Kapak 4 sayi.FH10

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
AÞIRI AKTÝF MESANE TEDAVÝSÝNDE
ANTÝKOLÝNERJÝKLER: KÝME, HANGÝ TEDAVÝ?
Dr. Sema Nur Ayyýldýz1, Dr. Ali Ayyýldýz2
Ordu Devlet Hastanesi Biyokimya ve Klinik Biyokimya Bölümü, Ordu
Ordu Üniversitesi Týp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalý, Ordu
A
þýrý aktif mesane (AAM) yaþam kalitesini anlamlý derecede etkileyen tedavisi kaçýnýlmaz olan bir
rahatsýzlýktýr. Baþlangýç tedavisinde düzenli sývý tüketmek, mesane egzersizleri yapmak ve zamanlý iþeme önemlidir.
Hastanýn semptomlarý ileri düzeyde ve baþlangýç tedavisinden yarar görmüyorsa antikolinerjik tedaviye baþlanmalýdýr.
Antikolinerjik tedavilerin kontrendike olduðu durumlar vardýr. Ayrýca yan etki profilleri oldukça geniþtir ve hasta
bu nedenden dolayý ilacý býrakabilir. AAM daha çok yaþlý hastalarda meydana gelmektedir. Yaþlýlarda da karaciðer,
böbrek, santral sinir sistemi, kardiyovasküler hastalýklar oldukça sýk görülmektedir. Tüm bu faktörler göz önüne
alýnarak tedaviler düzenlenmelidir. Günümüzde AAM tedavisinde yaygýn kullanýlan antikolinerjikler; oksibutinin,
darifenasin, solifenasin, fesoterodin, tolterodin, propiverin ve trospiyumdur. Bu makalede günümüzde yaygýn
kullanýlan antikolinerjikler ve metabolizmalarý ile kime, hangi tedavinin uygulanmasý gerektiði hakkýnda bilgiler
verildi.
GÝRÝÞ
Örneðin böbrek veya karaciðer fonksiyonlarý etkilenmiþ
olanlarda veya diðer hastalýklara baðlý ilaçlar
kullanýldýðýnda antimuskariniklerin farmakokinetiðini
deðiþtirebilirler ve yan etki riskini artýrýrlar. Ýlaveten
ilaç metabolize eden enzimler sitokrom P450 (CYP)
3A4 ve 2D6’daki heterojenite, bazý hastalarda ilaç
etkileþimini deðiþtirmektedir.7
ANTÝKOLÝNERJÝKLER-ANTÝMUSKARÝNÝKLER
AAM’nin farmakolojik tedavisinde ilk
kullanýlan antimuskarinikler propantelin, flavoksat,
methantelin, emepronyum, disiklomin, terodilin,
a t r o p i n / h i y o s i y a m i n v e o k s i b u t i n i n d i r.
Atropin/hyosiyamin ve propantelinin düþük baþarý
oranlarý ve yüksek yan etki profilleri nedeni ile Avrupa
Üroloji Derneði Kýlavuzu’nda öneri dereceleri sýrasýyla
C ve B’dir. 8 Günümüzde oksibutinine ek olarak,
tolterodin, trospium, darifenasin, solifenasin FDA
tarafýndan, propiverin ise Avrupa tarafýndan onaylanarak
AAM tedavisinde yaygýn olarak kullanýlmaktadýr.
Fesoterodin ile ilgili de çalýþmalar bulunmaktadýr.6
Oksibutinin
En eski ajanlardan biridir. M3’e diðer
reseptörlerden daha fazla baðlanýr.9 Ayrýca direkt
spazmolitik ve lidokaine benzer etkisinden dolayý lokal
anestezik etki de gösterir. Tersiyer amin yapýsýndan
dolayý kan-beyin bariyerini geçer. Parotis bezindeki M
reseptörlerine mesaneye göre daha fazla afinitesi
bulunmaktadýr. Bu nedenden dolayý hýzlý salýnýmlý (IR)
formlarýnda yan etkiler daha fazladýr. Bu nedenle düzenli
salýnýmlý (ER) ve transdermal (Oksibutinin metaboliti
desetiloksibutinin) ve jel bazlý oksibutinin formlarý
üretilmiþtir.2 Karaciðerde CYP 3A4 ile metabolize
olmaktadýr. Metaboliti N-desetil-oksibutinin (DEOB)
in aktif R-enantiomer ve S-enantiomeridir. Ýlacýn
formlarýna göre plazma oksibutinin/DEOB oranlarý
deðiþmektedir.10
Tolterodin
Ýlk selektif antimuskariniktir. M1-M5 reseptör
alt tiplerine benzer oranda ve kompetetif baðlanýr.11
Tabakalý mikroküre teknolojisi nedeniyle yavaþ salýnýmlý
tabletleri (ER) günde tek doz olarak kullanýlýr ve bu
sayede yan etkileri azalmýþtýr.12
Aþýrý aktif mesane (AAM) acil iþeme hissi ile
birlikte gece ve gündüz sýk idrara (idrar kaçýrma olabilir
veya olmayabilir) çýkmaktýr. Yaþam kalitesini etkilemesi
açýsýndan acil idrar hissi ve idrar kaçýrma önemli bir
semptomdur.1 Bu nedenle klinik tedavide önemsenmesi
gereken ana konulardan biridir.
Baþlangýç tedavisinde; düzenli sývý tüketmek,
mesane egzersizleri yapmak, zamanlý iþeme yapýlmasý
zorunludur.2 Baþlangýç tedavisi ile birlikte veya bir
sonraki aþamada antikolinerjikler-antimuskarinikler
kullanýlmaktadýr. Bu tür ilaçlar sýkýþma tipi idrar kaçýrma
tedavisinde sýk kullanýlmaktadýr ve halen altýn standarttýr.
Bu ilaçlar mesane düz kasýndaki muskarinik reseptörleri
baskýlar. Fakat diðer organlardaki muskarinik reseptörler
ile mesane reseptörleri arasýnda selektivite yetersizliði
nedeniyle aðýz kuruluðu, kabýzlýk ve bulanýk görme
gibi yan etkiler oluþmaktadýr. Bu yan etkiler þiddetli
olduðunda ve tolere edilemediðinde ilacý býrakmaya
yol açmaktadýr. Antikolinerjikleri kullanýrken
kontrendike durumlara (özellikle kapalý açýlý glokom)
dikkat etmek gerekir.3 Eðer iþeme sonrasý rezidüel idrar
yoksa sistometriye gerek yoktur. Özellikle mesane çýkým
obstrüksiyonu olan hastalarda retansiyon riski
unutulmamalýdýr.4
Günümüzde aþýrý aktif mesane tedavisinde
kullanýlan ilaçlar tolterodin, trospium, darifenasin,
solifenasin, oksibutinin, propiverin ve fesoterodindir.
Bu ilaçlarýn hepsinin aþýrý aktif mesane tedavisinde
kanýt düzeyi 1 ve öneri derece düzeyi de A’dýr. 5
Antimuskarinik ilaçlar yeterli dozda ve sürede alýnmak
zorundadýr, umulan veya mümkün olan yan etkiler
konusunda hastalara bilgi verilmelidir. Eðer ilk kullanýlan
ilaç etkili deðil ve tolere edilemiyorsa doz veya ilaç
deðiþikliði gerekebilir. Son dönemlerde yukarýdaki
ilaçlara ilaveten uzun salýnýmlý formlar (ER), fesoterodin,
oksibutinin bantlarý ve jel bazlý oksibutininler piyasaya
sürülmüþtür. 2 Bu ilaçlarla ilgili yapýlan geniþ
çalýþmalarda; etkinlikleri karþýlaþtýrýlabilir olmalarýna
raðmen tolerabilitede ciddi kantitatif farklar
bulunmaktadýr. Çalýþmalarda genellikle seçilmiþ hastalar
bulunmakta, yan etkisi yüksek olacak hasta gruplarý
çalýþmalara alýnamamaktadýr.6
~ 24 ~
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
IR (Hýzlý salýnýmlý) ve ER formlarý bulunmaktadýr. Aktif
metaboliti 5-HMT’dir. Böbrekler ve kýsmen de
karaciðerde CYP 2D6 ile metabolize edilir.13 GFR 1030 ml/dk hastalarda plazma düzeylerinin, hem kendisinin
hem de aktif metabolitinin 2-3 kat daha yüksek olduðu
gösterilmiþtir.14 Tolterodin alýndýktan sonra KC sirozlu
hastalarda 5-HMT plazma konsantrasyonu 2 kat
artmaktadýr.15
Trospiyum
Nonselektif hidrofilik kuarterner amin
yapýsýndadýr. Suda çözünür ve kan-beyin bariyerini çok
az geçer. Böbrekler tarafýndan temizlenir.10 Ciddi renal
yetmezlikte AUC ve Cmaks 4.5 ve 2 kat artar. Hafif ve
orta derece KC yetmezliklerinde Cmax sýrasýyla %12
ve %63 artmaktadýr. Hafif KC yetmezliðinde renal
klirens %7 uzarken orta ve ciddi yetmezlikte renal
klirens %51 uzamaktadýr.16
Darifenasin
M3 reseptörleri için seçicidir. Yarý ömrü kýsadýr
ancak kontrollü salýnýmlý formlarý (7.5 ve 15 mg) günde
tek doz kullanýlabilir. Karaciðerde CYP 2D6 ve 3A4
ile metabolize edilir, renal klirens göz ardý edilebilir.17
Hafif derecede KC yetmezliðinde 15 mg/gün dozlarý
etkilenmezken orta derecede KC yetmezliðinde AUC
veya Cmaks %300-370 artmaktadýr.17
Solifenasin
Kompetetif, selektif M1 ve M3 reseptör
antagonistidir. Detrüsördeki reseptörlere parotisten daha
fazla afinite gösterdiði öne sürülmektedir.18 Kýsmen
böbreklerden temizlenir ve yarýlanma ömrü en uzun
olanýdýr. Hafif, orta ve ciddi renal yetmezlikte sýrasýyla
%44, %28 ve %115 AUC artmaktadýr. Azalmýþ hepatik
fonksiyonda dikkatli kullanýlmalýdýr ve 5 mg/günden
daha fazla doz kullanýlmamalýdýr.6
Altmýþbeþ yaþ altý ve üstünde yapýlan çalýþmalarda aðýz
kuruluðu ve diðer yan etkiler açýsýndan fark
bulunamamýþtýr. 20 Her iki yaþ alt gruplarýnda da
solifenasin kullananlarda oksibutinine göre aðýz
kuruluðunun daha az epizotlarý ve þiddeti ile
karþýlaþýlmýþ, daha az býrakýlma oranlarý bulunmuþtur.20
Propiverin
Antimuskarinik ve kalsiyum kanal blokeridir.
Karaciðerde sitokrom P450 sistemince elimine edilir.
Mesaneye selektif deðildir. Ancak tolerabilitesi
oksibutininden daha iyi, tolterodin ile benzerdir.21 Yan
etkileri ER formunun devreye girmesiyle muhtemelen
azalacaktýr. 22 Karaciðerde CYP 3A4 ve flavin
monoksigenaz ile metabolize olur. Aktif metaboliti
propiverin-N-oksit zayýf özelliktedir.6
Fesoterodin
Kendisi ve aktif metaboliti 5-HMT, tolterodine
benzer özelliklerde olan ve muskarinik reseptörlere
afinite gösteren kompetetif nonselektiftir.22 Deneysel
çalýþmalarda iyi absorbe edildiði ve hýzla hidrolize
olduðu bildirilmiþtir.23 Böbreklerden ve kýsmen de
karaciðerden metabolize edilir.13 Aktif metaboliti
tolterodin gibi 5-HMT’dir ve ondan farklý olarak CYP
enzimleri ile deðil, spesifik olmayan esterazlar ile oluþur.
Böbrek yetmezliðinin derecesine göre dozu
azaltýlmalýdýr.6
METABOLÝZMA
Fesoterodin dýþýnda barsak duvarýnda ve
karaciðerde meydana gelir. Bunun sonucunda inaktif
metabolitler veya deðiþik derecelerde aktif metabolitler
oluþabilir.10 Bundan dolayý metabolitlerin inaktif veya
aktif olmalarýna göre bazý olgularda yan etkiler meydana
getirirken bazý olgular etkilenmezler. Yarýlanma ömürleri,
metabolizmalarý ve ekskresyonlarý Tablo 1’de
gösterilmiþtir.6
~ 25 ~
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
Tablo 2. Ýlaçlarýn kullaným dozlarý
Böbrek Fonksiyonu
Böbrekler hidrofilik ilaçlarý veya metabolitlerini
ekskrete ederler. Renal fonksiyon bozukluklarýnda bu
ilaçlarýn plazma konsantrasyonlarý artar. Kadýnlar
erkeklerden daha az glomerüler filtrasyon hýzýna
sahiptirler ve her iki cinste de renal fonksiyon
yaþlandýkça azalýr.6 Bu nedenle, çoðu olguda; böbrek
fonksiyonlarýna baðlý olarak yaþ veya cinslere göre
spesifik dozlar önerilememektedir. Renal yetmezlik
plazma albumin konsantrasyonunu da etkilemekte
olduðundan ilaç daðýlýmý ve ekskresyonu
etkilenmektedir. Fesoterodin hafif-orta böbrek
yetmezliðinde 8 mg/gün, ciddi yetmezlikte 4 mg/gün;
tolterodin 2 mg/gün þeklinde kullanýlýrken oksibutinin,
oksibutinin ER ve propiverin (maksimum doz 30
mg/gün) renal yetmezlikten etkilenmezler.6 Solifenasin
30 ml/dkdan daha kötü GFR’de 5 mg/gün’den daha
yüksek dozlarda kullanýlmamalýdýr. Ciddi yetmezlikte
trospiyum; gece yatarken 20 mg/gün, 2 günde bir
alýnmalýdýr (Tablo 2).6
Karaciðer Fonksiyonu
Ýlaçlarýn çoðu karaciðer tarafýndan metabolize
olmaktadýr. Bundan dolayý hepatik fonksiyon önemlidir.
Hepatik fonksiyondaki deðiþiklikler ilaç hareketlerini
hem kantitatif hem de kalitatif olarak etkilerler. Karaciðer
yetmezliðinde plazma albumin düzeyleri de etkilenir.
Hafif, orta ve ciddi yetmezlik olarak adlandýrýlýr.6
Darifenasinde orta derecede KC yetmezliðinde 7.5
mg/gün dozu aþýlmamalýdýr. Fesoterodin hafif
yetmezliklilerde 8 mg/gün, orta yetmezliklerde titre
edilerek 4 mg/gün önerilmektedir. Tolterodin ve
tolterodin ER; KC fonksiyonlarý etkilenen hastalarda
2 mg/güne azaltýlmalýdýr.6
Oksibutinin ve oksibutinin ER; KC yetmezlikli
hastalarda kullanýlýrken dikkatli olunmalýdýr. Propiverin
ve metaboliti propiverin-N-oxyide hafif ve orta dereceli
yetmezliklerde etkilenmemektedir. Trospiyum hepatik
yetmezlikte kullanýldýðýnda doz artýrýlmamasý
önerilmelidir (Tablo 2).6
Ýlaç Metabolize Eden Enzimlerde Genetik Farklýlýklar
Antimuskariniklerin metabolizmasýnda ilaç
metabolize eden enzimlerden CYP 3A4 ve CYP 2D6
rol almaktadýr.6 Bu enzimlerin aktiviteleri bireysel,
genetik ve çevresel faktörler, komedikasyonlara göre
deðiþmektedir. Metabolizmasý zayýf ve aþýrý olanlar
(metabolizer) mevcuttur. Darifenasin, tolterodin, CYP
2D6 ile metabolize edilir. Tolterodinin metaboliti 5HMT’in inaktivasyonunda da CYP 2D6 ve CYP3A4
rol oynar.13 Zayýf metabolizer fenotipinde tolterodinin
kan seviyesi yüksek iken, metaboliti olan 5-HMT düþük
seviyededir veya hiç saptanamaz. Aþýrý metabolizer
fenotipinde ise hem tolterodin hem de metaboliti ayný
düzeydedir, yarýlanma ömrü ise aþýrý metabolizerlilerde
daha yüksektir.15 Oksibutinin CYP 3A4 ile metabolize
edilir. 10 Propiverinin farmakokinetiði ve yan etki
profilleri hem zayýf hem de aþýrý metabolizer fenotiplerde
aynýdýr. 23 Solifenasin CYP 3A4 ile 4R-hydroxy
solifenasin (aktif), üç inaktif form N-glukuronit, Noksit ve 4R-hidroksi-N-oksite metabolize olur. 24
Ýlaç-Ýlaç Etkileþimleri
Her düzeyde meydana gelebilir. Plazma
proteinlerine baðlanma düzeyinde nadiren meydana
gelirken ilaç metabolize eden enzim düzeyinde (CYP
2D6 ve CYP 3A4) sýkça yaþanmaktadýr.
~ 26 ~
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
Tedavi bireyselleþtirilmelidir. Hastanýn komorbiditesine,
kullandýðý diðer ilaçlara, farmakolojik profillerine göre
tedavi planlanmalýdýr.30
AAM genellikle daha yaþlý olanlarda meydana
gelmektedir. Ayný yaþ grubunda kognitif bozukluklar
ve kardiyak problemler de daha sýktýr. Bundan dolayý
bu hasta grubunda birkaç hastalýk bir arada
bulunmaktadýr ve birkaç ilacý bir arada kullanmak
zorunluluðu bulunmaktadýr. Bu nedenle antimuskarinik
ilaçlar da uygun hastaya uygun dozlarda ve uygun ilaç
þeklinde verilmelidir.31
Günümüzde darifenasin ile 302 hastada yapýlan
3 randomize, çift kör, kontrollü çalýþma sonucunda
biliþsel fonksiyon üzerinde etki eksikliði ile ilgili klinik
kanýtlar bulunmaktadýr. Buna karþýn oksibutinin ile
darifenasin ve tolterodinle karþýlaþtýrýldýðýnda biliþsel
fonksiyonda azalma, özellikle hafýza kaybý görülmüþtür.32
Hafýza kaybý özellikle diðer ilaçlarla birlikte alýndýðýnda
görülmektedir.33 Hafýza kaybý, ani antikolinerjik etkiye
baðlýdýr ve özellikle cimetidine, prednizolon, digoksin,
furosemide, isosorbide dinitrate, warfarin ve kodein
alýnmasýyla birlikte geliþmektedir.34 Örneðin Alzheimer
hastalýðýnda bilinç ve hafýzayý iyileþtirmek amacýyla
kullanýlan kolinesteraz inhibitörleri, donepezil,
rivastigmine gibi ilaçlar, antimuskariniklerle etkileþime
girebilir. Bununla beraber, diyabetlilerde sýkça kullanýlan
ilaçlar; glukoz kontrolü için tiazolidinedionlar ve
nöropatik aðrý için kullanýlan gabapentinler noktüriye
yol açarlar ve Parkinson tedavisinde kullanýlan
antikolinerjik ajanlar mesanenin boþalmasýný
etkileyebilirler.35
Biliþsel bozukluðun artmasýyla birlikte
kardiyovasküler (KV) hastalýk prevalansýnda da artma
vardýr. 40 Dahasý KV hastalýðý AAM olanlarda
olmayandan daha fazladýr. AAM ile birlikte yaþlýlýkta
en sýk sýrasýyla hipertansiyon, diabetes mellitus (DM),
kardiyovasküler semptomlar, iskemik kalp hastalýðý
gözlenmektedir.40 Tolterodin kalp hýzýný artýrýrken,
darifenasin ile yapýlan plasebo kontrollü çalýþmalarda
kalp hýzýnýn deðiþmediði gözlenmiþtir. 3 1 , 3 6
Kontrendikasyonlar
Bilinen kontrendikasyonlar; dar açýlý glokom, gastrik
retansiyon, aritmi, myastenia gravis, yakýn zamanda
geçirilmiþ myokard infarktüsü, MAO inhibitör kullanýmý,
ciddi hepatik yetmezlik, üriner retansiyondur. 37
KÝME HANGÝ TEDAVÝ?
Yukarýdaki bilgiler ve deneyimlerimiz
doðrultusunda ve ortaya çýkacak yan etkilerle
kontrendike durumlar söz konusu olduðunda; hangi
ilaçlarý hangi hastalarýmýza vermeliyiz sorusu gündeme
gelmektedir. Tedaviye baþlamadan önce mutlaka
AAM'ye yol açan baþka nedenler; örneðin mesane
tümörü, idrar yolu enfeksiyonu, üretral inflamasyon,
interstisiyel sistit, mesanede skuamöz metaplazi,
ürogenital atrofi, pelvik prolapsus vs. ekarte edilmelidir.
CYP 2D6’yý bupropion, fluoksetin, paroksetin, terbinafin
ve kinidin inhibe etmektedir. Simetidin her iki enzimi
de inhibe eder. Potent CYP 3A4 inhibitörleri ise ritonavir,
ketokonazol, itrakonazol, verapamil ve siklosporin iken
orta derecede CYP 3A4 inhibitörleri ise eritromisin,
klaritromisin, flukonazol ve greyfurt suyudur. 6
ANTÝMUSKARÝNÝKLERÝN ETKÝLERÝ
Antikolinerjikler; parasempatik kolinerjik
sistem tarafýndan aktive edilen asetilkolin ile uyarýlmýþ
olan detrüsör kasýný bloke ederek aþýrý aktif mesane
semptomlarýný iyileþtirirler. Bundan dolayý mesane
kontraktilitesini azaltýrlar. Antimuskarinikler özellikle
mesanenin dolum fazýna etki ederler, acil iþeme hissini
azaltýrlar ve mesane kapasitesini artýrýrlar. Parasempatik
sistemin etkilerini minimize ederler. Çoðunlukla yüksek
dozlarda retansiyon riski artarken AAM için kullanýlan
dozlarda iþeme kontraksiyonlarýný azalttýðýyla ilgili
kanýtlar fazla bulunmamaktadýr.25,26
Genel Yan Etkileri
Aðýz kuruluðu, baþaðrýsý, kabýzlýk, kalp ritim
bozukluklarý, akomodasyon paralizisi, taþikardi, bulanýk
görme, uyku hali, bulanýk görme, biliþsel bozukluklar
gibi yan etkilere neden olurlar. Konstipasyon ile ilgili
yapýlan çalýþmalarda 4 mg-8 mg fesoterodinin sýrayla
%5-%8, 10 ve 5-30 mg oksibutininin sýrayla %7-%13
ve 5mg-10 mg solifenasinin de sýrayla %5-%13 oranýnda
kabýzlýða neden olduðu bildirilmiþtir.27
Kardiyak yan etkiler ciddidir, özellikle kalp
hýzýnda artýþ ve QT uzamasý ve polimorfik ventriküler
taþikardi önem arzetmektedir. QT uzamasýnýn sadece
muskarinik reseptör blokajina baðlý olmadýðý fakat
kalpteki hERG potasyum kanallarýnýn inhibisyonuna
baðlý olabileceði vurgulanmaktadýr.28 QT uzamasý sadece
antimuskariniklerin bir etkisi de deðildir. Genelde
antimuskarinik ilaçlarýn kardiyak güvenliði iyidir.
SSS’ne etkileri bulunmaktadýr: Kognitive
disfonksiyonlar, hafýzada yetersizlikler, baþ dönmesi,
ateþ basmasý, yüzde kýzarýklýk ve baþaðrýsý
oluþabilmektedir. Oksibutinin haricindekilerde SSS’ye
ait yan etkiler yaygýn bulunmamýþtýr.27 Yan etkilerinden
kaçýnmanýn bir yolu ilacý uygun durumlar ve koþullarda
intravezikal kullanmak olabilir. Ancak yapýlan çalýþmalar
sadece oksibutinin iledir, diðer antikolinerjiklerle ilgili
çalýþmalar henüz bulunmamaktadýr.29
Hangi ilaçlar 1. basamak, 2. basamak veya 3.
basamakta kullanýlýr tartýþmasý devam etmektedir.
Chapple ve ark. yaklaþýk 73 randomize kontrollü
çalýþmadaki 12 000 referanstan elde ettikleri meta
analizlerinde antimuskariniklerin etkinliði, güvenirliðini
ve tolerabilitesini tartýþmýþlardýr. Her bir ilacýn profilinin
ve dozunun farklý olduðunu, tedavi seçiminde bunlarýn
göz önünde tutulmasý gerektiðini bildirmiþlerdir.30
Darifenasin, fesoterodin, oksibutinin,
propiverin, solifenasin, tolterodin veya trospiyum yaygýn
kullanýlan antikolinerjiklerdir ve AAM'de ilk tedavi
seçeneðini oluþtururlar.
~ 27 ~
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
Ýþeme sonrasý idrar ölçülmelidir. Nörojen
mesane ve iþeme disfonksiyonu ayýrt edilmelidir. Ýþeme
günlüðü ile sývý alýmý ve idrar kaçýrmanýn olup olmadýðý
gözden geçirilmelidir. Hastalarýn diðer hastalýklarýnýn
varlýðý ve aldýklarý ilaçlar kontrol edilerek tedaviye
baþlanmalýdýr. Özetle; karaciðer fonksiyonu önemliyse
trospiyum ve fesoterodin, oksibutininin daha çok faydalý
olduðu ancak aþýrý aðýz kuruluðu yaptýðý olgularda;
oksibutinin bant veya jel formlarý, QT uzamasý ve kalp
hýzý önemliyse darifenasin, bellek ve unutkanlýk
önemliyse darifenasin ve trospiyum, tolterodinden
memnun ancak daha etkili ajan isteniyorsa fesoterodin,
kombine etki isteniyorsa propiverin, kullanýlan
antikolinerjiklerin etkisiz olduðu durumlarda
denenmeyen ajanlar kullanýlabilir.
SONUÇ
Bütün farmakolojik tedavilerde olduðu gibi
ilaca minimal dozda baþlanmalý, istenen etkiye ve yan
etkilerine göre doz titrasyonu yapýlmalý veya diðer
alternatif ilaçlara geçilmelidir. AAM yaþla birlikte
artmakta, ayrýca yaþlýlarda özellikle hipertansiyon, DM,
KV hastalýklar ve biliþsel bozukluklar da artmaktadýr.
KC ve böbrek fonksiyonlarý da göz önünde
bulundurulmalýdýr. Bununla birlikte özellikle yaþlýlýkta
antikolinerjiklerle birlikte kullanýlmasý gereken ilaç
sayýsýnda da artýþ meydana gelmektedir. Antimuskarinik
kullanýmý gündeme geldiðinde tüm bu faktörler göz
önüne alýnarak tedavi düzenlenmeli ve doz titrasyonu
ayarlanmalýdýr.
REFERANSLAR
11. Appell RA, Abrams A, Drutz HP, Van
Kerrebroeck PE, Millard R, et al. Treatment of
overactive bladder: long-term tolerability and efficacy
of tolterodine. World J Urol 19: 141-7, 2001
12. Kerrebroeck V, Kreder J, Jonas U, Zinner N,
Wein A. Tolterodine once daily: superior efficacy
and tolerability in the treatment of overactive bladder.
Urology 57: 414-21, 2001
13. Michel MC. Fesoterodine: a novel muscarinic
receptor antagonist for the treatment of overactive
bladder syndrome. Expert Opin Pharmacother 9:
1787-96, 2008
14. Pfizer Inc.: Detrol LA tolterodine tartrate
extended release capsules;
15. Wefer J, Truss MC, Jonas U. Tolterodine: an
overview. World J Urol 19: 312-8, 2001
16. Rovner ES. Trospium chloride in the management
of overactive bladder. Drugs 64: 2433-46, 2004
17. Skerjanec A. The clinical pharmacokinetics of
darifenacin. Clin Pharmacokinet 45: 325-50, 2006
18. Simpson D, Wagstaff AJ. Solifenacin in
overactive bladder syndrome. Drugs Aging 22: 10619, 2005
19. Herschorn S, Pommerville P, Stothers L, Egerdie
B, Gajewski J, et al. Tolerability of solifenacin and
oksibutinin immediate release in older (>65 years)
and younger (<65 years) patients with overactive
bladder: sub-analysis from a Canadian, randomized,
double-blind study. J Curr Med Res Opin 27: 37582, 2011
20. Lam S, Hilas O. Pharmacologic management of
overactive bladder. Clin Int Aging 2: 337-45, 2007
21. Beytur A, Yalçýnkaya FR. Aþýrý aktif mesane
tedavisinde Farmakoterapi. Türk Üroloji Seminerleri
1: 32-36, 2010
22. Cole P. Fesoterodine, an advanced antimuscarinic
for the treatment of overactive bladder: a safety
update. Drugs Fut 29: 715-20, 2004
1. Coyne KS, Sexton CC, Irwin DE, Kopp ZS,
Kelleher CJ and Milsom I. The impact of overactive
bladder, incontinence and other lower urinary tract
symptoms on quality of life, work productivity,
sexuality and emotional well-being in men and
women: results from the EPIC study. BJU Int 101:
1388-95, 2008
2. Foon R, Drake MJ. The overactive bladder. Therap
Adv Urol 2(4): 147-55, 2010
3. Kato K, Furuhashi K, Suzuki K, Murase T, Sato
E and Gotoh M. Overactive bladder and glaucoma:
a survey at outpatient clinics in Japan. Int J Urol 14:
595-7, 2007
4. Abrams P, Kaplan S, De Koning Gans HJ and
Millard R. Safety and tolerability of tolterodine for
the treatment of overactive bladder in men with
bladder outlet obstruction. J Urol 175: 999-1004,
2006
5. Cardozo L. The overactive bladder syndrome:
treating patients on an individual basis. BJU Int 99
(Suppl 3): 17, 2007
6. Witte LP, Mulder WM, de la Rosette JJ, Michel
MJ. Muscarinic receptor antagonists for overactive
bladder treatment: does one fit all? Cur Opin Urol
19: 13-19, 2009
7. Zanger UM, Raimundo S, Eichelbaum M.
Cytochrome P450 2D6: overview and update on
pharmacology, genetics, biochemistry. Naunyn
Schmiedebergs Arch Pharmacol 369: 23-37, 2004
8. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, Artibani
W, Chapple CR, et al. Guidelines on Urinary
incontinence. European Associtation of Urology,
2010
9. Lai HH, Boone T, Appell RA. Selecting a medical
therapy foroveractive bladder. Rev Urol 4: 28-37,
2002
10. Michel MC, Hegde SS. Treatment of the
overactive bladder syndrome with muscarinic
receptor antagonists: a matter of metabolites? Naunyn
Schmiedebergs Arch Pharmacol 374: 79-85, 2006
~ 28 ~
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni
23. Muller C, Siegmund W, Huupponen R, Kaila T,
Franke G, et al. Kinetics of propiverine as assessed
by radioreceptor assay in poor and extensive
metabolizers of debrisoquine. Eur J Drug Metab
Pharmacokinet 18: 265–272, 1993
24. Michel MC, Yanagihara T, Minematsu T, Swart
PJ, Smulders R, et al. Disposition and metabolism
of solifenacin in humans. Br J Clin Pharmacol 59(5):
647, 2005
25. Andersson KE, Chapple CR, Cardozo L, Cruz
F, Hashim H, et al. Pharmacological treatment of
overactive bladder: report from the International
Consultation on Incontinence. Cur Opin Urol 19:
380-94, 2009
26. Finney SM, Andersson KE, Gillespie JI, Stewart
LH. Antimuscarinic drugs in detrusor overactivity
and the overactive bladder syndrome: motor or
sensory actions? BJU Int 98: 503-7, 2006
27. Nitti VW, Dmochowski R, Sand PK, Forst HT,
Molkenteller CH, et al. Efficacy, safety and
tolerability of fesoterodine for overactive bladder
syndrome. J Urol 178: 2488-94, 2007
28. Roden DM. Drug-induced prolongation of the
QT interval. N Engl J Med 350: 1013-22, 2004
29. Hanawa T, Tsuchiya C, Endo N, Hanawa K,
Suzuki M, et al. Formulation study of intravesical
oxybutynine instillation solution with enhanced
retention in bladder. Chem Pharm Bull 56: 107376, 2008
30. Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, Muston D,
Bitoun CE, et al. The effects of antimuscarinic
treatments in overactive bladder: an update of a
systematic review and meta-analysis. Eur Urol 54:
543-62, 2008
31. Drutz HP. Overactive bladder: the importance
of tailoring treatment to the individual patient. J
Multidiscip Health 4: 233-237, 2011
32. Kay GG, Ebinger U. Preserving cognitive
function for patients with overactive bladder:
evidence for a differential effect with darifenacin.
Int J Clin Pract 62(11): 1792-1800, 2008
33. Nye AM, Clinard VB, Barnes CL. Medication
nonadherence secondary to drug-induced memory
loss. Consult Pharm 25(2): 117-21, 2010
34. Ancelin ML, Ar tero S, Portet F, Dupuy AM,
Touchon J, et al. Non-degenerative mild cognitive
impairment in elderly people and use of
anticholinergic drugs: longitudinal cohort study.
BMJ 332(7539): 445-9, 2006
35. DuBeau CE. Treatment of OAB in geriatric
patients. Clin Geriatr 15(Suppl 2): 4-6, 2007
36. Schiffers M, Sauermann P, Schurch B, Mehnert
U. The effect of tolterodine 4 and 8 mg on the heart
rate variability in healthy subjects. World J Urol
28(5): 651-6, 2010
37. Biller DH, Davila GW. (Çev. Coðuplugil AE,
Seçkin B.) Aþýrý aktif mesane:
farmakolojik
tedavi. Pelvik taban disfonksiyonu, 1. Baský,
Eds:Davila GW, Ghoniem GM, Wexner SD (Çev.
Eds: Seçkin B, Ergen A, Aydur E, Ýnci K) 2008,
169-174
~ 29 ~