Böbrek Yetersizliğinin Onkolojik Farmakoloji Açısından

Böbrek Yetersizliğinin Onkolojik
Farmakoloji Açısından Tanımlanması Ve
Değerlendirmede Pratik Yaklaşımlar
Prof. Dr. Taner Demirer
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Böbrek yetmezliği ve ilaç eliminasyonu
• Kendi veya metabolitleri suda çözünen veya
konjugasyon reaksiyonlarıyla suda çözünür hale
gelen pek çok ilaç böbreklerle atılır.
• Bu nedenle böbrek yetmezliğinde bu ilaçlar veya
metabolitleri birikebilir.
• Problemler özellikle toksik ve büyük
böbreklerle atılan ilaçlarda ortaya çıkar.
ölçüde
Böbrek yetmezliği ve ilaç eliminasyonu
• İlaçların plazmadaki veya hedef dokulardaki
konsantrasyonlarının böbrek yetmezliği olmayan hastalarınkine
benzer düzeylere düşürülmesi için önlem alınmalıdır.
• Böbrek yetmezliğinde ilaçların aktif veya toksik metabolitleri de
birikebilir.(örn. asebutolol, diazepam, varfarin, meperidin).
• Bu nedenle böbrek yetmezliği olan hastalarda aktif metaboliti
olan ilaçlardan kaçınılması doğru olabilir.
İlaçların böbrek klirenslerinin tahmin
edilmesi
• Birçok ilacın böbreklerde atılımı kreatinin klirensi ile doğru
orantılıdır. Eğer hastanın 24 saatlik idrarından kreatinin klirensi
saptanırsa bu değer, Cockroft ve Gaud formülü kullanılarak
olması gereken değerle karşılaştırılır.
• Erkeklerdeki kreatinin klirensi
(mL/dakika) = [(140-yaş) x ideal vücut ağırlığı(kg)
0.81145 x serum kreatininin (μmol/L)
• Bu formül, bulunan kreatinin klirensi değeri 0.85 ile çarpılarak
kadınlara da uyarlanır.
Ne bilmem gerekli?
• Kemoterapi nefrotoksik olabilir.
• Birçok yeni ajan birçok renal yan etkilere neden
olabileceğinden hastalar görüldüğünde tetikte
olunmalı!
Why is the Kidney Vulnerable to
Chemotherapy?
• Patient Specific Factors
• Kidney Specific Factors
• Drug Specific Factors
Pharmacy
ONCO
Nephrology
Oncology
Nephrology
“Onco- Nephrology”
• The field of nephrology that is deals with complications of a
cancer.
Kronik Böbrek Hastalığı
-Tanım• KBH, 3 aydan uzun süren, sağlık üzerine etkisi
olan, böbrekte yapısal ya da işlevsel
bozuklukları tanımlamaktadır.
KDIGO 2012 KBH Kılavuzu
Kronik Böbrek Hastalığı
-Evreleme-
Kronik Böbrek Hastalığı
-Prognoz-
Kronik Böbrek Hastalığı
-Progresyon• Progresyonun prediktörleri:
– Prognozu belirlemek için progresyona neden
olabilecek faktörler belirlenmelidir. KBH sebebi,
GFH, albuminüri miktarı, yaş, cinsiyet, ırk, yüksek
kan basıncı, hiperglisemi, dislipidemi, sigara
kullanımı, obezite, KVH hikayesi, nefrotoksik
ajanlara maruziyet bu faktörler arasındadır.
İlaç Uygulanması
• Böbrek
yetmezliğinde
,böbrekten
atılan
ilaçlar
ve
metabolitlerinin birikimi bu ilaçların doz düzenlenmesini
gerektirir.
Yükleme
dozlarının
değiştirilmesi
genellikle
gereksizdir.
• İdame rejimlerde ise dozların uygulanması ya Doz Azaltılması
(D) yada
düzenlenir.
İnterval Uzatılması (I) yöntemlerinden birisi ile
Watch out kidney, chemo is here!
Nefrolog neden aranır?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kanser seyri sırasında veya öncesinde varolan böbrek hastalığı
Yeni gelişen paraneoplastik glomerüler hastalık
Obstrüktif nefropati
Tübüler interstisyel hasar
Trombotik mikroanjiopati
Radyasyon ile ilişkili nefropati
Böbreğin tümoral invazyonu
Tümör lizis sendromu
Multiple myelom
Sıvı ve elektrolit anormallikleri
Renal replasman tedavisi kararında
Outline
Agents known to be nephrotoxic
Cisplatinum
Methotrexate
Gemcitabine
Calcineurin Inhibitors
Bisphosphanates
Tyrosine Kinase Inhibitors
Anti VEGF agents
TMA- TTP/HÜS sendromu
• Mitomisin C, 40-60 mg/m2 üzeri kümülatif dozlarda Hemolitik
Üremik Sendrom (HÜS) ile ilişkilidir.
• HÜS genelde son dozdan 4-8 hafta sonra gelişir ve kötü
prognozludur.
Gemsitabin
• Gemsitabin, pankreas, küçük hücreli dışı akciğer, mesane, over
ve meme karsinomu gibi birçok solid tümörde kullanılan
nükleosid analoğu bir antineoplastiktir.
• Hafif proteinüri ve mikroskopik hematüri gemsitabin alan %50
hastada gelişebilir
• HÜS, insidansı %0.31-0.4 arasında değişen iyi tanımlanmış bir
komplikasyondur.
Gemsitabin Hemolitik Üremik Sendrom
 Prezentasyonu sinsi başlangıçlı subakut renal disfonksiyon,
hemolitik anemi, yeni ve kötüleşen hipertansiyon ve
trombositopenidir

Tanınmayan, fulminan akut renal yetmezliğe progresyon ve
hipertansif kriz görülebilir
• Faydalı Lab verileri: LDH, Haptoglobin, Yayma
Değerlendirilmesi, Retikülosit Sayımı, Kreatinin, Üriner analiz
Kronik Böbrek Hastalığı
• Tüm KBH’lı hastaların akut böbrek hasarı gelişimi için artmış
risk altında olduğu gözönünde bulundurulmalıdır.
• Geçerli bir gerekçe olmadan GFH <30 ml/dk/1,73 m² olan
hastalarda bisfosfonat kullanılması önerilmez.
Bisfosfonatlar ve KBH
Cancers and electrolytes
• Hyponatremia, hypernatremia
• Hypercalcemia
• Hypomagnesemia
• Hypokalemia and hyperkalemia
• All have been discovered and be vigilant of that as well.
Disproteinemi
 Prevalans
◦ 50 yaş üzeri hastalarda MGUS %3.2
◦ Myelom sıklığı tüm hematolojik kanserlerde içinde %13
 Renal Belirtiler
◦ Az sayıda hastada paraprotein patojenik
◦ Böbrek biyopsilerinin %3’ü paraprotein ilişkili hastalık tanılı
 Prezentasyon
◦ Proteinüri ve/veya renal yetmezlik
 Tedavi
◦ Paraprotein mevcutunu azaltmak
◦ Riskli organ fonksiyonunu destekleme veya yerine koyma
 Dializ prognozu kötü
◦ Diğer hasta gruplarıyla karşılaştırıldığında, 2 yıllık sağkalım yaklaşık %30
az.
◦ Kemoterapiye yanıt eşdeğer fakat uygulama zorluğu var.
Paraprotein ile İndüklenen Renal Hasar
• Tübüler
– Kast nefropatisi
– Hafif zincir Fanconi sendromu
• GLOMERÜLER
– Amiloidoz
– Monoklonal immünoglobulin deposizyon hastalığı
– İmmünotaktoid ve fibriller glomerülonefrit
– Kryoglobulinemik glomerülonefrit
– Waldenstroms makroglobülinemik glomerülonefrit
– Proliferatif glomerülonefrit ve monoklonal immünglobulin
depozitleri
Paraprotein-İlişkili hastalıktan gelişen
Akut Renal Hasarın Yönetimi
• Akut durumun tedavisi
– Hemodinamik ve intravasküler volüm optimizasyonu
– Agresif hiperkalsemi tedavisi
• IV salin
• Bifosfonatlar
– Nefrotoksinlerden kaçınma
• Paraprotein üretimini azaltma
1. Son dönem böbrek yetmezliğinde toplam kanser riski artmıştır.
2. Son dönem böbrek yetmezliğindeki toplam kanser riski yaklaşık %20’dir.
3. Renal parankimal kanserler, tüm primer renal hastalık kategorilerinde artar, ve risk
dializ tedavi süresiyle artar.
GFR düşüşü ve kanser riski ?
• Bir kohort çalışmasında, ortanca takip süresi 13 yılda, 370
kanserden ölüm gözlenmiştir.
• eGFR’deki her 10-mL/min/1.73m2 düşüşte, kanser-spesifik
mortalitede %18 artış gözlenmiştir.
• Bu artmış kanser mortalitesi kanserin tutulum yerine göre
değişkenlik gösterir. En fazla risk meme ve üriner sistem
kanserleridir.
Iff S et al. Reduced estimated GFR and cancer mortality. AJKD 2013 in press.
• When Ailments Pile Up, Asking Patients to
Rethink Free Dialysis
• By GINA KOLATA
• Published: March 31, 2011
30
ÖZET
• Her hastada anamnezde renal hastalık veya renal
hastalığa risk oluşturan durumlar sorulmalı ve
değerlendirilmelidir.
• Kemoterapi adayı her hastada BUN, Cr, ve
Kreatinin klerensi iyi değerlendirilmelidir.
• Geçmişte nefrotoksik ajan ya da kemoterapi almış
hastalar (özellikle Cisplatin), HTN lu ve
aterosklerotik hastalar ile kreatinin klerensi düşük
olan hastalar risk gruplarıdır.
• Her medikal onkoloğun bu grup hastalarda OnkoNefroloji Konsepti ile hastasına yaklaşması
gerekmektedir.