E. Coli

HASTANE KAYNAKLI ÜRİNER
SİSTEM ENFEKSİYONLARI
Prof. Dr. Oğuz KARABAY
Hastane infeksiyonu;
hastaneye yatış sırasında infeksiyonun
klinik bulguları olmayan ve
 Enfeksiyonun kuluçka dönemi yatış tarihini
içine almayan veya
 taburcu edilen kişilerde kuluçka dönemi
hastanede bulunduğu dönemi içeren
infeksiyondur.

Üsi

Üriner sistem enfeksiyonları tüm hastane
enfeksiyonlarının yaklaşık %40’ından fazlasını
oluşturması nedeniyle en sık görülen hastane
enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır.

Hastane kaynaklı üriner sistem
enfeksiyonlarının çoğu mortalite, morbidite ve
hastane masraflarını belirgin olarak
etkilememesine karşın, bu enfeksiyonların
kümülatif etkisi göz önüne alındığında ortaya
çıkan sonuçlar azımsanamayacak ölçüde
yüksektir.

Üriner sistem enfeksiyonları aynı
zamanda mortaliteyi yaklaşık %15-25
arasında arttıran ürosepsis gibi hastane
kaynaklı kan dolaşım enfeksiyonlarının en
sık ikinci nedenini oluşturur.
Epidemiyoloji

Hastane kaynaklı üriner sistem
enfeksiyonları hastaneden hastaneye ve
klinikten kliniğe göre değişmekle birlikte
%40 oranı ile en sık görülen hastane
kaynaklı enfeksiyondur.

Bunların
◦ %80 inden üretral katater kullanımı,
◦ %20’sinden ise ürolojik enstrumentasyon
sorumludur.

Hastaneye yatırılan hastaların en az
%10 una çeşitli nedenlerle sonda
takılmakta ve kateterize edilen hastaların
%3-10’unda bakteriüri gelişmektedir.

Bakteriüri gelişen hastaların %10-25’inde
semptomatik üriner sistem enfeksiyonu
görülmekte ve bunları %1-3 ü bakteriyemi
ile seyretmektedir.
Hastane kaynaklı üriner sistem enfeksiyonu
Risk Faktörleri
 -Bayan cinsiyet
 -Diabetes mellitus
 -Malnutrisyon
 -Uzun süreli hastanede yatış öyküsü
bulunan hastalar(uzun süreli
kateterizasyon)
-Diğer sistemlerinde aktif
enfeksiyonları olan hastalar
 -Drenaj torbalarında bacteriyel
kolonizasyon
 -Kateter bakımının yetersizliği
 -Potansiyel üropatojenlerle
periüretral kolonizasyon
 -Serum kreatinin düzeyinin
yüksekliği

Katetere bağlı bakteriüriden sıklıkla
kişinin kolon florası sorumludur.Bu
bakteriler perineumdan periüretral alana
gelir.
Eksojen mikroorganizmalar
direk olarak ya da kişinin,
hastane personelinin elleri
ile kolonize olabilirler.
Kateter takılması sırasında katater
lümeninden yada kataterin dış yüzü ile
mukoza arasından bulaşma olabilir.
Üretra alt ucunda normalde bakteri
bulunur, kateterizasyon sırasında bir
miktar bakteri mesaneye taşınabilir.
Kateterin çıkarılması sonrasında 24 saat
içinde de bakteriüri gelişebilir.Kateter
kolonizasyonunda spesifik ve nonspesifik
adherans mekanizmaları rol oynar. Non spesifik
mekanizmalardan glikokaliks veya biyofilm
bakteriyi çevreleyerek, antibiyotiklerin
etkisinden ve konak savunma
mekanizmalarından korur.Spesifik olarak
fimbriyalar bakterinin epitelyum hücrelerine ve
katatere tutunmasını sağlar.
Gerçek üriner sistem enfeksiyonlarının
yanısıra, hastane ortamında karşılaşılan
asemptomatik bakteriüriler de, yanlışlıkla
ÜSE tanısı alan ve gereksiz yere antibiyotik
kullanımına neden olan sorunlardan
biridir.Bu nedenle asemptomatik
bakteriüri ve semptomatik üriner sistem
enfeksiyonu ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır.
Asemptomatik bakteriüri tanısı için
aşağıdaki kriterlerden biri olmalıdır
1)İdrar kültürü alınmadan 7 GÜN öncesine
kadar üriner kateter bulunan bir hastada
ateş >38C, pollaküri,dizüri veya
suprapubik hassasiyetin olmaması ve idrar
kültüründe >105 cfu/ml üreme saptanması
ve en çok iki tür bakterinin bulunması,
2)İlk idrar kültürü alımının 7 GÜN
öncesine kadar, üriner kateter bulunmayan
hastada ateş>38C,pollaküri,dizüri veya
suprapubik hassasiyetin bulunmaması ve
idrar kültüründe >105 cfu/ml üreme
olması ve en çok iki tür bakteri bulunması
Semptomatik Üriner Sistem Enfeksiyon
Tanısı
Tanı için aşağıdaki kriterlerden biri
bulunmalıdır:
1)Ateş, pollaküri, dizüri ya da suprapubik
duyarlılık bulgularından biri olan hastada
idrar kültüründe >105cfu/ml üreme
olması ve en fazla iki tür bakteri üremesi,
2)Ateş, pollaküri, dizüri yada suprapubik hassasiyet
bulgularından ikisinin ve aşağıdaki kriterlerden en az
birinin bulunması;
a)Dipstick testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat için
pozitif olması,
b)Piyüri,
c)Santifürüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında
bakteri görülmesi,
d)Miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar
kültüründe>105cfu/ml aynı üropatojenin
üremesi,
e)Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen
bir mikrooorganizmanın>105cfu/ml saf olarak
üremesi,
f)Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması,
g)Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviye
başlama zorunluluğunu hissetmesi
3)On iki aylıktan küçük bebeklerde ateş>38C, hypotermi>37C, apne,
bradikardi,dizüri,letarji veya kusma bulgularından biri ve aşağıdaki
kriterlerden en az birinin bulunması;
a)Dipstick testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat için pozitif olması,
b)Santifirüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi,
c)Miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar kültüründe>100cfu/ml aynı
üropatojenin üremesi,
d)Uygun antibiyotik tedavisi alan bir hastada üropatojen bir
mikroorganizanın >105cfu/ml üremesi,
e)Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması,
f)Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviye başlama zorunluluğunu
hissetmesi
Üriner sistemin (böbrekler, üreter, mesane, üretra veya
retroperitoneal ya da perinefritik boşluklardaki
dokular) diğer enfeksiyonları için aşağıdaki
kriterlerden biri bulunmalıdır:
1)İlgili taraftaki sıvı (idrar dışında) veya doku
kültüründe mikroorganizma izole edilmesi,
2)Doğrudan doğruya muayenede, ameliyatta veya
histopatolojik inceleme sırasında abse veya başka bir
enfensiyon bulgusu saptanması,
3)Ateş>38C, ilgili tarafta lokalize ağrı veya
hassasiyetten ikisi ve aşağıdakilerden birinin
olması;
İlgili taraftan pürülan drenaj,
Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi,
Enfeksiyonun radyolojik belirtileri,
Doktorun enfeksiyon tanısı,
Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.
4)12 aylıktan küçük bebeklerde ateş>38C,
hypotermi<37C, apne ,bradikardi, letarji veya
kusmadan birinin ve aşağıdakilerden birinin
bulunması:
İlgili taraftan pürülan drenaj,
Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi,
Enfeksiyonun radyolojik belirtileri,
Doktorun enfeksiyon tanısı.
ETKEN MİKROORGANİZMALAR
Yapılan çalışmalarda ;yatan hastalara ait idrar
örneklerinden izole edilen gram olumsuz
çomakların %43’ünün E.coli,%22.6’sının non
fermantatifler,%19.2’sinin Klebsiella cinsi,
%19.2’sinin Enterobakter cinsi, %4.8 ‘inin
Citrobacter cinsi bakteriler olduğu
saptanmıştır.
Aynı hastanede ayaktan takip edilen
hastalarda bu oranlar E. Coli için %68.2 ,
Klebsiella için %12.7, non
fermantatifler için %8.7, proteus için %
5.9 olarak bulunmuştur.
Yatan ve ayaktan takip edilen hastalarda
E.coli her ikisinde de ilk sıradadır.
Ancak yatan hastalarda ikinci sırayı
hastane enfeksiyonlarından sık soyutlanan
non fermantatifler almıştır.
KISA SÜRELİ KATATERİZASYON
Bir-otuz gün arasında uygulanan üriner
kateterizasyon için kullanılır.Daha çok
postoperatif dönemdeki hastalarda kullanılır ve
ortalama kalış süresi birkaç günü
geçmez.Hastalara kataterin ilk takılması ile
yaklaşık %1-10’unda bakteriüri gelişir.Bu oran ilk
haftanın sonunda %10-40’a kadar yükselir.
Kataterizasyon uygulanım süresi dışında
uygulama sayısı da bu oranı
arttırmaktadır.Katatere bağlı bakteriürili
hastaların yaklaşık %10-30’unda klinik
bulgular tabloya eşlik etmektedir.Erken
dönemde kateterizasyonun
sonlandırılması, bakteriürinin ortadan
kaldırılmasında etkili olur.
UZUN SÜRELİ KATETERİZASYON
Otuz günden daha uzun süreli
kateterizasyon için kullanılır.Hastalar
çoğunlukla nörolojik defekti bulunan
hastalar olup tabloya inkontinans ya da
mesane boynu obstruksiyonu gibi
nöroanatomik bozukluklar eklenir.
Bu hastaların hemen hemen tümünde
bakteriüri gelişmektedir.Enfeksiyonların
yanı sıra taş oluşumu, obstruksiyon yada
abse oluşumu da sık görülebilir.Hastalara
aralıklı kataterizasyon uygulamaları
komplikasyonların azaltılması açısından
yararlı olabilir.
Kısa süreli
Uzun süreli
-E. Coli
- E. Coli
-Eterokoklar
-P. Auroginosa
-P. Auroginosa
- P.mirabilis
-Klebsiella pneumonia -Providencia spp.
-Enterobacter spp.
-Morganella morgani
-Stafilococcus epidermidis
-Stafilococcus aureus
TEDAVİ
Uzun süre sondası olan hastalarda
ortaya çıkan bakteriürilerin tedavi
edilmesinde esas kriter hastada
bakteriüriye ateş, akut
pyolonefrit,bakteriyemi gibi bulguların
eşlik ediyor olmasıdır.
Üriner sistem enfeksiyonu belirtileri
olmadan verilen antibiyotiklerin
semptomların ortaya çıkmasını ve
komplikasyonları engelleyici etkisi
yoktur.Bu yanlış uygulama dirençli
bakterilerin insidansını arttırır.
Hangi tip kateterizasyon olursa
olsun ‘‘asemptomatik bakteriüri’’
tedavi edilmez.
Antibiyotik tedavisi sadece semptomatik
üriner sistem enfeksiyonlarında endikedir.
En önemli noktalardan biride sonda ile ilişkili
bakteriürilerin idrar sondası ortadan
kaldırıldıktan sonra tedavi edilmesidir.
Tedavi öncesi;idrar kültürü
kan kültürü
idrarın gram boyalı incelemesi
mutlaka yapılmalısır.
Gram negatif basillerin tedavisinde 3.
kuşak sefalosporinler veya florokinolonlar
kullanılabilir.
Eğer psoudomonas auroginosa şüpheli
ise ciprofloksasin ile tedaviye ceftazidim
veya cefepime eklenebilir.
Gram + koklar için de vankomisin
tedavide kullanılabilir.
Tedavide genellikle parenteral
antibiyotikler tercih edilmelidir ve 7-10
günlük süre yeterlidir.
Tedavi duyarlılık testlerine göre
belirlenmelidir.
Kandidüri
Genellikle asemptomatiktir.İnsidansı kataterizasyon
süresi, hastanede kalış süresi ve antibiyotik kullanımı ile
yakından ilişkilidir.Akut ve kronik ciddi hastalığı olanlarda
kandidüri sistemik kandidiyaz için risk oluşturabilir.
Semptomatik üriner kandida enfeksiyonlarının tedavi
edilmesi gerekmektedir.Kandida sistiti için 7-14 GÜN
oral olarak nadiren de ıv olarak flukonazol, invaziv fungal
sistitin eradikasyonunda 5 gün süreyle amfoterisin B
önerilmektedir.
Önlemler
-Üriner sistem enfeksiyonlarından korunma
yöntemleri arasında en önemlisi, gereksiz üriner
kateter kullanımından kaçınmak yada
kataterizasyon süresini mümkün olduğunca kısa
tutmaktır.
-Prezervatif katater erkek hastalar için kalıcı
olmayan katatere oranla iyi bir alternatif olup
bakteriüri riskini önemli ölçüde
azaltmaktadır.Bununla birlikte uzun süreli
prezervatif sondaların üriner enfeksiyona
yatkınlığı arttırabileceği belirtilmektedir.
-Aralıklı mesane kateterizasyonu da kalıcı
olmayan kateterle karşılaştırıldığında
spinal kord travmalı hastalarda ÜSE
insidansını belirgin olarak düşürdüğü
gösterilmiştir.
-Suprapubik kateterlerin hastalarda normal
mesane kateterizasyonuna oranla
kullanımının daha kolay ve bakteriüri
insidansının daha az olduğu belirtilmiştir.
Kalıcı olmayan kateter yerleştirileceği
zaman, aseptik tekniklerin uygulanması
oldukça önemlidir.Bunlar;
-El yıkama
-Steril eldiven kullanımı
-Steril örtü ve aseptik solüsyon kullanımını
içermektedir.
Uygun çaplı kateter kullanılmalı,
Balonlu kateter ise 8-10 ml steril sıvı ile
balon şişirilmeli,
Çekilme ve hareketi önlemek için
kadınlarda bacağa, erkeklerde karın alt
kısmına flasterlerle sabitlenmelidir.
Sistemik antibiyotik profilaksisi kısa
süreli kateterizasyon uygulanan hastalarda
ÜSE riskini azaltabilir,ancak bu
uygulamalar daha uzun dönemde çoğul
dirençli bakteri kolonizasyon riskini ve
seçilme riskini arttırarak hastane ve
YBÜ’de dirençli flora etkinliğine neden
olabilir. Sistemik antibiyotik profilaksisi
ÜSE gelişimini engelleyemeyeceğinden
rutin uygulanımından kaçınılmalıdır.
Asemptomatik bakteriürinin tedavisi de
febril atakları engellememektedir.
KAYNAKLAR
-Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi
( Prof. Dr. Ayşe Willke Topçu, Prof. Dr. Güner Söyletir,
Prof. Dr. Mehmet Doğanay)
-Up To Date (Ürinary tract infection associated with
uretral catheters;Thomas Fekete, Stephen B
Calderwood, Allyson Bloom)
-Sağlıkta Birikim (Hastane kaynaklı Üriner sistem
enfeksiyonları;Prof Dr.Bilal Gümüş,Uz. Dr Oktay Üçer)
-Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Cep Kitabı