Akut Kolesistitler
Prof. Dr. Göktürk Maralcan
Prostaglandins mediate inflammatory response, vicious circle
Cholecystitis
Hepatitis/Liver
abscess
Cholangitis
Tanının Esasları
• Akut sağ üst kadran ve/veya epigastrik
karın ağrısı ve hassasiyeti
• Ateş ve lökositoz
• Palpe edilebilen kese ( %30 )
• Dolmayan kese ( Radyonüklit ekskresyon
tarama ) %100 tanı!
• Sonografik Murphy İşareti
Akut Kolesistitin Ayırıcı Tanısı
•
•
•
•
•
Akut peptik ülser aktivasyonu
Peptik ülser perforasyonu
Akut pankreatit
Akut apandisit
Akut gonokokal perihepatit ( Fitz-HughCurtis Syndrome )
Akut Kolesistitin Genel Özellikleri
• Sistik kanalın taşla obstrüksiyonu %90
• Hastalığın seyri farklı olabilir.
Obstrüksiyon +, Sekonder bakteriyel enf.’un genişliği
Yaş
DM ve benzeri agreve edici faktörler
• Çoğu atak spontan düzelir.
• Düzelmeyenler;
Apse veya serbest perforasyona
gidebilir.
• Gangren ve perforasyon, kliniğin
başlangıcından itibaren en erken 3. gün
olur.
• Perforasyonlar en çok 2. hft boyunca olur.
• Taş – travma – mukozadan fosfolipaz
salınımı – lesitin – lizolesitin ( toksik bileşik
)’e dönüşüyor.- daha fazla inflamasyon
oluyor.
• Damar oklüzyonu – gangrenöz kolesistit –
septik komplikasyonlar – mortalite yüksek
Semptomlar ve İşaretler
• Karın ağrısı ( ilk semptom )
(Biliyer kolik atağı %75)
• Bulantı kusma %50
• İkter %10
• Ateş 38-38.5
• Sağ üst kadranda hassasiyet
• Palpe edilebilen safra kesesi %30
• İstemli defans
• Murphy işareti
Laboratuar
• Lökosit: 12 000-15 000
Lökosit:15 000’den fazla ise komplikasyon?
• Bilirubin: 2-4 mg/dl
Bilirubin 2-4 mg/dl’ den fazla ise koledok
taşı??
• ALPaz atak sırasında hafif yükselir.
• Amilaz,geçici olarak 1000 unit/dL veya
daha yüksek olabilir.
Görüntüleme
• Düz film - Geniş safra kesesi gölgesi
Safra kesesi taşı düz filmde %15 görülebilir.
• US tarama – taş, çamur, duvarda
kalınlaşma
• Ultrasonik Murphy İşareti
• Radyonüklit ekskresyon tarama ( HİDA )
Akut Kolesistit Tedavisi
1- Medikal (Takip tedavisi)
2- Cerrahi (Kolesistektomi)
Tedavi Tipinin Seçimini Etkileyen
Major Faktörler
• 1- Tanı kondu mu?
• 2- Genel sağlık durumu nasıl? Yandaş
hastalık var mı ?
• 3- Komplikasyon var mı?
Medikal Tedavi (Takip Tedavisi)
•
•
•
•
•
Hastaneye yatış yapılır.
Oral beslenme kesilir.
İntravenöz sıvı başlanır.
Parenteral antibiyotik verilir.
Ameliyat hazırlığı yapılır.
Medikal tedavinin başarısı: %60-80
Cerrahi Tedavi
• Erken Cerrahi Tedavi
• Geç Cerrahi Tedavi
Cerrahi Tedavi
Kolesistektomi
1- Laparoskopik
2- Açık
3- Robotik
Komplikasyonlar
1- Ampiyem
2- Perforasyon
Ampiyem ( Süpüratif Kolesistit )
• Safra kesesinde püy
• Toksik tablo ( yüksek ateş 39-40,
üşüme,lökositoz 15 000’den fazla )
Tedavi
• Parenteral antibiyotik
• Perkutan veya açık kolesistostomi
• Kolesistektomi
Perforasyon
• Üç şekilde olabilir.
1- Lokalize
2- Serbest
3- Komşu lümenli organa
• Lokalize = Perikolesistik apse
• Serbest = Jeneralize peritonit
• Komşu lümenli organa = Fistül
• Perforasyon;
Erken = Hastalığın başlangıcından 3 gün
sonra olur.
Geç = Hastalığın 2. haftasının sonunda
olur.
Perforasyon insidensi: % 10
Perikolesistik Apse
• Perforasyonun en sık formu
• Palpe edilebilen kitle var.
• Sıklıkla toksik tablo var ( ateş: 39, lökosit:
15 000’den fazla ).
Tedavi
• Kolesistektomi
• Perkutan veya açık kolesistostomi
Serbest Perforasyon
• İnsidensi %1-2
• Erken gelişir.
• Preoperatif tanı, %50’den az
Tedavi
• Acil laparotomi;
Kolesistektomi
Kolesistostomi
• Serbest perforasyonda mortalite; kısmen
sistik kanalın taşla tıkalı olup olmadığına
bağlıdır.
• Taşla tıkalı = Pürülan peritonit
Taşla tıkalı değil = Safra peritoniti
• Taşla tıkalı ise mortalite %20
Taşla tıkalı değilse mortalite %50’den fazla
Kolesistoenterik Fistül
Duodenum
Mide
Kolon’a fistül olabilir.
• Klinik şüphe olmaz.
• Genellikle semptom yoktur.
• Semptom yoksa bir şey yapmaya gerek
yok.
• Semptom varsa; kolesistektomi + fistülün
kapatılması
Çok Nadir Komplikasyonlar
Safra taşı ileusu
Safra kesesi taşını kusma
Erken Cerrahi Tedavinin Avantajları
•
•
•
•
•
Teknik komplikasyon insidensi az
Toplam hastalık süresi kısa
Toplam hastanede kalma süresi az
Hastane masrafları az
Mortalite daha az
İntraoperatif Kolanjiyografi
Anatomik varyasyon şüphesi
Koledok’ta taş şüphesi
gibi durumlarda yapılabilir.
Prognoz
• Mortalite: %5
• Morbidite ve mortaliteyi arttıran faktörler:
Yaş
Diabet
Yandaş hastalıklar
Peritonit ve kontrol edilemeyen sepsis
İntrahepatik apseler
Birlikte kolanjit
Birlikte pankreatit
Geç tanı konması
Komplikasyon gelişmiş olması
Geç cerrahi müdahale
Download

Akut Kolesistitler - Prof.Dr. Göktürk MARALCAN