Siklofosfamid`in ilaç kullanımı için bilgilendirme ve onam formu

Siklofosfamid`in ilaç kullanımı için bilgilendirme ve onam formu
Değerli Hastamız, .........................................
 Sistemik lupus eritematozus, skleroderma, vaskülit gibi iltihabi romatizmal hastalıklar eklem
iltihabı veya eklem dışı bulgularla da seyredebilen hastalıklardır. Hastalığın seyri değişkendir ve
nedeni bilinmemektedir.
 Bu hastalıkların tedavisinde kortizon ve türevleri, metotreksat, azatiopurine hidroksiklorokin ve
ağrı kesici ilaçlar kullanılmaktadır. Bazen hastalığın ilerlemesini önlemek amacıyla
siklofosfomid isimli ilaç da yararlı olabilmektedir.
 Siklofosfamidin Amerikan ilaç araştırma dairesi (FDA) onayı mevcuttur ve uzun süredir
kullanılmaktadır. Olası yan etkiler ve tedavi süreci doktorunuz tarafından anlatılmış ve siz de bu
tedavinin uygulanmasını kabul ediyorsanız lütfen gösterilen yeri imzalayınız.
 İlacın kullanımını kabul edip etmemekte özgürsünüz ve ilacı kabul etmemeniz size gösterilen
tıbbi bakım ve özende hiçbir değişikliğe yol açmayacaktır.
Onay verenin;
Şahit (varsa) imzası:
Adı Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Çevirmen (varsa) imzası:
Ben Dr.__________________________;
Hastaya hastalığı ve kullanılaca ilaç ile ilgili gerekli bilgileri verdim. Hastanın bu bilgileri
anladığı, sormak istediği soruları bana sorduğu, işlemi özgür iradesiyle kabul ettiği
kanaatindeyim.