Birinci Basamakta Astıma Yaklaşım

BİRİNCİ BASAMAKTA
ASTIMA YAKLAŞIM
Dr. Mehmet Ali Habeşoğlu
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
1
TEDAVİ YAKLAŞIMI
Tedavinin amacı
Kontrolü sağlamak
3
Astım kronik inflamatuar
bir hastalıktır
Astım kontrolü = inflamasyon kontrolü
Tetikleyicilerden
uzaklaşma
Anti-inflamatuar
tedavi
4
Astımın gelişme süreci
1
• Allerjene temas sonucu duyarlanma
2
• Tekrarlayan allerjen maruziyeti
sonucu inflamasyonun gelişmesi
3
• Tetikleyen faktörlerinde etkisi ile
semptomların ortaya çıkması
5
Tedavi programı
 Hasta eğitimi
 Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması
 Eşlik eden hastalıkların tedavisi
 Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun
belirlenmesi
 Uzun süreli medikal tedavi için plan yapılması
 Atak için tedavi planı yapılması
 Hastanın düzenli takibi
6
Hasta eğitiminde verilmesi
gereken bilgiler
1. Hastalıkları hakkında bilgilendirme
2. Kontrol edici ve kurtarıcı ilaçların farkları
3. İnhaler kullanımı ve PEFmetre kullanımı
4. Belirti ve atakların önlenmesi
5. Yazılı tedavi planlarının uygulanması konusunda
bilgilendirme
6. Astım kontrolünün izlenmesi
7. Tıbbi tedaviye başvurulması gereken zaman ve yöntem
7
Yazılı
tedavi
planı
8
Etkili astım tedavisi için
Hasta eğitimi
Hasta-hekim işbirliği
Hekimler
Sağlık çalışanlarının
işbirliği
Hemşireler
Eczacılar
9
Tetikleyici etkenlerin
uzaklaştırılması
10
Primer
Korunma
• Allerjene duyarlanma
Sekonder
Korunma
• Astım gelişmiş bir
veya duyarlanmış
kişide semptomların
kişide hastalığın
ve atakların
ortaya çıkmasının
gelişiminin
önlenmesidir
önlenmesidir
11
Astımı tetikleyen çevresel faktörler
• Allerjenler
• İnhalan
• Besinsel
• Sigara
• Mesleksel maruziyetler
• Hava kirliliği
• Viral solunum yolu enfeksiyonları
• İlaçlar, katkı maddeleri
12
Çevresel risk faktörlerinin
kontrol altına alınması
• Hastalığın gelişiminin önlenmesi
• Semptomların kontrol altına alınması
• Atakların önlenmesi
13
Ev tozu akarları için önlemler
• Allerjen geçirmez yatak ve yastık kılıfları
kullanılabilir
• Yatak takımları haftada bir kez 55 derece üzerinde
sıcak su ile yıkanmalı
• İç ortam nem oranını %60’ın altında tutulmalı (ideali
%30-50)
• Yatak odasından halılar kaldırılmalı
14
Evcil hayvanlar için önlemler
• Evcil hayvanlar mümkünse evden uzaklaştırılmalı,
uzaklaştırılamıyorsa yatak odasına alınmamalı
• Kediler sık yıkanmalı, evde temizlik daha sık aralarla
yapılmalı
• Ev tozu akarı allerjisi de beraber bulunan hastalarda akar
korunma önlemleri hayvan allerjenlerine de korunma
sağlar
• Hava temizleme cihazlarının kullanımının klinik yararı
konusunda kesin bilgi yoktur
15
Küf mantarlarından korunma önerileri
• Evde su sızıntıları ve nemim önlenmesine yönelik
önlemler alınmalı, gerekli onarımlar yapılmalı
• Ev sık havalandırılmalı
• Evde küf oluşmasına uygun yüzeyler beyazlatıcılarla
temizlenmeli
• Duvardan duvara halı ve saksı bitkileri kaldırılmalı
• Basit yöntemlerle nem ve küf azaltılamıyorsa nem
giderici cihazlar kullanılabilir
16
İnfluenza aşısı
• Astımlılarda influenza aşısının yararına yönelik
kanıtlar veriler yetersizdir
• Ağır persistan astımlı hastalarda uygulanması
önerilebilir
• Yumurta allerjisi olanlarda alerjik reaksiyon riski
nedeniyle uygulanmamalıdır
17
Hastalığın ağırlığının ve kontrol
durumunun belirlenmesi
18
Medikal tedavi kararı
Yeni tanı astımlı olgu
ASTIM
AĞIRLIĞINI
DEĞERLENDİR
ASTIM
AĞIRLIĞINA
GÖRE
İdame tedavisi
ASTIMI VE
TEDAVİSİNİ
DEĞERLENDİR
ASTIM
KONTROLÜNE
GÖRE
19
Astımın ağırlığının değerlendirilmesi
20
Astım kontrol düzeyinin belirlenmesi
21
Astım Kontrol Testi™ (AKT)
1.
Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne
kadar etkiledi?
Tamamen
2.
Günde bir kez
Haftada 3-6
kez
Hiçbir
zaman
Haftada 1
veya 2 kez
Haftada 2-3
gece
Haftada bir
kez
Hiçbir
zaman
Bir veya iki
kez
Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü
nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız?
Günde 3 kez
veya daha sık
5.
Hiçbir
zaman
Nadiren
Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı,
göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış
saatinizden önce uyandırdı?
Haftada en
az 4 gece
4.
Bazen
Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz?
Günde bir
kezden fazla
3.
Çoğunlukla
Günde 1
veya 2 kez
Haftada 2
veya 3 kez
Haftada 1 kez
veya daha az
Hiçbir
zaman
Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz?
Hiç kontrol
altında değil
Zayıf düzeyde
Bir dereceye
kadar
İyi düzeyde
Tamamen
kontrol altında
Hasta Toplam Puanı
Puan
Astım Kontrol Ölçeği© (ACQ)
Medikal Tedavi
24
Astım ilaçları
Kontrol edici ilaçlar
• İnhale ve sistemik
steroidler
• Uzun etkili beta-2
agonistler
• Lökotrien reseptör
antagonistleri
• Uzun etkili teofilin
• Anti IgE
Semptom giderici
ilaçlar
• Kısa etkili beta-2
agonistler
• Teofilinler (i.v.
formları)
• Antikolinerjikler
25
Olgu
 38 y, K.
 3 yıldır olan nefes darlığı, öksürük ve hırıltı
 Haftada 2-3 kez aktivitesi kısıtlayan nefes darlığı atakları
 Ayda 2-3 kez gece öksürük ile uyanıyor
 FEV1 %82, FEV1/FVC %66
 Bronkodialtatöre yanıt FEV1’de 280mL (%21)
26
Astımın ağırlığının belirlenmesi
27
28
İnhaler steroidlerin eşdeğer dozları
29
• İnhaler steroid kullanamayan ya da inhaler
steroidlere bağlı inatçı ses kısıklığı gibi lokal yan
etkiler görülen hastalarda lökotrien reseptör
antagonistleri kullanılabilir.
• İnhaler steroid ile kontrol altına alınan hastalarda
inhaler steroid kesilip lökotrien reseptör
antagonistine geçilmesi hastaların çoğunda
kontrolün kaybolmasına neden olabilir.
30
Astım kontrolünün bileşenleri
• Güncel kontrolün sağlanması
• Semptomlar ( gece semptomları dahil)
• Aktivite kısıtlanması
• Semptom giderici ilaç gereksinimi
• Solunum fonksiyonları
• Gelecekteki risklerin önlenmesi
• Atakların önlenmesi
• İlaç yan etkileri
• Kalıcı solunum fonksiyon kayıplarının önlenmesi
• Hastalığın progresyonunun önlenmesi
31
Kontrol düzeyi
Kontrol altında
3 AYDA BİR
Astımda kontrole dayalı
tedavi yaklaşımı
Tedavi
Kontrolü sağlayan en düşük basamağa
ulaşarak kontrolü sürdür
Kontrolü sağlamak için basamak
arttırmayı düşün
Kontrol altında değil
Kontrol sağlayıncaya kadar basamak
arttır
Alevlenme
4 HAFTADA BİR
Kısmen Kontrol altında
Alevlenme tedavisi uygula
32
• Tedavide amaç tam kontrolün sağlanmasıdır.
• Kontrol sağlanana kadar tedavi 4 haftada bir
değerlendirilerek basamak çıkılır.
Tam kontrol sağlandıktan 3 ay sonra tedavi inilerek
kontrolü sağlayan en düşük tedavi basamağında
idame ettirilir.
• Hastalık kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün)
steroid kürü verilebilir
33
Olgu
Tedavinin 4. haftası sonunda kontrol
• Budezonid inhaler 100 mcg 2x1 alıyor.
• Yakınmaları azalmış.
• Tedavi başlangıcından sonra sadece ağır
egzersizlerde nefes darlığı oluyor.
• Bu nedenle haftada 3-4 kez salbutamol inhaler
alıyor.
• FEV1 %90, FEV1/FVC %74
34
Astım Kontrol Testi™ (AKT)
1.
Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne
kadar etkiledi?
Tamamen
2.
Hiçbir
zaman
3
Günde bir kez
Haftada 3-6
kez
Haftada 1
veya 2 kez
Hiçbir
zaman
4
Astım kontrol
Haftada bir
kez
Hiçbir
zaman
Bir veya iki
kez
altında değil !!!
Haftada 2-3
gece
3
Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü
nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız?
Günde 3 kez
veya daha sık
5.
Nadiren
Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı,
göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış
saatinizden önce uyandırdı?
Haftada en
az 4 gece
4.
Bazen
Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz?
Günde bir
kezden fazla
3.
Çoğunlukla
Puan
Günde 1
veya 2 kez
Haftada 2
veya 3 kez
Haftada 1 kez
veya daha az
Hiçbir
zaman
3
Tamamen
kontrol altında
4
Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz?
Hiç kontrol
altında değil
Zayıf düzeyde
Bir dereceye
kadar
İyi düzeyde
Hasta Toplam Puanı
17
Astımı kontrol altında olmayan
bir hasta…
• İlacını düzenli alıyor mu?
• İnhaler tekniği iyi mi?
• Tetikleyicilerden uzaklaşmış mı?
• Astım kontrolünü etkileyen tedavi gerektiren
komorbiditeleri var mı?
36
Astım kontrolünü zorlaştıran
komorbiditeler
• Allerjik rinit
• Obezite
• Kronik sinüzit
• Sigara
• Gastroözefageal reflü
• Besin allerjisi
• Analjezik duyarlılığı
• Hipertiroidi
• Kord vokal
• Psikolojik bozukluklar
disfonksiyonu
• Hipertansiyon
37
Olgu: Basamak arttırmak gerekir
• İlk seçenek: Düşük doz İKS+LABA
• Alternatif tedaviler
• Orta doz İKS
• Düşük doz İKS+LTRA
• Düşük doz IKS+ oral teofilin
İKS: İnhaler kortikosteroid
LABA: Uzun etkili β2 agonist
LTRA: Lökotrien antagonisiti
38
Atak tedavisi
39
Atak tanımı
• Astım atağı, astımlı bir hastada ilerleyen nefes darlığı,
öksürük, hışıltı veya göğüste baskı hissi yakınmalarının
ortaya çıkışı ve bunlara PEF, FEV1 azalması gibi solunum
fonksiyon testi (SFT) bozukluklarının eşlik etmesi olarak
tanımlanır.
• Solunum fonksiyon testi bozuklukları atak varlığı
ve ciddiyetinin en objektif göstergesidir.
• Atak tanısı, öykü ve fizik inceleme ile konur.
TTD Astım Tanı ve Tedavi Rehberi, 2010
40
Atak nedenleri
• Tetikleyicilerle karşılaşma
• Viral solunum yolu infeksiyonları
• Çevresel irritanlara ve allerjenlere maruz kalma
• Sigara dumanı
• Ev tozu
• Kedi, köpek
• Hamamböceği
• Küfler
• Polen
• Egzersiz
• İyi tedavi edilmeyen rinit, sinüzit, GÖR
• Stress, yüksek duygulanmalar (ağlama, gülme vb)
• İlaçlar
• Anti-inflamatuar tedavinin yetersizliği
41
Astım atağının ağırlığını belirleme
42
Evde atak tedavisi
• Hafif-orta atakta/Tedaviye uyumlu hasta
• PEF <%20 azalma
• Gece uyanma
• Β2 agonist kullanımında artış
Yazılı tedavi
eylem planı !!!
• Tetikleyiciden uzaklaşma
• Βronkodilatör tedavi
• Steroid
• İnhaler KS dozu: x2 ! vs. x4
• Sistemik KS: 0,5-1 mg/kg/gün prednizolon
43
44
Acilde atak tedavisi
Olgu
• Budesonid + formoterol kombinasyonu başlandı.
• Tedavi değişikliği sonra
• 4. haftada astımı tam kontrol altında
• 4. ay sonunda tam kontrol altında
45
• 5. ayda tedavisini doğru ve düzenli kullandığı halde;
• 4-5 gündür olan boğazda yanma burun tıkanıklığı, geniz
akıntısı ve kırgınlığı var, ateşi olmamış.
• Sabaha karşı öksürük ve göğüste sıkışma hissi ile uyanıyor.
• Günlük rahatlatıcı ilaç (salbutamol) ihtiyacı artmış
ORTA ATAK
• Nefes darlığı giderek artmış ve o gün işe gidememiş.
• Fizik muayene;
• A: 36,7 N: 110/dk SS:22/dk TA:120770 mmHg, SPO2: %92
• Anksiyete (4) Kısa cümlelerle konuşuyor. Hırıltı (+) Yardımcı
solunum kasları solunuma katılıyor.
• Ekspiyum uzun yaygın bifazik ronküsleri (+)
46
Evde atak tedavisi
• Hafif-orta atakta/Tedaviye uyumlu hasta
• PEF <%20 azalma
• Gece uyanma
• Β2 agonist kullanımında artış
Yazılı tedavi
eylem planı !!!
• Tetikleyiciden uzaklaşma
• Βronkodilatör tedavi
• Steroid
• İnhaler KS dozu: x2 ! vs. x4
• Sistemik KS: 0,5-1 mg/kg/gün prednizolon
47
İlk tedavi
• Oksijen
• İnhale Kısa etkili beta-2 agonistler
• Sistemik KS
48
1 saat sonra değerlendir
49
1-2 saat sonra değerlendir
50
Astım atağında yapılmaması
gerekenler
• Ataklarda, bakteriyel enfeksiyonu düşündüren ateş, pürülan
balgam, pnömoni veya sinüzit varlığı gösterilmedikçe
antibiyotikler rutin olarak verilmez.
• İnhale mukolitik ilaçların atakta etkinliği gösterilememiştir.Hatta
bazı ciddi ataklarda öksürük ve hava yolu obstrüksiyonunu
kötüleştirebileceği düşünülmektedir.
• Anksiyolitik ve hipnotik ilaçlar da sedasyon, solunum
depresyonu yapabilecekleri için kesin olarak ataklarda
verilmemelidir.
• Antihistaminik ve fizik tedavi yöntemlerinin atak tedavisinde
herhangi bir etkisi gözlenememiştir.
51
SONUÇTA BİRİNCİ BASAMAKTA
• Astımdan korunma
• Erken tanı
• Tedavi
• Hasta eğitimi
• Hasta izlemi
• Atak tedavisi
52
İnhaler tedavi
53
İnhaler tedavinin avantajları
•
•
•
•
•
Hedef bölge olan hava yoluna ilaç direkt uygulanabilir
Hızlı etki başlangıcı
Az doz ile istenen etki
Sistemik ve GİS yan etkileri azdır
Nisbeten rahat uygulanır
54
İnhaler ilaç yan etkileri
Lokal
Sistemik
İnhaler
Kortikosteroidler
Orofaringeal
Kandidiyazis
Ses kısıklığı
Adrenal baskılanma
Büyüme geriliği
(Yüksek dozlarda
İnhaler
Beta-2 agonist
Yok
Sempatik sistem
uyarısı
Tremor
Taşikardi
Hipopotasemi
55
Taneciklerin etki yerleri
Tanecik çapı
mikron
Bölgesel
toplanma
Etkinlik
Güvenirlilik
>5
Orofarenks
Özefagus
Klinik etki yok
Yutulursa GIS
emilim
1-5
Büyük hava
yolları
Klinik etki
Akciğerlerde
emilim
<1
Periferik
havayolu ve
alveol
Bazı lokal
klinik etkiler
Yüksek
sistemik
emilim
56
İnhaler cihazlar
ÖDİ/KTİ
• Küçük volüm
• Kullanıma hazır
• Stabil obstrüktif
hastalıklarda
Ultrasonik/jet nebülizatör
• Daha yüksek volüm >
1 ml
• Hazırlama süreci
gerekir
• Ciddi solunum
yetmezliği, astım atağı,
KOAH alevlenmesi,
Kistik fibroz
57
Ölçülü doz inhaler
• Metal hazne içinde itici gazla karışık etken madde
bulunur.
• Valv çubuğuna baskı ile tek dozluk ilaç püskürtülür
• Aerosol bulutu oluşur
58
ÖDİ- itici gazlar
• Kloro Floro Karbon
(CFC)
• Hidro floro alkan
(HFA)
•
CFC tatsız, yanıcı değil
• Klor içermiyor
•
Püskürünce hızla buharlaşır
• Ozon tabakasına zarar vermez
•
Taşıdığı partiküller ileri hareketine
devam eder
• Soğuk olması orofarenkste irritasyon
• Ancak küresel ısınmaya katkısı
var
öksürüğü ve bronkospazma neden
olabilir
• Ozon tabakasına zararlı
• Düşük ısıda etki azalır: 0 C de CFC
buharlaşmaz ve tanecikler büyür
59
ÖDİ avantajları
• Çabuk kullanım
• Kolay taşıma
• Çok doz içermesi
60
ÖDİ Dezavantajları
Teknik Nedenler
• El-Nefes koordinasyonu şarttır
• Ventilasyonu yetersiz hastalar etkin kullanamaz
• İlaç orofarinkste fazla birikir ve yan etki riski artar;
Aerosolün yüksek çıkış hızı (30-50 m/sn) ve büyük
tanecik çapı (30 mic)
• Cihazda kalan ilaç tam olarak bilinemez, aniden
bitebilir
61
ÖDİ+spacer
• Ağızda birikimi azalttığı için
özellikle inhaler KS
kullanımında önerilmiştir.
• El-Nefes koordinasyonunu
arttırır
• CFC’un irritan etkisini azaltır
62
Kuru toz inhaler
63
İnhaler ilaçların kullanımı teknikleri
• www. toraks.org tr
• www.rahatnefesalmakistiyorum.com
64
• Araştırılan klinik durumlarda herhangi bir hasta
grubundaki etkinlikleri yönünden cihazlar arasında
anlamlı farklılık bulunmamıştır
• Yan etkiler minimal raporlanmış ve verilen doz
arttıkça artış göstermiştir
• Tüm inhale cihazlar doğru teknik ve inhalasyonla
kullanıldığında hastalarda benzer etkinlik
sağlamışlardır
65
İnhaler ilaç seçerken
• Hastanın cihazı doğru kullanabilmesi
• Hastanın cihaz tercihi
• İlaç-cihaz uyumu
• Cihazın hastaya doğru şekilde açıklayacak zaman
ve altyapı olmaması veya izlem yapılamayacak
olması
• Tedavi giderleri ve sosyal güvence
66