serolojik tanıda serolojik tanıda sınır değerler

SEROLOJİK TANIDA
SINIR DEĞERLER
NASIL DEĞERLENDİRİLİR ?
NE ÖNERİLİR ?
Dr. Tutku TANYEL
Düzen Laboratuvarlar Grubu
•Şüpheli ilişkimin üzerinden 5
gün geçti acaba ne testi
yaptırsam HIV bulaşıp
bulaşmadığını öğrenebilirim?
•Şüpheli ilişkimin üzerinden
20 gün geçti p24 antijeni
baktırabilir miyim?
•Uzak Doğuya bir ziyaret
yapmıştım orada HIV kapmış
olabilir miyim? Hangi testi
yaptırmalıyım?
• iyi günler. . Ben …..hastanesi’nde intern
doktorum.. size bir soru sormak istedim.. benim
elime 2
2-3
3 defa hastalara kullanılan iğne
batmıştı. son olarak 2 gün önce battı. ben
………..de tetkik yaptırdığım zaman özellikle
HCV ve HIV antikor titreleri için 3-6 ay sonra
pozitifleştiği için sonradan tetkik yapılması
gerektiği iletildi
iletildi. Ben de böyle biliyorum
biliyorum.. ama
daha önceden konfirmasyon testi yapılarak
bulaşmayla ilgili bir sonuç elde edilebilir mi?
bunun bize vereceği sonucun sensitivite ve
spesifitesi nedir? teşekkürler..
En çabuk nasıl sonuç alırım ?
Ne zaman test yaptırmalıyım ?
Hangi testi yaptırmalıyım?
1. Her enfeksiyon için tek bir yanıt yoktur.
2. Antijenlerin tespit edilebilmesi,
3. Antikorların oluşması için mutlaka belli
bir süre geçmesi gerekir.
4 Her
4.
H enfeksiyon
f k i
etkeni
tk i iiçin
i b
bu süreler
ü l
farklıdır.
5. Tek bir test sonucu ile hastayı
yönlendirmek doğru değildir
değildir.
Şüpheli temastan 4-6 hafta sonra HIV
HIV--anti
antikorları
korları pozitifleşir.
HIV enfeksiyonu
f k i
ttanısını daha
d h erken
k kkoyabilmek
bil k iiçin
i HIV p24
24 antijeni
tij i
önerilebilir.
P 24 ag
16 -21 gün
Örnek bir vaka
•
16.12.2006’ da
AntiHIV : (-) Negatif
P24 : (+) Pozitif
WB : ((-)) N
Negatif
tif
HIV RNA : 750.000
•09.01.2007’de
HIV RNA : 191.000
•13.01.2007’de
3 0 00 de
HIV p24 : (-) Negatif
HIV antikor : (+)Pozitif
HIV
COMBİ/COMBO
HIV ANTİKOR
p24+antikor
NEGATİF
POZİTİF
Zayıf pozitif
2-3 ay sonra tekrarı önerilir
WB ((Western Blot))
POZİTİF
NEGATİF
INDETERMINATE
HIV RNA
HIV antikoru tespiti için Western blot
Viral bant yok
Negatif
Sadece
S
d
p17
17 b
bandı
d
gözlenmesi
N
Negatif
tif
2 ENV bant ve
GAG veya POL
2 ENV bant ve
GAG veya POL ve
HIV-2
Pozitiff demeye
yeterli olmayan
bantlar
Pozitif (HIV-1)
(HIV 1)
Pozitif (HIV
(HIV-1)
1) ve
HIV-2 olabilir
Indeterminate
HIV
INDETERMINATE
p24 antijen
NEGATİF
Olası non-spesifik bir antikorla
interferans !
POZİTİF
Yeni bir örnekle
6 hafta içinde tekrar
HIV laboratuvar tanısı için
• HIV antikorlarına doğru zamanda bakılmalıdır
• Her HIV antikor p
pozitifliği
ğ WB ile doğrulanmalıdır
ğ
• Her iki yöntemin de olumlu ve olumsuz özellikleri
vardır.
• Örnek alınma zamanına en uygun testin
kullanılması gerektiği unutulmamalıdır
unutulmamalıdır.
• “Viral yük" tayini özellikle antiviral tedavinin
etkinliğinin belirlenmesinde gerekli ve yararlı bir
testtir
Rutin
ut ta
tarama
a a ssırasında
as da AntiHCV
t C ((+))
bulunmuş hastaya ne
yapılmalıdır?
l ld ?
İyileşme
y ş
ile sonlanan akut C hepatiti
p
anti-HCV
Belirtiler +/-
Tiitre
HCV RNA
ALT
Normal
0
1
2
3
4
Aylar
5
6
1
2
3
Yıllar
Bulaşma sonrası zaman
4
Kronikleşen C hepatiti serolojisi
anti-HCV
Belirtiler +/-
Tiitre
HCV RNA
ALT
Normal
0
1
2
3
4
Aylar
5
6
1
2
3
Yıllar
Bulaşma sonrası zaman
4
HCV
• HCV antikoru akut dönem için kullanışlı değildir
• HCV-RNA akut dönemde kullanılabilir fakat daha çok
tedavi takibinde tercih edilir
• HCV antijeni yeni kullanılmaya başlanan bir testtir.
y zamanlamaya
y sahip
p olan antijen
j
HCV RNA ile aynı
testi daha kolay ve ekonomik olduğu için tercih
edilebilir.
HCV ANTİKOR
NEGATİF
SINIRDA 1-5 s/co
POZİTİF(> 5.0 s/co)
HCV RIBA
HCV RNA
POZİTİF
İNDETERMİNATE
HCV RNA
NEGATİF
En erken
E
k 1 ay sonra
HCV antikor tekrar
NEGATİF
POZİTİF
HCV RIBA
HCV
Centers for disease control and prevention (CDC) www.cdc.gov/hepatitis
HCV bandı YOK
NEGATİF
Sadece bir HCV
bandı (+)
INDETERMINATE
İki veya daha fazla
HCV bandı (+)
POZİTİF
ANTİ-HCV
RIBA
HCV RNA
HCV için
Yorum
HCV
ENFEKSİYON
için yorum
Öneri
Negatif (-)
İhtiyaç yok
İhtiyaç yok
Negatif
Yok
Yok
Pozitif (+)
yapılmadı
Negatif
Yorum yok
Yorum yok
RIBA
Pozitif (+)
> 5.0 s/co
Yapılmadı
Yapılmadı
Pozitif
Enfeksiyon
Kr. Enfeksiyon
Po itif (+)
Pozitif
Negatif
İhti aç yok
İhtiyaç
ok
Negatif
Yok
Yok
Pozitif (+)
Pozitif
Yapılmadı
Pozitif
Enfeksiyon
HCV RNA
Pozitif (+)
Pozitif /
yapılmadı
l d
Pozitif
Pozitif
enfeksiyon
Kr. Enf. Ve KC
h
hasarı
Pozitif (+)
Indeterminate
Yapılmadı
Indeterminate
Yorum yok
HCV RNA
veya HCV
Antikor tekrarı
Pozitif (+)
Indeterminate
Pozitif
Pozitif
Enfeksiyon
Kr. Enfeksiyon
KC hasarı
Pozitif (+)
Indeterminate
Negatif
Indeterminate
Yorum yok
HCV RNA
veya HCV
Antikor tekrarı
Centers for disease control and prevention (CDC) www.cdc.gov/hepatitis
TORCH
•
•
•
•
•
Toksoplasma
Rubella
CMV
Herpes
Diğerleri
•TORCH
TORCH grubu birlikte tetkik edilseler
bile tek tek değerlendirilmeleri gereken
enfeksiyonlardır.
•Toksoplasma
Toksoplasma enfeksiyonunun bugün
için öncelik oluşturmadığı kanaatine
karşın maliyet ve etkinlik
araştırmasının mutlaka yapılması
gereklidir.
•Rubella enfeksiyonunda ise tartışma
serolojik tarama testinden çok aşılama
stratejilerine yönelmiş durumdadır.
•CMV enfeksiyonu da seropozitiflik
oranlarıyla
l
l d
değerlendirildiğinde
ğ l di ildiği d
serolojik tarama gibi bir yaklaşımı
gerekli kılmaktan uzak
görünmektedir.
görünmektedir
TOKSOPLASMA TANISI
TOKSOPLASMA IgG
g
TOKSOLASMA IgM
POZİTİF
NEGATİF
AKUT ENFEKSİYON
GEÇİRİLMİŞ ENFEKSİYON
TANIMLANAMAZ
SINIRDA
NEGATİF
POZİTİF
POZİTİF
NEGATİF
SINIRDA
SINIRDA
NEGATİF
POZİTİF
SINIRDA
ENFEKSİYONA AİT KANIT YOK
AVİDİTE ÖNERİLİR
NEGATİF
POZİTİF
RUBELLA TANISI
RUBELLA IgM
g
POZİTİF
NEGATİF
RUBELLA IgG
g
AKUT ENFEKSİYON
GEÇİRİLMİŞ ENFEKSİYON
TANIMLANAMAZ
SINIRDA
NEGATİF
POZİTİF
POZİTİF
NEGATİF
SINIRDA
SINIRDA
NEGATİF
POZİTİF
SINIRDA
ENFEKSİYONA AİT KANIT YOK
AVİDİTE ÖNERİLİR
NEGATİF
POZİTİF
IgM ve / veya IgG
SINIRDA !
TANIMLANAMAZ
2-3 hafta sonra tekrarla
NEGATİF
SINIRDA
DİĞER PARAMETRELERLE DEĞERLENDİR
AVİDİTE ÇALIŞILMASI ÖNERİLİR
POZİTİF
AVİDİTE TESTİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Avidite, antijen üzerinde yer alan çok sayıdaki epitop ile antikor
moleküllerinin bağlanma bölgeleri arasındaki bağlanma gücüdür.
y sırasında oluşan
ş IgG
g antikorları antijene
j
zayıf
y
Akut enfeksiyon
olarak bağlanır (düşük avidite).
Kronik olarak infekte kişilerde antikorlar çok daha güçlü olarak
bağlanır (Yüksek avidite)
Test için antijen-antikor kompleksini ayırmak için üre gibi protein
denatüre edici ajanlar kullanılmaktadır.
Düşük veya şüpheli avidite test sonucu primer infeksiyondan aylaryıllarca
ll
saptanabilir.
t
bili
Yüksek avidite sonucu= en az 3-5 ay önce geçirilmiş enfeksiyon ile
uyumludur.
S d
Sadece
IgG
I G antikoru
tik
saptanan
t
serum örnekleri
ö kl i ilile yapılabilmeleridir.
l bil l idi
IgM için bir avidite testi yoktur.
Ayrıca beyin-omirilik sıvısında da kullanılamazlar.
T tl i i ö
Testlerinin
özgüllüğü
üllüğü ve d
duyarlılığı
l l ğ her
h mikroorganizma
ik
i
iiçin
i %100
değildir.
Antikor düzeyinin yeteri kadar cevap
vermediği
diği serolojik
l jik ttestlerde
tl d
Ortalama 2-3 hafta ara ile iki serum
ğ
3-4 kat kadar artış
ş saptanması
p
örneğinde
hastalık tanısı lehinedir
HERPES VİRÜS AİLESİ
•
•
•
•
•
•
Herpes simpleks tip 1, tip 2
Varicella zoster (HHV -3)
3)
EBV (HHV-4)
CMV (HHV-5)
HHV-6
HHV-7
Tanı:
2 temel yol vardır:
• Fizik muayene
• Laboratuvar testleri
– Virüsün lezyondan alınan örnekte tespit
edilmesi (Kültür, FA, PCR)
– Seroloji
Seroloji
•
•
•
•
•
IgM antikorları ilk belirtiden sonra 3-10 günde pozitifleşir, 6 -8 hafta pozitif kalır.
Reaktivasyon sırasında tekrar gözlenebilir ve BOS’da tespiti tanı için çok değerlidir.
IgG antikorları 7-14 günde pozitifleşir. 2 hafta kadar yüksek düzeyde devam eder.
I G titresinde
IgG
tit i d 4 kat
k t artış
t olması
l
yakında
k d geçirilmiş
i il i enfeksiyonunun
f k i
b
belirtisidir.
li ti idi
Virüs reaktivasyonlarında IgG düzeyleri artar.
Seroloji
• H
Herpes simpleks
i l k ttanısında
d ttekk serum örneğinde
ö ği d antikor
tik
aranmasının tanıda değeri yoktur.
• Enfeksiyon
y tekrarlandığından
ğ
dalgalanmalar
g
g
gözlenir.
• HSV tip 1 ve HSV tip 2 arasında ortak çok fazla antijen
olduğu için çapraz reaksiyon riski yüksektir.
• Duyarlılık ve özgüllük yaklaşık %70
• Yanlış pozitif ve negatif sonuçlar %26-37 oranında
g
görülür.
• HSV tip 1 ve HSV tip 2 antikorları birbirlerini
maskeleyebilirler.
• Tipe spesifik glikoproteinlerin kullanıldığı testler tercih
edilmelidir.
HSV tip 2 ayrımının önemi
• HSV tip 2 diğer cinsel yolla bulaşan
hastalıklarla beraber olabilir
• Gebelerde doğum sırasında bebeğe
bulaşabilir
• HSV tip 1 varlığında HSV tip 2
baskılanabilir
• HSV tip 1 ile çapraz reaksiyon verebilir
Seroloji
• Western blot (WB) herpes
antikorlarının tespitinde altın
standarttır
• Sensitivitesi yüksek ve HSV tip 1
ve HSV tip 2
2’yi
yi ayırmak
açısından çok kullanışlıdır
•
HSV tip 1 ve HSV tip 2 infekte
hücre lisatlarından elde edilen
antijenlerle kaplı blotlar kullanılır
• Test pahalıdır, fazla zaman alır
ve dikkatli bir yorum ister
VARİCELLA ZOSTER
VZV Enfeksiyonu
Pi
Primer
enfeksiyon
f k i
Varicella
V
i ll veya
chickenpox
Rekurren
enfeksiyon
Herpes zoster
• En bu
bulaşıcı
aş c e
enfeksiyon
e s yo aja
ajanıdır.
d
• Respiratuar sekresyonların veya vesiküler sıvı
ile direk temasla bulaşırlar.
• Klinik bulgular tanıda genellikle yeterli
olmaktadır.
• Anne,
A
ffetus
t ve yenidoğanda
id ğ d ciddi
iddi sonuçlar
l
doğurabilir. (1-7 olgu/10.000)
• Anamnezde varicellanın negatif veya belirsiz
olduğu,
• Ancak enfekte olgularla temas etmiş gebelikler
değerlendirilmek zorundadır.
• Bu olgularda
g
uygulama
yg
duyarlı
y
olguların
g
saptanması ve koruyucu önlemlerin alınmasına
yönelik olmalıdır.
VZV
•
•
•
•
Direk virüs aranması
Antijen aranması
PCR
Seroloji
VZV
• Mevcut enfeksiyonun gösterilmesinde VZV Ig M
antikorlarının saptanması önemlidir.
önemlidir
• VZV spesifik Ig M antikorları , varicella sonrası
serumda birkaçç hafta süre ile kalabilir.
• Herpes zoster (reakt.) sonrası ise geçici bir süre
gözlenebilir. sıklıkla tespit edilemez ve IgG daha
i i bi
iyi
bir b
belirteçtir.
li t ti
• Serolojik testlerin tanı koydurucu olabilmesi için
akut ve konvelesan dönemde alınan serum
örneklerinin aynı anda çalışılması
• 4 kat titre artışının gösterilmesi gereklidir
• VZV IgA antikorlarının da aranmasının anlamlı
olduğu
ğ düşünülmektedir.
ş
CMV TANISI
CMV IgM
CMV IgG
POZİTİF
NEGATİF
İ
NEGATİF
Geçirilmiş
enfeksiyon
SINIRDA
SINIRDA
NEGATİF
TANIMLANAMAZ
SINIRDA
NEGATİF
POZİTİF
POZİTİF
İ İ
POZİTİF
SINIRDA
ENFEKSİYON İÇİN YETERLİ KANIT YOK
Primer enfeksiyon
AVİDİTE veya
ÖNERİLİR
REAKTİVASYON
NEGATİF
POZİTİF
• Herpes simpleks ve su çiçeğinin
y
ç
çok kolaydır
y
klinikle tanısını koymak
• Fakat EBV ve CMV’nin ayrımını
yapmak güç olacaktır
CMV IgM (+)
EBNA IgG
Pozitif
Negatif
VCA IgM
EA IgM
CMV avidite
testi
Negatif
g
Olası CMV
CMV avidite
testi
Pozitif
Olası EBV
İlginize teşekkürler
EBV VCA IgM: Pozitif
Diğer parametreler : Negatif
EBV enf. Erken dönemi veya yanlış
pozitiflik olabilir
olabilir.
EBV VCA IgG: Pozitif
EBV VCA IgM: Pozitif
EA –D : Pozitif
EBNA IgG:
g Negatif
g
AKUT EBV ENFEKSİYONU
EBV VCA IgG: Pozitif
EBV VCA IgM: Negatif
EBNA IgG: Negatif
EBV AI:>60%
GEÇİRİLMİŞ EBV
ENFEKSİYONU
EBV VCA IgG: Pozitif
EBV VCA IgM: Negatif
EBNA IgG:
g Pozitif
GEÇİRİLMİŞ EBV ENFEKSİYONU
•EBV VCA IgG: Pozitif
•EBV VCA IgM: Pozitif
•EBNA
EBNA IgG: Pozitif
•EA –D/EA-R : Pozitif
•EBV AI: >60%
KRONİK EBV ENFEKSİYONU
Burkitt lenfoma ?
Nazofarengeal CA ?
serolojik profillerle alışılagelmişin dışında birlikteliği
HBsAg (+)
HBV-DNA(+)
AntiHBc (-)
HBs Ag (+)
AntiHBs
t
s ((+))
HBV-DNA (+)
- İmmün
İ
yetmezlikler
- Selektif HBcAg’ye yanıtsızlık
AKUT ENFEKSİYON
İyileşmeyi takiben
virolojik temizlenmenin
olmaması
l
KRONİK ENFEKSİYON
g
Tedavi sonrası HBsAg
kaybolup, yerine antiHBs
Bıraktığı dönem
Tüm göstergeler (–)
HBV-DNA (+)
-Kan transfüzyonu sonrası
ortaya çıkan hepatit
Hızlı ilerleyen fulminan
-Hızlı
hepatit