Halk sağlığı problemi olan talasemilerde laboratuvar

Derleme/Review
Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi
Makale Dili “Türkçe”/Article Language “Turkish”
Halk sağlığı problemi olan talasemilerde laboratuvar
Laboratory on thalassemia which is a public health problem
Çiğdem SÖNMEZ1,
Ayşegül ÖZTÜRK-KAYMAK2,
ABSTRACT
ÖZET
Talasemi ya da diğer adıyla Akdeniz Anemisi; dünyada
ve ülkemizde en sık görülen ailesel geçişi olan hematolojik
bir hastalıktır. Otozomal resesif geçis gösteren, hemoglobin
(Hb) zincirlerinden birinin veya birkaçının kalıtsal defekti
sonucu gelişen hipokrom mikrositer anemi ile karakterize
heterojen bir grup hastalıktır. Talasemi, α, β, γ, δ olarak
tanımlanan hemoglobin zincirinin veya zincirlerinin az
sayıda yapılması veya hiç yapılamaması ile oluşur. Αlfa
(α) zincir yapım azlığı ya da yokluğu α talasemiye, beta
(β) zincir yapım azlığı veya yokluğu β talasemiye neden
olmaktadır. Talasemi de klinik bulguların şiddeti globulin
zincirlerindeki defektin miktarına ve etkilenen zincirin
tipine göre değişmekle birlikte; asemptomatik seyirli
taşıyıcılıktan sürekli transfüzyon tedavisi gerektiren ciddi
klinik seyirlerle karşımıza çıkabilmektedir. Laboratuvar
testleri talasemilerin tanı ve takibinde geniş yelpazede
yer almaktadır. Tam kan sayımı, periferik yayma ve klinik
kimya testleri ile hipokrom mikrositer anemilerin tanısı
için gerekli parametreler iken; talasemilerin tanısı için
yüksek performanslı likid kromatografisi, elektroforez
testleri
kullanılmaktadır.
Talasemiler,
taşıyıcıların
laboratuvar tarama programları ile saptanması sonrası
genetik danışma ve doğum öncesi tanı konabilmesiyle
engellenebilir bir hastalık olmasına rağmen, dünyada her
yıl en az 60.000 talasemi hastası doğmaktadır. Türkiye’de
1
2
Gülcan GÜNTAŞ1
Thalassemia which is also known as Mediterranean
Anemia, is the most commonly observed hereditary
blood disease in our country and in the world. This
disease group which shows autosomal recessive
transmission is a heterogeneous one group of disease
which is characterized with hypochromic microcytic
anemia that develops in the result of inherited defect
of one or more of the hemoglobin chains. Thalassemia
occurs either when hemoglobin chain or chains which
are described as α,β,γ,δ are produced in few amount or
when they are not produced at all. Absence of α-chain
production or its insufficient production leads to
α-Thalassemia; and the absence of β -chain production
or its insufficient production leads to β–Thalassemia.
While the severity of clinical findings in thalassemia
changes according to the amount of defect on globulin
chains and the type of chains that is affected; it can
appear with a severe clinical progress that requires
continuous transfusion treatment, from a carrier case
with asymptomatic progress. Wide range of laboratory
tests take part in the diagnosis and follow-up of
Thalassemia. While whole blood count, peripherical
smear and clinical chemistry tests are required
parameters for the diagnosis of hypochromic microcytic
anemia; high performance liquid chromatography and
electrophoresis tests are used for the diagnosis of
thalassemia. Although thalassemia can be prevented
Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Biyokimya, ANKARA
Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genetik, ANKARA
İletişim / Corresponding Author : Çiğdem SÖNMEZ
Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Biyokimya, ANKARA
Tel : +90312 336 09 08 - 4636
E-posta / E-mail : [email protected]
Geliş Tarihi / Received : 21.03.2014
Kabul Tarihi / Accepted : 01.05.2014
DOI ID : 10.5505/TurkHijyen.2014.26918
Sönmez Ç, Öztürk-Kaymak A, Güntaş G. Halk sağlığı problemi olan talasemilerde laboratuvar. Turk Hij Den Biyol Derg, 2014; 71(4): 221-8.
Turk Hij Den Biyol Derg: 2014; 71(4): 221 - 228
221
TALASEMİLERDE LABORATUVAR
Cilt 71  Sayı 4  2014
ise yaklaşık 1.300.000 talasemi taşıyıcısı ve 4.500 kadar
talasemi hastası olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle
talesemililer ülkemiz için bir halk sağlığı problemidir.
Talasemi tanısının zamanında ve doğru laboratuvar testleri
ile konulması, gereksiz demir kullanımı gibi uygun olmayan
tedavileri azaltacaktır. Genetik danışmanlık verilmesiyle
taşıyıcı anne ve babaların hasta çocukları için alternatif
tedaviler ile ilgili bilgi sahibi olmaları ve bir sonraki
gebelik planlarında preimplantasyon genetik tanı (PGT)
yönteminden faydalanmaları hedeflenmiştir. PGT, hasta
bireylerin ömür boyu karşılaştıkları sağlık problemleri,
hastalıkların tedavisindeki komplikasyonlar ve yüksek
tedavi maliyetleriyle analiz edildiğinde, ailelerin sağlıklı
çocuk sahibi olmalarına yardımcı olması nedeniyle kritik
öneme sahip bir tekniktir. Bu derlemede talasemilerde,
demir eksikliği anemisi ve diğer anemilerin ayrımında
kullanılan eski ve yeni laboratuvar parametrelerinin neler
olduğu ve nasıl kullanılacağı değerlendirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Talasemi, Laboratuvar testleri,
Genetik Danışmanlık
with genetic counseling after the detection of carriers
with laboratory screening programs and although
it can be diagnosed before birth; every year at least
60.000 thalassemia patients are born in the world. It
is reported that there are about 1.300.000 thalassemia
carriers and about 4.500 thalassemia patients in Turkey.
For this reason, thalassemia is a public health problem
for Turkey. The diagnosis of thalassemia with the correct
laboratory tests at a right time decreases inappropriate
treatments like redundant use of iron. With the genetic
counseling to the carrier families it is aimed to informed
about alternative treatments for their children who
have the disease and for their next birth plans how to
use Preimplantation genetic diagnosis (PDG)technique.
When health problems that patients encounter
throughout their life, complications in the treatment of
patients and high treatment costs ara analyzed, PGD is
a technique which has critical importance, it assists to
make families have healthy children.In this review it is
evaluated that in thalassemia what are the old and new
laboratory parameters that are used in discrimination of
iron deficiency anemia and other anemias; besides how
they are used.
Key
Words:
Genetic Counseling
Thalassemia, Laboratory Tests,
GİRİŞ
Talasemi ya da diğer adıyla Akdeniz anemisi;
globuler yapıdaki tetramer polipeptid, iki farklı
dünyada ve ülkemizde en sık görülen ailesel geçişi
globin zinciri içermektedir. Bu globulin zincirleri
olan kalıtsal kan hastalığıdır. Kelimenin kökeni
merkezde kavite oluşturacak şekilde bir kabuk
Yunancadan gelmektedir. Eski Yunanca’da “thalas”
gibi sarmal oluştururken zincir üzerine kovalent
kelimesi deniz, “emia” kelimesi ise anemi anlamına
bağ ile dört tane hemin bağlanacağı bölgeler
gelmektedir, “Thalasemia” ise Akdeniz anemisi
oluşturur. Normal erişkin bir insanda Hb’nin %95-
anlamına gelir. Akdeniz anemisi aynı zamanda Cooley
97’sini meydana getiren HbA molekülü, yapısında
anemisi olarak da adlandırılmaktadır (1) Talasemi
iki α ve iki de β globin (α2β2) zincirinden meydana
hastalığı
oluşum
hemoglobin
gelen tetramer yapıda bir metalloproteindir. Fetal
sentezi
defektleri
Talasemiler
hayat ve yenidoğanın major Hb’i olan HbF ise iki α
bu
temel
şekline
rol
alır.
asemptomatik
ve iki gama (α2γ2) zincirinden meydana gelmekte
taşıyıcılıktan farklı derecelerde hipokrom mikrositer
olup normal erişkin insanda düzeyi %1’in altındadır.
anemiye kadar seyredebilen bir hastalık grubudur.
Yapısında iki α ve iki delta zinciri bulunan HbA2
Hemoglobin (Hb), eritrositlerin dokulara oksijen
(α2δ2) normal erişkinde %2-3 oranında bulunur. α
taşımasında görevli bir metalloproteindir (2). Bu
globulin zinciri 16. kromozomda, α dışı zincirler ise
222
defektlerin
mekanizmasında,
Turk Hij Den Biyol Derg
göre,
Ç. SÖNMEZ, A. ÖZTÜRK-KAYMAK ve G. GÜNTAŞ
Cilt 71  Sayı 4  2014
11. kromozomda kodlanır. Bu nedenle bir diploid
bağlı olarak HbA oluşamamaktadır. Yaşamın 3-4.
gen 4 α globulin zinciri ve 2 β benzeri gen içerir. α
aylarında başlayan, derin anemi ile seyreden ve
ve β genleri sırasıyla 141 ve 146 amino asit residue
sık transfüzyon ihtiyacı olan ciddi bir hematolojik
içerirler. Bu iki zincir arasında homolog 64 amino
hastalıktır. Bu hastalıkta klinik olarak gelişme
asit dizisi idantik pozisyonlarda bulunur. β geninde
geriliği, halsizlik, solgunluk, iştahsızlık, huzursuzluk,
ise delta ve gamma zincirinden farklı 39 ve 10 amino
enfeksiyona meyil, hepatomegali ve splenomegali
asit kalıntısı bulunmaktadır(1-3).
izlenir. İnefektif eritropoeze ve ekstrameduller
Talasemiler, otozomal resesif geçiş gösteren,
hematopoeze bağlı olarak, yüz ve kafa kemiklerinden
Hb zincirlerinden birinin veya birkaçının hasarlı
başlayan kemiklerde deformiteler ve tipik bir
sentezi sonucu gelişen hipokrom mikrositer anemi
yüz görünümü ortaya çıkar. Hb düzeyi 7 g/dl’nin
ile karakterize heterojen bir grup hastalıktır.
altındadır. Hb elektroforezinde HbA hemen hemen
Talasemi, α, β, γ, δ olarak tanımlanan hemoglobin
yoktur ve yerini HbF almıştır. HbA2 normal, düşük
zincirinin veya zincirlerinin az sayıda yapılması veya
veya hafif artmış olabilir (3, 6, 7).
hiç yapılamaması ile oluşur. Bu tanımlamaya göre,
2- β+ Talasemi İntermedia: β globulin zincirinin
α zincir yapım azlığı yada yokluğu α talasemiye, β
oluşumunun azalmasına bağlı olarak HbA miktarı
zincir yapım azlığı veya yokluğu β talasemiye neden
azalır. Genellikle bir yaşından sonra tanı konulur.
olmaktadır (2).
Klinik daha ılımlı, anemi daha hafiftir. Hb düzeyi
Talasemiler,
taşıyıcıların
laboratuvar
tarama
programları ile saptanması sonrası genetik danışma
7-10 g/dl arasındadır. Hastalar genellikle düzenli kan
transfüzyonu gereksinimi duymazlar (3, 8).
ve doğum öncesi tanı konabilmesiyle engellenebilir
3- β- Talasemi Minör (Taşıyıcı Tip): Bu bireyler
bir hastalık olmasına rağmen, dünyada her yıl en az
talasemi taşıyıcısıdır ve tedavi gerektirmezler.
60.000 talasemi hastası doğmaktadır (4). Türkiye’de
Talasemi taşıyıcılarında da bebeklik döneminde iyi
yaklaşık 1.300.000 talasemi taşıyıcısı ve 4.500 kadar
beslenememe nedeniyle demir eksikliği gelişebilir. Bu
talasemi hastası vardır (5). Ülkemizde β talasemi
nedenle demir eksikliği tanısı konan hastalar demir
taşıyıcılığı sıklığı %2,1 dolayındadır. Bu sayı farklı
tedavisi sonrasında değerlendirilmeli ve birlikte
bölgelerde artmakta, taşıyıcılık sıklığı %13’e kadar
bulunabilecek talasemi taşıyıcılığı atlanmamalıdır.
yükselmektedir (Antalya %13, Edirne %6,4, Urfa %6,4,
Enfeksiyon, gebelik ve stres durumlarında nadiren
Aydın %5,1, Antakya %4,6, İzmir %4,8, Muğla %4,5,
transfüzyon ihtiyacı duyabilirler (3, 8).
İstanbul %4,5). Akdeniz, Ege ve Trakya bölgeleri
taşıyıcılığın yüksek olduğu bölgelerdir (5).
4. Talasemi minima (Talasemi taşıyıcılığı):
Bulgular
talasemi
minördeki
gibidir,
ancak
hemoglobin elektroforezi normal saptanır, tanı gen
BETA TALASEMİLER
analizi ile konur (6).
β talasemiler, β globulin zincir oluşumunun
azalmasına
bağlı
toplumlarda
%3
oluşur
ile
%10
ve
gen
arasında
bozukluğu
bir
sıklıkta
ALFA TALASEMİ
α globulin zincir geninin bir tanesinden dört
izlenmektedir. β talasemi için 200 den fazla gen
taneye
mutasyonu
veya
nokta
mutasyonu sonucu, silinen gen miktarına bağlı olarak
sessiz anemiden yaşam ile bağdaşmayan hastalık
β talasemiler dört grupta incelenir.
durumuna kadar farklı klinik özelliklerde karşımıza
β
–
Talasemi
Afrika
delesyonu
ve
1-
Akdeniz,
hepsinin
Güneydoğu Asya’da sıklıkla izlenmektedir (3, 6, 7).
0
tanımlanmıştır.
kadar
Major: Akdeniz anemisi
olarak da bilinir. β globulin zincirinin oluşmamasına
çıkabilir. α
talasemi bütün dünyada görülebilir.
Ancak Güneydoğu Asya ülkelerinde sıklıkla izlenir
Turk Hij Den Biyol Derg
223
TALASEMİLERDE LABORATUVAR
Cilt 71  Sayı 4  2014
(7). α talasemiler, β talasemilere göre daha sık
en önemli parametre eritrositlerin büyüklüleri
izlenirken çoğunlukla asemptomatik seyreder. β
hakkında bilgi veren ortalama eritrosit hacmi
talasemiden en büyük farkı intrauterin dönemde de
(MCV)’dir. Ayrıca ortalama eritrosit hemoglobini
görülebilmesidir (6).
(MCH),
Hb
Barts: α globin gen zincirinin dördünün
ortalama
hemoglobin
yüzdesel
miktarı
(MCHC), eritrosit sayısı (RBC) ve eritrosit dağılım
de etkilenmesi sonucu hiç α globulin sentezi
genişliğinin
olmamaktadır. Fetusda γ-globulin zincirleri bir araya
ayrı ayrı değerlendirilmesi gerekmektedir (9). Bu
gelerek γ4 tetramer oluştururlar ve bu tetramer Hb
parametreler özellikle mikrositer hipokrom anemiler
Barts olarak adlandırılır. Bu hastalığa sahip bebek
ile talasemi ayırıcı tanısında oldukça yardımcıdır
taşıyan annelerin gebeliklerinin 20-26. haftasında
(10). Demir eksikliği anemisinde MVC, MCH, MCHC
hipertansiyon,
polihidroamniyoz
ve RBC azalırken, RDW’de artış görülmektedir.
fetalis izlenir. Buna sebep olabilen
Talasemi taşıyıcılarında Hb seviyeleri normal veya
toxoplazma, rubella, CMV ve HSV gibi diğer durumlar
normalden 1-2 g/dl kadar düşüktür. Genellikle
ekarte edilmelidir (6, 7). Bu tablo doğumdan sonra
RBC sayısındaki artışa (>5.0x109/L), hipokromi
ölümle sonuçlanır.
(MCH düşük) ve mikrositoz (MCV düşük) eşlik
ve hidrops
ultrasonografide
(RDW)(anizositozun
göstergesi)
de
Hb H (Alfa talesemi intermedia): α globulin
ederken RDW değeri normaldir. Anemilerin ayırıcı
genini üç tanesinin (--/-α) etkilenmesi sonucu farklı
tanısında bu parametrelerin yanında tüm kan sayım
derecelerdeki kronik anemi ile karşımıza çıkar. α
parametrelerinin de değerlendirilmesi gerekirken
globulin zincirinin az sentezlenmesi, β globulin
yaşa ve cinsiyete göre referans aralık kullanılması
zincirinin insoluble globulin zincir HbH tetramerleri
en önemli unsurlardan biridir.
anemi,
Modern teknolojinin gelişmesiyle kan sayım
splenomegali ve hemoliz görülebilir. Akut hastalık
cihazlarına eklenen yeni parametreler ile eritropoez
haricinde demir ve transfüzyon tedavisine gerek
hızı ve kemik iliğine sunulan demir miktarı arasındaki
yoktur. Genetik danışmanlık gereklidir (6, 7).
denge ve hipokrominin daha etkin değerlendirmesi
oluşturmasına
neden
olur.
Mikrositer
α– Talasemi minor: 2 α globulin gen zincirinin
için hipokromik RBC = Hypo %, retikulosit Hbkontent=
defektine bağlı olarak gelişir. Hafif hipokrom
CHr ve Low Hb dansitesi = LDH% parametreleri
mikrositer bir anemi ile seyreder (6).
geliştirilmiştir (11).
α-
Talasemisilent: Tek bir α globulin zincir
Tanıda
TKS
değerlendirilmesinin
yanı
sıra
defekti ile karşımıza çıkar. Anemi görülmez veya çok
periferik yayma ile morfolojinin de değerlendirilmesi
hafif derecede karşımıza çıkar. Demir düzeyi ve Hb
gerekmektedir. Eritrositlerin şekli, büyüklüğü, rengi,
tipi tayinlerinde sonuçlar referans aralık içindedir
inkluzyon cisimcikleri ve düzenleri ayırıcı tanının
(6, 7). Sadece genetik olarak saptanabilir.
yapılmasında anahtar role sahiptir. Talasemide
periferik
yaymada
eritrositlerde
hipokromi
ve
TALASEMİDE LABORATUVAR
mikrositoz izlenirken, hedef hücresi ve bazofilik
Hematolojik hastalıklarının tanısında tam kan
noktalanma da görülebilir (9).
sayımı (TKS) ve periferik kan yayma incelemesi
Anemili hastada klinik kimya testlerinden demir,
özellikle anemili hastanın ilk değerlendirmesinde,
demir bağlama kapasitesi, transferrin, transferrin
ayırıcı tanısında ve daha sonra istenecek olan
saturasyon indeksi, laktat dehidrogenaz (LDH),
testlerin seçiminde yönlendirici, basit ve hızlı
bilirubinler,
sonuçlanan
ferritin, vitamin B12 ve folik asit düzeylerinin
testlerdir.
TKS
değerlendirmesinde
Hb miktarından sonra dikkat edilmesi gereken
224
Turk Hij Den Biyol Derg
bakılması
haptoglobulin,
tanıda,
ayırıcı
soluble
tanıda
ve
transferrin,
hastalığın
Ç. SÖNMEZ, A. ÖZTÜRK-KAYMAK ve G. GÜNTAŞ
Cilt 71  Sayı 4  2014
izleminde kullanılan rutin laboratuvar testleridir.
yardımcı olur. Talasemilerde semptomatik olanlarda
Serum demir ve demir bağlama değerleri hipokrom
sekonder folik asit eksikliği nedeniyle megaloblastik
mikrositer anemiye neden olan hastalık grupları
anemi de gelişebilir. Ayrıca talasemilerde izlenebilen
içerisinde ayırıcı tanıda oldukça yol göstericidir.
intravasküler hemolize bağlı hiperbilirubinemi ve
Demir eksikliği anemisinde, demir düşük ve demir
hiperürisemi görülebilir (13).
bağlama kapasitesi yüksek seyrederken, talasemi
hastasında hastalığın tipine ve derecesine bağlı
olarak demir normal veya yüksek, demir bağlama
normal veya düşük olarak izlenebilir. Talasemi
hastalığının derecesi, anemi derinliği ve transfüzyona
bağlı olarak bu parametrelerin sonuçları düzenli
takip edilmelidir. Ayrıca ferritin düzeyi ile birilikte
değerlendirilmesi tanısal desteği arttırır. Serum
ferritin düzeyi demir yükünü özellikle karaciğerdeki
demir miktarını güçlü yansıttığı için klinik öneme
sahip, ucuz ve basit bir testtir. Demir eksikliği
anemisinde
ferritin
düzeyi
düşük
bulunurken,
talasemi vakalarında hastalığın erken dönemleri
ve geç dönemlerinde (transfüzyonlara bağlı demir
yükünün varlığında) serum düzeylerinde farklılıklar
izlenebilir. β talasemili hastalarda ferritin değerleri
transfüzyon miktarı ile ilişkilidir (12). Laboratuvarda
ferritin düzeyinin dilüsyonlu çalışılması ile serum
düzeylerinin
tam
olarak
takibi
hem
şelasyon
tedavilerinin hem de komplikasyonların takibinde
önemlidir. Ferritin serum değerinin 1800 ug/L
üzerinde olması artmış kardiak demir düzeyini
gösterirken, 2500 ug/l üzerindeki değerler kardiak
komplikasyonların artmış prevalansını gösterir (6,
13). Ancak ferritinin diürnal ritme sahip bir akut faz
reaktanı olması spesifitesinin düşüklüğüne neden
olmaktadır (14). Bu nedenle yeni parametrelere
ihtiyaç duyulmaktadır. Bunlardan biri olan soluble
transferrin
reseptörü
(sTfR)
inflamasyondan
etkilenmeyen, ferritin ile beraber bakılması ve
ferritin
indeksinin
hesaplanması
ile
(sTfR/log
ferritin ) demir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısında
güvenilir bir belirteçtir (14-16). Anemik hastanın
Demir
rutin
metabolizmasında
laboratuvar
parametrelerden
etkin
kullanımına
bir
diğeri
olan
yeni
de
ve
eklenen
hepsidin’dir.
Talaseminin mortalite ve morbiditesinden sorumlu
olan demir yükünün takibinde ve demirin vücut
metabolizmasında oldukça önemli bir laboratuvar
testidir.
Karaciğerde
hormon
plazmadaki
sentezlenen
demir
bu
peptid
konsantrasyonunun
regülasyonunda ve farklı dokulara taşınmasında
rol alır. Hepsidinin serum ve idrar seviyeleri
ölçülebilirken,
idrar
düzeylerinin
ölçümünün
kreatinin ile düzeltilmesi gerekmektedir. Talasemi
hastalarında hepsidin seviyesi düşüklüğünün Hb
konsantrasyonuyla pozitif, ferritin düzeyi ile negatif
korelasyonu izlenmektedir (17, 18).
β talasemide izlenen anemi ve buna bağlı gelişen
sekonder hipoksi sonucu serum eritropoietin (EPO)
düzeyi dramatik şekilde artmıştır (19). Galanello
ve arkadaşları (20) yaptığı çalışmada β talasemi
hastalarında var olan HbF miktarının %40’ın üzerinde
olduğunda EPO sentezini arttırdığı ve eritropoez
üzerinde bağımsız regulatuar bir etki uyguladığını
göstermişlerdir.
Talasemi majorlu hastalarda demir yüküne bağlı
gelişen
hemosiderozis
sonucu
hepatik
fibrozis,
hipoparatiroidi (geç dönemde) ve kardiak yetmezlik
gelişir. Karaciğer fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak
25-hidroksi vitamin D (25(OH)D) düzeylerinde azalma
görülürken erken dönemde 25(OH)D yetmezliğinin
tespiti, kemiğin mineral dengesinin sağlanmasına
ve kemik hastalığının önlenmesine yönelik tedavi
düzenlenmesini sağlayabilir (21).
testlerinden
TKS, periferik yayma değerlendirmesi ve diğer
folik asit ve vitamin B12 düzeylerinin bakılması
klinik biyokimya testleri ile hipokrom mikrositer
megaloblastik anemi lehine değerlendirmelerde
anemilerin tanısında özellikle de demir eksikliği
değerlendirilmesinde
klinik
kimya
Turk Hij Den Biyol Derg
225
TALASEMİLERDE LABORATUVAR
Cilt 71  Sayı 4  2014
anemisinde tanı konulabilse bile talasemi tanısı
talasemili hastaların ayrımında kullanılır. HbBarts
için elektroforez testleri ile Hb oranları, tipleri
ve HbH analiz başlamadan önce ayrımlaştıklarından
ve
gereklidir.
kantifiye edilmeleri zordur. HPLC sistemleri geniş
Elektroforez, genel olarak, bir çözelti içerisindeki
sayıda örnekler için kullanışlı sistemlerdir (2). HPLC
yüklü partiküllerin elektriksel alanda göç ettirilerek
sistemlerinde HbA2 ölçümlerinde agaroz jel tekniği
ayrıştırılması
anormal
Hb’lerin
gösterilmesi
analiz
ile karşılaştırılmasında HPLC yöntemi ile çalışmada
yöntemidir. Agaroz jel ile Hb tiplerinin tayini
prensibine
dayanan
bir
HbA2 ölçümünde daha kesin ve doğru sonuçlar elde
talasemi ve hemoglobinopatili hastaların laboratuar
edilmektedir (2).
tanısı için gereklidir. Agaroz jel elektroforezi hem
asit hem de alkali ph‘da yapılmalıdır (2, 4). Alkali
TALASEMİ VE GENETİK
ortmada (alkali pH= 8,6) yapılan elektroforezde Hb
Ülkemizde sık görülen ve klinik laboratuvar
F, A, S ve C taraması yapılırken minor varyant olan
testleri ile Hb tip ve oranlarının gösterilmesindeki
HbG ve HbD’yi HbS’den, HbE ve HbO’yu HbC’den
zorluklar nedeniyle β talasemi ve α talasemi üzerine
ayıramaz. Asit Hb elektroforezinde (ph=6) ise HbG
genetik laboratuvar çalışmaları giderek ön plana
ve HbD’nin HbS’den; HbE ve HbO’nun HbC’den
çıkmıştır. β talasemiye neden olan HBB gen bölgesi
ayrılmasına olanak sağlar (2, 4).
11 numaralı kromozomun kısa koluna (11p15.4)
Kapiller
izoelektrik
yerleşmiş üç ekzon ve iki introndan oluşmaktadır.
odaklama (CIEF) ve Kapiller zone elektroforezi
Günümüzde HBB gen bölgesine ait 200’den fazla
olarak Hb varyantlarının, HbA2 ve HbF miktar
farklı
tayini
bölgesel
için
elektroforez,
ticari
kitleri
kapiller
bulunan
otomatize
mutasyon
olarak
bildirilmiştir.
farklılıklar
Bu
mutasyonlar
göstermektedir.
Bu
güvenilir sistemlerdir. CIEF, HbF’nin HbA ve varyant
yüzden hastalığın araştırılacağı kişide bakılacak olan
hemoglobinler S, C, D, punjab, E ve O Arab’dan iyi
mutasyonların önceliği kişiden kişiye değişmektedir.
ayrılmasını sağlar (22).
Yapılan araştırmalarda ülkemizde en sık gözlenen
HPLC (yüksek performanslı likid kromatografisi),
mutasyon IVS-I 110 olarak saptanmıştır. Diğer sık
bir tampon gradiyenti ile birlikte bir kolon kartilaj
gözlenen mutasyonlar ise IVS-I 1, IVS-I 6, Cod 39,
düzeninde iyon değişim reçinesi kullanarak iyonik
FSC-8, -30, IVS-II 1, IVS-II 745’dir (23). Sadece sık
güç ve/veya tampon pH değişikliklerine bağlı
gözlenen mutasyonlar Real Time PCR ve hibridizasyon
olarak belirli bir Hb kolondan ayrıştırılır ve Hb
yöntemleriyle saptanabilir. Tüm gen araştırılması
varlığı bir spektrofotometrik teknik kullanılarak
için ekzon ve intron bölgelerini içeren sekans
tespit edilir. Hemoglobin fraksiyonun enjeksiyon
analizi yapılmalıdır. Bunun için elde edilen DNA
zamanından ayrımlaşan noktaya gelene kadar geçen
materyaline β Globulin (HBB) gen bölgesine spesifik
alıkoyma süresi retansiyon zamanı olarak bilinir.
primerler kullanılarak Polimeraz Zincir Reakasiyonu
Hemoglobinopati programında HbF, AO, A2/E, D, S ve
(PCR) yapılır. Daha sonra elde edilen PCR oranına
C’ler için belirlenen pencereler ile retansiyon zamanı
DNA dizi analizi uygulanır. Elde edilen veriler Gen
kullanır. Retansiyon zaman skalasında yedi Hb yer alır
Bankası Veri Tabanı’ndaki bilgilere göre yorumlanır.
(HbA, F, S, C, D, E ve A2). Her örnek analizinden
Moleküler genetik tanı; α talasemi tanısında önemli
sonra
olarak
bir yer tutmaktadır. α1-globini kodlayan HBA1 ve
yazdırılır. HbF, HbA’dan ayrı olarak tespit edilirken Hb
α2-globini kodlayan HBA2 genlerinin incelenmesinde
S, C, D, E de ayrı ayrı izlenmektedir. Bununla birlikte
belli
anormal Hb’lerde tespit edilir. Bu test taşıyıcılar,
kullanılabilir. HBA1 ve HBA2 genleri 16. kromozomun
etkilenmiş infantlar ve HbS varyantı taşıyan β
kısa kolunun uç bölgesinde (16p13.3) yerleşik üçer
226
kromatogram
kopyası
Turk Hij Den Biyol Derg
otomatik
mutasyonlar
için
hibridizasyon
yöntemi
Ç. SÖNMEZ, A. ÖZTÜRK-KAYMAK ve G. GÜNTAŞ
Cilt 71  Sayı 4  2014
ekzon ve ikişer introndan oluşmaktadır. Etkilenmiş
Hızlı gelişen teknoloji ve birikim genetik bilgi
hastaların %90’ında delesyon, %10’unda ise nokta
sayesinde
Preimplantasyon
Genetik Tanı
(PGT)
mutasyonları gözlenir. Türkiye’de en sık gözlenen
koruyucu tıbbın en önemli kolu olmaya adaydır.
delesyonlar, 3.7-kb sağ taraf (-α3.7) ve 4.2-kb sol
Herediter geçiş gösteren bir hastalığa neden olan
taraf delesyonudur (-α4.2). HBA1 ve HBA2 genlerinde
genetik değişikliğin doğum öncesi saptanabilmesi için
6 kb ile 300 kb arasında değişen 20’den fazla farklı
hastalığa neden olan genin yapısının ve özelliklerinin
delesyon saptanmıştır. Bunlar içerisinde, −−SEA,
çok iyi biliniyor olması gerekmektedir. Bugüne kadar
−−FIL ve −−MED en sık gözlenen delesyonlar olup
yapılan araştırmalar sonucu β-talasemi, orak hücreli
homozigot olmaları durumunda HB Bart sendromu
anemi, hemofili ve kistik fibrosis gibi hastalıklara
gözlenir. Hastalarda en sık gözlenen nokta mutasyon
neden olan genlerin yapısı belirlenmiştir. Bu yüzden
ise HbConstant Spring (HbCS) missense mutasyonudur.
Türkiye gibi taşıyıcı sıkılığı ve akraba evliliğinin
Bu delesyonların gösterilebilmesi için HBA1 ve HBA2
fazla olduğu toplumlar için talasemilerde PGT önem
genleri için Multiplex Ligation-dependent Probe
taşımaktadır (25).
Amplification (MLPA) analizi kullanılmaktadır (24).
β Talasemi Önleme Programlarının en önemli
Delesyon saptanmayan ancak klinik şüphesi devam
ayaklarını eğitim, tarama programları, genetik
eden
danışma, prenatal tanı ve PGT oluşturmaktadır (26).
hastalarda
sık
gözlenen
mutasyonlardan
başlanarak mutasyon analizi yapılması gerekir.
Talasemilerde, PGT yöntemi ile sağlıklı embriyoların
Genetik danışma spesifik genetik hastalık için,
saptanmasının yanı sıra HLA tiplemesi işlemi de
hastaların, ailelerinin, yakınlarının ve riski taşıyan
aynı anda uygulanabilmekte ve embriyoların HLA
tüm kişilerin; hastalığın klinik özelliklerinin (tanı,
tipi
prognoz ve tedavi olanakları), hastalığın ortaya
prenatal tanı işlemilerine bağlı tıbbi ve psikolojik
çıkışında kalıtımın rolünün ve yakın akrabalarında
travmalardan da korumaktadır. Bunların yanı sıra;
bu hastalığın ortaya çıkma risklerinin, var olan bu
PGT, hasta bireylerin ömür boyu karşılaştıkları
risklere karşı prenatal tanı ve çocuk sahibi olmaya
sağlık
yönelik diğer alternatifleri öğrenmelerinin ve sonuç
komplikasyonlar ve yüksek tedavi maliyetleriyle
olarak hastalığa hastanın uyumunun artmasının
analiz edildiğinde, ailelerin sağlıklı çocuk sahibi
hedeflendiği uzun ve katılımlı bir süreçtir.
olmalarına yardımcı olması ve hasta bireylere
belirlenebilmektedir.
problemleri,
Bu
yöntem,
hastalıkların
aileleri
tedavisindeki
Talasemilerde de genetik danışmanlık önemli bir
ek bir tedavi olanağı sunması nedeniyle halen
yer tutar. Eğer her iki ebeveyn talasemi taşıyıcı ise
gelişmekte olan zahmetli ve kritik öneme sahip
her gebelikte %25 olasılıkla normal, %50 olasılıkla
bir tekniktir. Uygun doku tipine sahip kemik
talasemi taşıyıcısı, %25 olasılıkla talasemi majör
iliği bulunması durumunda nakil ile kesin tedavi
çocuk doğabilir. Eğer ebeveynlerden biri talasemi
sağlanabilmektedir.
taşıyıcısı ise doğacak her çocuk %50 ihtimalle taşıyıcı
Özetle; talasemilerin tanısı, tedavisi, takibi
olabilir. Bu nedenle anne ve babaların çocuk sahibi
ve önlenmesi halk sağlığı açısından önemli bir yer
olmadan önce talasemi taşıyıcısı olup olmadıklarını
tutmaktadır. Giderek ön plana çıkan genetik testler
bilmeleri önemlidir. İki taşıyıcının evlenmesi halinde
ile
gebeliğin 10-11. haftalarında kordosentez ile doğum
yanı
öncesi talasemi tanısı konulabilir.
amaçlanmaktadır.
β talasemi ve α talasemi tanısının konması
sıra
PGD
ile
hastalığın
önlenmesi
Turk Hij Den Biyol Derg
de
227
TALASEMİLERDE LABORATUVAR
Cilt 71  Sayı 4  2014
KAYNAKLAR
1. GH Whipple, WL Bradford. Mediteranean Disease-
Thalassemia (erythroblasticanemia of Cooley). J
Pediatr, 1936; 9: 279-311
2. Clarke GM. Higgins TN. Laboratory Investigation
of Hemoglobinopathies and Thalassemias: Review
and Update Clinical Chemistry, 2000; 46: 1284–90.
16. Skikne BS. Serum Transferin Receptor. Am J
Hematol, 2008; 83: 872–5.
17. Nemeth E. Hepcidine in β thalassemia. Ann N Y
AcadSci, 2010; 1202: 31-5.
18. Hendy OM, Allam M, Allam A, Attia MH, El Taher
3. Rund D, Rachmilewitz E. B-Thalassemia. N Engl J
S, Eldin MM, et al. Hepcidin levels and iron status
in β-thalassemia major patients with hepatitis C
virusinfection. Egypt J Immunol, 2010; 17: 33-44.
4. Aydınok Y. Thalassemia Hematology, 2012; 1: 28-31
19. Rivella S. The role of in effective erythropoiesis
Med, 2005; 353: 1135-46.
5. Canatan D. Dünyada ve Türkiye’de Talasemi ve
Anormal hemoglobinler Türk Hematoloji Derneği
5. Ulusal Talasemi Gençlik Kampı. İzmir-Türkiye.
2004
6. Higgins T, Eckfeldt JH, Barton JC, Doumas BT.
Hemoblobin, Iron and Bilirubin Chapter 32. Burtis
CA, Ashwood ER, Bruns DE eds. TietzTextbook of
Clinical Chemistry and Moleculer Diagnostics Fifth
Edition. USA: Elsevier Saunders, 2012: 985-1030.
7. Muncie HL Jr, Campbell J. Alpha and Β Thalassemia
Am Fam Physician, 2009; 80: 339-44.
8. Olivieri NF. The β Thalassemias N. Engl J
Med,1999; 341: 99-109.
9. Albayrak D, Albayrak C. Anemik hastada iyi öngörü
Türk Pediatri Arşivi, 2009; 6: 1-5.
10. Ford
J. Redbloodcellmorphology.
Hamatol, 2013; 35(3): 351-7.
Int J Lab
11. Herklotz R, Risch L, Huber AR. Conventional and
new laboratory parameters in the evaluation of
hematologic disease. Ther Umsch, 2004; 61:93-102.
12. Martin A, Thompson AA. Thalassemias. Pediatr
Clin North Am. 2013; 60:1383-91.
in nontransfusion-dependent thalasssemia. Blood
Review, 2012; 26:12-5
20. Jalali MT, Mohseni A, Keikhaei B, Latifi M.
Evaluation of diagnosticefficacy of serum
sTfRassay in iron-deficiency anemia and
Β-thalassemia trait in Shafa hospital, Ahvaz,
Iran 2010. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2012; 16:
1441-5.
21. Soliman A, De Sanctis V, Yassin M. Vitamin D status
in thalassemia Major: An Update. Med J Hematol
Infect Dis, 2013; 5; e2013057
22. Jenkins M, Ratnaike S. Capillary electrophoresis
of hemoglobin.
747-54.
Clin Chem Lab Med, 2003;1:
23. Bilgen T, Arikan Y, Canatan D, Yeşilipek A, Keser
I. The association between intragenic SNP
haplotypes and mutations of the β globin gene in
a Turkish population. Blood Cells Mol Dis, 2011;
46: 226-9.
24. Guvenc B, Yildiz SM, Tekinturhan F, Dincer S,
Akyuzluer I, Okten S, Erkman H. Molecular
characterization of alpha-Thalassemia in Adana,
Turkey: A single center study. Acta Haematol,
2010; 123: 197-200.
25. Kuliev A, Rechitsky S, Verlinsky O, Ivakhnenko
13. Carson SM, Martin MB. Effective Iron Chelation
Practice for Patients With β-Thalassemia Major.
Clin J Oncol Nurs, 2014;18:102-11.
V, Evsikov S, Wolf G, et al. Strom, Y. Verlinsky.
Preimplantation Diagnosis of Thalassemias.
J Assist Reprod Genet, 1998; 15: 219-25.
14. Urrechaga E, Borque L, Escanero JF. Biomarkers
26. Nielsen P, Engelhardt R, Grosse R, Janka G,
of hypochromia: the contemporary assessment
of iron status and erythropoiesis. Biomed Res Int,
2013;2013:603786. doi: 10.1155/2013/603786.
15. Tripatara A. Srichana N. LamoolP.Amnuaykan S.
Hongart P. Jetsrisuparb A. Relationship between
Plasma Ferritin Level and Siderocyte Number in
Splenectomized β-Thalassemia/HbE Patients.
Anemia, 2012; 2012: 890471.
228
Turk Hij Den Biyol Derg
Harmatz P, et al. Italian Society of Hematology
guidelines for Thalassemia and non-invasive
iron measurements. Haematologica, 2009; 94:
294-5.