T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
PERİODONTAL PLASTİK CERRAHİ VEYA MUKOGİNGİVAL
CERRAHİ TEDAVİ BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.011
Yayın Tarihi
25.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını(kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı bir
hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim, gerekli gördüğü
takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir.
Tedavimi yapacak hekime kendi genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam
ve doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve
aşağıda özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü olarak da detaylı bir şekilde bilgilendirmiş, bu
tedaviyi reddetmem durumunda karşılaşabileceğim tıbbi sorunlar detaylı olarak anlatılmış, tıbbi
uygulamanın gereğince yapılmış olması hâlinde dahi uygulanan tedavilerle ilgili tam bir memnuniyet sözü
veya garanti verilmemiştir.
Periodontal plastik cerrahi ve mukogingival cerrahi işlemler: Diş- dişeti arasındaki ilişkiyi
düzenlemeyi amaçlayan işlemlerdir. Dişeti çekilmelerinin cerrahi olarak kapatılması işlemleri bu tip cerrahi
işlemlere girer. Şiddetli dişeti çekilmeleri olan yerlerde dişeti miktarını artırma (dişeti grefti) işlemleri
uygulanabilir. Dişeti miktarını artırmanın amacı, daha ileri dişeti çekilmelerini engellemek için yeterli
miktarda yapışık dişeti yaratmak ve/veya açığa çıkan kök yüzeylerini kapatmak, diş ve dişeti çizgisinin
görüntüsünü iyileştirmektir. Bu cerrahi işlem ağzın herhangi bir bölgesinden, ince bir dişeti parçasının
gerekli yere naklini içermektedir.
Gingivektomi ve gingivoplasti: Diş eti büyümelerini ve şekil bozukluklarının tedavisinde kullanılan
cerrahi bir yöntemlerdir.
1) Periodontal plastik cerrahi ve mukogingival cerrahi işlemler gerektiği durumlarda tedavi
yapılmadığı takdirde: Dişeti çekilmesi daha fazla ilerleyebilir, estetik ve fonksiyonel sorunlara neden
olabilir.
İşlemin riskleri ve komplikasyonları: Diş köklerini kapamaya yönelik gerçekleştirilen işlemler
sonrası tekrar kök yüzeyi açığa çıkabilir. Bazı durumlarda daha fazla dişeti çekilmesi meydana gelebilir,
verici sahada cerrahi sonrası enfeksiyon, kanama, şişlik ve ağrı oluşabilir. Periodontal cerrahi, işlev ve
görünümün korunmasında başarısız olabilir. Eğer cerrahi girişim başarılı olmazsa, ikinci bir ameliyata
gerek olabilir. Bunun nedeni her hastanın durumunun kendisine özgü olmasıdır ve uzun dönem başarı
sağlanamayabilir.
Operasyon sonrası sıcak soğuk hassasiyeti, hafif ya da şiddetli ağrı, işlem sonrası yanakta ya da
dudakta ödem(şişlik), işlem sırasında veya sonrasında uzun süren kanama, ağzın çok açılmasına bağlı
olarak ağız köşelerinde çatlak oluşumu, oluşabilir. Birkaç gün ya da hafta ağız açıklığının kısıtlanması,
konuşmanın kötü yönde etkilenmesi olabilir.
İşlemin alternatifi: Herhangi alternatif tedavisi yoktur.
İşlemin tahmini süresi: Yapılacak operasyon türüne ve tedavi edilen diş sayısına göre değişkenlik
göstermesine rağmen ortalama 1-1.5 saat dir.
Lokal Anestezi: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik
maddelerle (lidokain, mepivikain vb.) geçici süre iletim yapılmasının engellenmesi olarak kısaca tarif
edilebilir.Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi, kullanılan anestezik
maddeye, anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4 saat arasında değişiklik
gösterir. Anestezi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz felci), amfizem (yüzde şişlik), hematom (yüzde
kızarma, morarma) gibi komplikasyonlar oluşabilir. Bu durumlar geçici olup endişe edilmesine gerek
yoktur. Anestezi sonucunda ayrıca alerjik reaksiyon (anaflaktik şok), senkop (bayılma)oluşabilmektedir. Bu
durumda acil müdahale edilmesi gerekmektedir. Bunun için hastanın herhangi maddeye alerji olup
olmadığını (penisilin alerjisi vb.) tedaviye başlamadan önce veya hekim reçete (ilaç) yazacağı zaman
söylemesi gerekmektedir.Yapılmazsa tedavide ağrı hissedilebilir.
İşlemin tahmini süresi:5-10 dakikadır.
Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma hastanelerin diş polikliniğinden, Ağız ve Diş Sağlığı
Merkezlerinden ve Diş Hekimliği Fakültelerinden ulaşılabilir.
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
PERİODONTAL PLASTİK CERRAHİ VEYA MUKOGİNGİVAL
CERRAHİ TEDAVİ BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.011
Yayın Tarihi
25.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedavi Yapılacak Diş veya Bölge
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman
Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için
anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin
imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin
bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise
hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta
veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.
2/2