Aile İzin Formu

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
ULUSAL ORGAN VE DOKU NAKLİ KOORDİNASYON SİSTEMİ
AİLE İZİN FORMU
Organ, doku nakli ve bağışı hakkında tümüyle aydınlatıldım. Hiçbir baskı ve etki altında kalmadan
…/…/………doğumlu…………………………. TC kimlik numaralı ……………………'……, aşağıda
adı geçen organ ve dokularının nakil için kullanılmasına izin veriyorum.
Kalp
Karaciğer
Böbrek
Pankreas
Akciğer
Evet
Evet
Evet
Evet
Evet
/
/
/
/
/
Hayır
Hayır
Hayır
Hayır
Hayır
Kornea
Kemik
Kas dokusu
Kıkırdak
Deri
Tendon
Evet
Evet
Evet
Evet
Evet
Evet
İnce Barsak
Yüz ve Saçlı Deri
Ekstremite(Kol, Bacak)
Üst solunum
Üst Sindirim Yolları
Uterus
Evet
Evet
Evet
Evet
Evet
Evet
/
/
/
/
/
/
Hayır
Hayır
Hayır
Hayır
Hayır
Hayır
Diğer
:
KOORDİNATÖR
YAKINININ
TC Kimlik Numarası
Tarih
İmza
:
:
:
/
/
/
/
/
/
Hayır
Hayır
Hayır
Hayır
Hayır
Hayır