gebelik bildirim formu

GEBELİK BİLDİRİM FORMU
A. HASTAYA AİT BİLGİLER
1.
Hastanın Adı ve Soyadının Baş Harfleri: ….. / ….. / ….. /
2.
Doğum Tarihi (gün/ay/yıl): ….. / ….. / ….. /
4.
Boy:
……… cm
3.
Yaş: ………
5.
Ağırlık:
7.
Toplam gebelik sayısı:
………………………….
Toplam düşük sayısı:
………………………….
……….. kg
B. TIBBİ BİLGİLER
6.
Bir önceki mensturasyon tarihi:
Başlangıç Tarihi (Gün / Ay / Yıl):
Bitiş Tarihi (Gün/Ay/Yıl):
8.
Gebelik tespit tarihi (gün/ay/yıl):
………………………….
9.
10. Gebelik haftası:
………………………….
11. Yaşayan çocuk sayısı:
………………………….
12. Beklenen doğum tarihi:
………………………….
13. Ölen çocuk sayısı:
………………………….
15. Tıbbi endikasyonlu kürtaj sayısı:
………………………….
14. Gebelik risk faktörü var mı?
Hayır
………………………….
………………………….
Evet ise; ………………………….
16. İlgili Tıbbi Öykü / Eş Zamanlı Hastalıklar: ( Örneğin: Allerji, gebelik, sigara ve alkol kullanımı, hepatik/renal yetmezlik, diyabet, hipertansiyon…v.b) :
C. EŞ ZAMANLI KULLANILAN İLAÇ(LAR):
İlaç adı
Veriliş Yolu
Günlük doz
………………………….
………………
………………
………………………….
………………
………………
………………………….
………………
………………
………………………….
………………
………………
İlacın kullanıldığı gebelik kesinleştikten sonra
mı öğrenildi?
Evet ise ilaç kesildi mi?
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Bilinmiyor
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Bilinmiyor
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Bilinmiyor
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Bilinmiyor
Evet ise ilaç değişikliği yapıldı mı?
Hayır
Evet ise ilacın adı
Veriliş yolu/dozu
…………………
…………………
Hayır
Evet ise ilacın adı
Veriliş yolu/dozu
…………………
…………………
Hayır
Evet ise ilacın adı
Veriliş yolu/dozu
…………………
…………………
Hayır
Evet ise ilacın adı
Veriliş yolu/dozu
…………………
…………………
D. BİLDİRİM YAPAN KİŞİYE AİT BİLGİLER
Adı, Soyadı :
Meslek :
Tel. No:
Adresi :
E-posta:
Rapor Tarihi:
İmza :
Faks :
Rapor firmaya da bildirildi mi?
Evet
Hayır
Bilinmiyor