Prostat Kanserinde hedef bölge belirlenmesi ve çizimi
advertisement
Dr. Gökhan Özyiğit Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı SBRT Endikasyonları ◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi Cerrahi, Brakiterapi ve eksternal RT seçenekleri Tümör izlemi zorunlu mu? Altın Belirteç Yerleştirilmesi ◦ Dikkat edilmesi gerekenler ◦ Planlama ne zaman yapılmalı? Hedef/Kritik konturlaması PTV marjinleri Tedavi dozları Doz sınırlamaları Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler İkinci seri SBRT RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT Yan etkiler SBRT Endikasyonları ◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi Tümör izlemi zorunlu mu? Altın Belirteç Yerleştirilmesi ◦ Dikkat edilmesi gerekenler ◦ Planlama ne zaman yapılmalı? Hedef/Kritik konturlaması PTV marjinleri Tedavi dozları Doz sınırlamaları Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler İkinci seri SBRT RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT Yan etkiler 1100 hasta (%89 Düşük-orta risk) Düşük ve Orta Risk olgular ◦ PSA<20 ng/ml ◦ T2a-c ◦ Gleason skoru<7 Yüksek Riskli olgularda durum(???): ◦ T3a-b veya, ◦ PSA>20 ng/ml veya, ◦ GS>7 ◦ Elektif lenfatik ışınlama(YART)? Lokal evrelendirme için; ◦ MRG çok önemli ◦ TRUS de kullanılabilir ◦ FDG-PET (gereksiz) Görüntülemede; ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Prostat hacmi Nodül varlığı ve yerleşimi Kapsül invazyonu SV tutulumu Komşu organ tutulumu (mesane, rektum) Kemik sintigrafisi: ◦ T2 ve PSA>10 ◦ Klinik şüphe (ağrı vb) Abdominopelvik BT ◦ Tüm olgular FDG-PET: Gereksiz Bazal akciğer grafisi? SBRT Endikasyonları ◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi Cerrahi, Brakiterapi ve eksternal RT seçenekleri Tümör izlemi zorunlu mu? Altın Belirteç Yerleştirilmesi ◦ Dikkat edilmesi gerekenler ◦ Planlama ne zaman yapılmalı? Hedef/Kritik konturlaması PTV marjinleri Tedavi dozları Doz sınırlamaları Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler İkinci seri SBRT RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT Yan etkiler Tüm olgularda ŞART! En az 3 adet, ideal 4 adet. SBRT cihazına göre özel geometriye dikkat ◦ CyberKnife ile yapılan SBRT Arada en az 2 cm mesafe 45⁰’de üst üste çakışma olmamalı Kameralarda her bir fiducial ayrı ayrı ve net ayırt edilmeli. Neoadjuvan hormonal tedavi sonrası yerleştirme daha uygun Öncesinde hastaların aspirin vb antikoagülan ajanları zamanında kesmesi, Proflaktik antibiyotik kullanılması Proflaktik idrar antiseptiği kullanılması Yerleştirilme sonrası en az 7-10 gün sonra planlama BT Gerçek pozisyon Altın Fiducial SBRT Endikasyonları ◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi Cerrahi, Brakiterapi ve eksternal RT seçenekleri Tümör izlemi zorunlu mu? Altın Belirteç Yerleştirilmesi ◦ Dikkat edilmesi gerekenler ◦ Planlama ne zaman yapılmalı? Hedef/Kritik konturlaması PTV marjinleri Tedavi dozları Doz sınırlamaları Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler İkinci seri SBRT RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT Yan etkiler ST=<1 mm (Kesit kalınlığı) ◦ SBRT için <1 mm SBRT için; ◦ ◦ ◦ ◦ 5-7 gün önce; 3-4 fiducial Barsak temizliği (Fleet enema) Immobilizasyon: -/+ Mesane SBRT için foley sonda (14 G) YART için işlemden 30 dk önce 500 cc su içirilmesi, 20-30 cc kontrast sondadan SBRT Doz PTV CTV >5X700 cGy 2-3 mm Post: 0-2 mm Prostat+/Proksimal SV Superior İnferior Açıklama Rektum Rektosigmoid bileşke İskiak tuberositelerin inferioru Boş olmalı Femur Başları Femur superior kesimi Torakanter minör inferioru Protez varsa tanımlanmalı Mesane Tüm mesane Mesane tabanı SBRT tam dolu olmalı Anatomi Üçüncü boyuta hakimiyet Filmi ileri-geri sarma kabiliyeti BEV sürekli kontrol Prostat apeks= Penil bulb’ın yaklaşık 10-15 mm üzerindedir. İşte buradan: Prostat ortası 5 X 730 cGy gün aşırı RTOG 0938 Tedavi Dozu 7.25 Gy x 5 fraksiyon Maksimum Doz < 45.5 Gy PTV’nin %95’lik hacmi minimum 36.25 Gy almalı Minimum PTV dozu 34.4 Gy Maksimum doz (0.03 cc) ≤ 38.06 Gy 3 cc’den az bir hacim maksimum 34.4 Gy alabilir. V32.6 Gy ≤ %90 rektum V29 Gy ≤ %80 rektum V18.125 Gy ≤ %50 rektum Maksimum nokta doz (0.03 cc) ≤ 38.06 Gy V32.625 Gy ≤ %90 mesane V18.125 Gy ≤ %50 mesane Penile Bulb Max. Doz reçete edilen dozu geçmemeli V20 Gy < 3 cc Femur Başları V20 Gy < 10 cc Üretra Max. Doz < 38.78 Gy HACETTEPE Reçetelendirilen doz : 7.3 Gy x 5 Fraksiyon, toplam 36.5 Gy İnhomojeniteler beklenir. %110-%130 yüksek doz bölgeleri olabilir. Yüksek doz bölgelerinin GTV içerinde olması tercih edilir. V33.5 Gy < 1 cc Minör Varyasyon V33.5 Gy ≥ 1cc ama < 3 cc Majör Varyasyon V33.5 Gy ≥ 3 cc V35 Gy < 5 cc Minör Varyasyon V35Gy ≥ 5 cc ama < 10 cc Majör Varyasyon V35 Gy ≥ 10 cc V45.5 Gy < %10 Minör Varyasyon V45.5 Gy ≥ %10 ama < %20 Majör Varyasyon V45.5 Gy ≥ %20 V27.5 Gy ≤ % 50 Minör Varyasyon V27.5 Gy ≥ %50 ama < %70 Majör Varyasyon V27.5 Gy ≥ % 70 SBRT Endikasyonları ◦ Tedavi öncesi endikasyon değerlendirilmesi Cerrahi, Brakiterapi ve eksternal RT seçenekleri Tümör izlemi zorunlu mu? Altın Belirteç Yerleştirilmesi ◦ Dikkat edilmesi gerekenler ◦ Planlama ne zaman yapılmalı? Hedef/Kritik konturlaması PTV marjinleri Tedavi dozları Doz sınırlamaları Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ◦ Tedavi sonrası izlem ve hangi tetkikler İkinci seri SBRT RT veya cerrahi sonrası kurtarma tedavisinde SBRT Yan etkiler PSA düşüşü (ilk 2 yıl 3 ayda bir, sonraki yıl 4 ayda ve sonrası 6 ayda bir) MR ile nodülün kaybolması İzlemde PSA yükselmesi yoksa ve hasta asemptomatik ise lütfen; ◦ Abdomen-pelvik BT ◦ Kemik Sint. İstemeyelim. Brakiterapi (İmplant) 18 retrospektif çalışma PSA relaps 4-5y Grad 3 toksisite Grad 4 toksisite %20-75 %0-47 %5 Veri yetersiz (Bir önceki slayttaki veriler). İki olguda denedik, sonuçları bekliyoruz. ◦ MR ile net nodülün gösterildiği ve daha önce RT almamış RP sonrası olgularda. Oligmetastatik iki olguda da LN ışınlaması yaptık (5X6 Gy, Novalis), sonuçlar bekleniyor. Tedavi sırasında: Çok nadir. Tedavi bitimi ilk 3 ay ◦ Özellikle radyasyon proktiti (Grad 3) Geç Dönem: ◦ 4005 olgu (Yu ve ark., 2014 JCO) ◦ 24. ay GÜS %44 SBRT vs. %36 IMRT (p=0.001)
