Çocuklarda Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisinde Yenilikler

Çocuklarda Kalp Yetersizliği Tanı
ve Tedavisinde Yenilikler
Doç.Dr.Cemşit Karakurt
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediyatrik
Kardiyoloji Bilim Dalı
Sunum Planı
• Kalp yetersizliği-hemodinamik değişiklikler
• Kalp yetersizliği tanısında kullanılan yeni
biyolojik belirteçler
• Yeni İlaçlar
• Mekanik destek sistemleri
• CRT
• Kök hücre tedavisi
• Pulmoner Banding
TANIM
• Kalp
yetersizliği
kardiyovasküler
veya
kardiyovasküler olmayan nedenlerle meydana
gelen ödem, solunum sıkıntısı, gelişme geriliği,
ekzersiz intoleransı gibi belirti ve bulgularla
birlikte
dolaşım, nörohormonal ve moleküler
bozuklukların eşlik ettiği ilerleyici klinik ve
patofizyolojik bir sendromdur.
Tanım
• Akut kalp yetersizliği/Kronik Kalp yetersizliği
• Yüksek kardiyak debili kalp yetersizliği/Düşük
kardiyak debili kalp yetersizliği
• Sağ kalp yetersizliği/Sol kalp yetersizliği
• Sistolik
kalp
yetersizliği
yetersizliği/Diyastolik
kalp
Etiyoloji
• Konjenital Kalp Hastalıkları
Soldan sağa şantlı defektler
VSD, PDA, AVSD
Atriyoventriküler veya semiluner kapak
yetersizlikleri
Aort yetersizliği, Pulmoner yetersizlik
Etiyoloji
• Konjenital Kalp Hastalıkları
Basınç yüklenmesine neden olan durumlar
Ağır AS, AK
PS
Kompleks Konjenital Kalp Hastalıkları
Tek ventrikül (HPLHS, dengesiz tip AVSD)
L-TGA (corrected TGA)
Etiyoloji
• Primer Kardiyomiyopatiler
Dilate Kardiyomiyopati
Restriktif Kardiyomiyopati
Hipertrofik Kardiyomiyopati
Aritmojenik sağ ventrikül displazisi
Etiyoloji
• Sekonder Kardiyomiyopatiler
Aritmojenik
İskemik
Toksik
İnfiltratif
Enfeksiyöz
Etiyoloji
KONTRAKTİLİTE
ART YÜK
ÖNYÜK
DİYASTOLİK
ATIM VOLÜMÜ
FONKSİYON
KALP HIZI
KARDİYAK DEBİ
RENİN-ANJİYOTENSİN- ALDOSTERON SİSTEMİ
Kardiyak debi 
Perfüzyon basıncı 
Renin
Anjiyotensinojen  Angiotensin I
ACE

Anjiotensin II


Sürrenaller
Vazokonstriksiyon


Aldosteron
Artyük 



Na ve su tutulumu, K kaybı
Kalpte kollagen sentezi ve
fibroblast proliferasyonunda artma
Antidiüretik Hormon
Arjinin Vazopresin (ADH)
V1
Vazokonstriksiyon
V2
Su ve tuz Tutulumu
Natriüretik Peptidler
Atriyum ve ventrikülün gerilmesi
ANP, BNP
• Vazodilatasyon Aldosteron sentezi
• Diürez, natriürez
OTONOM SİNİR SİSTEMİ
Kardiyak Debi 

Arteriyel baroreseptörlerin SSS’ni baskılayıcı uyarıları 

Katekolamin salgılanması 


α adrenerjik β adrenerjik
etki
etki


Vazokonstriksiyon Kalp hızı 

Kontraktilite 
Dolaşımın yeniden O2 gereksinimi 
yönlendirilmesi
Aritmi olasılığı 




Kapillerlerin  Myokard hipertrofisi İşlev gören β adr. res molekülleri 
seyrekleşmesi Gen ekspresyonu
Myokard NE depolarında 
Fonksiyonlarda değişimi
H lerde Ca 
Apoptozisin uyarılması  Myosit hasarı
Kalp yetersizliği ve inflamasyon
Tanı
•
•
•
•
•
•
Öykü
Fizik inceleme
EKG
Telekardiyografi
Ekokardiyografi
Biyolojik belirteçler
Kalp Yetersizliği Tanısında Kullanılan
Biyolojik Belirteçler
•
•
•
•
•
•
•
•
Natriüretik Peptidler (ANP, BNP)
Troponin T, I
MR-pro-ANP, MR-pro-Adrenomedullin
ST-2
GDF-15
Galectin-3
Osteoprotegerin
Chromogranin A
TEDAVİ
1) Altta yatan nedenin tedavisi
2) Enfeksiyon, aritmi, anemi, ateş gibi olayı
presipite eden nedenin ortadan kaldırılması,
3) İlaç tedavisi (diüretik, inotropik, vazodilatör
ilaçlar..)
4) Cerrahi/kardiyak kateterizasyon
5) Kardiyak mekanik destek sistemleri/ECMO
6) Transplantasyona köprü tedaviler
7) Kardiyak transplantasyon
Anjiyotensin Reseptör Blokürleri
AT 1 reseptör blokürleri
Losartan
Candesartan
Irbesartan
Beta Blokür İlaçlar
Metoprolol
Karvedilol
Nebivolol
Fosfodiesteraz III inhibitorleri
Amrinon
Milrinon
•
•
•
•
Pozitif inotrop + vazodilator
Hipotansiyon
Aritmi
Trombositopeni
Fosfodiesteraz III inhibitorleri
Enoximone
• Selektif Fosfodiesteraz III inh.
• Kalp nakli için köprü
• β blokür ilaçlarla kombinasyon
• Karaciğerden metabolize olur.
Aldosteron antagonistleri
• Epleronone
• Spironolactone
Kalsiyum Sensitize Edici ilaçlar
Levosimendan
OR-1896
Pimobendan
EMD 57033
CGP 48506
Natriüretik peptidler
Rekombinan BNP
(Nesiritide )
Nötral Endopeptidaz İnhibitörleri
Candoxatril
Ecodatril
Omapatrilat
Vazopresin Antagonistleri
Conivaptan
Relcovaptan
Tolvaptan
Kardiyak Mekanik Destek Sistemleri
Endikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
Miyokardiyal disfonksiyon (iyileşmeye köprü)
Miyokardiyal disfonksiyon (transplantasyona köprü)
Preoperatif hemodinamik stabilizasyon
ARDS
Ağır pulmoner hipertansiyon
Malign aritmiler
Ağır siyanoz
Kardiyopulmoner resüstasyon
Kardiyak Mekanik Destek Sistemleri
Kısa Süreli Mekanik Destek Sistemleri
ECMO
Roller Pump
Sentrifugal
Pump (Biomedicus Biopump,
Rotaflow, Thoratec PediMag)
IABP
Kısa Süreli Kardiyak Destek Sistemleri
Kısa Süreli Kardiyak Destek Sistemleri
Kısa Süreli Kardiyak Destek Sistemleri
Uzun Süreli Kardiyak Destek Sistemleri
Uzun Süreli Kardiyak Destek Sistemleri
Uzun Süreli Kardiyak Destek Sistemleri
Yapay Kalp
ECMO
ECMO EKİPMANI
Ana
komponentler
Güvenlik aletleri
ve monitörler
• Kan pompası
(Roller vs
Sentrifugal)
• Venöz
rezervuar
• Oksijenatör
(Bubble,
membran ve
hollow-fiber)
• Isı değiştirici
• Hava kabarcık
dedektörleri
• Arteriyel hat
filtresi
• Basınç
monitörleri
• Venöz oksijen
saturasyon
monitörü
• Isı monitörü
Tarihçe
Tarihçe
Kalp yetmezliği
Mustard atrial baffle
sonrası, 1972.
Tarihçe
Esperanza,
1günlük mekonyum
aspirasyonu ve
persistan fetal
sirkülasyon
Kardiyak Cerrahisinde ECMO Endikasyonları
-Doğumsal kalp hastalıkları
-Postkardiyotomi sendromu
-Preoperatif stabilizasyon
-Kardiyopulmoner bypass dan ayrılamama
-Postop. düşük kardiyak debi sendromu
Kalp Cerrahisi dışı ECMO Endikasyonları
• Kardiyopulmoner arrest
• Miyokardit
• Pulmoner hipertansiyon
• Malign aritmiler
• Solunum yetersizliği
• ARDS
ECMO öncesi cevaplanması
gereken sorular
Nörolojik ve diğer
organ sistemleri
yeterli fonksiyona
sahip midir?
ECMO kararı vermek için hastanın konvansiyonel
tedavi ile tahmin edilen mortalitesinin > % 80 olmalıdır.
ECMO Kontrendikasyonları
Prematürite <34 hafta veya <1700-2000 gr
Geri dönüşümsüz akciğer hasarı
İntrakraniyal kanama, kanama diyatezi, DIC
 Trizomi 13,18 vb genetik sendromlar
Pulmoner vasküler hastalık
Akut/Kronik ciddi SSS hasarı
Kontrol altına alınamamış septik şok
Uzamış iskemik organ hasarı
ECMO-VAD
• ECMO en sık kullanılan sistem
• ECMO
da
enfeksiyon,
tromboembolik
komplikasyonlar, multiorgan yetersizliği daha fazla
• VAD takılan hastalar mobilize olur, antikoagülasyon
ihtiyacı daha az, enfeksiyon riski daha az
• VAD-transtorasik kanulasyon gerektirir, ECMO da
periferik kanulasyon yapılabilir.
• VAD 4- kanulasyon, ECMO 2 kanulasyon gerektirir.
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Çocuklarda CRT Tedavisi
Pulmoner Banding
Kök Hücre Tedavisi
Kök Hücre Tedavisi
• Optimal kök hücre sayısı ?
• Olgu sunumlarında endojen kök hücre
aktivasyonu nedeniyle mi düzelme oluyor?
• İskemik hasar sonrası ideal enjeksiyon zamanı?
• İdeal verilme metodu?
• Kök hücrenin uzun süreli fonksiyonlara etkisi?
• Aritmojenik potansiyel?
Gelecek
•
•
•
•
•
•
•
Biventriküler etkileşim
Mikro RNA
Fibrozisin moleküler hedefleri
Antifibrotik tedavi
Miyokardiyal rejenerasyon
Kök hücre
Hücre iskeleti çalışmaları