Aile İzin Formu
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ULUSAL ORGAN VE DOKU NAKLİ KOORDİNASYON SİSTEMİ AİLE İZİN FORMU Organ, doku nakli ve bağışı hakkında tümüyle aydınlatıldım. Hiçbir baskı ve etki altında kalmadan …/…/………doğumlu…………………………. TC kimlik numaralı ……………………'……, aşağıda adı geçen organ ve dokularının nakil için kullanılmasına izin veriyorum. Kalp Karaciğer Böbrek Pankreas Akciğer Evet Evet Evet Evet Evet / / / / / Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Kornea Kemik Kas dokusu Kıkırdak Deri Tendon Evet Evet Evet Evet Evet Evet İnce Barsak Yüz ve Saçlı Deri Ekstremite(Kol, Bacak) Üst solunum Üst Sindirim Yolları Uterus Evet Evet Evet Evet Evet Evet / / / / / / Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Diğer : KOORDİNATÖR YAKINININ TC Kimlik Numarası Tarih İmza : : : / / / / / / Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır
