Kateter komplikasyonları

II. Hemodiyalizde Damar Erişimi Sempozyumu
İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi-Kemal Atay Anfisi
18 Şubat 2012, Çapa-İstanbul
Kateter komplikasyonları
Müjdat YENİCESU
GATA Nefroloji BD
Ankara
Kateter komplikasyonları
 İnfeksiyöz
 Noninfeksiyöz
Kateter komplikasyonları
 Erken evre
 Geç evre
Erken evre kateter komplikasyonları
(dakikalar-saatler)
DİKKAT
Kanülasyon öncesi antiagregan,
antikoagülan, trombolitik tedavi,
koagülopati anamnezi unutulmamalıdır.
Hemodiyaliz olgularında damar erişimi
öncesi aPTT ve PTZ kontrolü yapılmalıdır.
Erken evre kateter komplikayonları
• Arter ponksiyonu
• Lokal kanama
• Komşu yapılara bası yapan servikal , uyluk, retroperitoneal,
pelvik hematom (sık miksiyon ihtiyacı)
• SVC hasarı, carotid arter fistülü, perikardial tamponad,
• Pnömo/hemotoraks
• Triküspit kapak perforasyonu
• Plevral hasar, plevral effüzyon
• “Phrenic” sinir hasarı, Femoral sinir hasarı
• “Thoracic duct” hasarı (sol SCV), lymphorrhea
• Kateter kopması, embolizasyon
• Hava embolisi
• Disritmi
• Malpozisyon (kateter disfonksiyonu)
NEJM 2003;348:1123-33.
DİKKAT!
IJV, SCV kateterizasyonu sırasında
solunum sıkıntısı geliştiğinde
katetrizasyon işlemi derhal
sonlandırılmalıdır.
Erken dönem kateter disfonksiyonu
Kateter malpozisyonu
Kink
Kateter lümen obstrüksiyonu
Kateter disfonksiyonunun belirti ve
bulguları
• Kateter lümenlerinden yeterli kanın aspire
edilememesi,
• Kan akım hızının artırılamaması (<300
ml/dk),
• Yeterli kan akımı sağlamak için kateterin
arter ven yollarının değiştirilmesi,
• URR ve Kt/V değerlerinin yetersizliği,
• Giderilemeyen (pozisyon, flush), sık
tekrarlayan basınç alarmı varlığı.
SCV Kateter malpozisyonu
Kink yapmış kateter
KATETERİN SCV E LATERAL YAKLAŞIMLA YERLEŞTİRİLMESİ “PINCH OFF
SYNDROME” UNDAN KORUNMAYI SAĞLAR
KOSTAKLAVİKULER ÜÇGEN
Klavikula
İlk kosta
Kostaklavikuler ligament
“Anterior scalene” kas
MEDIAL OLARAK YERLEŞTİRİLEN SCV KATETERİNİN KOSTOKLAVİKÜLER
LİGAMENTİ İRRİTASYONU (Pinch off syndrome)
“PINCH OFF SYNDROME” KATETERDE KİNK NEDENİ OLABİLİR
“PINCH OFF SYNDROME” KATETERİN KOPMASINA VE KATETER
EMBOLİZASYONUNA DA NEDEN OLABİLİR
• Kateter infüzyonda iyidir,
aspirasyonda problemlidir.
• Erken dönemde çekilmiş filmlerde
kink olabilir.
• SCV medial yaklaşımla kateterize
edilmiştir.
• IJV veya lateral kateterizasyonla bu
komplikasyondan korunulur.
Kateter disfonksiyonu
Geç dönem
Lümen trombüsü (parsiyel, total)
Venöz tromboz veya stenoz
Fibrin kılıfı
KATETER KOMPLİKASYONLARI
(GEÇ EVRE)
•
•
•
•
Kateter çıkış yeri infeksiyonu
Tünel infeksiyonu
Kateter infeksiyonu, bakteriemi, sepsis
Tromboz (parsiyel veya total
obstüriksiyon)
• Santral venöz darlık
Kahramanmaraş, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi 28(2): 71-76, 2006
Santral venöz kateterizasyon komplikasyonları (Dr
Atahan, Yasun ve Cantimur)
50 hasta, 78 kateter uygulaması, IJV kat eter
ERKEN DÖNEM KOMPLİKASYONLARI
GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLARI
Arter ponksiyonu
3
Kateterin yerinden çıkması
1
Kanama ve hematom
2
Venöz tromboz
2
Kateter disfonksiyonu
7
Venöz darlık
1
İnfeksiyon
1
Kateter disfonksiyonu
7
Önemli bir geç evre kateter komplikasyonu
Kateter trombozu
• Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon)
– %20-70
– SCV kateterizasyonunda daha sık (%28)
– GIJV kateterlerinde tromboz riski %2
– İnfeksiyon varsa tromboz riski daha da artıyor.
– Kateter tromboz gelişme riski FV>SCV>IJV
– Protrombotik risk antikoagülan ve/veya antiagregan tedaviyle
düşürülebilir.
– Hiperkoagülobilite nedeni çoğu zaman yabancı cisim reaksiyonudur.
– Kateter birliktelikli tromboz intrensek (intraluminal) veya ekstrensek
(ekstraluminal) olur.
• Mural trombüs (intra-atrial, SVC), kateter disfonksiyonu, sistemik
belirtiler, Anjio veya EKO, antikoagülan tedavi, trombolitik tedavi
• İntraluminal trombüs, kateter ucu trombüsü, fibrin sheath,yetersiz
heparinizasyon, trombolitik tedavi, fırça uygulaması
Trombotik Kateter Komplikasyonlarının
Önlenmesi
• Kateterin flaşlanması ve uygun heparinizasyon
–
–
–
–
Konsantre heparin
Flaşlama solüsyonu %0.9 NaCl
Şırınga porta bağlıyken klempleme işlemi yapılır
Haftada bir kateter içerisine rt-PA bırakılması
• Kronik antikoagülan tedavi (anekdotal destek)
– Warfarin
– LMW heparin
Maintaining patency of tunneled hemodialysis catheters. Scand J Urol Nephrol 2003, 37/2:172-176
Trombotik kateter disfonksiyonunun tedavisi
Kateterin bir kılavuz tel üserinden değiştirilmesi,
Kateter lümeni içerisinin fırçalanması
İntraluminal litik tedavi kullanımı
İntraluminal litik tedavide yeri olan ilaçlar
Ürokinaz
Streptokinaz
Rekombinanat doku plasminojen aktivatörü
Koagülüm içindeki fibrine bağlanır, plasminojeni
plasmine çevirir,
Yarı ömrü 4-6 dakika kadardır.
2 mg (2 ml) kateter içerisinde 30-120 dk bekletilir,
Başarı oranı; ilk uygulama %50-75, ikinci uygulama %6085,
Bu uygulamanın kanamaya neden olduğu
bildirilmemiştir.
FDA bu kullanım şeklini onaylamıştır.
Disfonksiyon (%13-57)
Proteinöz bir doku kateteri
sarmaya başlar (24 saat)
Kateterle bu doku arasındaki ilişki
gevşektir.
İnfüzyondan çok aspirasyon
problemlidir.
İnfüzyon sırasında kateter
çevresine sıvı geçişi
görüntülenebilir ve ağrı olabilir
Warfarin
FİBRİN ÖRTÜ
Fibrin örtü
Kateter infeksiyonları görülme sıklığı
Hemodiyaliz amaçlı kateter infeksiyonları
Femoral>Subklavian>Juguler,
Süre arttıkça infeksiyon riski artar.
Klinik tablo belirgin veya subklinik olabilir.
Metastatik infeksiyonlar ile karşılaşılabilir.
Kateter infeksiyonlarından korunma
Kateter infeksiyonu tanısı
İvedi olarak tünelli hemodiyaliz kateterinin çıkarılması
gereken durumlar
KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN
ÖZELLİKLER
• Diyalize başlarken ve sonlandırırken sıkı bir
aseptik teknik uygulanmalıdır.
– Antiseptik (iyotlu) solüsyonu ile kateter portları
kullanımdan 5 dk önce silinmelidir.
– Ayni işlem diyaliz bitmeden 5 dk önce de
yapılmalıdır.
– Hasta ve hemşire başlangıç ve sonlandırma
aşamalarında maske kullanmalıdır.
KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ
İSTENEN ÖZELLİKLER
• Diyaliz sonunda kateter ölü boşluklarını heparinle
doldurmadan önce SF ile kateter yıkanmalıdır.
• Her diyaliz seansı sonunda kateter pansumanı
yenilenmelidir.
• Kateterler diyaliz dışında başka amaçlarla
kullanılmamalıdır.
• Kateter pansumanlarının ıslatılmaması hastalara
öğretilmelidir.
• Kateter portları cerrahi malzemelerle açılmaya
çalışılmamalıdır.
SANTRAL VENÖZ KATETERLERİN ÇIKARILMASI
SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ÖZELLİKLER
• Hasta sırt üstü yatırılır.
• Kateter giriş yeri antiseptik solüsyonla silinir ve
kateterin tespit sütürleri aseptik olarak alınır.
• Hastaya derin nefes alıp tutması söylenir ve bu
esnada kateter çekilir.
• Kateter çıkış bölgesine yaklaşık 15-20 dakika bası
uygulanır.
• Steril bir gazlı bezle çıkış yeri kapanır.
• Hastanın başı tedricen yükseltilir ve hasta yaklaşık 30
dk kadar gözlem altında tutulur.