klinik-ameliyathane hasta transfer formu

KLİNİK-AMELİYATHANE HASTA TRANSFER FORMU
KODU: HB.FR.130
YAYIN TARİHİ: OCAK 2013
KLİNİKTEN AMELİYATHANEYE TRANSFER
Tanı:
Klinik:
TRANSFER NOTLARI
Hasta Adı Soyadı
Kan Grubu:
VİTAL BULGULAR
Tarih:
Saat:
REVİZYON NO: 01
Ates:
Tansiyon:
Nabız:
Solunum:
BİLİNÇ
DURUMU
Saat:
Alerjileri:
□ Yok □ Var ...........................
Bulaşıcı Hastalık: □ Yok □ Var ...........................
Görme Bozukluğu: □ Yok □ Var ...........................
Hasta Adı Soyadı
Kan Grubu:
□ Açık
□ Konfüze
□ Kapalı
VİTAL BULGULAR
Tarih:
Saat:
Kronik Hastalıkları:□ Yok □ Var .........................
İşitme Bozukluğu: □ Yok □ Var ..........................
Hastanın eliza sonuçlarından pozitif olan var mı?
□ HBSag
□ Anti HBS
İNVAZİV GİRİŞİMLER
□ HCV
□ HIV
□ Allerji
TAKILIŞ TARİHİ
DREN:
NAZOGASTRİK TÜP:
ÜRİNER KATATER:
DİĞER:
YOK:
IV KATATER:
SANTRAL KATATER:
GÖĞÜS TÜPÜ:
İLAÇ
DOZU
SAATİ
HASTAYA BİRİMDE
UYGULANAN TEDAVİLER
AMELİYATHANEDEN KLİNİĞE TRANSFER
Tanı:
Klinik:
TRANSFER NOTLARI
Ates:
Tansiyon:
Nabız:
Solunum:
Bulantı:
□ Yok □ Var ...........................
Kusma:
□ Yok □ Var ...........................
Aspirasyon Riski: □ Yok □ Var ...........................
BİLİNÇ
DURUMU
Saat:
□ Açık
□ Konfüze
□ Kapalı
0₂:
□ Yok □ Var .........................
Soğuk Buhar: □ Yok □ Var ..........................
Bu bölümü SEZERYAN SERVİSleri dolduracaktır.
Gestasyon Yası :……………………………………… Bebeğin Kilosu : …………………
Doğum Sekli : ……………..……………………… Anne Kan Grubu : ………………
Cinsiyet.
: ………………
TAKILIŞ TARİHİ
YOK:
DREN:
IV KATATER:
NAZOGASTRİK TÜP:
İNVAZİV GİRİŞİMLER
SANTRAL KATATER:
ÜRİNER KATATER:
GÖĞÜS TÜPÜ:
DİĞER:
İLAÇ
DOZU
SAATİ
DEVAM ETMEKTE OLAN
PERFÜZYON VE TEDAVİLER
ADI
TESLİM EDİLEN EVRAK
SAYFA NO:1/1
HASTAYA BİRİMDE
UYGULANAN TEDAVİLER
DEVAM ETMEKTE OLAN
PERFÜZYON VE TEDAVİLER
HASTA İLE VERİLEN
EKİPMAN/EŞYA
REVİZYON TARİHİ: 04.01.2016
□ Yok
□ Var
□ Hasta Dosyası sureti □ Epikriz □ Tetkikler
□ Hastanın güvenli olarak sedyeye alınması sağlandı.
Hastayı Teslim Eden Sağlık Personeli
Geri İadeli
□
□
□
□ Adli Vaka Formu □ Diğer ...............
□ Hastanın ameliyathaneye güvenli teslimi sağlandı.
Hastayı Teslim Alan Sağlık Personeli
ADI
HASTA İLE VERİLEN
EKİPMAN/EŞYA
TESLİM EDİLEN EVRAK
□ Yok
□ Var
□ Hasta Dosyası sureti
□ Hastanın güvenli olarak sedyeye alınması sağlandı.
Hastayı Teslim Eden Sağlık Personeli
□ Epikriz □ Tetkikler
Geri İadeli
□
□
□
□ Adli Vaka Formu □ Diğer ...............
□ Hastanın klinik hemşiresine güvenli teslimi sağlandı.
Hastayı Teslim Alan Sağlık Personeli