Temel Noroanatomi 2014Son.indb
advertisement
TEMEL NÖROANATOMİ 2. BASKI Temel Anatomik Bilgiler Klinik Özellikler Çalışma Soruları ve Yanıtları Seçilmiş Şekiller Prof. Dr. Mehmet YILDIRIM İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi NOBEL TIP KİTABEVLERİ © 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. TEMEL NÖROANATOMİ 2. Baskı Prof. Dr. Mehmet YILDIRIM 1. Baskı 2007 2. Baskı 2014 ISBN: 978-605-335-049-1 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. * Kitaptaki şekillerin büyük bir bölümü Dr. Mehmet YILDIRIM tarafından çizilmiştir. Yayımcı: Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No :12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hakkı Çakır Kapak Tasarım : Hakkı Çakır : Mart 2014 - İstanbul Baskı Tarihi Kapaktaki şekil GH. Schumacher’in “Anatomie für Zahn-mediziner” adlı kitabından alınarak adapte edilmiştir. Bu kitabım, bitimsiz sevgilerle kurduğumuz yuvamızda 35 yıllık beraberliğimizi hep mutlu kılan, her zaman fedakar, sevecen, iyi bir eş ve iyi bir anne olan, eşim Dr. Naide’ye armağandır. Dr.MY. ÖNSÖZ Tıp öğretiminin temel derslerinden biri olan anatomi, çağdaş tıp öğretimi ve teknolojik ilerlemelere paralel olarak hızla gelişmektedir. Anatomi, günümüzde gerek bilgi birikimindeki artış ve gerekse klinik bilimlerdeki bağımsız bölüm/altbölüm ayrımlarına yönelik geniş araştırma ve bilgi aktarımı gerekleri çerçevesinde yeni bilim dallarına ayrılmaktadır. Bu yeni dalların başında nöroanatomi, kesitsel ve radyolojik anatomi bilim dalları gelmektedir. Sinir sisteminin morfolojik ve klinik anatomik yönlerini kendine konu edinen NÖROANATOMİ, yeni milenyum’un başında insanın genetik şifresinin bile çözüldüğü dev bilimsel ve teknolojik gelişmelere karşın, hala bilinmeyen yönlere sahiptir. Başta nörolog ve nöroşirurjiyenler olmak üzere tüm hekimleri ilgilendiren nöroanatomi bilgileri, tıp öğrencilerinin öğretimi için de büyük önem taşır. Ülkemizde son yıllarda tıp öğretimine yönelik oldukça fazla kitap yayımlanmaktadır. Buna paralel olarak anatomi, daha özel olarak da nöroanatomi kitaplarında artış gözlenmektedir. Kaynaklar bölümünde belirttiğim tüm nöroanatomi kitaplarını incelemiş bir öğretim üyesi olarak şunu söyleyebilirim: Kendi ülkelerinde ekol olmuş kişi veya ekipler tarafından yazılmış her kitabın diğerlerinden farklı, orijinal ve konuyu daha kolay - net sunan yönleri var. Edebiyat, müzik ve güzel sanatlar gibi dallara benzer şekilde, bilimsel bir konuda ekol olabilmek için öncelikle kendinden önce yapılanlara en iyi şekilde hakim olmak, daha sonra da bunlara katkılar sağlayarak, geliştirerek orijinal ürünler yaratmak gerekir. Ülkemizde bu ölçütlerde eserlerin verilememesi üzücüdür; fakat olanaksız değildir. “Temel Nöroanatomi” kitabı, diğer kitaplarımda olduğu gibi ayrıntılardan ziyade klasik nöroanatomi ile nörolojik bilimler arasında bağ kurabilmeyi sağlayacak bilgileri içermektedir. Konular gerekli - örnek şekillerle desteklenmiş olup, çalışırken bu şekillere hakim olmaya gayret gösterilmelidir. Farklı yerlerde geçen benzer bilgiler aynı şekil üzerinde anlatılarak dikkatin dağılması önlenmiştir. Anatomi asistanlığımın ilk günlerinden beri “nöroanatomi afinitesi” olan bir öğretim üyesiyim. Bu çerçevede elinizdeki kitabın bazı bölümleri, daha önceden kitapçıklar halinde yayımlanmıştır. Bu kitapçıkların öğrencilerimizden gördüğü ilgi, beni hızla “TEMEL NÖROANATOMİ”yi hazırlamaya yöneltti. “İnsan Anatomisi”, “Topografik Anatomi”, “Resimli Sistematik Anatomi” ve “Resimli Anatomi Sözlüğü” kitaplarımda olduğu gibi, nöroanatomi kitabımda da şekillerin çoğunu kendim çizerek, konunun/konuların öğretimini kolaylaştıracak katkılar sağladım. Bundan sonraki baskılarda, bir kısmı renkli olmak üzere daha da öğretici şekillerle zenginleştireceğim bu kitabımın, öğrencilerime ve hekimlere yaptığı katkılarını görmek beni çok mutlu edecektir. Yapıcı eleştirileri, kitabın gelişmesi için bir katkı olarak göreceğimi belirtmek isterim. Sağlık ve başarı dileklerimle. Şubat - 2014 Bahçeşehir - İstanbul Prof. Dr. Mehmet YILDIRIM vii İÇİNDEKİLER BÖLÜM 1 NÖROANATOMİYE GİRİŞ................................................................................ 1 Sinir sisteminin bölümleri......................................................................................................... 1 Merkezi sinir sistemi............................................................................................................. 2 Periferik sinir sistemi............................................................................................................ 4 Sinir sistemi patolojilerinin tanısında anatomik lokalizasyon prensipleri............................................................................................ 7 Çalışma soruları-1...............................................................................................................10 BÖLÜM 2 NÖROEMBRİYOLOJİ........................................................................................11 Nöroembriyolojiyi anlamada önemli ipuçları.......................................................................11 Genel Bilgiler.............................................................................................................................11 Nöral borunun duvar yapısı.....................................................................................................12 MSS’nin gelişimi........................................................................................................................13 Periferik sinir sisteminin gelişimi...........................................................................................24 MSS’nin fizyolojik gelişimi.................................................................................................26 Nöral histogenezi etkileyen faktörler................................................................................27 Konjenital anomaliler.........................................................................................................28 Çalışma soruları-2...............................................................................................................31 BÖLÜM 3 NÖROHİSTOLOJİ..............................................................................................33 Nöronlar . ..................................................................................................................................33 Nöroglialar.................................................................................................................................35 Deride bulunan genel duyu reseptörleri................................................................................37 Çalışma soruları-3.....................................................................................................................38 BÖLÜM 4 OMURİLİK (MEDULLA SPINALIS)..............................................................39 Giriş.............................................................................................................................................39 Medulla spinalis’in eksternal morfolojisi...............................................................................40 Omuriliğin iç yapısı..................................................................................................................43 Substantia grisea..................................................................................................................43 ix x • İÇİNDEKİLER Dermatom kavramı...................................................................................................................45 Substantia Alba..........................................................................................................................46 Çıkan yollar................................................................................................................................48 İnen yollar..................................................................................................................................51 Tablolarla omurilikteki ileti yolları.........................................................................................53 Çalışma soruları 4.....................................................................................................................55 BÖLÜM 5 TELENCEPHALON / CEREBRUM (BEYİN YARIMKÜRELERİ)............57 Giriş.............................................................................................................................................57 Hemispherium cerebri’nin makroskopik anatomisi.............................................................58 Hemisferlerin yüzlerindeki diğer oluk ve giruslar................................................................60 Hemisferlerin iç yapısı..............................................................................................................64 Cortex cerebri................................................................................................................65 Kortikal nöronlar.....................................................................................................66 Lobus frontalis.........................................................................................................69 Lobus parietalis........................................................................................................73 Lobus occipitalis......................................................................................................75 Lobus temporalis.....................................................................................................76 Hemisferlerin beyaz dokusu........................................................................................78 Kommissural lifler...................................................................................................78 Assosiasyon lifleri....................................................................................................80 Projeksiyonlu lifler..................................................................................................81 Capsula interna..............................................................................................................82 Çalışma soruları 5.....................................................................................................................84 BÖLÜM 6 BAZAL ÇEKİRDEKLER (NUCLEI BASALES).............................................85 Giriş.............................................................................................................................................85 Corpus striatum.........................................................................................................................86 Nuc.caudatus........................................................................................................................86 Nuc.lentiformis....................................................................................................................87 Nucleus subthalamicus.............................................................................................................88 Substantia nigra.........................................................................................................................88 Bazal çekirdeklerin bağlantıları...............................................................................................88 Bazal çekirdek hastalıklarının belirtileri................................................................................89 Çalışma soruları 6.....................................................................................................................91 İÇİNDEKİLER • xi BÖLÜM 7 LİMBİK SİSTEM..................................................................................................93 Giriş.............................................................................................................................................93 Formatio hippocampi...............................................................................................................93 Corpus amygdaloideum...........................................................................................................96 Gyrus parahippocampalis........................................................................................................97 Hippokampal - parahippokampal bölgenin kanlanması ve olası variasyonları.........98 Area septalis...............................................................................................................................99 Çalışma soruları 7...................................................................................................................100 BÖLÜM 8 DIENCEPHALON (ARABEYİN)...................................................................101 Giriş...........................................................................................................................................101 Thalamus ve metathalamus...................................................................................................102 Talamusun morfolojik bölümleri ve buralarda bulunan çekirdekler.........................103 Subthalamus.............................................................................................................................107 Epithalamus..............................................................................................................................109 Habenula.............................................................................................................................109 Area pretectalis..................................................................................................................110 Commissura posterior......................................................................................................110 Glandula pinealis...............................................................................................................110 Hypothalamus..........................................................................................................................111 Hypothalamusun morfolojik bölümleri ve buralarda bulunan çekirdekler..............113 Bağlantıları.........................................................................................................................114 İşlevleri................................................................................................................................116 Ventriculus tertius...................................................................................................................117 Çalışma soruları 8...................................................................................................................119 BÖLÜM 9 TRUNCUS CEREBRI / ENCEPHALI (BEYİN SAPI)................................121 Giriş...........................................................................................................................................121 MESENCEPHALON...............................................................................................................122 Mesencephalon’un iç yapısı..............................................................................................123 İçerdiği çekirdekler............................................................................................................123 İçerdiği yollar.....................................................................................................................126 Mesencephalon sendromları............................................................................................128 Çalışma soruları 9 A...............................................................................................................130 PONS (KÖPRÜ)......................................................................................................................131 Pons’un iç yapısı.................................................................................................................131 İçerdiği çekirdekler............................................................................................................132 İçerdiği yollar.....................................................................................................................135 xii • İÇİNDEKİLER Pons’un kanlanması ve Pons’la ilgili sendromlar..........................................................137 Çalışma soruları 9 B................................................................................................................138 MEDULLA OBLONGATA (BULBUS)................................................................................139 Medulla Oblongata’nın İç Yapısı......................................................................................140 İçerdiği çekirdekler............................................................................................................140 İçerdiği yollar.....................................................................................................................144 Medulla Oblongata’nın Beslenmesi ve İlgili Sendromlar.............................................145 BEYİN SAPINDAKİ KRANİAL SİNİR ÇEKİRDEKLERİ................................................146 Beyin sapındaki retiküler formasyon çekirdekleri.............................................................151 Retiküler formasyon çekirdeklerinin bağlantıları.........................................................153 Beyin sapının beslenmesi.......................................................................................................155 Çalışma soruları 9 C...............................................................................................................157 BÖLÜM 10 CEREBELLUM (BEYİNCİK)........................................................................159 Giriş...........................................................................................................................................159 Makroskopik anatomisi..........................................................................................................160 Beyinciğin transversal altbölümleri: beyincik lobları..................................................161 Beyincik ayakçıkları................................................................................................................163 Beyinciğin iç yapısı.................................................................................................................165 Cortex cerebelli..................................................................................................................165 Nuclei cerebelli..................................................................................................................167 Beyinciğin beyaz dokusu........................................................................................................168 Serebellar triadlar....................................................................................................................169 Beyinciğe klinik bakış.............................................................................................................170 Çalışma soruları-10.................................................................................................................174 BÖLÜM 11 MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN KANLANMASI....................................175 Giriş...........................................................................................................................................175 Beyin venleri............................................................................................................................175 Beyin arterleri..........................................................................................................................179 İnternal karotid sistem......................................................................................................179 A. carotis interna...............................................................................................................179 A. cerebri anterior.......................................................................................................182 A. cerebri media..........................................................................................................182 Vertebrobaziler sistem......................................................................................................183 A. vertebralis................................................................................................................183 A. basilaris....................................................................................................................185 A. cerebri posterior.....................................................................................................185 Circulus arteriosus cerebri...............................................................................................185 İÇİNDEKİLER • xiii Omuriliğin arterleri................................................................................................................187 Omuriliğin venleri...................................................................................................................188 Çalışma soruları-11.................................................................................................................189 BÖLÜM 12 KRANİAL SİNİRLER (NERVI CRANIALES)..........................................191 Giriş...........................................................................................................................................191 Nervi olfactorius (CN I).........................................................................................................194 Nervus opticus (CN II)...........................................................................................................195 Nervus oculomotorius (CN III)............................................................................................198 Nervus trochlearis (CN IV)...................................................................................................200 Nervus trigeminus (CN V)....................................................................................................201 N. ophthalmicus................................................................................................................202 N. maxillaris.......................................................................................................................204 N. mandibularis.................................................................................................................205 Nervus abducens (CN VI).....................................................................................................208 Nervus facialis (CN VII)........................................................................................................209 Dalları.................................................................................................................................211 Nervus vestibulocochlearis (CN VIII).................................................................................214 Nervus glossopharyngeus (CN IX).......................................................................................215 Dalları.................................................................................................................................215 Nervus vagus (CN X)..............................................................................................................217 Boyunda verdiği dallar.....................................................................................................218 Göğüste verdiği dallar.................................................................................................219 Karında verdiği dallar.......................................................................................................220 Nervus accessorius (CN XI)..................................................................................................221 Nervus hypoglossus (CN XII)...............................................................................................222 Tablolarla kranial sinirler.......................................................................................................224 Çalışma soruları-12.................................................................................................................229 BÖLÜM 13 SPİNAL SİNİRLER (NERVI SPINALES)...................................................231 Giriş...........................................................................................................................................231 Nervi cervicales.......................................................................................................................233 Plexus cervicalis.......................................................................................................................235 Plexus brachialis......................................................................................................................239 Ramus anterior ve trunkuslardan çıkan sinirler...........................................................242 Fasciculus lateralis’ten kaynak alan sinirler...................................................................242 Fasciculus medialis’ten kaynak alan sinirler..................................................................243 Fasciculus posterior’dan kaynak alan sinirler................................................................249 Üst ekstremite sinirlerine klinik bakış............................................................................252 xiv • İÇİNDEKİLER Nervi thoracici.........................................................................................................................255 Nervi lumbales.........................................................................................................................259 Plexus lumbalis........................................................................................................................261 Dalları.................................................................................................................................262 Plexus sacralis..........................................................................................................................267 Dalları.................................................................................................................................268 Vücut sinirleri ve dermatomları (Şekil)...............................................................................277 Alt ekstremite sinirlerine klinik bakış..................................................................................278 Tablolarla spinal pleksuslar....................................................................................................279 Çalışma soruları-13.................................................................................................................282 BÖLÜM 14 OTONOM SİNİR SİSTEMİ..................................................................283 Giriş...........................................................................................................................................287 GSE sistemle GVE sistem arasındaki farklılıklar................................................................196 İmpuls iletimi ile ilgili reseptörler ve transmitterler..........................................................288 MSS’inde bulunan otonomik fokuslar (merkezler)............................................................290 Otonomik üst kontrol merkezleri.........................................................................................292 Otonom sistemin periferik bölümü......................................................................................295 Otonom ganglionlar................................................................................................................295 Pars sympathica.......................................................................................................................296 Pars cervicalis.....................................................................................................................297 Pars thoracica.....................................................................................................................299 Pars lumbalis......................................................................................................................301 Pars sacralis........................................................................................................................302 Pars parasympathica...............................................................................................................302 Başta bulunan parasempatik ganglionlar ve bağlantıları.............................................303 Otonom pleksuslar..................................................................................................................305 Plexus cardiacus.................................................................................................................305 Plexus pulmonalis.............................................................................................................306 Plexus oesophagealis.........................................................................................................306 Plexus coeliacus.................................................................................................................306 Plexus hypogastricus superior.........................................................................................307 Plexus pelvicus...................................................................................................................308 Enterik sinir sistemi..........................................................................................................308 Visseral duyu ve visseral duyuyu ileten yollar...............................................................309 Yansıyan ağrılar..................................................................................................................312 Paraganglionlar..................................................................................................................313 Bazı organların otonom innervasyonları.............................................................................315 Gözle ilgili yapılar.............................................................................................................315 M. ciliaris......................................................................................................................316 . Mm. pupillae................................................................................................................316 . Gl. lacrimalis................................................................................................................317 . İÇİNDEKİLER • xv M.tarsalis.......................................................................................................................317 Tükrük bezleri....................................................................................................................318 Gl. parotidea.................................................................................................................318 Gl. submandibularis....................................................................................................318 Gl. sublingualis............................................................................................................319 Kalp . ................................................................................................................................319 Akciğerler...........................................................................................................................320 Sindirim kanalı..................................................................................................................320 Vesica ürinaria...................................................................................................................322 Penis : Ereksiyon ve ejekülasyon.....................................................................................323 Deri oluşumları..................................................................................................................324 Otonom sisteme klinik bakış...........................................................................................325 Çalışma soruları-14.................................................................................................................332 BÖLÜM 15 SİNİR SİSTEMİNDEKİ İLETİCİ YOLLAR..............................................333 Giriş...........................................................................................................................................333 GENEL DUYSAL SİSTEMLER.............................................................................................334 Hafif dokunma duyusunun iletimi.................................................................................335 Ağrı - ısı duyusunun iletimi.............................................................................................335 Diskriminatif dokunma, titreşim, iki nokta diskriminasyonu, pozisyon duyusu iletimi....................................................................338 Bilinçsiz kas - eklem duyusu yolları...............................................................................340 Başın GSA yolları..............................................................................................................342 MOTOR SİSTEMLER............................................................................................................344 Lateral inen yollar..............................................................................................................345 Tr. corticospinalis lateralis..........................................................................................345 Tr. rubrospinalis...........................................................................................................345 Medial inen yollar.............................................................................................................347 ÖZEL DUYSAL SİSTEMLER................................................................................................352 Visual sistem (görme sistemi)..........................................................................................352 Görme yolu...................................................................................................................353 Visual refleksler...........................................................................................................355 Işık refleksleri...............................................................................................................355 Akomodasyon refleksi................................................................................................355 Kornea refleksi.............................................................................................................357 Deri - pupilla refleksi..................................................................................................357 Auditor sistem (işitme sistemi).......................................................................................357 Ön bilgi.........................................................................................................................357 İşitme yolu....................................................................................................................359 Vestibuler sistem................................................................................................................360 Denge yolu....................................................................................................................361 Tad yolu..............................................................................................................................362 xvi • İÇİNDEKİLER Koku yolu...........................................................................................................................364 Çalışma soruları-15...........................................................................................................365 BÖLÜM 16 BEYİN – OMURİLİĞİN ÖRTÜLERİ ve VENTRİKÜLER SİSTEM.....367 Dura mater cranialis...............................................................................................................367 Dura mater uzantıları.......................................................................................................368 Falx cerebri...................................................................................................................368 Tentorium cerebelli.....................................................................................................368 Diaphragma sellae.......................................................................................................369 Dura mater ven sinüsleri..................................................................................................369 Arachnoidea mater cranialis............................................................................................372 Pia mater cranialis.............................................................................................................373 Dura mater spinalis...........................................................................................................373 Arachnoidea mater spinalis.............................................................................................373 Beyin ventrikülleri...................................................................................................................375 Ventriculus lateralis...........................................................................................................375 Ventriculus tertius.............................................................................................................376 Ventriculus quartus...........................................................................................................377 Beyin - omurilik sıvısı (BOS)................................................................................................378 Çalışma soruları-16.................................................................................................................379 KAYNAKLAR................................................................................................................................381 İNDEKS . ................................................................................................................................385 ÇALIŞMA SORULARININ YANITLARI.................................................................................398 NÖROANATOMİDE SIK KULLANILAN KISALTMALAR A., Aa. C. CN fasc. for. Ggl., gang. gl. Gr. GSA GSE GVA GVE L. Lat. LMN M., Mm. N., Nn. nuc. plex., pl. R., Rr. S. SVE T. trac., tr. UMN V., Vv. arteria, arteriae cervical kranial sinir fasciculus foramen ganglion glandula Grekçe genel somatik afferent genel somatik efferent genel visseral afferent genel visseral efferent lumbal Latince alt motor nöron musculus/musculi nervus, nervi nucleus plexus ramus, rami sacral spesifik (özel) visseral efferent thoracal tractus üst motor nöron vena, venae BÖLÜM 1 NÖROANATOMİYE GİRİŞ Bütün canlı organizmalar, iç ve dış dünyalarından gelen fiziksel ve kimyasal uyarılara karşı yanıt verebilme yeteneğine sahiptir. Bu yanıt/yanıtlar canlının gelişmişlik düzeyine göre farklılıklar göstermekle beraber temel mekanizmalar benzerdir. İnsan ve gelişmiş omurgalılarda, psişik uyarılar da değişik yanıtlar ortaya çıkarır. Primitif organizmalarda uyarı - yanıt fonksiyonu duyu hücreleri tarafından gerçekleştirildiği halde, diferansiye olmuş organizmalarda duyu hücresi ile effektör yapı (kas hücresi, bez vb.) arasına bir de sinir hücresi ilave olmuştur. Gelişmiş organizmalarda çok sayıdaki uyarıları alan algılayıcı (reseptör) yapılar ile effektör organlar arasında çok iyi organize olmuş bir sinir sistemi ortaya çıkmıştır. Sinir sistemi, organizmanın tüm sistemlerini bütünleştirerek, canlının tek bir varlık halinde fonksiyon görmesini sağlar. Sinir sistemi, uyarı iletimi yanında, bu uyarıya uygun yanıtı hazırlayan, uyarıları ve yanıtları hafızalayan - öğrenen, bunlar çerçevesinde ileri sonuçlar çıkarabilen bir sistemdir. Sistemin temel elemanları nöronlar olup, birçok nöron ilgili görevleri başarabilmek için karşılıklı sayısız bağlantılara sahiptir. SİNİR SİSTEMİNİN BÖLÜMLERİ Sinir sistemi, fonksiyonel ve morfolojik olarak bir bütün olmasına karşın, topografik ilkeler ve etkilediği organ gruplarına göre bölümlere ayrılır. Vücudumuzdaki istemsiz çalışan kalp, düz kaslar ve bezlerin çalışmalarını düzenleyen sinir sistemi bölümüne VİSSERAL SİNİR SİSTEMİ (systema nervosum autonomicum, viscerale, vegetativa), çizgili kaslar gibi isteğimiz dahilinde çalışan yapıların kontrolünü sağlayan sinir sistemi bölümüne de SEREBRO - SPİNAL SİSTEM (systema nervosum 1 2 • TEMEL NÖROANATOMİ cerebrospinale, animalia, somatica) denir. Visseral ve somatik sistemler MSS ve PSS’ de beraberce yer alırlar. Yerleşim özelliği dikkate alınarak, sinir sistemi MERKEZİ ve PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ olarak iki bölüme ayrılır. Temel beyin ve omurilik, MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ (MSS, CNS), bu iki yapıya bağlanan ve çevrede bulunan sinirleri (nervi craniales, nervi spinales), sinir ağlarını (plexus) ve reseptörleri kapsayan sinir sistemi bölümüne de PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ (PSS, PNS) denir. MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ: Kafatası boşluğu ve omurga kanalı içinde yer alan sinir sistemi bölümü, merkezi sinir sistemi olarak adlandırılır. Bunun kafatası boşluğunda yer alan bölümüne encephalon (temel beyin veya sadece beyin), omurga kanalı içinde kalan bölümüne medulla spinalis (omurilik) denir (Şekil 1-1). Periferden gelen tüm sinirsel impulsları alarak ilgili cevapları hazırlayan merkezleri içeren MSS yapıları, serebrospinal sıvıda asılı bir şekilde üç katmanlı örtü sistemi ve kemik bir muhafaza (cranium ve columna vertebralis) içinde koruma altına alınmıştır. Beyin ve omurilik, neuroglia olarak adlandırılan spesialize hücreler tarafından desteklenen nöronlardan yapılıdır. Değişik şekil ve büyüklükteki nöronların hücre gövdesi (perikaryon) ile dendrit ve akson olarak adlandırılan iki grup çıkıntısı vardır. Hücre gövdesi, uyarı alan, uyarıya uygun cevap/cevaplar hazırlayan merkezi bölüm olup beyin ve omurilikteki gri madde kitlelerini (substantia grisea, cortex cerebri, nuclei vb.) oluşturur. Beyin ve omuriliğin ak madde dokusu (substantia alba), nöroglia içine gömülmüş sinir lifleri tarafından meydana gelir. Encephalon’un cerebrum, diencephalon, truncus cerebri ve cerebellum olarak 4 altbölümü vardır. Embriyolojik gelişim ilkeleri çerçevesinde de beyin prosencephalon, mesencephalon ve rhombencephalon olarak 3 altbölüme ayrılır. Cerebrum temel beyinin en büyük bölümü olup corpus callosum olarak adlandırılan bir beyaz madde kitlesi ile birbirine bağlanmış iki serebral hemisferden (hemispherium cerebri) ibarettir. Arka bölümü tentorium cerebelli’nin üzerinde olmak üzere oksipital kemikten frontal kemiğe kadar kranial fossaların büyük bir bölümünü işgal eder. Sağ sol hemisferler arasında longitudinal bir yarık (fissura longitudinalis cerebri) uzanır; bu yarıkta canlıda ve kadavrada falx cerebri yer alır. Her hemisferde, içleri beyin - omurilik sıvısı ile dolu birer boşluk (ventriculus lateralis) bulunur. Boşluğu çevreleyen beyin dokusu esas fonksiyonel kitle olup nöronların gövdeleri, uzantıları, nöroglia ve kan damarlarından oluşmuş bir duvar şeklindedir. Duvarın dış bölümü esas olarak nöronların hücre gövdeleri tarafından yapılmış olup cortex cerebri olarak adlandırılır. Bunun yüzeyinde birçok oluk ve şişkinlik (sulci, gyri) yer alır. Olukların bazıları daha büyük ve derin olup hemisferlerin loblara ayrılmasını sağlarlar. Bunlar lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis ve lobus occipitalis olup sulcus centralis, sulcus lateralis ve sulcus parietooccipitalis ile ayrılmışlardır. Serebral hemisferlerin duvarının iç bölümü beyaz beyin dokusundan yapılmış olup içinde sinir hücre M.YILDIRIM • 3 gövdelerinden oluşmuş kitleler (nuclei basales) bulunur. Bazal çekirdekler yüksek bir “motor çekirdek” kompleksi olarak fonksiyon görürler. Beyaz beyin dokusu ise esas olarak cortex cerebri ile merkezi sinir sisteminin diğer bölümleri arasında bağlantılar sağlayan sinir liflerinden oluşur. Diencephalon (ara beyin), beyin sapı ile serebral hemisferler arasında yer alan beyin bölümü olup serebral hemisferlerle gizlenmiş haldedir. Sağ sol yarımları arasında üçüncü ventrikül (ventriculus tertius) bulunur. Ventriculus tertius, foramen interventriculare (Monro deliği)’ ler aracılığı ile sağ - sol lateral ventriküllere, aquaeductus cerebri (Sylvius kanalı) ile dördüncü ventriküle bağlanır. Diencephalon’un thalamus, hypothalamus, subthalamus, metathalamus ve epithalamus olarak beş alt bölümü vardır. Diencephalon’un 3/4 ‘lük bölümünü işgal eden, serebral hemisferler ve merkezi sinir sisteminin diğer bölümleri ile birçok bağlantılara sahip olan talamus esas olarak somatik sensorial sinyallerin alındığı yerdir. Hipotalamus, diencephalon’un alt bölümünü işgal eder ve visseral yanıtların sağlanmasında görevlidir. Subtalamus somatik motor impulsların değerlendirilmesi, epitalamus ise visseral fonksiyonlarla ilgilidir. Temel beyinin orta beyin (mesencephalon), köprü (pons) ve omurilik soğanı (medulla oblongata, bulbus) bölümleri, topluca beyin sapı (truncus cerebri) olarak adlandırılır. Gelişim esnasında hemisferlerin aşırı büyümeleri nedeniyle beyin sapı yapıları gizlenmiş şekilde yer almıştır; bu nedenle beyinin alt yüzünden veya sagittal kesitlerde görülebilir. Kranial kavitenin tabanına oturan beyi sapı, rostral olarak diencephalon, kaudal olarak medulla spinalis’le uzanır. Birinci ve ikinci kranial sinir hariç tüm kafa çiftleri (nervi craniales) beyin sapına bağlanır; bunlara ait çekirdekler (nuclei originis, nuclei terminationis) de bulunur. Omurilikte sonlanan tüm inen yollar ile serebral kortekse ulaşan tüm çıkan yollar beyin sapından geçer. Cerebellum (beyincik), temel beyinin ikinci büyük bölümü olup temel beyin ağırlığının % 10’ u (140 gr) kadardır. Beyincik, beyin sapının arkasında, cerebrum’un oksipital lobunun aşağısında, fossa cranii posterior’da yer alır. Oksipital loblar ile beyincik yarımküreleri arasındaki transvers yarıkta tentorium cerebelli (beyincik çadırı) bulunur. Beyincik, vermis olarak adlandırılan bir ortahat bölümü ile buna bağlanan sağ - sol iki hemisferden (hemispherium cerebelli) oluşur. Beyincik üç ayakçıkla (pedunculus cerebellaris superior, medius, inferior) beyin sapına bağlanır. Bu ayakçıklar arasında, tavandan beyinciğin kapattığı IV. ventrikül (ventriculus quartus) yer alır. Dördüncü ventrikül, bir median (apertura mediana ventriculi quarti - Magendii), iki lateral (aperturae laterales ventriculi quarti - Luschkae) delikle subaraknoidal aralığa bağlanır. Beyincik, muskuler aktivite için bir koordinasyon merkezi olarak fonksiyon görür. Omurilik (medulla spinalis), merkezi sinir sisteminin canalis vertebralis içinde yer alan bölümü olup, foramen magnum’dan L 1 - L 2 omurlar düzeyine kadar uzanır. Üst ucu beyin sapı ile kesintisiz olarak birleştiği halde, alt ucu konik bir şekilde (conus medullaris) sonlanır. Kabaca silindir şekilde olan medulla spinalis, yaklaşık 1 cm kalınlığında, 40 - 45 4 • TEMEL NÖROANATOMİ cm uzunluğunda ve 40 gr ağırlıktadır. Boyun ve bel bölgelerinde olmak üzere iki fusiform şişkinliğe (intumescentia cervicalis, intumescentia lumbalis) sahiptir. Bu şişkinlik bölümlerinden sıra ile üst ve alt ekstremiteyi innerve edecek sinirler çıkar. Omurilik segmental bir yapıya sahiptir; her segmentin bir yarımından bir çift spinal sinir kökü çıkar. Bu sinir kökleri daha sonra birleşerek her segment için bir çift olan spinal sinirleri oluştururlar. Arka kökler üzerinde ganglion spinale bulunur. Omurilik esas olarak, duysal impulsların vücuttan merkezi sinir sistemine ilk giriş yeri ve merkezi sinir sisteminden vücut bölümlerine gidecek motor impulsların çıkış yeri olarak fonksiyon görür (Bkz. Bölüm 4). PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ : Merkezi sinir sistemini oluşturan beyin ve omurilik dışında kalan sinir sistemi yapıları (sinirler, sinir ağları, ganglionlar) periferik sinir sistemi (systema nervosum periphericum - PSS, PNS) kapsamında ele alınırlar. Ganglionlar, periferde bulunan sinir hücre gövdesi topluluklarıdır. Bir periferik sinir tek tip liften (duysal veya motor) oluşabildiği gibi karışık ta olabilir. Periferden aldığı izlenimleri (ağrı, ısı, ışık, ses vb.) merkezi sinir sistemine taşıyan sinirlere duysal sinirler (n. sensorius), merkezi sinir sisteminden aldığı emirleri periferdeki effektör yapılara (kas, bez vb.) taşıyan, çalıştırıcı sinirlere motor sinirler (n. motorius, somatomotor veya visseromotor), ortak olarak motor ve duysal liflerden oluşmuş sinirlere ise karma sinir (n. mixtus) denir. Sinir lifleri, taşıdıkları fonksiyonel komponentlere göre 7 gruba ayrılırlar. 1. Genel somatik afferent (GSA) lifler : Deri, iskelet kasları, eklemler ve bağ dokudan aldıkları duyuları MSS’ne taşırlar. 2. Genel visseral afferent (GVA) lifler : İç organlardan aldıkları duyuları MSS’ne iletirler. 3. Spesial (özel) somatik afferent (SSA veya ÖSA) lifler : Görme, işitme ve denge duyusunu taşıyan liflerdir. 4. Spesial (özel) visseral afferent (SVA veya ÖVA) lifler : Koku ve tad duyusunu taşıyan lifler. 5. Genel somatik efferent (GSE) lifler : MSS’den aldıkları emirleri, istemli çalışan, miyotomlardan orijin almış kaslara ileten liflerdir. 6. Genel visseral efferent (GVE) lifler : MSS’nin ilgili yerlerinden aldıkları GVE emirleri kalp, düz kaslar ve dış salgılı bezlere ileten liflerdir. 7. Spesial (özel) visseral efferent (SVE veya ÖVE) lifler : Embriyolojik olarak yutak arkusları mezenşiminden orijin almış yutak ve gırtlak kasları ile mimik kasları innerve eden liflerdir. M.YILDIRIM • 5 M.YILDIRIM • 5 Gyrus precentralis Gyrus postcentralis Sulcus centralis Nuclei basales Lobus parietalis Lobus frontalis Prosencephalon 6. Hemispherium cerebri Mesencephalon Lobus temporalis Lobus occipitalis 5. Diencephalon A Rhombencephalon 4. Mesencephalon 3. Pons Truncus cerebri Cerebellum Cervical 2. Medulla oblongata 1. Medulla spinalis Thoracic Lumbal Sacral Sulcus centralis Corpus callosum Lobus parietalis Sulcus parietooccipitalis Lobus frontalis Lobus occipitalis B Thalamus ve hypothalamus (diencephalon) Chiasma opticum Gl.pituitaria Pons ve Mesencephalon cerebellum Medulla oblongata Medulla spinalis Şekil 1-1. Merkezi sinir sisteminin bölümleri/altbölümleri (Kandel’den). Şekil 1-1. Merkezi sinir sisteminin bölümleri/altbölümleri (Kandel’den). Prosencephalon, Mesencephalon, Rhombencephalon 6 • TEMEL NÖROANATOMİ Periferik sinirler bağlandıkları merkezi sinir sistemi bölümüne göre kranial ve spinal sinirler olarak iki gruba ayrılır. KRANİAL SİNİRLER (nervi craniales), beyinin değişik bölümlerine bağlanan 12 çift sinir olup, kafatası tabanındaki deliklerden geçerek kafatası içine girerler veya kafatasından dışarı çıkarlar (kafatasını terk etmeyen CN VIII bir istisnadır). Oniki çift kranial sinirin, tipik kranial sinir niteliğinde olmayan ilk ikisi ön beyine, diğerleri (III - XII) ise beyin sapına bağlanırlar. Motor lif içeren veya tümüyle motor sinir liflerinden oluşan kranial sinirlerin bu liflerinin orijini beyin sapındaki motor çekirdeklerde (nuclei originis) bulunan nöronlardır. Duysal lif taşıyan veya tümüyle duysal sinir liflerinden oluşan kranial sinirlerin bu liflerinin orijini ise beyin dışındaki duysal ganglionlarda (ganglion trigeminale, ganglion geniculi vb.) yer alan nöronlardır. Bu ganglionlardaki nöronların periferik uzantıları kranial sinirler yolu ile çevreye, merkezi uzantıları ise ilgili kranial sinirlerin kökleri içinde beyin sapındaki duysal çekirdeklere (nucleus terminationis) ulaşır (Bkz. Bölüm 12). SPİNAL SİNİRLER (nervi spinales), omuriliğe bağlanan 31 çift sinir bu adla anılır. Herbir spinal sinir, omuriliğin ön - lateral boynuzundaki nöronların aksonları ile spinal gangliondaki nöronların periferik uzantılarının foramen intervertebrale hizasında birleşmesi ile oluşur. Ön - lateral boynuzlardaki nöronların aksonlarının kanal içinde kalan ve omurilikle for. intervertebrale arasında uzanan bölümüne ön kök (radix anterior - motor kök), vertebral kanal içinde kalan ve for. intervertebrale ile omuriliğin arka boynuzu arasında uzanan, spinal ganglion nöronlarının merkezi uzantılarının oluşturduğu yapıya arka kök (radix posterior - duysal kök) denir. Motor ve duysal liflerden oluşan spinal sinir karma bir sinir (n. mixtus)’ dir. Spinal sinirlerin omuriliğin topografik bölümlerine göre dağılımı şöyledir : Boyun 8 çift, göğüs 12 çift, bel 5 çift, sakral 5 çift, koksigeal 1 çift. Göğüs spinal sinirleri hariç boyun, bel ve sakral spinal sinirlerin ön dalları pleksuslar (plexus cervicalis, plexus brachialis, plexus lumbalis, plexus sacralis) oluştururlar (Bkz. Bölüm 13). Periferik sinir sisteminin diğer elemanı olan ganglionlar, merkezi sinir sistemi içindeki nucleus’lara benzer şekilde sinir hücresi gövdelerinden yapılıdırlar. İki grup ganglion vardır. a. Duysal ganglionlar. b. Otonomik ganglionlar. Duysal ganglionlar spinal sinirlerin arka kökleri üzerinde (ganglion spinale, kök ganglionu) ve I. - II. kranial sinirler hariç duysal sinir lifi içeren kranial sinirlerle (CN V, VII, VIII, IX, X) bağlantılı olarak bulunurlar. Otonomik ganglionlar, esas olarak visseromotor ganglionlar olup merkezi sinir sistemindeki otonomik fokuslardan aldıkları otonom visseromotor emirleri kalp, düz kas ve bezlere nakleden ara istasyon gibi fonksiyon görürler. Sempatik sistemde paravertebral ve prevertebral otonomik ganglionlar, parasempatik sistemde ise kraniosakral otonomik ganglionlar vardır. M.YILDIRIM • 7 SİNİR SİSTEMİ PATOLOJİLERİNİN TANISINDA ANATOMİK LOKALİZASYON PRENSİPLERİ Sinir sistemi patolojilerinin başarılı tedavisi ancak doğru tanı ile mümkündür. Bunun için aşağıdaki üç sorunun yanıtı bulunmalıdır. • Patoloji sinir sistemindemidir ? • Patolojinin anatomik lokalizasyonu neresidir ? • Patolojinin tabiatı (histopatolojik özelliği) nasıldır ? Patolojinin sinir sistemine primer olup olmadığına karar vermek güçtür. Bunun için nörolog, patolog, radyolog ve diğer klinik dallar ortaklaşa çalışmak durumundadır. Patolojinin sinir sistemine ait olduğuna karar verildikten sonra, sinir sisteminin hangi düzeyinin neresinde yerleştiğinin ve hangi longitudinal sistem/sistemleri etkilediğinin yanıtları verilmelidir. Sinir sistemindeki horizontal düzeyler • Supratentorial düzey • Posterior fossa düzeyi • Spinal düzey • Periferik düzey Sinir sistemindeki longitudinal sistemler • Sensorial sistem • Motor sistem • Bilinçlilik sistemi • Vaskuler sistem • Serebrospinal sıvı sistemi • Visseral sistem Bu bölümde bu düzeyler ve longitudinal sistemler hakkında tanımlayıcı bilgiler verilmiştir; ayrıntılarını kitabın ilerleyen bölümlerinde öğreneceksiniz. Bir patoloji konusunda yukarıdaki sorulara tam yanıt verebilmeniz için diğer temel bilim dersleri yanında ileriki sınıflarda öğreneceğiniz klinik bilgilere de iyi hakim olmanız gerekecektir. SUPRATENTORİAL DÜZEY : Basis cranii, fossa cranii anterior, fossa cranii media ve fossa cranii posterior olmak üzere üç çukurluğa sahiptir. Canlıda ve kadavrada fossa cranii anterior et media bölümü, sert bir membran niteliğindeki tentorium cerebelli aracılığı ile fossa cranii posterior’dan ayrılır. Tentorium cerebelli horizontale yakın bir konumda yerleşmiş olup yanlarda pars petrosa ossis temporalis’lerin üst kenarlarına, arkada os occipitale’nin iç yüzüne tutunur. Sinir sisteminin, tentorium cerebelli’nin rostralinde kalan bölümü supratentorial düzey olarak incelenir. Bu düzeyde cerebrum ve diencephalon ile I. ve II. kranial sinirler yer alır. Supratentorial lezyonlar, kontralateral motor ve duyu kayıpları ile karakterizedir. Bunlara konuşma, hafıza, zeka, koku ve görme bozuklukları eklenebilir. 8 • TEMEL NÖROANATOMİ POSTERİOR FOSSA DÜZEYİ : Beyinin tentorium cerebelli’nin kaudalinde kalan beyin sapı ve beyincik bölümleri posterior fossa düzeyini oluştururlar. Bu düzeyde ayrıca III - XII kranial sinirlerin kökleri ve çekirdeklerinin de bulunduğu unutulmamalıdır. CN III - XII’ nin kafatası dışında kalan bölümleri periferik düzeyde ele alınır. Beyin sapı, omuriliğin bir devamı şeklinde organize olduğundan, bu düzey lezyonları segmental ve intersegmental bozukluklar şeklinde görülür. Beyin sapının segmental yapıları kranial sinirler olduğundan, beyin sapı lezyonları sıklıkla kranial sinirlere ait fonksiyon bozuklukları gösterir. Lezyon kranial sinir çekirdeklerine sınırlı kalırsa belirtiler ipsilateral, lezyon intersegmental yolları da etkilerse vücudun karşı tarafında ilgili yollara ait belirtiler yaratır. Yaygın beyin sapı lezyonları bilinçlilik sistemini de etkilediğinden koma ortaya çıkar. SPİNAL DÜZEY : Merkezi sinir sisteminin foramen magnum’un aşağısında kalan bölümü olan medulla spinalis ile buradan çıkan ve buraya giren sinir kökleri spinal düzeyde ele alınır. Medulla spinalis segmental yapıda olup, üst merkezlere giden ve buralardan gelen bilgilerin geçişine olanak sağlar. Patolojileri ilgili segmentte segmental, patolojinin distalinde ise intersegmental belirtiler gösterir. Medulla spinalis ince bir yapı olduğundan ve dar bir kanalda bulunduğundan lezyonları sıklıkla bilateral belirtiler oluşturur. Genel bir prensip olarak medulla spinalis’in üst bölüm (servikal) lezyonları üst ekstremite, orta bölüm (torakal) lezyonları gövde, alt bölüm (lumbal) lezyonları alt ekstremite, en aşağı bölümünün (sakral) lezyonları anal - genitoüriner fonksiyon bozuklukları yaratır. PERİFERİK DÜZEY : Periferik sinir sistemi yapıları ile bunların innerve ettiği kas ve deri innervasyon alanlarını içerir. Periferik düzey lezyonları segmental bir şekilde duyu kaybı ve kas güçsüzlüğü ile karakterizedir. Buna ilaveten ilgili segmentte ağrı duyusu ortaya çıkar. SENSORİAL SİSTEM : Vücudun içinden veya dışından gelen uyarıları kortikal analiz merkezlerine ileten yol/yollar ve bunlarla ilgili nöronal yapıları içerir. Genel duysal yollar sinir sisteminin tüm düzeylerinde yer aldıkları halde özel duysal yollar (görme, işitme, koku, tad) spinal düzeyde bulunmaz. Sinir sisteminin ilgili düzeyindeki patoloji sensorial sistemi de etkiler. MOTOR SİSTEM : İskelet kaslarının çalışmasını sağlayan bir sistem olup motor korteks, inen yollar, pedunculus cerebri, pyramis medullae oblongatae ve beyin sapının diğer ilgili bölümleri, medulla spinalis’in ön boynuzu, ön kökler, periferik sinirlerdeki efferent lifler ve M.YILDIRIM • 9 iskelet kaslarını içerir. Bunlardan başka cerebellum, nuclei basales ve ilgili yollar da motor sistemin bir parçasıdır. Motor sistem, sinir sisteminin tüm düzeylerinde yer alır. VASKULER SİSTEM : Vücudumuzdaki her organ, oksijen ve diğer besin maddelerini almak ve metabolizması sonucu oluşan zararlı maddeleri atmak için kan damarlarına sahiptir. Sinir sistemi elemanları da her düzeyde arter, arteriol, kapillerler ve venlere sahiptir. MSS ayrıca dura mater ven sinüsleri içerir. Sinir sisteminin belli bir bölümünün beslenmesindeki bozukluk, o düzeye özgü belirtiler yaratır. BİLİNÇLİLİK SİSTEMİ : Bulunduğumuz ortamdan ve iç dünyamızdan haberdar olmamızı sağlayan bilinçlilik sistemi ilave bir duysal sistem gibi fonksiyon görür. Sinir sisteminin posterior fossa ve supratentorial düzeyinde yer alır. Beyin sapı ve diencephalon’un merkezi bölümünde yerleşmiş retiküler formasyon ve yükselen yollar, talamusun bir bölümü, serebral loblara projekte olan birçok yol ve serebral loblar bilinçlilik sistemi içinde değerlendirilir. VİSSERAL SİSTEM : Visseral organ ve bezlerin çalışmalarını düzenleyen, efferent ve afferent bölümleri olan bir sistem olup iç ortamın dengesinin korunmasını (homeostasis) da sağlar. Sinir sisteminin tüm düzeylerinde yer alır. SEREBROSPİNAL SIVI SİSTEMİ : Bu sistem, serebrospinal sıvı yanında bununla ilişkili meninksleri (dura mater, arachnoidea mater, pia mater), meningeal aralıkları (spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoideum) ve ventrikülleri içer. Serebrospinal sıvı sistemi supratentorial, posterior fossa ve spinal düzeylerde yer alır. Serebrospinal sıvı, plexus choroideus’lar tarafından salgılanarak ventriküller ve subaraknoidal aralıkta dolaşır; granulationes arachnoideae yolu ile venöz sisteme geçer. Serebrospinal sıvının oluşumunda ve hareketinde meydana gelen patolojiler ilgili düzeylerde bası belirtileri yaratır. 10 • TEMEL NÖROANATOMİ ÇALIŞMA SORULARI-1 1. Aşağıdakilerden hangisi bir gri madde oluşumu değildir ? a. Nuclei basales b. Cortex cerebri c. Ganglion geniculi d. Funiculus anterior e. Ganglion spinale 2. Hangisi encephalon'un altbölümlerinden biri değildir ? a. Cerebrum b. Diencephalon c. Truncus cerebri d. Cerebellum e. Medulla spinalis 3. Nuclei basales nerede bulunur ? a. Medulla spinalis b. Cerebrum d. Diencephalon e. Truncus cerebri c. Cerebellum 4. Epithalamus, encephalon'un hangi bölümü içinde ele alınır ? a. Cerebrum b. Diencephalon c. Cerebellum d. Truncus cerebri e. Medulla oblongata 5. Kranial sinirlerdeki motor liflerin kaynağı neresidir ? a. Nuclei basales b. Nucleus terminationis c. Ganglion trigeminale d. Nuclei originis e. Cortex cerebri 6. Omuriliğin boyun bölümünden kaç çift spinal sinir çıkar ? a. 5 b. 8 c. 10 d. 12 e. 31 7. Aşağıdaki kranial sinirlerden hangisi, beyin sapına bağlanmaz ? a. CN II b. CN III c. CN IV d. CN VIII e. CN X 8. Aşağıdaki sinirlerden hangisi bir duysal ganglion'a sahip değildir ? a. CN IV b. CN V c. CN VII d. CN VIII e. CN X 9. Embriyolojik olarak yutak arkuslarından gelişen kasları innerve eden liflerin özelliği nedir ? a. GSA b. GSE c. GVE d. SVE e. SVA 10. Aşağıdaki nörolojik belirtilerden hangisi posterior fossa düzeyindeki bir lezyonu düşündürür ? a. Görme bozukluğu b. Konuşma bozukluğu c. Koku duyusu bozuklukları d. Hafıza bozukluğu e. III - XII kranial sinirlere ait belirti/belirtiler.
