humerus suprakondiler process sendromu

HUMERUS SUPRAKONDÝLER
PROCESS SENDROMU
Mehmet SUBAÞI*, Cumhur KESEMENLI*, Vafi ÇOBAN*, Mehmet DEMÝRTAÞ **, Serdar NECMÝOÐLU*
Bu çalýþmada, 3 hastanýn 4 humeral suprakondiler process'i sunuldu.
Hastalarýn özellikleri ve osteokondromla suprakondiler process'in
radyolojik farklýlýklarý deðerlendirildi. Hastalarýn üçünde aðrý, birinde
median sinir basý bulgularý mevcut idi. Olgularýn birinde suprakondiler
process ile birlikte karþý suprakondiler bölgede osteokondrom saptandý.
Bilateral suprakondiler processli bir olgu operasyonu kabul etmedi. Diðer
iki olguya ise cerrahi tedavi uygulandý. Opere edilen bu iki olguda
semptomlar kayboldu.
Anahtar Kelimeler: Suprakondiler Process Sendromu
SUPRACONDYLAR PROCESS SYNDROME OF
HUMERUS
Four cases of supracondylar process of the humerus in three patients are
presented. The characteristics of the patients, and the differences between
supracondylar process and osteochondroma of this region are reviewed.
The three patients had pain and one had signs indicating median nerve
compression. One had a supracondylar process together with an
osteochondroma on the opposite supracondylar region. One patient with
bilateral supracondylar process denied an operation. The other two
patients underwent surgical treatment. The symptoms disappeared in the
two patients that were operated.
Key Words: Supracondylar process syndrome
Humerusun suprakondiler anteromedial bölgesindeki gaga
þeklindeki çýkýntý suprakondiler process olarak
adlandýrýlmaktadýr. Klinik olarak sessiz kalmakla birlikte
bazen median sinir, ulnar sinir veya brakial arter üzerine
basý yaparak semptomatik hale gelebilmektedir (1).
Bu çalýþmada, bilateral process'i bulunan bir, tek taraflý
process'i bulunan bir ve tek tarafta process ile birlikte karþý
tarafta osteokondromu bulunan toplam üç olgu, dört
suprakondiler process deðerlendirilerek klinik ve radyolojik
özellikleri ile birlikte ayný bölgeye yerleþen osteokondromla
ayrýmýnýn yapýlmasý gerektiði tartýþýldý.
OLGU SUNUMU
OLGU 1
25 yaþýndaki erkek hasta; sað kolunu kullandýðýný, serbest
muhasebeci olarak çalýþtýðýný ve çalýþma sýrasýnda sol
dirsek ve ön kolunda aðrý olduðunu belirtmekte idi. Hasta
sol kolunu fleksiyona getirdiðinde aðrýnýn hafiflemekle
birlikte devam ettiðini, ekstansiyona getirdiðinde aðrýnýn
þiddetlendiðini ve bu þikayetlerinin 3-4 yýldan beri devam
ettiðini söyledi. Fizik muayenede sol dirsek medialde,
suprakondiler bölgenin 6-7 cm proksimalinde derin
palpasyon ile 1 cm'lik, sert ve basmakla aðrýlý, mobil
olmayan kitle mevcuttu. Nörovasküler muayene normaldi.
Tinnel ve Phalen testleri negatif idi. Ancak dirsek
ekstansion ve pronasyona getirildiðinde hasta önkolda
gerilme hissi ve dirsekte aðrýdan yakýnmakta idi. Direkt
röntgen grafisinde humerus medial epikondilinin 6 cm
proksimalinde process'in lokalize olduðu görüldü (resim 1).
Elektromiyografik (EMG) incelemede ve laboratuar
tetkiklerinde patolojik bulgu saptanmadý.
Aðrý þikayetinin fazla olmasý ve uzun süreden beri
kullanmýþ olduðu medikal tedaviden yarar görmemesi
nedeni ile hasta ameliyat edildi. Sol dirsek medialinde
biceps kasýnýn posteriorundan suprakondiler process ve
Struthers ligamentine ulaþýldý. Ulnar sinir bulunarak
* Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D.
** Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 2 6 2001
75
korundu. Median sinir ve brakial arterin, Struthers
ligamentin altýnda olduðu görüldü. Ancak basýyý
düþündürecek herhangi bir bulguya rastlanmadý.
Arter ve sinir korunarak Struthers ligamenti ve
process eksize edildi. Diðer yumuþak dokularda
patoloji saptanmadý. Postoperatif 1 ay sonra yapýlan
kontrolde þikayetlerin kaybolduðu ve bir yýl sonra
yapýlan kontrolde process'te nüksün olmadýðý
görüldü.
devam ettiði görüldü. Osteokondrom olduðu
düþünüldü ve takip önerildi. Hasta sað kolundaki
process için ameliyat edildi. Median sinir ve brakial
arterin Struthers ligamentin altýnda olduðu ve basýya
uðradýðý görüldü. Arter ve sinir korunarak bu yapýlar
eksize edildi. Diðer yumuþak dokularda patoloji
saptanmadý. Postoperatif 1,5 ay sonra hastanýn
þikayetleri kayboldu. Sol tarafta osteokondromu
bulunan hastanýn þikayetleri olmadýðý için cerrahi
yapýlmadý. Postoperatif 15 ay sonra yapýlan kontrolde
sað tarafta eksize edilen process'te nüks yoktu ve sol
taraftaki osteokondromda büyüme saptanmadý.
Resim 1 :
25 yaþýnda erkek
hasta. Sol
suprakondiler
process'in ön-arka
grafisi.
OLGU 2
14 yaþýnda erkek hasta; sað kolunu kullandýðýný ve
ortaokul öðrencisi olduðunu belirtti. Bir yýldan beri sað
kolunda aðrýsýnýn olduðunu, ancak son zamanlarda
arttýðýný baþlangýçta ilaç tedavisi ile rahatladýðýný
ancak son zamanlarda tedaviden fayda görmediðini
söyledi. Aðrýlarýnýn öncelikle yazý yazma sýrasýnda
arttýðýndan ve diðer eli ile kýyasladýðýnda ilk 3
parmaðýnda güçsüzlük olduðundan yakýnmakta idi.
Fizik muayenede sað dirsek medial epikondil 4-5 cm
proksimalinde derin palpasyonla palpe edilebilen 0.5
-1 cm. büyüklüðünde basmakla aðrýlý, mobil olmayan
kitle mevcuttu. Sinirlerin muayenesinde, median sinir
duyu alanýna uyan bölgede hipoestezi ve motor güçte
azalma tespit edildi. Ýlk üç parmak fleksörlerinin karþý
taraf ile mukayesesinde güç kaybý olduðu (4/5) tespit
edildi. Tinnel testi kitlenin olduðu bölgede pozitif,
Phalen testi negatif idi. Ekstansiyondaki dirsekte
pronasyona zorlama ile dirsek bölgesindeki aðrý
artmakta idi. Sistemik muayene sýrasýnda sol
humerus medial epikondil 4-5 cm. proksimalinde
derin palpasyonla ele gelen hassas olmayan kitle
saptandý. Nörovasküler patoloji saptanmadý. Direkt
röntgen grafisinde sað medial epikondil 4 cm
proksimalinde, korteksten mediale ve inferiora doðru
uzanan çýkýntý saptandý (resim 2a). EMG'de median
sinirin, process bölgesinden itibaren ileti hýzýnda
azalma olduðu rapor edildi. Sol dirsek grafisinde
medial epikondil 2 cm. proksimalinde korteksten
mediale ve superiora doðru büyüyen çýkýntý saptandý
(resim 2b). Tümör korteksinin humerus korteksi ile
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 2 6 2001
76
Resim 2. a : 14 yaþýnda erkek hasta. Sað suprakondiler
process'in ön-arka grafisi. b: Ayný hastanýn sol
suprakondiler bölgede osteokondromun ön-arka grafisi
OLGU 3
23 yaþýnda bayan hasta; sað elini kullandýðýný ve
resmi bir kurumda memur olarak çalýþtýðýný belirtti.
Özellikle sað kolunda daha fazla olmak üzere her iki
kolunda 3 yýldan beri devam eden aðrýlarý olduðunu,
aðrýnýn kollarýný çok kullandýðýnda arttýðýný, aðrý kesici
ilaçlarla hafiflediðini ancak tam olarak geçmediðini,
kollarýnda ve ellerinde güçsüzlük hissi olduðunu
belirtti. Fizik muayene ile sað medial epikondilin 5 cm.
proksimalinde basmakla aðrýlý mobil olmayan kitle
saptandý. Dirseðin ekstansion ve pronasyona
zorlanmasý ile kol ve önkolda aðrý oluþmaktaydý.
Motor güçsüzlük, duyu kusuru ve vasküler patoloji
saptanmadý. Röntgende sað suprakondiler bölgede,
medialde inferiora dönük humerus korteksinin
saðlam olduðu kitle saptandý (resim 3). suprakondiler
process olarak deðerlendirildi. Sol kolunda yapýlan
muayenede de benzer bulgular saptandý. Hasta
bilateral suprakondiler process olarak deðerlendirildi.
Klinik olarak þikayetlerinin fazlalýðý ve konservatif
tedaviden cevap alýnamamasý nedeniyle hastaneye
yatýþ ve cerrahi tedavi yapýlabileceði söylendi. Hasta
tedavi önerimizi kabul etmeyerek kontrolden çýktý.
tespit edilmesi taný için yardýmcý olabilmektedir(3,7).
Semptomlar genellikle sinsi baþlarlar ancak
suprakondiler spur'un kýrýðý sonucu akut semptomlar
görülebilir(2,3,5). Humerus anteromedial kýsmýndaki
spur görüntülemesinde anteroposterior, lateral ve
oblik grafiler çekilmelidir. Oblik ve lateral grafiler önarka grafiden daha önemlidir(2,5).
Resim 3 : 23 yaþýnda bayan hasta. Bileteral
suprakondiler process'in ön-arka grafisi.
TARTIÞMA
Humerus suprakondiler process; humerus medial
epikondilinin 5-7 cm proksimalinde, anteromedial
kenarýndaki 3-20 mm lik konjenital anormal bir kemik
çýkýntýsýdýr. Tek taraflý veya bilateral olabilir. Ancak
bilateral basý nadir olarak görülmektedir. Ýlk defa
1818 yýlýnda Tiedemann tarafýndan tanýmlanmýþtýr
ve daha sonra ayrýntýlý tanýmý 1848 yýlýnda Struthers
tarafýndan yapýlmýþtýr. Populasyonda %0.3-2.7
sýklýkla görülmektedir(1-5). Suprakondiler process;
Struthers ligamenti, pronator teresin anormal orijini,
korokobrakialis kasýnýn alt kýsmýnýn insersiyosu ve
brakial arterin yüksek seviyede ayrýlmasý gibi diðer
anatomik variantlar ile birlikte olabilir(5). Process
sadece median sinire basý yapabilir veya birlikte
brakial artere de basý yapabilmektedir(1,3,6).
Olgularýmýzdan birinde median sinir ve brakial arterin
Struthers ligamentinin altýnda olduðu ve basýya
uðradýðý saptandý. Arter ve sinir yapýlarý korunarak bu
yapýlar eksize edildi. Diðer yumuþak dokularda
patoloji saptanmadý. Postoperatif 1.5 ay sonra
yapýlan kontrollerde hastanýn þikayetlerinin
kaybolduðu görüldü. Üç olgumuzdan birinde bilateral
spur tespit edildi. Ancak, hastanýn her iki kolunun
muayenesinde damar ve sinir basýsýný
düþündürecek bulgu saptanmadý.
Klinik olarak nadiren þikayete yol açar. Hastalarýn
þikayetleri arter ve sinire yapmýþ olduðu kompresyon
miktarýna göre deðiþmektedir(1-3,7,8). Sýklýkla
travma sonrasý çekilen grafilerde rastlantýsal olarak
saptanabilmektedir(5). Process'in tanýsý ve
nörovasküler yapýlara basý miktarýnýn tespiti fizik
muayene, radyografik inceleme, EMG ve Doppler
tetkikleri ile belirlenebilir. EMG ile sinir ileti hýzýnýn
suprakondiler process'in osteokondroma ile
ayýrýmýnýn yapýlmasý gerekir. Spurr aþaðýya dirsek
eklemine doðru dönüktür ve humerusun korteks
devamlýlýðý tamdýr. Osteokondroma ise eklemden
uzaklaþacak þekildedir ve tümörün korteksi
humerusun korteksi ile devam eder. Myositis
ossifikans gibi heterotopik kemik oluþumlarý
suprakondiler process'i taklit eder. Ayrýmlarý ise
radyografik olarak yapýlýr(2). Bizim olgularýmýzýn
birinde de saðda suprakondiler process solda
osteokondrom mevcuttu. Process cerrahi olarak
çýkarýlýrken osteokondrom takibe alýndý. 15 ay sonra
yapýlan kontrolde herhangi bir deðiþiklik saptanmadý.
suprakondiler process'in nörovasküler yapýlara basý
yaptýðý durumlarda veya sürekli aðrý yapýyorsa ve
konservatif tedaviye raðmen þikayetlerde herhangi
bir düzelme görülmez ise cerrahi olarak çýkarýlmasý
gerekmektedir(3,5). Nadiren process kýrýlarak
nörovasküler basý oluþturabilir. Bu durumda da
cerrahi eksizyon uygulanmalýdýr(5). Cerrahi olarak
Struthers ligamenti ile birlikte suprakondiler process
eksize edilir. suprakondiler processin tekrarýný
önlemek için process ile birlikte periostun eksizyonu
gerekmektedir(5,7).
Sonuç olarak; dirsek ve ön kol bölgesinde basý ve aðrý
oluþturan bir çok patolojiden birisi de suprakondiler
process sendromudur. Bizim process'i bulunan üç
olgumuzdan ikisine cerrahi yapýldý. Bu hastalardan
birinde nörovasküler basý, diðerinde ise uzun
zamandan beri devam eden ve konservatif tedaviye
cevap vermeyen aðrý vardý. Cerrahi tedavi yapýlan
hastalarýmýzýn birinin diðer ekstremitesinde de
suprakondiler bölgede osteokondroma mevcut idi.
Literatürle birlikte olgularýmýz deðerlendirildiðinde,
process'in anatomik özelliklerine ve yerleþimine
bakýlarak osteokondrom ile ayýrýmýnýn yapýlmasý
gerekmektedir. Nörovasküler yapýlara basý yapan ve
konservatif tedavi metodlarý ile sonuç alýnamayan
spurlarýn cerrahi olarak çýkarýlmasý gerektiði
kanýsýndayýz.
KAYNAKLAR
1. Al-qattan MM, Husband JB. Median nerve
compression by the supracondylar process: A case
report. J. Hand Surg. 1991; 16-B: 101-103.
2. Fragiadakis EG, Lamb DW. An unusual case of
ulnar nerve compression. Hand 1970; 2:14-16.
3. Ivins GK, Fulton MÖ. Supracondylar process
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 2 6 2001
77
syndrome: A case report. J. Hand Surg. 1996; 21-A:
279-281.
4. Kessel L, Rang M. Supracondylar spur of the
humerus. J. Bone Joint Surg., 1966; 48-B: 765-769.
5. Spinner RJ, Lins RE, Jacobson SR, Nunley JA,
Durham NC. Fractures of the supracondylar process
of the humerus. J. Hand Surg., 1994; 19-A: 10381041.
6. Strauss G. Bilateral supracondylar process of the
humeri with unilateral median nerve compression in
an 8-year-old child. A case report. Handchir.
Mikrochir. Plast. Chir., 1997; 29:314-315.
7. Þener E, Takkas, Cila E. Supracondylar process
syndrome. Arch. Orthop. Trauma. Surg., 1998;
117:418-419.
8. Thomsen P. B. Processus supracondyloidea
humeri with concomitant compression of the median
nerve and the ulnar nerve. Acta Orthop. Scand.,
1977; 48: 391-393.
YAZIÞMA ADRESÝ :
Mehmet Subaþý
Dicle Ünv. Týp Fakültesi
Ortopedi ve Trav. A.D.
Diyarbakýr
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 2 6 2001
78