DİYABETİK HASTALARDA
DİYALİZ
Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Diyabetik Hastada Sonuç
GFH
Tip 1 DM
% 20-40
% 10-20
Tip 2 DM
Diyabetik
nefropati
7-14 ml/dk/yıl 
2-5 ml/dk/yıl 
SDBY
Dünyada Diyaliz Hastalarında
Diyabet Prevalansı
60
50
40
30
20
10
0
ABD
Avrupa
Japonya
Hindistan
Türkiye’de Diyaliz Hastalarında
Diyabet Prevalansı
25
20
15
10
5
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
TND Verileri
HD
DİYALİZ
PD
DM
SDBY
Böbrek
Tx
Böbrek +
pankreas
Diyabetik Hastalarda Renal Replasman
Tedavi Yöntemi Seçimi
TÜRKİYE
ABD
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
HD
PD
Tx
HD
PD
Tx
Renal Replasman Tedavisine Başlayan
Diyabetik Hasta
Volüm Durumu
Kan Basıncı Kontrolü
Belirgin hipervolemi
Antihipertansiflerle kontrolü güç
Koroner arter hastalığı sık
Kardiyovasküler Hastalık
Sol ventrikül hipertrofisi ve KY sık
Periferik damar hastalığı sık
Metabolik Kontrol
Kötü metabolik kontrol
Sık hipoglisemi atakları
Retinopati ve nöropati
Sıklıkla var
Diyaliz Hastalarında Sağkalım Oranları
(EDTA-ERA Verileri)
1993-1997
1996-2000
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
90 gün 1 yıl
2 yıl
5 yıl
DM
HT
GN
Diğer
90 gün
1 yıl
2 yıl
Diyabetik Hastalarda Mortalite
MORTALİTE NEDENLERİ
100
80

Kardiyovasküler % 50-60
60

İnfeksiyon %15-20
40

Diyalizden çıkma % 10-20

Malignite % 5

Diğer % 10
20
0
1 yıl
DM
5 yıl
Non-DM
10 yıl
Hospitalizasyon
Diyabetiklerde hospitalizasyon sıklığı
yaklaşık 1.5-2 kat yüksektir
HD
Kardiyovasküler
Vasküler giriş
PD
Peritonit
Tip 2 > Tip 1
Diyabetik Hastalardaki Olumsuz Profil
Nasıl Düzeltilebilir?
Diyabetik nefropati gelişimini engelleyen önlemlerin
daha etkin uygulaması
Diyabetik nefropatinin progresyonunu yavaşlatan
önlemlerin daha etkin uygulanması
Hastaların nefroloğa erken dönemde başvurması
Renal replasman tedavisine zamanında başlanılması
En uygun renal replasman tedavi yönteminin seçimi
Hastalığa ve diyalize bağlı komplikasyonlarla etkin
mücadele yapılması
Nefroloğa Erken Başvurunun Prognoz
Üzerine Etkisi
PD tedavisi başlanılan tip 2 DM’lu 52 hasta
Erken başvuran 16 olgu
Geç başvuran 36 olgu
Yaş, glisemik kontrol ve RRF’dan bağımsız olarak
Erken başvuranlarda
Hasta sağkalımı
DAHA İYİ
Teknik sağkalım
Wu MS, et al. Perit Dial Int, 2003
Diyabetik Hastalarda Diyalize
Başlama Zamanı

GFH 10-15 ml/dk


KRONİK DİYALİZE
BAŞLANMALIDIR
Kontrolsüz hipervolemi
Şiddetli bulantı-kusma
İştahsızlık ve malnütrisyon
Daha yüksek GFH değerlerinde
diyaliz tedavisine başlanabilir
Diyaliz İçin Girişim
GFH 20-25 ml/dk
HEMODİYALİZ
PERİTON DİYALİZİ
Kalıcı vasküler giriş
Peritona ulaşım
Vasküler Giriş Sorunu
Medial arteriyel kalsinozis
Periferik vasküler hastalık
AV fistül
başarısızlığı
AV
GREFT
Venlerde hasar
1 Yıllık
Teknik Sürvi
Tromboz
İnfeksiyon
AV fistül
% 60-70
Vasküler kaçış sendromu
AV greft
% 40-50
İskemik monomelik nöropati
Diyaliz Tipi Tercihi
DİYALİZ KARARI
BİLGİLENDİRME
HD
Özel kontrendikasyonlar
Co-morbid durumlar
Ev durumu
Hasta isteği
Kardiyovasküler instabilite
Vasküler giriş
İnfeksiyon risk durumu
PD
1980’li Yıllarda Diyabetik Hastada
Diyaliz Modalitesi Düşüncesi









Dengeli ve sürekli UF
Volüme bağlı hipertansiyonun daha
iyi kontrolü
Biyokimyasal değerlerin stabilitesi
RRF’un daha uzun süre korunması
İnsülinin intraperitoneal yolla
uygulanabilmesi
Daha iyi metabolik kontrol
Diyaliz için daha kolay giriş yolu
Görmenin daha iyi korunması
Hasta sağkalım oranının daha
yüksek olması
DİYABETİK
HASTA
PD
Diyabetik Hastada Periton Diyalizinin
Potansiyel Dezavantajları







İmmünsuprese durum nedeniyle
sık ve şiddetli peritonit atakları
Peritoneal protein kayıplarının
nütrisyonel durumu bozması
Diyalizattan glukoz emiliminin
hiperglisemi, hiperlipidemi ve
obeziteye yol açması
Gastroparezinin alevlenmesi
Yüksek peritoneal geçirgenlik
nedeniyle UF yetersizliği
RRF kaybolduktan sonra yeterli
diyaliz sağlanmasında sorunlar
Sağkalım avantajının gözlenmemesi
DİYABETİK
HASTA
PD?
Renal Replasman Tedavisi Altındaki
Hastalarda Kardiyovasküler Mortalite
Kardiyovasküler olaylar diyaliz hastalarındaki ölümlerin
yaklaşık yarısından sorumludur
Kardiyovasküler ölüm olasılığı genel popülasyondan
10-20 kat yüksektir
Genel
HD
PD
Tx
Tüm
0.28
9.12
9.24
0.54
E
0.28
9.38
10.27
0.59
K
0.27
8.83
8.14
0.43
DM Non-DM
0.80
0.26
11.09
7.78
13.22
7.09
1.11
0.39
Dislipidemi
Hiperglisemi
AGE
Üremik
toksinler
DM + KBY
Anemi
Hiperkalemi AV fistül
Perikardit
Hipervolemi
Kardiyak
output 
Ca, P
bozuk.
Hipertansiyon
Koroner
vasküler hasar
Heparin
KARDİYAK HASAR
VE MALFONKSİYON
HEMODİYALİZ
PERİTON DİYALİZİ
Biyouyumsuzluk
Volüm değişiklikleri
Elektrolit imbalansı
Hipertansiyon
Diyabetiklerde hipertansiyon diyabetik olmayanlardan sıktır
Antihipertansif gereksinimi
Diyabetik
Nondiyabetik
ACEi inhibitörü
AT2 RA
Kalsiyum antagonisti
% 50
% 30
Hipertrigliseridemi
Beta bloker
Hiperglisemi
Hipogliseminin
maskelenmesi
Kötü glisemik kontrol
Sodyum ve sıvı kısıtlamasına
uyumsuzluk
RRF’un kaybı
Aşırı interdiyalitik
ağırlık artışı
Susama hissinin artışı
Yüksek intrasellüler
sodyum içeriği
Diyalizde aşırı UF
Hipotansiyon ve
kas krampları
HİPERTANSİYON
Yetersiz UF
Yavaş ve sürekli UF
Peritonit atakları
Diyalizatın biyouyumsuzluğu
Diyabetik mikroanjiopati
NORMOVOLEMİ
Peritoneal permeabilite artışı
Aletli periton diyalizi
Alternatif ozmotik ajanlar
HİPERVOLEMİ
RRF kaybı
Glukozun hızlı absorpsiyonu
Yetersiz UF
Kuru ağırlığın belirlenmesinde güçlük
VOLÜM FAZLALIĞI
ŞÜPHESİ VAR
VOLÜM FAZLALIĞI
ŞÜPHESİ YOK
Diüretik
ACE inhibitörü
Kalsiyum kanal
blokeri
Alfa bloker
SVH
Kalp yetmezliği
ASKH
AT1 reseptör
antagonisti
Beta bloker
Sol ventriküler
sistolik yetmezlik
Otonom nöropati
Hemodinamik Dengesizlik
ULTRAFİLTRASYON
Akut iskemik
olaylar
Yetersiz PVR
ve CO artışı
Anemi
HİPOTANSİYON
Yetersiz vasküler
yeniden doluş
HİPERVOLEMİ
Hipoalbüminemi
YETERSİZ DİYALİZ
Aritmi
UF ve kan akım
hızının azaltılması
Diyalizin erken
sonlandırılması
Hemodiyalizde Hipotansiyona Yönelik
Önlemler
Bikarbonat tampon ve sentetik membranla diyaliz
Sodyum profili
Ardışık ultrafiltrasyon-izovolemik diyaliz
Diyaliz süresinin uzatılması
Hematokritin % 30’un üzerinde tutulması
Diyaliz öncesi antihipertansif ilaç kullanılmaması
Diyaliz sırasında aşırı yemek yenilmemesi
Diyalizat ısısının azaltılması
Yavaş sürekli tedaviler
Periton diyalizi
Glisemik Kontrol
Üreminin kontrolü
İnsülinin renal ve hepatik
metabolizmasında azalma
İnsülin direnci
DİYALİZ
İştahsızlık
Hepatik metabolizmanın
düzelmesi
İştahın artması
Kilo artışı
İNSÜLİN GEREKSİNİMİ
GFH 10-30 ml/dk
% 25 
GFH <10 ml/dk
% 50 
İnsülin gereksinimi 
ORAL HİPOGLİSEMİKLER
Dozaj
Proteinlere bağlanma oranı
Eliminasyon yolu
Diyabetik Hastalarda Metabolik Kontrol
Glipizid
İNSÜLİN
OAD AJANLAR
Tolbutamid
Gliburid
METABOLİK
KONTROL
AKŞ
<140 mg/dl
TKŞ
<180 mg/dl
HbA1c
GLİSEMİK
KONTROL
HD
>
<% 7
PD
(–)
Peritoneal glukoz
absorpsiyonu
Yemek
Yemek
kan
şekeri
kan
şekeri
KI
Yemek
kan
şekeri
kan
şekeri
KI
KI
Günlük sc insülin dozunun 1/4’ü
TKŞ
+
KI
% 1.36
2 ünite
% 2.27
4 ünite
% 3.86
6 ünite
40-80 mg/dl
4Ü
80-120 mg/dl
2Ü
40-80 mg/dl
2Ü
120-180 mg/dl
Aynı
80-180 mg/dl
Aynı
180-240 mg/dl
2Ü
180-240 mg/dl
2Ü
240-300 mg/dl
4Ü
240-400 mg/dl
4Ü
AKŞ
PD hastalarında IP insülin uygulamasının
SC uygulamaya göre avantaj ve dezavantajları
Glisemik kontrol
Daha iyi
Hipoglisemi riski
Daha az
İnsülin dozu
Plazma insülin düzeyi
Lipid profili
İnfeksiyöz komplikasyonlar
Peritoneal permeabilite
Hepatik yapı ve fonksiyon
Daha yüksek
Daha düşük
Daha olumlu olabilir
Peritonit sıklığı artabilir
Genelde benzer
Hepatik subkapsüler steatoz riski
Diyaliz Yeterliliği
Kt/Vüre 0.1 
HD
Kt/Vüre > 1.4
Kt/Vüre > 2.0 (2.1) Ü/hafta
Mortalite % 7 
PD
Kreatinin klirens > 60 (70) L/hafta
HD
PD
Vasküler giriş sorunu
Sık hipotansif ataklar
RRF’un kaybı
Kilo artışı
Peritonit atakları
Diyalizatın biyo-uyumsuzluğu
Diyabetik mikroanjiopati
Kötü glisemik kontrol
Glukoneogenez
Kaslarda yıkım
Gastroparezi
Diyabetik diyare
Bulantı-kusma
MALNÜTRİSYON
Yetersiz diyaliz
İnflamasyon
HD
PD
Vasküler giriş sorunu
Sık hipotansif ataklar
İnfeksiyonlar
Glukozsuz diyalizat
Peritoneal protein kaybı
Karın içi basınç artışı
Peritoneal glukoz emilimi
İnfeksiyonlar
Nütrisyon İçin Öneriler
KALORİ
PROTEİN
25-30 kcal/kg/gün
HD
>1.2 gr/kg/gün
PD
>1.4 gr/kg/gün
Yeterli diyaliz
İyi metabolik kontrol
Gastropareziye yönelik medikasyonlar
İnfeksiyonlar sırasında nütrisyonel destek
PD hastaları için amino asitli diyaliz solüsyonu
Diyabetin başlama yaşı
ve süresi
Glisemik
kontrol
GÖRME KAYBI
Proliferatif retinopati
Vitreus hemorajisi
Retina dekolmanı
Maküler ödem
Katarakt
Glokom
Kornea hastalıkları
Kan basıncı
kontrolü
Heparin?
Retinopatinin progresyonu diyaliz modalitesinden bağımsızdır
Üremik Kemik Hastalığı
Azalmış osteoblast proliferasyonu
Defektif mineralizasyon
ADİNAMİK
KEMİK HASTALIĞI
Alüminyum birikimi
Alüminyum içeren fosfor bağlayıcılar
Aktif D vitamini
Periton diyalizi ?
İnfeksiyonlar
Diyabetik hastalarda infeksiyon ve infeksiyona bağlı
mortalite sıklığı yüksektir
HD
PD
Kateter infeksiyonu
Fistül ve greft infesiyonu
Çıkış yeri infeksiyonu
Tünel infeksiyonu
Peritonit
Diyabetik Periton Diyalizi Hastalarında
İnfeksiyöz Komplikasyonlar
ARTMIŞ
BENZER
Rubin
McMillan
Tzamaloukas
Feriani
Miles
Abraham
Traneus
Lye
PERİTONİT
SIKLIĞI
KÇYE
SIKLIĞI
Thompson
Lye
Miguel
Holley
Miguel
Fungal peritonit sıklığı yüksek
Peritonite bağlı hospitalizasyon ve mortalite yüksek
Diyabetik Hastalarda Diyaliz Tipinin
Mortalite Üzerine Etkisi
PD hastalarında mortalite riski daha düşük
Mortalite riskleri benzer
Wolfe, Mailloux
Serkes, Gentil, Marcelli
Genç diyabetiklerde PD, yaşlı diyabetiklerde HD
düşük mortalite riskine sahip
Nelson
Tüm yaş gruplarında HD hastalarında mortalite riski
daha düşük
Held
USRDS
Mortalite riski erken dönemde benzer, geç dönemde
PD hastalarında daha yüksek
Held
Foley
Periton Diyalizinde Geç Mortalite Artışı
YETERSİZ DİYALİZ RİSKİ
RRF
0
1
2
3
4
ULTRAFİLTRASYON
UF
YETERSİZ UF RİSKİ
5
SONUÇ


SDBY gelişen diyabetik hastalarda spesifik
avantaj ve dezavantajlar ve sosyal faktörler
bireysel olarak değerlendirilerek diyaliz tipi
seçilmelidir.
PD hastalarında bazı çalışmalarda saptanan
geç mortalite artışından yetersiz diyaliz ve UF
sorumlu olabilir. Bu nedenle, özellikle RRF
kaybolduktan sonra hastalar yetersiz diyalizin
belirtileri açısından yakından izlenmelidir.
SONUÇ

Diyabetik hastalarda morbidite ve mortalite
oranları yüksek olmaya devam etmektedir.
 Zamanında diyalize başlanması
 Yeterli diyaliz ve beslenme sağlanması
 Hiperglisemi, hipertansiyon ve hiperlipideminin
etkin kontrolü
 Kardiyovasküler hastalık açısından hastaların
yakından izlenmesi
morbidite ve mortalite oranlarını azaltabilir
Download

Diyabetik hastalarda diyaliz