:
İmzası:
□ TEDAVİNİN YAPILMASI İÇİN VERDİĞİM RIZAYI, SAĞLIĞIMI OLUMSUZ ETKİLEYECEK RİSKLERİN
FARKINDA OLARAK, KENDİ İSTEĞİMLE GERİ ÇEKİYORUM.
Hastanın Adı- Soyadı:
Hastanın Velisinin Adı-Soyadı:
Tarih:
İmzası:
Tarih:…………………………………
İmzası:…………………………………