Kayıt No: …………. İZMİR HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ BULAŞICI

Kayıt No: ………….
İZMİR HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ
BULAŞICI OLMAYAN HASTALIKLAR VE PROGRAMLAR ŞUBESİ
……………………………..TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİ
OBEZİTE DANIŞMA BİRİMİ
DANIŞAN İZLEM FORMU
İLETİŞİM BİLGİLERİ
TC Kimlik No
Adı Soyadı
Cinsiyet
Doğum tarihi __/__/__
Eğitim Durumu
Meslek
Medeni Durum
Ev Tel
Cep Tel
İş Tel
Kayıt Tarihi
Aile Hekimi
Adres:
İlçe: ……………..
Öğrenci ise;
Okulu:……………………………………. Şubesi: ………
İLK BAŞVURUDA YAPILAN ANTROPOMETRİK ÖLÇÜM DEĞERLERİ
BKI’ne Göre Obezite Sınıflaması
Beden Ağırlığı (kg): …..….
Boy Uzunluğu (cm): …..….
Bel Çevresi (cm): …..….
Kalça Çevresi (cm): …..….
Beden Kitle Indeksi (BKİ) : ..….
Zayıf
Normal
Preobez
1
Birinci Derece Obez
İkinci Derece Obez
Üçüncü Derece Obez
Kayıt No: ………….
ALIŞKANLIKLARI
Var □ Yok □
Var □ Yok □
Sigara
Alkol
Diğer: …………………………………….…..
………………………………………………..
KRONİK HASTALIK VARLIĞI
DM
HT
KOAH
Var □ Yok □
Var □ Yok □
Var □ Yok □
PKOS* Var □ Yok □
Koroner Kalp
Hastalığı Var □ Yok □
Diğer……………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………
Sürekli kullanılan ilaçlar
(varsa):
……………………..………
……………………..………
……………………..………
……………………..………
……………………..………
……………………..………
* Polikistik Over Sendromu
Operasyon Geçirip Geçirmediği: Evet □
Hayır □
Operasyon Tarihi
(Gün/Ay/ Yıl)
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
Geçirilen Operasyonlar
Kadınlar için;
Adet düzeni
Son adet tarihi
Başvuru sırasında gebe olup olmadığı
Toplam gebelik sayısı
Son doğum tarihi
Son gebelikte alınan kilo
Doğum kontrol hapı kullanımı
Menopoz
Düzenli □ Düzensiz □
Evet □
Hayır □
Kullanıyor □ Kullanmıyor □
Evet □ Hayır □
Birinci Dereceden Akrabalarda (Anne, baba, kardeşler, çocuklar) Obezite Varlığı:
Var □
Yok □
Varsa yakınlık derecesi ile belirtiniz: …………………………………………………………...
2
Kayıt No: ………….
LABORATUVAR
TETKİK SONUÇLARI
__/__/__
TARİH (Gün/Ay/ Yıl)
__/__/__ __/__/__ __/__/__
Hemoglobin
HbA1C
AKŞ
Total Kolesterol
Trigliserid
HDL
LDL
T3
T4
TSH
Üre
Kreatinin
Ürik Asit
ALT
AST
TİT *
* Normal olmayan değer varsa belirtilir, hepsi normal ise ‘Normal’ notu düşülür.
3
İzlem
Tarihi
(Gün/Ay/ Yıl)
Aile Hekimine
Yönlendirme
Tansiyon Arteriyel
BKİ
Kalça Çevresi (cm)
Bel Çevresi (cm)
Boy Uzunluğu (cm)
Beden Ağırlığı (Kg)
Açıklama
Yönlendirme
Hastaneye/ Diyetisyene
Açıklama
…/ …/…
…/ …/…
…/ …/…
…/ …/…
…/ …/…
…/ …/…
4
Uzmanına
Yönlendirme
Dahiliye/ Endokrinoloji
Açıklama
Hastaneye Başka
Nedenle Yönlendirme
Açıklama
Değerlendirmeyi
Yapan ODB
Çalışanının
Adı Soyadı/ Ünvanı
Kayıt No: ………….