DR. ÜNAL ÖZTÜRK

DR. ÜNAL ÖZTÜRK
Sunum
Planı
A- HT tanımı, sınıflandırması, prevelansı
B- HT patofizyolojisi
C- HT risk faktörleri ve Total KV risk
D- HT tanısal yaklaşım ve klinik değerlendirme
E- HT tedavi
G- Tedaviye uyum
A- HT tanım, sınıflandırma,
prevelans
Değişik çalışmalara göre
Türkiye’de erişkin nüfusta bazı kronik
hastalıkların prevalansları
Hastalık
Hipertansiyon (30 yaş + )
%
12.0 – 38.0
İskemik kalp hastalıkları (30 yaş +)
3.0 –
6.6
Diyabetes mellitus (20 yaş+)
3.5 –
5.0
Depresyon (20 – 49 yaş)
23.0 – 27.0
Osteoartrit (50 yaş +)
25.5 – 38.8
Astma (20 yaş +)
5.2 – 10.5
Kronik bronşit (20 yaş +)
7.1 – 17.7
Hastalık Dağılımı
4500
3896
4000
3500
3000
2500
2000
2295
1813
1327
1500
917
1000
461
500
166
189
Kanser
Akciğer Hastalığı
34
0
Diabet
Hipertansiyon
Astım Bronşit
Romatizmal
Hastalıklar
Böbrek Hastalığı
Kalp
Tüberküloz
 Türkiye’de erişkin nüfusun % 33’ü
(12 milyon erişkin) etkilenmekte
 TEK HARF çalışması, 31 yaş üzerinde 8.8 milyon
kişide şiddetli hipertansiyona işaret etmekte
 Halen tedavi alan her 3 erkek ve 4 kadından
1 tanesinde kan basıncı kontrol altında
 Gelişmiş batı ülkelerinde erişkin nüfusta %20-25
hipertansiyon prevalansı olduğu bildirilmektedir
 Yine gelişmiş ülkelerde bu hastaların yaklaşık
yarısında tanı konabildiği sanılmaktadır
 Tanı konanların ABD’de %27.4’ünde, Almanya’da
%22,5’inde yeterli etkinlikte tedavi yapılabildiği
bildirilmektedir
 Hipertansiyon en sık Kuzey Japonya’da, en az ise
Hindistan’da görülmektedir
ABD ve Türkiye’de hipertansif
hastaların durumu
80
70
(%)
50
70
68
60
59
53
51
40
30
40
34
31
27
20
10
0
31
10
1976-1980
8
1991-1994
Farkında olma
1999-2000
Tedavi edilme
Burt VL, et al. Hypertension 1995;26:60-9
Arch Intern Med 1997;157:2413-46
JAMA 2003;289:2560-71
Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması
TÜRKİYE
Kontrol altında olma
Hipertansiyon prevalansı (%)
15
10
5
0
1900
2000
0
47
30
20
28
TÜRKİYE
20
40
ABD
25
50
İngiltere
30
İspanya
40
Almanya
35
Hipertansiyon prevalansı (%)
HİPERTANSİYON: Yüzyılın epidemisi
60
55
42
32
10
YÜKSEK PREVALANS
YÜKSEK MALİYET
HİPERTANSİYON
HEDEF ORGAN HASARI
Koroner Arter Hastalığı
Kalp Yetmezliği
İnme
Böbrek Yetmezliği
Periferik Arter Hastalığı
Retinopati
Normal Kan Basıncı (Tanım)
Tanım için sayısal bir değer verilebilir mi ?
>140/90 = HT
139/89
Zararlı
Zararsız mı?
Kan Basıncı Tanımı
“Doku perfüzyonu sağlayacak kadar yüksek
ama zarar vermeyecek kadar da düşük”
Kan basıncı (KB) düzeylerinin tanımları ve sınıflandırması
2013 ESC/ESH
JNC 8
Hipertansiyon Tanımlaması İçin Kan Basıncı
(mmHg) Eşik Değeri ESC-ESH 2013
Hipertansiyonun etyolojik sınıflaması
HİPERTANSİYON
PRİMER
(% 90-95)
SEKONDER
(% 5-10)
Büyük kısmı
 Renal parankimal HT
 Renovasküler HT
HİPERTANSİYON OLUŞUMUNU
KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER
 Kalıtım
 Aşırı tuz kullanma
 Yaş artışı (65 yaş üzeri)
 Irk (Siyah ırk)
 Cinsiyet
Stres
HİPERTANSİYON OLUŞUMUNU
KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER
Serum kolesterol yüksekliği
 Sigara
 Diyabet
 Şişmanlık
Sekonder hipertansiyon nedenleri
RENAL
 Renal parankimal
 Akut glomerülonefrit
 Kronik glomerülonefrit
 Kronik tübülointerstisyel
nefrit
 Diyabetik nefropati
 Polikistik böbrek hastalığı
 Obstrüktif nefropati
 Renovasküler
 Renal arter stenozu
 İntrarenal vaskülit
 Renin üreten tümörler
 Renoprival
 Pr. sodyum retansiyonu
 Liddle sendromu
 Gordon sendromu
Sekonder hipertansiyon nedenleri
ENDOKRİN
 Akromegali
 Tiroid hastalıkları
 Hipotiroidizm
 Hipertiroidizm
 Adrenal hastalıklar




Cushing sendromu
Primer aldosteronizm
Kon. adrenal hiperplazi
Feokromositoma
 Adrenal dışı kromaffin tm
 11--hidroksisteroid
dehidrogenaz eksikliği
 Hiperparatiroidizm
 Ekzojen Hormonlar
 Östrojen
 Glukokortikoid
 Mineralokortikoid
 Eritropoetin
Sekonder hipertansiyon nedenleri
 Besinler
 Tiramin
 Monamin oksidaz inhib.
 Vasküler
 Aort koarktasyonu
 Aortitis
 Gebelik
 Alkol
 Nikotin
 Nörolojik hastalıklar





Kafa içi basınç artışı
Sleep apne
Guillain-Barre sendromu
Quadripleji
Akut porfiri
 Akut stress
 İntravasküler volüm artışı
 Diğer ilaçlar
Sekonder hipertansiyon nedenleri
SİSTOLİK HİPERTANSİYON
 Kardiyak output artışı






Aort yetmezliği
Arteriovenöz fistül
Patent duktus arteriozus
Tirotoksikoz
Beriberi
Paget hastalığı
 Aortun rijiditesi
B- Hipertansiyon Patofizyolojisi
• Hipertansiyondan sorumlu tek bir etiyoloji veya
patofizyolojik mekanizma yoktur.
• Bu nedenle primer hipertansiyon olarak adlandırılır.
• Kan basıncının kontrolü böbrekler,
santral
sinir sistemi, periferik sinir sistemi,
vasküler endotel ve adrenal gland
arasındaki karmaşık etkileşimle sağlanır.
C- HT risk faktörleri ve Total
Kardiyovasküler risk
KARDİYOVASKÜLER
RİSK FAKTÖRLERİ
 Kan basıncı düzeyi
 Yaş: E >55, K >65
 Fiziksel inaktivite
 Sigara içimi
 Dislipidemi
 Diyabetes mellitus
 Aile öyküsü
 Obezite
 Düşük GFH (<60 ml/dk)
 Mikroalbüminüri (>30 mg/gün)
HEDEF ORGAN HASARI
Kalp
 Sol ventrikül hipertrofisi
 Anjina
 Miyokart infarktüsü
 Koroner revaskülarizasyon
 Konjestif kalp yetmezliği
Beyin
 İnme
 Geçici iskemik atak
 Demans
Kronik böbrek hastalığı
Periferik arter hastalığı
Retinopati
KV Risk Değerlerine Göre Kan Basıncı Sınıflandırılması
2013 ESC/ESH
D- HT klinik değerlendirme ve
tanısal yaklaşım
HİPERTANSİYONUN BELİRTİ VE BULGULARI
Baş ağrısı ( En sık rastlanan belirti)
Baş dönmesi
Bulantı
Kusma
Sersemlik
Bellek bozukluğu
Hiçbir yakınma olmayabilir!
Hipertansif hastanın değerlendirilmesi
Kronik kan basıncı yüksekliğinin doğrulanması ve düzeyinin
belirlenmesi
ANAMNEZ
FİZİK MUAYENE
LABORATUVAR İNCELEMELERİ
1. Hipertansiyonun etyolojisinin araştırılması
2. Hedef organ hasarının varlığının ve yaygınlığının
değerlendirilmesi
3. Diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile eşlik eden
hastalıkların araştırılması
Kan basıncı ölçüm teknikleri
Uygun zaman
Uygun mekan
OFİSTE ÖLÇÜM: Uygun pozisyon
Uygun alet
Uygun teknik
GÜNDÜZ >135/85 mmHg
GECE
>120/75 mmHg
HT
Beyaz önlük hipertansiyonu
İlaç direnci
AH tedavi altında hipotansif semptomlar
AMBULATUAR ÖLÇÜM: Sınırda hipertansiyon
Epizodik hipertansiyon (nokturnal HT gibi)
Otonomik disfonksiyon
Dipper – Non-dipper tanımlaması (% 10-20 azalma)
EVDE ÖLÇÜM:
Beyaz önlük hipertansiyonu
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
TANSİYONUMUZU ÖLÇTÜRMELİYİZ ÇÜNKİ...
- Ülkemizde her 3 kişiden 1’i hiç tansiyonunu ölçtürmemiş !
-Ülkemizde 18 yaş üstünde her 3 erişkinden 1’inde
hipertansiyon vardır.
-Ülkemizde hipertansiflerin çoğu (%60) durumun farkında
değil; çoğu tedavi almıyor (%70) ve çoğunun tansiyonu
kontrol altında değildir (%92).
-Ülkemizde her 4 ölümden 1’i hipertansiyonun kontrol
edilmesi ile önlenebilir.
Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı
Kan Basıncı Ölçümü
 Uygun ayarlanmış ve geçerliliği
gösterilmiş bir aletle
 Oturur pozisyonda, kol kalp hizasında,
kolu bir yere dayanmış olarak
 5 dakika dinlendikten sonra
 Ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara, kahve
içilmemeli
Kan Basıncı Ölçümü
 Uygun boyutta manşonla
(manşonun şişirilen kısmı kolun en az % 80’i)
 En az 2 ölçüm yapılmalı
 Ölçülen ve hedef KB değerleri sözlü yazılı olarak
hastaya bildirilmeli
ELEKTRONİK TANSİYON ALETLERİ
Genelde elektronik tansiyon cihazlarına karşı
güven ile ilgili olumsuz bir ön yargı bulunmakla
birlikte, bilinen markaların cihazları rahatlıkla
kullanılabilir ve doğru sonuç verirler.
Yaygın inanışın aksine kolayca bozulmazlar.
Ev kullanımı için pratik ve kolaydır.
Herkes kolayca kendi tansiyonunu ölçebilir.
Kan basıncı ölçümü
En az 5 dk dinlenmeden
sonra oturur durumda ölç
Yaşlılarda uygunsuz
olarak yüksek SKB
Psödohipertansiyon
2 dk sonra tekrar ölç
Her iki koldan ölç
Ayakta ölç
Nabızları değerlendir
Gerekirse bacaktan ölç
İki kol arasında 15 mmHg
veya daha fazla fark
Aort koarktasyonu
Tıkayıcı hastalıklar
Sistolik KB’ında 20 mmHg
veya daha fazla düşme
Yaşlılar
Hiperaldosteronizm
Feokromositoma
Renin bağımlı HT
Femoral nabızın gecikmesi
veya alınamaması
Düşük kan basıncı
Aort koarktasyonu
Fizik muayene
Kan basıncı ölçümü
Nabız sayısı
Vücut ağırlığı, uzunluk
KALP:
Vücut kitle indeksi, bel çevresi
Göz dibi
Ayrıntılı sistemik muayene
Güçlü ve kalıcı apikal vuru
Kalp tepe atımının sola ve aşağıya kayması
S4, S3
S2’de şiddetlenme ve AY üfürümü
Prekordiumda ve sırtta kaba sistolik üfürüm
VASKÜLER SİSTEM:
ABDOMEN:
Karotis, renal ve femoral arterlerin oskültasyonu
Abdominal aortun oskültasyonu
Periferik arter muayenesi
Abdominal üfürümler
Pulsatil kitle
Böbrek lojunda kitle
NÖROLOJİK SİSTEM:
Duyusal ve motor işlevler
Mental ve duygulanım durumları
Otonom nöropati
Laboratuvar incelemeleri
HER HASTADA YAPILMASI
GEREKEN İNCELEMELER
 Elektrokardiyogram
 Telekardiyogram
 İdrar analizi
 Hemoglobin
 Glukoz
 Kreatinin veya GFH
 Potasyum
 Kalsiyum
 Lipoprotein profili
HDL-Kolesterol
LDL-Kolesterol
Trigliserid
YAPILMASI YARARLI OLAN
İNCELEMELER
 Albüminüri – Albümin/Kreatinin
 hs-CRP
 Homosistein
 Ürik asit
 TSH
EKOKARDİYOGRAFİ RUTİN DEĞİL
Sol ventrikül disfonksiyonu
İskemik kalp hastalığı
Yaş, öykü, fizik muayene ve ilk laboratuvar incelemelerinin
spesifik bir patolojiyi işaret ettiği durumlarda
İlaç tedavisine iyi yanıt alınamadığında
Daha önce iyi kontrol sağlanmasına karşın son zamanlarda
kontrolsüzleşen hipertansiyonda
Ani başlayan hipertansiyonda
Şiddetli (evre 3) hipertansiyonda
SEKONDER NEDENLER DÜŞÜNÜLMELİ
İLERİ İNCELEMELER YAPILMALIDIR
Renovasküler hipertansiyonu düşündüren
bulgular
Aile öyküsü bulunmayan 30 yaşın altındaki bireylerde veya 55
yaşın üzerindeki bireylerde ortaya çıkan ciddi hipertansiyon
Diyastolik komponenti de bulunan abdominal üfürüm
Akselere hipertansiyon
Önceleri kolay kontrol edilmesine karşın dirençli hale gelen
hipertansiyon
Provake edilmemiş hipopotasemi
Tekrarlayan akciğer ödemi atakları
Etyolojisi saptanamayan böbrek yetmezliği
ACE inhibitörleri veya ARB ile tedavi sırasında gelişen akut
böbrek yetersizliği
Hastanın kliniğine göre sekonder
hipertansiyonların sıklıkları
Klinik
HT Nedeni
Prevalans
Tedaviye dirençli HT
Renovasküler
% 20
ACEi ile kreatinin artışı
Renovasküler
% 20
Diyastolik KB >110 mmHg
Renovasküler
% 10
60 yaş sonrası HT
Renovasküler
% 25
Hipertansiyon ve hipokalemi
Renovasküler
% 15
Hipertansiyon ve hipokalemi
Pr. hiperaldosteronizm
% 50
Feokromositoma semptomları Feokromositoma
% 0.5
Cushing semptomları
% 90
Cushing sendromu
Sekonder hipertansiyonlar için tarama
testleri
TANI
TANISAL TEST
Kronik böbrek hastalığı
İdrar analizi, GFH
Renovasküler hipertansiyon
Doppler USG, MR anjiografi
Aort koarktasyonu
CT anjiografi
Cushing sendromu veya diğer
glukokortikoid fazlalığı durumları
Öykü, idrarda serbest kortizol,
deksametazon supresyon testi
Pr. hiperaldosteronizm veya diğer
mineralokortikoid fazlalığı durumları
24 saatlik idrarda aldosteron veya
diğer mineralokortikoidlerin ölçümü
Feokromositoma
24 saatlik idrarda metanefrin ve
normetanefrin, plazma metanefrin
Tiroid/Paratiroid hastalıkları
TSH, PTH
Uyku apnesi
Oksijen satürasyonu ile uyku testleri
İlaçlar
Öykü, ilaç taraması
E- HT tedavi
Hipertansiyon hastaları tedavi
edilmez ise:
- %50’si Kalp hastalıklarından
- %33’ü felçten ve
- %10-15’i Böbrek yetmezliğinden ölür.
Mortalite
Hipertansif
Normotansif
20
30
40
50
Yaş
60
70
Kan Basıncı – Kalp Hastalığına Bağlı Mortalite İlişkisi
Sistolik kan basıncı
Yaş
80-89
70-79
Mortalite
60-69
50-59
40-49
Sistolik kan basıncı
mmHg
Lancet 2002; 360: 1903–13
Diyastolik kan basıncı
Yaş
80-89
70-79
60-69
50-59
40-49
Diyastolik kan basıncı
mmHg
Kan Basıncı–İnmeye Bağlı Mortalite İlişkisi
Sistolik kan basıncı
Diyastolik kan basıncı
Yaş
80-89
80-89
70-79
70-79
60-69
60-69
50-59
50-59
40-49
40-49
Mortalite
Yaş
Sistolik kan basıncı
mmHg
Diyastolik kan basıncı
mmHg
Lancet 2002; 360: 1903–13
Kalp
Beyin
Böbrek
Göz
Malign
hipertansiyon
Komplikasyonsuz dönem
± 15 yıl
Başlangıç
32 yaş
Komplikasyon dönemi
± 5 yıl
Ölüm
52 yaş
Perera GA: Hypertensive vascular disease: Description and natural history. J Chronic Dis 1955;1:33
Aktif antihipertansif tedavinin risk
azalması üzerine etkisi
Sistolik-Diyastolik HT
Fatal ve
non-fatal olaylar
0
İnme KAH
Fatal ve
non-fatal olaylar
Mortalite
Tüm
KV
Non
KV
0
NS
İnme KAH
Mortalite
Tüm
KV
<0.01
−20
<0.01
<0.001
−30
−40
−40
<0.001
0.02
−20
−30
−50
ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens 2003
Non
KV
NS
−10
(%)
(%)
−10
−50
İzole Sistolik HT
0.01
<0.001
<0.001
Hipertansif bireylerde tedavinin amacı
Hipertansiyona eşlik eden kardiyovasküler ve renal
morbidite ve mortalitenin azaltılması
1. Kan basıncı o birey için kabul edilen hedef düzeyin altına
indirilmeli
2. Eşlik eden risk faktörleri ve hastalık durumları ortadan
kaldırılmalı veya tedavi edilmeli
Komplikasyonsuz
<140/90
Diyabetes mellitus
<130/80
Böbrek hastalığı
<130/80
Proteinüri (>1 gr/gün)
<125/75
HİPERTANSİYONU ÖNLEMEK İÇİN
YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLERİ
 Fazla kilolardan kaçınmak
 Tuzu kısıtlamak
 Fiziki aktiviteleri artırmak
 Stresten uzak durmak
 Hayvansal besinlerden kaçınmak
 Bitkisel besinleri daha fazla tüketmek
 Vitamin ve minerali yeterli almak
 Alkol alımını kısıtlama ve sigaranın kesilmesi
Türkiye’de günlük tuz alımı diğer ülkelere
göre çok fazla!...
n=2195
1. SALTurk Çalışması, Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008.
2. Elliott P et al. Arch Intern Med. 2006 Jan 9;166(1):79-87.
SAĞLIKLI BİR İNSAN GÜNDE NE
KADAR TUZ ALMALI?
 Tuz insan vücudunda pek çok fonksiyon için gerekli
 Ama fazlası çok zararlı.
 Günde en fazla 6 gr tuz
veya günde 2400 mg sodyum
almalıyız
 Yani bir çay kaşığı kadar!
YAĞLAR KONUSUNDA ÖLÇÜLÜ OLUN
Bitkisel Yağlar
( Mısırözü, Ayçiçek, Zeytinyağı tercih edin)
 Yağsız süt ürünlerini tüketin.
(Yarım yağlı süt, yağsız yoğurt)
 Yağsız et ürünlerini tüketin.
(Yağsız et, tavuk eti, balık)
Kremalı pastalar ve katı yağ
içeren yiyecekleri yemeyin.
OBEZİTE İLE SAVAŞ
Hipertansiyonluların % 60’ı
ideal vücut ağırlığından
% 20 fazladır
AEROBİK EGZERSİZ VE
FİZİK AKTİVİTE:
 Her gün (mümkünse) yaş için önerilen maksimal
aerobik kapasitenin % 80’ine
fizik aktivite
ulaşan, 30 dak/gün,
 Maksimal hedef kalb hızı : (220 – yaş)
 Kan
basıncını artırabilmesi
egzersizden kaçınılmalıdır
nedeniyle
izometrik
Yaşam tarzı değişiklikleri
Sistolik KB’ında Azalma
Kilo kaybı
Tuz kısıtlaması
DASH diyeti
5-20 mmHg/10 kg
2-8 mmHg
8-14 mmHg
Egzersiz
4-9 mmHg
Alkolün azaltılması
2-4 mmHg
Sigaranın bırakılması
Kafeinin azaltılması
Yeterli potasyum alımı
Yeterli Ca ve Mg alınması
2-5 mmHg
Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar
Kortikosteroidler ve anabolik steroidler
Oral kontraseptifler ve seks hormonları
Vazokonstriktör/sempatomimetik dekonjestanlar
Kalsinörin inhibitörleri (siklosporin, tacrolimus)
Eritropoetin ve analogları
Monoamin oksidaz inhibitörleri
Midodrin
Tiroid hormonu
KAN BASINCI  ilaçlar ve benzeri kesilmeli
Meyan kökü
Kokain benzeri uyarıcılar
Tuz
Aşırı alkol
b)Farmakolojik Tedavi
 JNC 8 ye göre
 İçinde diabetlilerin de bulunduğu siyahi olmayan
popülasyonda, başlangıç antihipertansif ilaç
seçimleri: Tiazid diüretikler, Ca kanal
blokerleri, ACE inhibitörleri ve ARB
blokerleri olmalı.
 Başlangıç ilaç seçimi için beta-blokerler ve
alfa-blokörler önerilmiyor.
 İçinde diabetlilerin de bulunduğu genel siyahi
popülasyonda, başlangıç antihipertansif tedavi
tiazid diüretik veya Ca kanal blokerini
kapsamalıdır
 18 yaş ve üstünde kronik böbrek hastalığı olan
kişilerde, başlangıç veya sonradan eklenen
antihipertansif ilaç seçimi ACE inhibitörü
veya ARB’yi içermelidir. Bu durum ırk ve diabet
varlığından bağımsızdır.
JNC-8
Yaş ≥60
•
 Tedavi başlama ≥150/90 mmHg
 Hedef kan basıncı <150/90 mm Hg
 Yaş <60
 Tedavi başlamada DKB eşik değeri ≥140:90 mm Hg,
 Hedef kanbasıncı 1<140:90 mm Hg
 Kronik Böbrek Hastalığı + yaş ≥18
 Tedavi başlama ≥140/90 mm Hg
 Hedef <140/90 mm Hg
 Diyabet ve yaş ≥18
 Tedavi başlama ≥140/90 mm Hg
 Hedef <140/90 mm Hg
Tedavi algoritmaları-1 JNC-8
YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİ
Hedef kan basıncında değil (<140/90 mmHg)
(Diyabet ve kronik böbrek hastalığı için 130/80 mmHg)
İLK İLAÇ SEÇİMİ
Özel Endikasyon Yok
Evre 1 HT
(140-159/90-99 mmHg)
Çoğu olguda tiazid
ACEi, ARB, BB, KKB
veya kombinasyon
düşünülebilir
Özel Endikasyon Var
Evre 2 HT
(≥160-100 mmHg)
Çoğu olguda iki ilaç
kombinasyonu
(sıklıkla tiazid ve ACEi,
ARB, BB veya KKB
Endikasyona uygun ilaç
Gerektiğinde diğer
antihipertansifleri ekle
HEDEF KAN BASINCINDA DEĞİL
Hedef kan basıncına ulaşıncaya kadar dozları artır veya başka ilaç ekle
Hipertansiyon uzmanı ile konsültasyon düşün
ESC/ESH 2013
 Diyabetik hastalarda ya da inme, miyokard infarktusu,
renal disfonksiyon ve proteinüri saptanan yüksek
riskli hastalarda hedef KB değeri en azından
< 140/85 mmHg(ESC/ESH 2013) olmalıdır.
 Eski kılavuzda aşikâr proteinüri olanlarda
120/80 hedefi verilirken yeni kılavuzda
sistolik KB <130 mmHg olarak önerildi.
 Gebelikte ilaç tedavisi için sınır değerler SKB>160 veya
DKB>110 mmHg için ilaç tedavisi sınıf I olarak önerildi;
 sistolik KB ≥150 veya diyastolik KB ≥95 mmHg için
düşünülebilir (sınıf IIb) denildi.
ESH-ESC önerileri ise;
• Beş major antihipertansif ilaç grubu (tiyazid
diüretikler, kalsiyum antagonistleri, ACE inhibitörleri ve βblokerler) antihipetansif tedavi başlangıcı ve süresince tek
ya da kombinasyon şeklinde kullanılabilir.
• β- blokerler metabolik sendrom ya da diabet gelişme
riski yüksek olan hastalarda ve özellikle tiyazid grubu
diüretiklerle kombinasyon olarak kullanılmamalıdır.
• KB düşürücü etki 24 saat devam etmelidir. Bu etki ofiste,
evde ya da ambulatuvar KB ölçülerek kontrol edilebilir.
• Günde tek doz kullanılan ve 24 saat etkinliği olan ilaçlar
tercih edilmelidir. Uyum daha kolay sağlanır.
KV Risk Değerlerine Göre Kan Basıncı Sınıflandırılması
2013 ESC/ESH
ESH-ESC’ye göre önerilen kombinasyonlar
• Tiyazide diüretik ve ACE
•
•
•
•
inhibitör
Tiyazid diüretik ve
angiotensin reseptör
antagonist
Kalsiyum antagonist ve
ACE inhibitör
Kalsiyum antagonist ve
angiotensin reseptör
antagonist
Kalsiyum antagonist ve
tiyazid diüretik
Yeşil devamlı çizgi: tercih edilen, Yeşil kesik çizgi: yararlı (belirli sınırlamalarla) Siyah
kesik çizgi: olası ancak yeterince test edilmeyen, Kırmızı çizgi: önerilmeyen
Tedavi algoritmaları-3 ESH-ESC
 NICE (National Institute for Health and Clinical
Excellence) kılavuzuna göre
 55 yaş altındaki hipertansiflerde ilk seçenek ACEİ’dir.
 Eğer ACEİ’ne kontrendike durum ya da ilacın yan
etkileri varsa ilk seçenek olarak ARA önerilmektedir.
 Hipertansif kişi 55 yaşın üzerinde ya da hangi yaşta
olursa olsun siyah ise ilk seçenek KKB ve tiyazid
grubu diuretiktir.
Devreler karışmasın
Hedef KB değerlerine ulaşmak için birden fazla
antihipertansif ilaç gerekmektedir
Çalışma
Hedef KB
(mmHg)
UKPDS
DKB <85
ABCD
DKB <75
MDRD
OAB <92
HOT
DKB <80
AASK
OAB <92
IDNT
Ortalama Antihipertansif İlaç Sayısı
1
2 2
3
4
SKB/DKB 135/85
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD =
Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study
of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. OAB: Ortalama Arteryel Basınç
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
Hipertansiflerin Ne Kadarında
Kombinasyon Başlanmalı
Evre 1 HT
%25
140-159/90-99
≥ Evre 2 HT
%75
≥160/100
Kombinasyon başlanmalı
Türk hipertansiyon prevalans çalışması. J Hypertens 2005
-Kombinasyon tedavisi
• Birinci tercih edilen dozlarla KB kontrolü
sağlanamazsa maksimum doza çıkarılır ya da birinci
ilacın ortalama bir dozundayken ikinci bir ilaç eklenir.
• KB hedefin 20/10 mm Hg üstünde kalıyorsa en baştan
iki ilaç başlanmalıdır.
• İki ilaçtan bir tanesinin tiyazid diüretiği olmasına
çalışılmalıdır. Bir beta bloker, ACE inhibitörü veya
ARB’ ye eklenebilir.
• Farklı mekanizmaları olan ilaçları kombine etmek
additif etki eder.
İdeal antihipertansif ilacın özellikleri
 Kan basıncını etkin bir şekilde düşürmeli
 Periferik vasküler direnci azaltmalı
 Kardiyak uyarı veya baskılanma yapmamalı
 Sodyum ve sıvı birikimine neden olmamalı
 Psödotolerans gelişimine neden olmamalı
 Renin-anjiotensin sistemini uyarmamalı
 Kalp, beyin ve böbrek kan akımını bozmamalı
 Diğer hastalıklara olumsuz etkisi olmamalı
 Yaşam kalitesini bozmamalı
 Günde tek veya en fazla iki dozda kullanılmalı
 Yan etkileri az olmalı
 Maliyeti kabul edilebilir düzeyde olmalı
Dirençli hipertansiyon nedenleri
Uygunsuz kan basıncı ölçümü
Volüm yükü ve psödotolerans
 Aşırı tuz alımı
 BH’na bağlı hipervolemi
 Yetersiz diüretik tedavisi
Eşlik eden durumlar
 Obezite
 Aşırı alkol alımı
Sekonder hipertansiyon
İlaca bağlı veya diğer nedenler
 Uyumsuzluk
 Yetersiz doz
 Uygunsuz kombinasyonlar
 NSAİ ilaçlar
 Kokain, amfetamin
 Sempatomimetikler
 Oral kontraseptifler
 Adrenal steroidler
 Siklosporin veya tacrolimus
 Eritropoetin
 Meyan kökü
G- HT Tedaviye Uyum
Hipertansif hastaların tedaviye uyumları tedavide
başarıya ulaşmak için son derece önemlidir
Tedaviye Uyum Nasıl İyileştirilir?
• HT riskleri ve etkili tedavinin yararları hakkında
bilgilendirilmelidir.
• Tedavi hakkında anlaşılabilir yazılı ve sözel talimatlar
verilmelidir.
• Tedavi rejimini hastanın yaşam biçimi ve gereksinimlerine
göre uyarlayınız.
• Mümkün olduğunca günlük kullanılan ilaç sayısını
azaltarak tedaviyi basitleştirin.
 Hastanın partnerini ya da ailesini hastalık ve
tedavisi hakkında bilgilendiriniz.
 Hastanın evde kendi kendine KB’nı ölçebilmesini
sağlayınız ve hatırlatma sistemleri gibi davranışşal
yöntemleri kullanınız.
 Yan etkiler hafif olsalar bile dikkat ediniz ve ilaç
dozlarını ya da ilacı değiştirmek için hazır olunuz.
 Tedavi uyumu hakkında hasta ile görüşün ve
sorunları hakkında bilgi edinin.
 Hasta tedavi aşamasında takip edilmelidir
TEDAVİYİ ZORLAŞTIRAN FAKTÖRLER
Hastalar,
 Hastalığını kabul etmemekte veya kabul etmeleri
oldukça zaman almaktadır
 Hastalığın ömür boyu süreceğini kabulde
zorlanmaktadırlar
 İlaçların düzenli alınması gerektiğini kabulde
zorlanmakta ve tansiyon normale inince ilaçları
bırakmak istemektedirler
 İlaçların karaciğer, böbrek gibi organlarına zarar
vereceğini zannetmektedirler
Bir Öykü
 Meşhur öyküde olduğu üzere hasta
doktoruna sorar: "Doktor bu hafta
galiba benim ilacım değişti!"
 Doktor şaşırır "Evet" der, "Nereden
bildin?"
 "Gayet kolay" der hasta: "Geçen hafta
ilaçlarımı tuvalete attığımda hemen
batıyorlardı, bu hafta ise suyun yüzünde
kalıyorlar!"
HİPERTANSİYON HASTALARININ YAPTIKLARI HATALAR
 Sarımsak, maydonoz gibi bitkilerin tansiyonu
düşürdüğüne inanmak
 Hipertansiyon tedavisinin ömür boyu
süreceğini bilmemek
 Komşuların ilacını kullanmak
 Her sorunun kaynağı kullanılan ilaç değildir
 Kullandığınız ilacı iyi tanımalısınız
 Doktorunuza danışmadan ilaç değiştirmeyin
 Benim bünyem tansiyona dirençlidir
MESAJLAR
ESANSİYEL HİPERTANSİYON BİR BÖBREK HASTALIĞI
OLABİLİR
120-139/80-89 MMHG ARASINDAKİ KAN BASINÇLARINA
TAMAMEN NORMAL GÖZÜYLE BAKMA
HİPERTANSİF BİREYİ ETYOLOJİ, RİSK FAKTÖRLERİ VE HEDEF
ORGAN HASARI BAKIMINDAN MUTLAKA DEĞERLENDİR
DEĞERLENDİRME YAPMADAN ASLA TEDAVİ BAŞLAMA
HEDEF KAN BASINÇLARINA ULAŞMAK İÇİN ÇABA GÖSTER
SABRINIZ VE İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR
EDERİM