Renkli Reçete Doz Düzeltme Dilekçesi

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE
ADIYAMAN
Hastanın Kurumu:
Hasta Adı Soyadı:
T.C. Kimlik No:
SGK
MEHMET VEYSEL ULAŞ
26557114
Dozu hatalı girilen ilacın adı ve kayıt
AKİNETON 2 MG 100 TABLET – 10/05/2017
tarihi:
Doz Düzeltme Nedeni:
Akineton 2 Mg 100 Tablet 1x1 Olarak Sevhen
Girilen Dozun 2x1 Olarak Düzeltilmesini Arz
Ederim.
Gerekli bilgiler yukarıda belirtilmiş olup, Hatalı girilen ilaç dozunun düzeltilmesini ve
hasta mağduriyetinin giderilmesi hususunda;
Gereğinin yapılmasını arz ederim.
Tarih: …..../…../201
Ad- Soyad
İmza
Adres:
Tel:
İlaç kullanım dozunun eczacı tarafından hatalı işlenmesi durumunda, hasta/birinci
dereceden hasta yakını ve hatalı giriş yapan eczacı tarafından düzenlenecek talep
dilekçelerine istinaden İl Sağlık Müdürlüğü yetkilileri doz hatası olan reçetede düzeltme
yapabileceklerdir.
Saygılarımla....