T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İLERİ PERİODONTAL TEDAVİ BİLGİLENDİRME RIZA
BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.009
Yayın Tarihi
25.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını(kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı bir
hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim, gerekli gördüğü
takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir.
Tedavimi yapacak hekime kendi genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam ve
doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve aşağıda
özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü olarak da detaylı bir şekilde bilgilendirmiş, bu tedaviyi
reddetmem durumunda karşılaşabileceğim tıbbi sorunlar detaylı olarak anlatılmış, tıbbi uygulamanın gereğince
yapılmış olması hâlinde dahi uygulanan tedavilerle ilgili tam bir memnuniyet sözü veya garanti verilmemiştir.
Flap operasyonu: Diş eti hastalıklarının tedavisinde kullanılan cerrahi bir tedavi yöntemidir. Bu operasyon
esnasında dişlerin çevresine yapılandırıcı (rejeneratif) materyaller kullanılabilir. Bu amaçla kemik kaybı olan
bölgelere greft materyali (kemik yerine geçen madde) yerleştirilebilir. Değişik greft materyalleri kullanılabilir.
Flap operasyonu gerektiği durumlarda tedavi yapılmadığı takdirde: Dişeti cebi içerisindeki iltihap ve kök
yüzeyindeki eklentiler, kemik yüzeyindeki mikrobial eklentiler uzaklaştırılamadığı için enfeksiyon devam eder
ve diş eti iltihabı ilerler. Dişler sallanır ve çekilmek zorunda kalır. Dişeti iltihabı dolaylı etki ile kalp krizi veya
inme benzeri ciddi sağlık problemi yaşama riskini arttırdığı için tedavi edilmediği ciddi sağlık problemlerine yol
açabilir.
İşlemin riskleri ve komplikasyonları: Dişlerde geçici süreli sallanmalar, dişlerde sıcak soğuk hassasiyeti,
hafif ya da şiddetli ağrı, işlem sonrası yanakta ya da dudakta ödem (şişlik), işlem sırasında veya sonrasında uzun
süren kanama, ağzın çok açılmasına bağlı olarak ağız köşelerinde çatlak oluşumu, oluşabilir. İyileşmeye bağlı
dişeti büzülmesi sonucu bazı dişlerin uzaması ve dişler arasında boşlukların oluşması, birkaç gün ya da hafta
ağız açıklığının kısıtlanması, konuşmanın kötü yönde etkilenmesi olabilir. Önerilen tedavinin başarılı olacağına
dair hiçbir garanti veya güvence verilememektedir. Bireysel farklılıklara bağlı olarak, başarının kesinliği tahmin
edilememektedir. Ağız bakımının son derece iyi olduğu durumda bile, başarısızlık, geri dönüş, ek tedavi veya diş
kaybına kadar gidebilecek, var olan durumun kötüleşmesi gibi riskler bulunmaktadır.
İşlemin alternatifi: Yıkım derecesine bağlı olarak dişlerin çekilmesidir.
İşlemin tahmini süresi: Dişeti hastalığı derecesi ve tedavi edilen diş sayısına göre değişkenlik
göstermesine rağmen ortalama 1-1,5 saat dir.
İleri periodontal tedavi sonrasında;
-Post operatif ilk 1 hafta içinde ağrı olabilir, kanama, ödem, ekimoz, apse(yüzde şişlik) meydana gelebilir.
(Bunları engellemek için hekimin tavsiyelerine dikkat edilmelidir)
-Hastalığın şiddetine göre dişlerde aralanma, dişeti çekilmesi, dişlerin arasında gıda birikmesi meydana
gelebilir.
-Tedavi sonrasında dişlerde hava alma, sıcak-soğuk hassasiyeti oluşabilir.
-Tedavi sırasında geçici/ kalıcı olarak dişlerde mobilitenin( sallanmanın) artması meydana gelebilir.
-Dişlerin üzerine bastırınca ağrı oluşabilir, hassasiyet meydana gelebilir.
-Periodontal tedaviden sonra periodontal dokuların tamiri en az 21 günde tamamlanır.
-Aktif periodontal tedaviden sonra ilk kontrol randevusu 3 ay sonra, takip eden kontroller genellikle 6 ay
aralıklarla yapılmaktadır.
Lokal Anestezi: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik maddelerle
(lidokain, mepivikain vb.) geçici süre iletim yapılmasının engellenmesi olarak kısaca tarif edilebilir. Diş
hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi, kullanılan anestezik maddeye, anestezinin
uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4 saat arasında değişiklik gösterir. Anestezi sonucu
fasiyal paralizi (geçici yüz felci), amfizem (yüzde şişlik), hematom (yüzde kızarma, morarma) gibi
komplikasyonlar oluşabilir. Bu durumlar geçici olup endişe edilmesine gerek yoktur. Anestezi sonucunda ayrıca
alerjik reaksiyon (anaflaktik şok), senkop (bayılma)oluşabilmektedir. Bu durumda acil müdahale edilmesi
gerekmektedir. Bunun için hastanın herhangi maddeye alerji olup olmadığını (penisilin alerjisi vb.) tedaviye
başlamadan önce veya hekim reçete (ilaç) yazacağı zaman söylemesi gerekmektedir. Yapılmazsa tedavide ağrı
hissedilebilir.
İşlemin tahmini süresi:5-10 dakikadır.
Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma hastanelerin diş polikliniğinden, Ağız ve Diş Sağlığı
Merkezlerinden ve Diş Hekimliği Fakültelerinden ulaşılabilir.
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İLERİ PERİODONTAL TEDAVİ BİLGİLENDİRME RIZA
BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.009
Yayın Tarihi
25.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedavi Yapılacak Diş veya Bölge
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman
Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için
anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin
imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin
bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise
hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta
veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.
2/2