koroner arter hastalığı - İstanbul Sağlık Müdürlüğü
advertisement
T.C. Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi İstanbul SOL ANA KORONER ARTER HASTALIĞINDA OPERASYON ZAMANININ HASTANE İÇİ MORTALİTE VE MORBİDİTİYE ETKİSİ DR.ZÜBEYİR ACAR Kardiyoloji Uzmanlık Tezi 2006 TEZ YÖNETİCİSİ: DOÇ.DR.MEHMET EREN Teşekkürler Türkiye’de göğüs kalpdamar cerrahisinin kurulması ve gelişmesinde büyük katkıları olan, hastanemizin kurucusu, merhum Prof.Dr. Siyami Ersek hocamızı saygıyla anıyorum. Sayın başhekimimiz Prof.Dr. İbrahim Yekeler’e, Başta tez çalışmamda yönlendirme ve desteklerini esirgemeyen değerli hocam Kardiyoloji Klinik Şefi Doç.Dr. Mehmet Eren olmak üzere birlikte çalışmaktan onur duyduğum Kardiyoloji Klinik Şefleri Dr.Aydın Çağıl, Dr.Birsen Ersek, Dr. Tanju Ulufer, Dr. Tuna Tezel Doç.Dr. Neşe Çam, Doç.Dr. Ahmet Narin, Doç. Dr. Kadir Gürkan, Doç.Dr. Kemal Yeşilçimen, Doç. Dr. Osman bolca ve Doç. Dr. Gülşah Teyyareci’ye Kardiyoloji Şef Muavinlerimiz Dr. Hasan Sunay, Dr. Öner Engin, Dr. Recep Öztürk, Doç.Dr. İzzet Erdinler, Doç. Dr. Şevket Görgülü ve Doç.Dr. Seden Çelik’e Kalp Damar Cerrahisi, Göğüs Cerrahisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Şef ve Şef Muavinlerine, Tez çalışmamda büyük destek ve yardımlarını gördüğüm başta Dr. İbrahim Sarı olmak üzere diğer tüm başasistan, uzman ve asistan arkadaşlarıma, Hastane hemşireleri, personeli ve tüm çalışanlarına, Bu günlere gelmemde sonsuz destek ve sevgileriyle her zaman yanımda olan aileme ve en büyük desteğim, sevgili eşim Bilgehan ve çocuklarım Süleyman Berat ile Nurpelda’ya Sonsuz teşekkürlerimi sunarım… İÇİNDEKİLER Giriş ve Amaç……………………………………………………………..1 Genel Bilgiler……………………………………………………………...3 Birinci Bölüm: Normal Koroner Arter………………………………..3 Koroner Arter Anatomisi………………………………………….....3 Koroner arter fizyolojisi……………………………………………...6 Koroner Kan Akımını Etkileyen Fiziksel Faktörler……………..6 Koroner Kan Akımını Etkileyen Metabolik Faktörler…………..8 Koroner Kan Akımını Etkileyen Humaral Faktörler……………8 Koroner Kan Akımını Etkileyen Nöronal Faktörler……………..9 Koroner Kollateral Dolaşım………………………………………10 Koroner Kan Akımının Dağılımı…………………………………10 İkinci Bölüm: Koroner Arter Hastalığı………………………………..11 Ateroskleroz Ve Ateroskleroz Dışı Nedenler………………………...11 Ateroskleroz Dışı Nedenler………………………………………...11 Ateroskleroz………………………………………………………...14 Aterosklerotik Risk Faktörleri………………………………….....16 Koroner Arter Hastalığı…………………………………………….....20 Sol Ana koroner Arter Hastalığı………...……………………...….....29 Üçüncü Bölüm: Tez……………………………………………..………..31 Materyal ve Metodlar……………………………………..…………...31 İstatistiksel Yöntemler………………………………..………………..32 Bulgular…………………………………………..……………………..32 Tartışma Ve Sonuç…………………………..………………………....35 Kaynaklar………………………………….…………………………......38 GİRİŞ VE AMAÇ Kardiyovasküler hastalıklar özellikle gelişmiş ülkeler ve batı dünyası olmak üzere tüm dünyada en önde gelen morbidite ve mortalite sebeplerindendir. Kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümlerin çok büyük bir çoğunluğunu da koroner arter hastalığına bağlı olan ölümler oluşturmaktadır. Çağdaş tıptaki gelişmeler koroner arter hastalığı tedavisinde gerek medikal gerekse perkütan koroner girişim ( PKG) ve koroner arter bypass cerrahisi (ACBG) tedavi metodlarının giderek daha fazla kullanılmasını olanaklı kılmıştır. Medikal ve girişimsel tedavi metodlarındaki gelişmeler ve çeşitliliklere rağmen hala azımsanmayacak bir hasta yüzdesi için koroner arter hastalığı tedavisinde ACBG gerekmektedir. Cerrahi tedavi o kadar yaygınlaşmıştır ki tüm dünyada 1995 yılında 583.000 civarında ACBG operasyonu yapılmıştır1. Çoğu hasta için ACBG sadece anginal semptomları gidermekle kalmayıp özellikle seçilmiş hasta gruplarında yaşam süresini de uzatmaktadır2. ACBG endikasyonu alan hasta sayısı giderek artmaktadır ancak çoğu zaman gelişmiş ülkelerde dahi ACBG tedavisi uygulayabilecek merkez ve yetişmiş sağlık personeli sayısı yetersiz kalmaktadır. Bu da bazı ülkelerde ACBG olmayı bekleyen uzun hasta listeleri oluşmasına sebep olmaktadır3. ACBG öncesi uzun süre beklenilmesinin bu grup hastalarda kardiyak olay gelişimi, mortalite, maliyet ve yaşam kalitesi gibi faktörleri olumsuz etkilediğini gösteren çalışmalar mevcuttur4-6. Ayrıca ACBG endikasyonu aldıktan operasyona kadar geçen sürenin uzaması hastalarda anksiyete, depresyon ve psikolojik gerginliğe sebep olmakta ve bu olumsuz etkilerin operasyondan sonra da devam ettiği bildirilmiştir7,8. Bu yüzden ülkeler kendi sağlık sistemleri ve olanakları dahilinde ACBG öncesi bekleme süresini en aza indirecek mekanizmalar ve algoritmalar geliştirme ve erken operasyondan en fazla yarar görecek hasta gruplarını belirleme çabasına girmişlerdir ve merkezden merkeze değişmekle birlikte acil, öncelikli ve elektif gibi olmak üzere hastaları gruplamışlardır9. 1 ACBG endikasyonu alan hastalar içerisinde tanım gereği ana koroner arterinde % 50’den fazla darlık olan hastalar özel bir önem arzetmektedir. Kılavuzlar ana koroner hastalığı tespit edilen hastaların hastane şartlarının elverdiği mümkün olan en kısa zamanda opere edilmesini önermektedir ancak bu öneri bilimsel bir kanıtın sonucu değildir ve uzman görüşlerini içermektedir2. ACBG olacak hastalar için optimal bekleme süresini araştıran çalışmalar mevcuttur ancak bu çalışmalarda ana koroner hastalığı olan hastalar öncelikli olarak incelenmemiş ve hasta populasyonu içerisinde küçük bir grubu oluşturdukları için ana koroner hastaları için bir yorum yapmamızı engellemektedir. Ana koroner hastalığı teşhisi konan hastalarda uygun operasyon zamanını belirlemeye yönelik yapılan çalışmalar sınırlı sayıdadır ve hasta sayıları kısıtlıdır. Aynı zamanda çelişkili sonuçlar vermişlerdir10-13. Bu tez çalışmasında ana koroner hastalığı teşhisi konmuş hastalarda operasyon zamanlamasının hastane içi mortalite ve morbiditesi üzerine olan etkisini araştırmayı amaçladık. 2 GENEL BİLGİLER BİRİNCİ BÖLÜM NORMAL KORONER ARTER KORONER ARTER ANATOMİSİ Sağ ve sol aortik sinusten sağ koroner arter (RCA) ve sol ana koroner arterler (LMCA) çıkar. Arterlerin ostıumu aortik anulus ile sinotubuler bileşke arasındaki mesafenın ilk 2/3’ de komisürler arası mesafenın ortasındadır.14,15 Sağ koroner arter aortadan dik açıyla çıkarken, LMCA keskin bir açıyla çıkar. Ender olarak anterior desendan arter (LAD) ve sircumfleks arter (CX) çift lümenli koroner arter ostiumundan ayrı ayrı çıkar.14,15 Osteal stenoz en sık olarak ateroskleroz nedeni ile ve sağ aortik sinüsü sıklıkla etkileyen sinotübüler bileşkenin dejeneratif hastalığı nedeni ile meydana gelir. Aort diseksiyonu , sifiliz ve ankilozan spondilit aortiti bilinen diğer osteal stenozun bilinen diğer sebepleridir. Sağ koroner osteal stenoz daha sık görülür. Koroner anjiografi , intraoperatif koroner perfüzyon yada aort kapak replasmanı iatrojenik osteal hasar sebepleridir. Her iki koroner arterin en proksimalinin aterosklerozu veya trombozu sanki gerçek osteal lezyon varmiş gibi algılanabilir. Sağ koroner arter(Şekil.1), atrioventriküler güzergahı boyunca adipoz dokuyla örtülüdür. İnsanların %50 ile %60’ında conus arter ilk dalıdır. Conus arter sağ ventrikül çıkış yolunu besler ve pulmoner kapağın hemen altında sol anterior desendan (LAD) arterin benzer bir dalı ile önemli bir kolleteral anastomoz (Vieussen çemberi) yapar. Hastaların 1/3 de conus arteri aortadan direct çıkar. Genelde RCA proksimalinden veya conus arterinden çıkan desendan septal arter infundubular septumu besler. RCA’nın birçok marginal dalı vardır.ve bu dallar geriye kalan sağ ventrikül serbest duvarını besler. En büyük marjinal dal kalbin tabanından apeksine doğru seyreden akut marjındır. İnsanların % 70’ındeposterior desendan arter (PDA) RCA’dan çıkar. 3 Dominant bir RCA’nın PDA ve distal posterolateral arter (PLA) dalları inferior duvarın bazal ve orta kesimini bazal inferior septumu, sağ dal ileti sistemini, atrioventriküler nodu, his demetini,sol dal ileti demetinin posterior kısmını ve posteromedial papiller kası besler. RCA Şekil.1: Koroner anjıografik olarak RCA görüntüsü. Siyami Ersek Hastanesi arşivinden alınmıştır. LMCA pulmoner kök ve sol atrium arasındaki epikardium boyunca çok kısa bir mesafe kateder. Daha sonra LAD ve CX olarak ikiye ayrılır. Ayrıldığı yerde bazen bir intermedier arter (İMA) çıkabilir. İMA CX’ın marginal dalının güzergahını takip eder.(Şekil.2) LAD anterior interventriküler oluğun epikardial yağ katmanı içinde bulunur, kalbin apeksini sarmalar inferior interventriküler olukta ilerleyerek kalbin tabanına doğru yönelir. 4 Septal perforator dalları anterior septum ve apikal septumu besler. İlk septal perforator dalı his demetını ve proksimal sol ileti sistemini besler. LAD’nın epikardial diagonal dalları sol ventrikül anterior serbest duvarını, anterolateral papiller kasın bir kısmını ve sağ ventrikül anterior serbest duvarının medial bölümünün 1/3’nü besler. CX sol atrioventriküler boşluğun yağlı dokusu içinde yol alır ve büyük optüs marginal dalını verdikten hemen sonrasona erer. Sol ventrikül serbest duvarının lateral kısmını ve anterolateral papiller kasın bir bölümünü besler.14,15 LAD LMCA CX Şekil.2: Koroner anjıografik olarak LMCA, LAD ve CX görüntüsü. Siyami Ersek Hastanesi arşivinden alınmıştır. 5 Kalbin inferiorunda RCA uzunluğu CX uzunluğu ile ters ilişkili olarak değişir. PDA’yı oluşturan ve kardiak cruxu geçen arter dominant arterdir. İnsanların % 70’ınde RCA , %10’de CX ve % 20’sınde herikisi beraber dominanttır. Konjenital bicuspik aort hastalığında sol koroner dominansının oranı %20 ile %30 arasındadır.15 KORONER DOLAŞIMIN FİZYOLOJİSİ Normal koroner dolaşım, kalbe O2 sağlamakla görevlidir ve akımını ihtiyaç halinde 5-6 kat arttırabilir.16 Koroner dolaşımın miyokarda ek oksijenli kan sağlama kapasitesine koroner vasküler rezerv denir. Koroner kan akımı(KKA) 70-90 ml/100gr/dk, O2 tüketimi 8-10 ml/100g/dk’dır. Koroner sinüs O2 içeriği 5 ml/100 ml kan, %O2 satürasyonu %30, pO2 1820mmHg’dır. O2 isteğindeki artış KKA artışıyla karşılanır.17 Koroner Kan Akımını Etkileyen Fiziksel Faktörler KKA’nin major belirleyicileri arteryel basınç gradyenti(aortik-sol ventrikül diastolik basınç farkı) ve diyastol süresidir. Bununla birlikte aşırı yüksek diyastolik basınç, otoregülasyondan dolayı gereksiz perfüzyona neden olmaz. Diğer bir deyişle, perfüzyon basıncı çok düşük olduğu zaman koroner dolaşım maksimal dilatedir ve KKA lineer olarak perfüzyon basıncı ile ilişkilidir.18 KKA, myojenik değişikliklerle sağlanan otoregülasyon ile oldukça geniş bir perfüzyon basıncı aralığında devam eder. KKA, ateroskleroz, konjenital anomaliler, tromboz, ve vazokonstriksiyon gibi efektif perfüzyon basıncını azaltan bazı faktörlerle azalabilir.19 Ventrikül sistolü sırasında, sol ventrikül(LV) intramiyokardiyal basıncı, LV kavite basıncını veya sistolik aort basıncını aşar ve miyokard içine penetre olan damarlar belirgin şekilde kopmpresyona uğrarlar, ileri akım engellenir; hatta bazen geri akım oluşur.20 Sistol sırasında koroner damarların kıvrılma hareketi yapması(twisting) ile oluşan sıyrılma(shear) stresinin artışı ile de KKA engellenir.21 Bunların sonucunda LV, kan akımının çoğunluğunu 6 diyastolde alır; oysa sağ ventrikül(RV) sistol ve diyastolde hemen hemen eşit derecede kanlanır(Şekil-3). Şekil-3:Sol ve sağ koroner arterlerdeki fazik koroner kan akımının karşılaştırılması 120 Aort basıncı (mmHg) 80 Aorta 100 Fazik koroner kan akımı 0 (ml/dk) 15 10 5 Sol koroner Sağ koroner Zaman(sn) 7 Buna bağlı olarak da taşikardi esnasında O2 tüketimi artışı yanında diyastol süresi de azalarak miyokard iskemisi kolaylaşır. Koroner Kan Akımını Etkileyen Metabolik Faktörler KKA, normalde, miyokard O2 gereksiniminin artmasıyla doğrusal olarak artar ve bu artışın çoğu metabolik otoregülasyona sekonder olarak gelişen koroner vazodilatasyon ile gerçekleşir. Bu metabolik otoregülasyondan bazı metabolik vazodilatörler ve medyatörler sorumludur. AMP’nin yıkım ürünü ve güçlü vazodilatör özelliği olan adenozin koroner direncin(resistans) metabolik kontrolünde major rol oynar.22 Diğer potansiyel medyatörler, diğer nükleotidler, CO2, EDRF ve pH konsantrasyonudur.17 Koroner dolaşımın normal kontrolünde medyatör olarak K+, Ca++ veya osmolalite rol almaz. pO2’nin düşmesi, koronerlere direkt etkiden ziyade diğer medyatörlerinin salınımını etkileyerek koroner resistansı etkiler. Lokal olarak üretilen AgII, inotropik ve koronotropik etkilerinin yanında koroner akımı da modüle eder.23 Endotel, NO ve endotelin gibi maddeleri salarak koroner tonusun modülasyonunda önemli rol alır. Çoğu prastaglandinler koroner vazodilatasyon yapmalarına rağmen koroner dolaşımın normal kontrolünde bir rolleri olup olmadığı bilinmemektedir. Tromboksan A2(TXA2), seratonin ve vazopresin vazokonstriktör etki yaparlar.24 Lokal ateroskleroz, bu vazokonstriktör etkileri arttırabilir.25 Lokal olarak endotel kaybı veya endodel fonksiyonu kaybı EDRF mekanizmasını bozar; bu durumda Ach paradoks etkiyle vazokostriksiyon yapar.26 Koroner Kan Akımını Etkileyen Humoral Faktörler KKA’yi etkileyen humoral faktörler şöyle sıralanabilir: 8 -Koroner damarlarda, katekolaminlerden NE ve epinefrin(E), direkt etkiyle vazokonstriksiyon, inotropi ve kronotropiyi arttırarak, indirekt etkiyle vazodilatasyon yapar; dopaminin ekileri doza bağlı olarak değişir, genelde hafif vazodilatasyon yapar. AgII direkt vazokonstriktör etki gösterirken protaglandin (PG) E2 ve F salınımını arttırarak bu ekisini bir miktar azaltır. Vazopresinin yüksek konsantrasyonları direkt koroner vazokonstriksiyon yaparken tiroid hormonları ve glukagon indirekt etkiyle vazodilatasyon yaparlar.27 -Adenozin ve asetilkolin belirgin koroner vazodilatasyon yaparlar. -Polipeptidler de olasılıkla KKA regülasyonunda önemlidirler. Bradikinin, Substans P ve vazointestinal peptid(VIP) vazodilatör etkiyle akımı arttırırlar. Nöropeptid tirozin Y, sinir uçlarından NE ile birlikte salınır; bazı durumlarda koroner spazmda önemli rol oynar. Kalsitonin gen ilişkili peptid (CGRP), endotel bağımlı vazodilatasyon yapar; ancak bu peptidin rolü tam olarak bilinmemektedir.22,28,29 -Prostaglandinlerden TXA2 vazokonstriksiyon yaparken prostasiklin (PGI2) vaazodilatasyon yapar.27 Koroner Kan Akımını Etkileyen Nöral Faktörler Sempatik sinirler yaygın olarak koroner arter ve venlerde sonlanırlar. Büyük damarlarda α ve β2, küçük damarlarda dominant olarak β2 adrenerjik reseptörler vardır; bu damarlar β1 reseptör içermezler30 .Sempatik sinirlerin uyarılması direkt vazokonstriktör etki gösterir; ancak bu etkileri pozitif inotropik ve kronotropik etkiyle oluşan miyokard metabolizma artışına sekonder vazodilatsyonla yok edilir.31 Deneysel olarak parasempatik liflerin uyarılması Ach aracılı vazodilatasyon oluşturmasına rağmen intakt organizmada negatif inotropik ve kronotropik etkiyle sekonder vazokonstriksiyona 9 neden olur. Ancak vasküler parasempatik innervasyon çok az olduğu için bu etkisi de çok küçüktür.31 Koroner Kollateral Dolaşım Koroner kollateral dolaşımın gelişiminin mekanizması ve uyarıcıları kesin olarak bilinmemektedir.32 Hipoksinin major etkisi vardır. Hipoksi, vazodilatör metabolitlerin salınımına yol açar. Önceden var olan, düz kas içermeyen, mikroskopik kollateral damarlarda duvar stresi ve basınç artar ve damar duvarında hasar meydana gelir. Bu başlangıç hasar, onarım proçesleri ve konstrikte ve dilate edici ajanlara cevap verebilen düz kas hücrelerine sahip geniş lümenli-kalın duvarlı damarların gelişmesiyle takip edilir. Fibroblast uyarıcı faktör, bu kollateral akımı arttırıcı etki gösterir. Önceden hipoksi ile oluşan kollateraller, sonradan akımda yeterli düzelme olsa bile devam edebilirler. Koroner Kan Akımının Dağılımı Son kanıtlar, LV’ye olan kan akımının O2 isteğiyle yakın ilşkili olduğunu göstermiştir. Hayvan deneylerinde, subendokardiyumun subepikardiyumdan %10-30 daha fazla O2 tükettiği ve bu yüzden daha fazla kan aldığı gösterilmiştir.33 Ancak miyokard O2 ihtiyacının arttığı durumlarda bu oran eşitlenir. İnsanda olan KKA, istirahatte her tabakada eşit orandadır. O2 ihtiyacı arttığında(taşikardi, hipertrofi, yaşlanma, diyastolik basınç artışı gibi) ise subendokardiyal miyokard tehlikeye düşer. 10 İKİNCİ BÖLÜM KORONER ARTER HASTALIĞI ATEROSKLEROZ DIŞI NEDENLER VE ATEROSKLEROZ ATEROSKLEROZ DIŞI NEDENLER21 Koroner arterlerin aterosklerotic hastalığı damar darlığının en sık sebebi olmasına rağmen, ciddi damar darlıklarının ve bunun sonucunda koroner olayların(angina pektoris, akut miyokard infarktüsü, ve ani ölüm) pekçok nonaterosklerotik sebebi bulunmaktadır. Çeşitli nonaterosklerotik koroner arter hastalıkları koroner kan akımını çeşitli mekanizmalarla engeleyebilir:(1) sabit luminal daralma, (2) lumenin arter duvarının veya hemen yakınındakı dokunun hastalığı nedeniyle tutulması,veya (3) her ikisi.34 Koroner kan akımındaki azalmalar aynı zamanda normal bir arterin duvarındaki dinamik değişikliklerden veya orantısız miyokardın gereksinim-sunum ilişkisinden kaynaklanabilir. Akut miyokard infarktüsü geçiren hastaların ortalama %4-7’si ve 35 yaş altındaki hastalarda bu oranın yaklaşık dört katı, koroner anjiografi,nekropsi veya herikisinde de gösterilebileceği gibi, aterosklerotik koroner arter hastalığına bağlı değildir.34-38 Koroner arteriografinin basitçe lumenin imajını yansıttığı düşünüldüğünde, koroner luminal darlığın etyolojisinde özgüllüğü oldukça düşük olduğu ortaya çıkar. Nekropsi çalışmalarında34-36 fetal miyokardial infarktüsü olan hastaların % 95’nın en az bir epikardial koroner damarda ciddi darlık veya total obstrüksiyon olduğu ileri sürülmüştür. bu hastaların da %95’de tipik aterosklerotik plak mevcuttur. Koroner luminal darlığı olan geriye kalan hastalarda; koroner arterit,travma, sistemik metabolik bozukluklar intimal fibroz proliferasyon ve koroner emboli gibi pek çok neden mevcuttur. Geriye kalan hastaların %5’i normal koroner arterlere sahiptir. Bunların yaklşık %50-60’ı klinik koroner spazmını yansıtırken, geriye kalan %40-50’si kalıtsal koroner arter anormalliklari, spontan rekanalizasyon ve miyokardial gereksinim-sunum eşitsizliklerin bileşimini temsil etmektedir. Nonateroskleritik koroner arter sebeplerini şöyle sıralayabiliriz:37 11 Arteritler Luetik Takayasu granülomatoz arteriti Poli arterititi nodosa Kawasaki hastalığı Sistemik lupus eritematosuz Romatoid spondilit Ankilozan spondilit Koroner arter travması Laserasyon Tromboz İatrojenik Radyasyon Metabolik ve proliferatif hastalıklarda koroner arter hastalığı Mukopolisakkaridoz Homosisteinüri Fabry hastalığı Amiloidoz Juvenil intimal skleroz Postpartum ve oral kontraseptif steroide bağlı intimal hiperplazi Psedoxantosum elastikum Radyasyona bağlı koroner fibrozis Diğer mekanizmalarla koroner daralma Vazospastik koronr hastalık (varyant angina) Nitrat kesilmesi sonrası spazm 12 Aort diseksiyonu Korner diseksiyon Koroner arter embolisi infektif ve non bakterial endokardit pumoner ven sol atrium ve solventriküler mural trombus paradoksal ,protez kapak,miksoma kaynaklı emboli coroner cerrahi ve koroner anjiografi kaynaklı emboli aort kapak fibroelastomunun bağlı trombüsü mitral valve prolapsusu Konjenital koroner arter anomalisi anormal pumoner arter kaynaklı sol anakooner arter ön sinus valsalva kaynaklı koroner arter koroner arteriovenoz arteriocamaral fistül koroner arter anevrizma Yetersiz miyokardial oksijen sunumu tüm aort stenoz formları aort yetersizliği tirotoksikoz karbonmonoksit zehirlenmesi uzun süren hipotansiyon Hematolojik hastalıklar polisitemia vera , trombositosiz,dissemine intravasküler koagulasyon hiperkoagulasyon,trombozis, trombositopenik purpura Çeşitli nedenler kokain ,miyakardial kontuzyon,normal koroner artere ile beraber miyokard infaktüsü,kardiak kateter komplikasyonu olarak 13 Ateroskleroz Ateroskleroz Batı dünyasında en sık görülen ölüm nedenidir. Dünya sağlık örgütü (WHO) aterosclerozun yakın gelecekte tüm dünyada mortalitenin birinci nedeni olacağını bildirmiştir.39 Ateroskleroz yaygın tutulum gösteren bir hastalıktır , elastik arterlerin (aorta, karotis ve iliak arterler) ve orta büyüklükteki müsküler arterlerin(koroner, renal ve popteal arterler) hastalığıdır.buna karşılık küçük arterler nadiren etkilenir.Aterosklerozun yaygın olmasının bir önemli sonucu , herhangi bir arteryel bölgede bir olay yaşandıktan sonra diğer bölgelerde gelişebilecek olaylar açısından risk altındadır.40 Ateroskleroz gelişimi çocukluk yaşlarından itibaren başlar, erken dönemde damar duvarını tam tıkamadığı için bulgu vermez. Klinik bulgular, plak iyice geliştikten sonra; erkeklerde dördüncü , kadınlarda beşinci dekatten sonra başlar Aterosklerozun hastalık süreci, primer olarak arter duvarının intima tabakası ile sınırlıdır. Bu tabaka, lipitler ve enflamatuar hücreler tarafından infiltre olur. Ve değişik derecede fibrosiz gelişir.41 Bu gözlem aterosklerozun kısmen damar duvarı tamiri ilgili yanıtların aktıvasyonuna bağlı olduğu düşüncesine neden olmuştur. Arteryel travma, medial düz kas hücrelerinin, intima içine göç eden fibroblasta benzer tamir hücrelerine modulasyonunu içeren bir iyileşme reaksiyonu başlatır. Bu hücreler intimada prolifere olarak extraselüler matrix oluştururlar. Zarar damarın içinden de gelse, dışardan da gelse, bu reaksiyon aynıdır. Aterosklerotik süreç belirgin olarak intimada lokalize olmasına rağmen, arter duvarının diğer tabakalarıda hastalıktan etkilenir. Plakların arkasındaki media tabakasında atrofi ile beraber düz kas hücre kaybı vardır. Medial atrofi sonucu arter dilate olur. Ancak son dönemden önce bile, mediada remodeling oluşur ve plak ile uyum sağlamak için damar genişler. Sonuç olarak arterde ciddi ateroskleroz oluşmasına rağmen, anjiografik olarak değerlendirilmede damar normal görülebilir ve değerlendirmede problem oluşturur. Aterskleroz damarlarları düzenli olarak tutmaz. Fokal bir hastalıktır. Plak terimi; otopside,aort yüzeyini kaplayan nokta şeklindeki lezyonlari tarifleyen patologlar tarafından 14 kullanılmıştır. Ateroskleroz sürecine katkıda bulunan rısk faktörleri; sistemik olması nedeni ile sürece ters düşmektedir. Bu durum sistemik risk faktörleri ile lokal faktörlrin uyum içinde hareket etmesi gerektği açık bir biçimde göstermektedir. Bu lokal faktörlerden biri ,kan akımı tarafından oluşturulan shear strestir. Aterosklerotik plaklar daha çok lümen yüzeyi ile düşük dansiteli lipoprotein(LDL) gibi kandaki partiküller arası etkileşimin arttığı shear stesin yüksek olduğu dallanma bölgesine yakın yerlerde yerleşirler . Bu durum lipoproteinlerin transendotelial difüzyonunda artışla ve hiperlipidemi varlığında, subendotelial matrikste lipit birikiminde artışla ilişkilidir42. Vasküler geçirgenlik üzerinde etkili olabilecek diğer bir risk faktörü homosisteinemidir. Homosisteinin yüksek konsantrasyonu, endotel hücrelerde hasara neden olur. Son zamanlarda dikkatler mikroorganizmalar üzerinde toplanmıştır. Bazı epidemiyolojik çalişmalar, Chlamydia pneumoniae ile kardiovasküler hastalık arasında ilişkiyi ortaya koymuştur.43 Operasyon esnasında alınan vasküler örneklerin incelenmesi ile, tüm aterosklerotik plakların % 50-70 de Chlamydia pneumoniae varlığını göstermekmektedir.44 Aterosklerozun klinik semptomları, plak gelişmesi ve büyümesinden ziyade oluşmuş plağın dejenerasyonu ve yırtılması ile oluşmaktadır. Lipid birikimi ve fibrozis ile birlikte plak gelişimi, nadiren, kan akımını sınırlayacak önemli derecede büyük lezyonlara sebep olur.( %75’ den fazla lümen daralması.) bu durumda bile, plağın yavaş oluşumu ve kolleteral damarlar için yeterli zaman kalır. Akut miyokard enfarktüs ve kararsız angina vakalarında, plaklar hemen her zaman rüptüre olmuş ve üzerinde trombüs oluşmuştur. Atersklerozun tedavisi, primer olarak plak gelişimine aday bireyleri erken tespit etmek, sebep olan risk faktörlerini azaltmak, hastalık gelişmiş olan hastalarda plak stabilizasyonuna yoğunlaşılmalıdır. Lipit düşürücü ilaçlar ile yılan çalışmalardan elde edilen deneyimlerde plak stabilizasyonunun kardiovasküler olayları azaltan major bir faktör olabileceğini de göstermektedir.45-50 15 Aterosklerotik Risk Faktörleri Sağlıklı bireyler üzerinde yapılan gözleme dayalı epidemiyolojik çalışmalarda, daha sonra kardiovasküler hastalığın ortaya çıkması ile ilgili olduğu saptanan bazı özellikler söz konusudur. Bu özellikleri tanımlamak için risk fakrörü(RF) kavramı kullanılmaktadır. RF’leri: yaşam tarzı, biokimyasal ve fizyolojik özellikler gibi değiştirilebilenler ve yaş, cinsiyet, kalıtım gibi değiştirilmesi veya giderilmesi olanaksız faktörlerden oluşur.(tablo 1)50-52 Ateroskleroz genler ve çevre arasındaki çok sayıda ve karmaşık etkileşim sonucu oluşur. Genetik faktörler nadiren tek tek başına semptomatik ateroskleroza neden olurlar. Bireyin proaterojen faktörlere cevabını ve damar duvarının aterojen uyarıya yatkınlığını sıklıkla genetik yapı belirler. Ancak çevresel faktörler hastalığın ilerleme hızını belirgin şekilde etkiliyerek koroner arter hastalığın gelişip gelişmeyecağini belirler. Yüksek riskli toplumlarda yapılan otopsi takibi ile epidemiyolojik çalışmalarda homojen alt gruplar arasında ateroskleroz yaygınlığının oldukça değişken olduğu bulundu.53 Erkeklerde yapılan otopsi çalışmalarında aterosklerotik lezyonların yaygınlığı ile en fazla orantılı bulunan üç faktör(yüksek kolesterol HDL düşüklüğü ve yüksek kan basıncı) beraber bireysel değişkenliğin sadece %25’ini açıklar.53 Yani ateroskleroz oluşumu büyük oranda açıklanamamıştır. Kadınlar için yeteri veri bulunmamaktadır. Kardiovasküler hastalıktan(KVH) korunma ve tedavide başarı, aterosklerotik lezyonların oluşumuna eşlik eden mekanizmalar ve RF anlaşılması ile yakından ilişkilidir. RF kavramı KVH önlemesindeki stratejilern oluşmasında önemli atılım olmuştur. Framingham Kalp Çalışması toplumda genel RF’lerinin tanımlanmasında önemli rol gösterici olmuştur. Bu çalişmada geniş ölçüde araştırılan RF’leri: sigara, hipertansiyon yüksek serum kolesterolu, çeşitli kolesterol fraksiyonları ve diabetes mellitüs olmuştur52,54. Yaş ilerledikçe mutlak risk arttığı için, ileri yaşta RF olarak kapsamına alınmıştır.55(Tablo 1) Tüm risk fakörleri global olarak Amerikan Kardioloji Koleji(ACC) Bethesta Konferansında tablo 2’deki gibi özetlenmiştir.51,56,57(tablo.2) 16 TABLO 1: İskemik Kalp Kastalığının Risk Faktörleri: 52,54 RİSK FAKTÖRLERİ Sabit Risk Raktörleri Varsayılan risk faktörleri Major Modifiye edilebilir risk faktörleri Lipoprotein(a) Homosistein Yaş Obezite Cinsiyet Sosyal faktörleri Aile Öyküsü Pıhtılaşma faktörleri Sigara Hipertansiyon Hiperkolesterolemi Etnik grup A Tipi kişilik Vasküler hastalık Eksojen Östrojen Sedanter yaşam tarzı Diabetes mellitus Alkol Enfesiyon 17 TABLO 2: kardiovasküler hastalıkta risk faktörleri(ACC Bathesda Konferansı)51,57 RİSK KVH ile İlişkili Klinik Epidemiyolojik Klinik FAKTÖRÜ Bulgular Yararlılık çalışma çalışma I.KATAGORİ( Tedavi ile KVH riskini düşürdüğü onaylanmış onaylanmış risk faktörler) Sigara +++ ++ + ++ +++ +++ + ++ +++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ + ++ ++ + ++ + LDL Kolesterol HDL Kolesterol Aterojenik diyet Hipertansiyon LV Hipertrofisi II.KATEGORİ( tedavi ile KVH Riskini Düşürdüğü Düşünülen Risk Faktörleri) Diabetes +++ + +++ + +++ ++ ++ ++ +++ + +++ +++ Trigliserid ++ ++ +++ + Şişmanlık +++ - +++ _ Postmeopoz +++ _ +++ _ mellitus Fiziksel İnaktivite Küçük Yoğun LDL 18 III.KATEGORİ(Kardiovasküler Riski Artırdığı Onaylanmış,Düşürülmesi Halinde Riski Azaltabilecek Olan Faktörler) Psikososyal ++ + +++ + Lipoprotein(a) + - + + Homosistein ++ - + - + - - _ +++ - ++ _ faktörler Oksidatif stres Alkol almama IV. KATEGORİ(Kardiovasküler Riski Artıran, Değiştirilemez Risk Faktörler) Yaş +++ - +++ - Erkek Cinsiyet +++ - +++ - +++ - ++ - +++ - +++ - Sosyoekonomik Durum kötü Ailede Erken KVH Öyküsü KISALTMALAR:KVH=Kardiovasküler hastalık; HDL= Yüksek yoğunluklu lipoprotein; LDL= Düşük yoğunluklu lipoprotein. -, zayıf veya kanıt yok +; zayıf bazı tutarlı kanıtlar var, ++,orta derecede güçlü kanıtlar var, +++, oldukça tutarlı kanıtlar var, ++++,çok güçlü,tutarlı kanıtlar var 19 KORONER ARTER HASTALIĞI Koroner kan akımı yeterli kardiak fonksiyonları idame etmek için gerekli oksijen ve metabolik substratları sunamayacak düzeye gelince miyokard iskemisi oluşur. miyokard iskemisi; Akımı kısıtlayan koroner arter darlığı varlığında miyokard iş yükünün dolayısıyla oksijen ihtiyacının artması veya epikardial veya mikrovasküler koroner arterlerde konstriksiyon ya da akut tromboz ile koroner kan akımı azalmasına bağlı olabilir. Bu mekanizmalar bazı hastalarda birlikte etki edebileceği gibi aynı hastada farklı iskemik ataklarda rol alabilirler.58,59 Atersklerotik plağın neden olduğu koroner arter darlığı, tüm kardiak iskemik sendromlarda en sık rastlanan anjiografik bulgudur. Ancak darlık istirahatte ölçülen bir transstenotik gradyent oluşturduğu zaman akımı sınırlar. Gradyent akım artıkça artar; buda eforla oluşan göğüs ağrısı ve iskeminin nedenidir. Kompansatuar distal arteriolar vazodilatasyon sayesinde bazal bir gradyent istirahatte miyakardial iskemiye sebep olmayabilir. Bazal transstenotik gradyent nekadar yüksekse efor esnasında iskeminin açığa çıktığı kardiak iş yükü o kadar düşüktür. Hayvan çalışmalarında koroner arter çapının akut olarak %50’den fazla küçülmesi ölçülebilen bazal bir transstenotik gradyente neden olur.60 darlık arttıkça koroner kan akımı dahada artar. Darlığın akut olarak % 85-90 olması ile kompansatuar poststenotik dilatasyon etkisiz kalır. Daha sonra kollateral dolaşımın gelişmesi ile poststenotik dolaşım artar.60 Azalmış bir poststenotik basınç varlığında, subendokardium iskemiye subepikardiumdan yatkın olması nedeni ile iskemi ilk olarak subendokartta olur. Anjiografide değerlendirilen koroner arter darlığı şiddeti ile koroner akım rezervi(istirahat düzeylerini aşan maksimum kan akım düzeyi koroner akım rezervi olark bilinir ve maksimum vazodilatasyon sırasındaki akımın bazal akıma oranı olarak ifade edilir) arasındaki genel ilişki hastalarda doğrulanmıştır.61,62 bununla beraber, anjiografi ile darlığın hemodinamik sonuçlarını değerlendirmek zordur. Çünkü; kantitatif anjiografi ciddi darlığın üç boyutlu olarak hassas biçimde ölçülmesine izin vermez, darlık proksimal segment refarans alınarak tahmin edilir ki bu segment aterom ile daralmış veya vasküler remodelig ile genişlemiş olabilir, birde darlığın şiddeti 20 darlığın uzunluğu ve stenoz düzensizliklerinin yol açtığı akım akım türbülansi ile doğru orantılıdır. Koroner darlığın hemodinamik etkilerini değerlendirmek için çeşitli invazif ve noninvazif metodlar ileri sürülmektetedir.63 Altın standart bazal transstenotik basınç gradyentinin, darlığın vazomotor bileşeni giderdikten sonra, doğrudan ölçülmesidir.64,65 Miyokard iskemisinin sonuçları: Koroner arter hastalığı sonucu meydana gelen darlık ve obstrüksiyon neticesinde miyokard iskemik tehdit altına girer. Miyokard iskemisi sonucu miyokard hücrelerinin aerobikten anaerobik metabolizmaya geçmesine, enerji depolarının giderek tükenmesine, mekanik ve elektriksel fonksiyonların giderek bozulmasına neden olur. Uzun sürdüğü veya tekrarladığı zaman iskemi hücre gen ekspresiyononda da değişikliğe yol açabilir. Bu da post iskemik hücre disfonksiyonuna sebep olur.66,67 İskemi sırasında çeşitli metabolik değişiklikler olur. ATP adenozine parçalanır.adenozin kardiomiyositlerin dışına çıkarak arteryolar vazodilatasyona ve anginal ağrıya neden olur. Miyokard hücrelerinde serbest yağ asitleri ve açil karnitin birikir, protein sentezi bozulur. Sarkolemma ve sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum(Ca+2 ) salımının bozulması, kotraksiyon için çapraz bağlanmanın inhibisyonu ve iskemi sırasında biriken hidrojen(H+) iyonlarının bağlanma yerleri için Ca+2 ile yarışması sonucu sistolik disfonksiyon ortaya çıkar. ATP miktarının azalması ve sarkoplazmik retikuluma Ca+2 alımının azalması miyositlerle etkileşimini artırarak diastolik disfonksiyona neden olur.66 İskemi ve postiskemik reperfüzyon hasarı miyositlerle sınırlı kalmayaıp enfamatuar değişikliklerle endotel hücrelerine uzanıp vazokonstrüksiyon ve lokal trombojenik eğilim ile sonuçlanabilir.68-70 21 Miyokard iskemisinin en belirgin klinik yansıması anginal ağrıdır, ancak iskemik epizotların çoğu klinik olarak sessizdir. Miyokard iskemisinin sonuçları, iskeminin şiddeti, yaygınlığı başlama şekli ve tekrarına göre değişir. Konntraktil fonksiyonların yaygın olarak bozulması, hayatı tehdit eden aritmilerin yanısıra koşullanma (preconditioning), stunning ve miyokard infarktüsü ile sonuçlanabilir.71 Hayvanlarda yapılan çalışmalarda koronerkan akımı engellendikten sonra 20 dakika içinde fokal hücre nekrozu başlar. Bu fokuslar subendokardial tabakalarda 40 dakika içinde belirginleşerek 3-4 saat içinde dalga şeklinde ilerleyerek subepikardial tabakalara ulaşırlar. Bu arada son aşamasına yaklaşık 6 saatte oluşan nekroz %90 oranında gelişmiş olur. Hastalarda miyokard nekrozunun genişlemesi sadece tıkanan arterin beslediği alandan, miyokard oksijen tüketim düzeyinden ve kolletral varlığından değil; koroner tıkanmanın aralıklı tekrarlanmasından da etkilenir. Aslında dinamik bir süreç olup olguların yaklaşık 2/3’ünde tıkanma aralıklı tekrarlanır.54 dolayısıyla EKG’ de nekrozun tamamlanmadığı, masif pulmoner emboli bulguları saptandığı müddetçe semptomların başlangıcından nekadar süre geçtiğine bakılmaksızın reperfüzyon stratejilerinin uygulanması tutarlı olacaktır. Miyokard fonksiyonlarındaki global bozulma miyokard nekrozunun yaygınlığıyla ilişkilidir. İnfarktüs sol ventrikülün %15’inden fazlasını içerdiği zaman ejeksiyon fraksiyonu düşmeye, sol ventrikül diyastol sonu hacmi ve basıncı yükselmeye başlar. %25’inden fazlasını içerdiğinde kalp yetersizliği belirtileri, %40 dan fazla içerdiğinde ise kardiyojenik şok gelişir. Primer ventriküler fibrilasyonun gelişmesi. İnfark büyüklüğünden bağımsızdır fakat yüksek adrenerjik tonustan kuvvetle etkilenir.72 Myokardial iskemisi sonucu oluşan klinik sendromlar: 1- kararlı angina pektoris, 2-kararsız angına pektoris, 3- myokard infarktüsü, 22 4-ani kardiak ölüm, 5- varyant angina pektoris. 1- Kronik Kararlı (Stabil) Angina Pektoris: Kronik kararlı angina pektoris (KSAP), fiziksel veya emosyonel stresle birlikte, göğüs ve çevresindeki bölgelerde, miyokard iskemisine bağlı olarak basınç veya boğulma hissi ve bu semptomların istirahat veya sublingual nitrogliserinle hemen düzelmesidir.73-75 Miyokardial oksijen gereksinimi ve sunumu arasındaki dengesizlik nedeni ile anginal ağrı oluşur.76 angina ataklarının sıklığı en az 3-6 ay süreyle stabil olmalıdır. Koroner ateroskleroz sonucu endotelial disfonsiyon gelişir. Normalde koroner vazodilatasyon oluşturan etkenlere karşı paradoksal bir vazokonstriksiyon gelişir.endotelial disfonksiyon özellikle fiziksel ve emosyonel stres dönemlerinde önemlidir, paradoksal vazokonstriksiyon kan akımını bozabilir ve stabil anginada iskemiyi daha da şiddetlendirir.77,78 Angina oluşum mekanizması tam bilinmemektedir, ama iskemik miyokardin gerilmesine veya metabolitlerin birikmesiyle veya pH değişiklikleri ile sinir uçlarının uyarılmasına bağlı olabilir.76,79 Angina atağı sırasında, çoğunlukla ST-segment depresyonu ile beliren subebdokardial iskemi bulguları vardır; iskemi bölgesi geniş olduğunda, sistolik ve diastolik sol ventrikül fonksiyonunda değişiklik görülebilir. İskeminin derecesine bağlı olarak, global sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu azalabilir veya azalmayabilir. Ama bölgesel sol ventrikül sistolik fonksiyonu genelikle belli bir derecede bozukluk gösterir.76,79 Stabil anginası olan hastaların çoğunda , miyokard iskemisi, bir veya birden fazla koroner arterde akım kısıtlayıcı aterosklerotik obstrüktif lezyona bağlı olarak ( damar çapında %70’den fazla azalma )koroner kan akımla karşılanamayan oksijen gereksinimi sonucu oluşur.74,80,81 23 2- Kararsız (anstabil) Angina Pectoris: Kararsız angina, miyocard nekrozu içermeyen bir akut koroner sendromdur. Koroner angina yeni başlayan yada son 60 gün içinde kötüleşen veya infarktüs sonrası(24 saatten sonra) angina şeklinde sınıflanabilir. Genelde altta yatan mekanizma bir aterosklerik plağın çatlaması yada erozyonu ile üzerine trombüs oturması sonucu koroner arterin ileri derecede daralması sonucu oluşur. kararsız angina primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır. Sekonderi primerden ayırtetmek klinik açıdan önemlidir. Primer angina; bir koroner darlığın ani ktüleşmesi, koroner kan akımını kısıtlaması sonucu oluşur. üçtane alt tipi mevcuttur,bu tiplerin bilinmesi takip ve tedavi açısından önemlidir. Alt tipler, varyant angina, percutan angioplastiden sonraki 6 ay içinde restenoz nedeni ile oluşan angina ve koroner bypass geçiren hastalarda dejenere ven gerftlerine bağlı angina.82-84 Sekonder angina, altta yatan ciddi koroner hastalığın üzerine eklenmiş artmış miyokard oksijen gereksinimi sonucu oluşur. Miyokard oksijen gereksinimi ana belirleyicileri kalp hızı, inotropik durum ve sol ventrikülün yüklenme durumudur. Bu nedenle sekonder anginayi uyarma potansiyeli bulunan durumlar arasında taşikardi, ateş, tirotoksikoz, anemi, hipoksi, hipertansif kriz sayılabilir. sekonder angina ortaya çıkan semptomlara dayanarak çeşiti sınıflandırmalar önerilmiştir.1973’te Gazes ve arkadaşları 3 alt grup tanımlamışlar:85 (1) daha önce semptomsuz olan hastadailerleyici angina ve dinlenme ağrısının ilk kez ortaya çıkması, (2) daha önce stabil anginasın olan hastanın aynı tablonunbirden ortaya çıkması ve (3) aşikar tetikleiyici nedenleri olmayan 15 dakikadan uzun süren dinlenme ağrıları.85-87 Braunwald tarafından öne sürülen sınıflamanın bileşenleri klinik sonuçlarla uyumlu bulunmuştur.87 bir çalışmada, daha yüksek klinik kategori , daha sık intra koroner trombüs ve kompleks lezyonlarla ilişkili bulunmuştur.88 özellikle 48 saatlık ağrısız dönem EKG değişikliğinin olmaması düşük riskle ilişkili iken, infarktüs sonrası angina ve maksimal tedavigereksinimi daha yüksek risk taşır.89,90 24 Kararsız angınada Braunwald sınıflaması:87 Şiddet(Sınıf) Sınıf I: Yeni başlayan ciddi yada hızlanmış angina(2 aydan daha kısa süreli,ciddi ya da günde üç kezden fazla ; son iki ay içinde dinlenme ağrısı yok) Sınıf II: Dinlenme anginası, subakut(son 48 saattır olmayan dinlenme anginası.) angina. Sınıf III: Akut dinlenme anginası. Son 48 saatte dinlenme anginası Klinik Durumlar Sınıf A: Sekonder koroner angina. Sınıf B: primer koroner angina. Sınıf C: infarktüs sonrası koroner angina. Miyokard enfarktüsü sonrası ilk iki hafta içinde angina. Tedavinin Yoğunluğu: 1.Tedavinin olmaması veya minimal tedavi 2.kronik stabil angina için standart tedavi. Oral beta bloker, nitrat ve kalsiyum kanal blokeri. 3. maksimal tedavi. Oral tedaviye ilave intravenöz nitrat. Kararsız anginalı hasta hasta ya yeni yakınmalar ortaya çıktığığı için veya mevcut kararlı tablonun kararsızlaştığı için doktora başvurur. İlk değerlendirmede semptomların miyokard iskemisinden kaynaklanıp kaynaklanmadığına karar vermektir. Eğer kaynaklanıyor ise risk düzeyi belirlenmelidir. Eğer göğüs ağrısı ve en az ardışık iki derivasyonda ST elevasyonu mevcut ise vakit kaybetmeden trombolitik tedavi veya primer anjioplasti ile reperfüzyon düşünülmelidir. Bu bulgular yoksa hastanın klinik özelliklerine göre semptomların miyokard iskemisine bağlı olma olasılığının düşük orta ya da yüksek olduğuna karar verilir.91 Çok merkezli prospektif bir 25 çalışmada, ileri yaş, erkek cinsiyet ve göğüs ya da kol ağrısı akut miyokard iskemi olasılığını artırmıştır.92 Kararsız angina semptomlarının miyokard iskemisinden kaynaklanma olasılığı:91 Yüksek olasılık: Aşağıdaki bulgulardan herhangi biri: Bilinen koroner arter hastalığı 60 yaş ve üzeri erkek ya da 70 yaş ve üzeri bayanda angina Ağrı esnasında hemodinamik ve EKG değişiklikleri Varyant angina En az bir mm ST depresyon veya elevasyonu Çok sayıda prekordial derivasyonlarda belirgin ,simetrik T-dalgası tersleşmesi Orta olasılık: Yüksek olasılık bulgular yok ve aşağıdakilerden herhangi biri: 60 yaş altı erkek ve 70 yaş altı kadında angina Diyabetiklerde veya nondiyabetik olup ikiden fazla risk faktörü olan olsılığı düşük angina Kalp dışı vasküler hastalık 0.5-1 mm arası ST çökmesi Belirgin R dalgası olan derivasyonlarda en az 1 mm’lik Tdalgası tersleşmesi. Düşük Olasılık: Orta ve yüksek olasılık bulgularının olmaması yanısıra; Angina olasılığı düşük göğüs ağrısı Diyabet olmamak kaydıyla bir brisk faktörü Belirgin R dalgası olan derivasyonlarda düzleşmiş ya da 1 mmden az tersleşmiş T-dagası Normal EKG Risk Faktörleri: diyabet, sigara, hipertansiyon ve hiperkolesterolemi. 26 Risk düzeyi belirlenmesi: Kararsız anginalı hastanın değerlendirilmesi yalnız tanının konulması değil, kısa dönem risk düzeyinin belirlenmesini de içerir. Skalanın bir ucunda poliklinikten izlem , diğer ucunda koroner yoğun bakımda izlem ile acil revaskülarizasyon vardır. Halk sağlığı politikalası ve araştırma ajansı 1994 raporunda kararsız angina hastalarını ilk değerlendirmedi verilere dayanarak düşük orta ve yüksek risk gruplarına ayırmıştır.91 yüksek riskli hastaları sürmekte olan 20 dk.yı aşan göğüs ağrısı, en az 1 mm’lık geri dönüşlü ST değişikliği ya da ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonu bulguları vardır. Düşük riskli hastaları dinlenme ağrıları olmaksızın kötüleşen angina, yaşları 65 veya daha genç ve EKG değişikliği yoktur.91 Koroner hastalarındaki risk geleneksel olarak damarın %50’den fazla daralması ,sayısına ve sol ventrikül disfonksiyonunderecesine bağlıdır.92,93 Kararsız anginalı hastaların tespiti için non invazif yöntemler yeterli olsada kesin tanı yöntemi koroner anjiografidir. Kararsız angina ile koroner angiografiye giden hastaların 1/4’de tek damar,1/4’ de iki damar, 1/4’de üç damar % 10’unda sol ana koroner arter ve geri kalan %15’inde ise nonkritik % 50 altında darlık ve normal koroner arter mevcuttur. Sol ana koroner arterde %50’den fazla darlık ve 3 damar hastalığı ile beraber sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda yaşam süresi koroner bypas cerrahi ile artar.94,95 Kararsız anginalı hastalarda tedavideki amaç semptomları gidermek, miyokard infarktüsünü önlemektir. Nitrat, betabloker ve daha az sıklıkla kalsiyum kanal blokerleri tekrarlayan iskemik atak riskini azaltırlar. Anatomisi uygun hastalarda revaskülarizasyon iskemiyi tamamen ortadan kaldırır ve bazı alt gruplarda koroner bypass cerrahisinin ömrü uzattığı gösterilmiştir94,95. Miyokard infarktüsü riski antitrombosit ve antitrombotik tedavi ile azalır. Prognoz koroner hastalığın yaygınlığı, sol ventrikül disfonksiyonu ve karsız durumun getirdiği risk üstüne eklenerektahmin edilir. Risk yakınmaların başladığı saatler,günler ve ve ilk 27 ay içinde en yüksektir. Kararsız tablonun getirdiği artan risk 1. yılın sonunda ortadan kalkar.96,97 GUSTO II-b’deki 4488 kararsız angina hastasında mortalite 30 günde ,6. ayda ve biryıl sonunda sırasıyla,%2.4, %5 ve %7’dir.98 3. Miyokard infarktüsü Miyokard infarktüsü(MI) Batı dünyasında major ölüm nedenidir. MI genellikle bir epikardial koroner arterin akut trombotik okluzyonu nedeni ile oluşur. Miyokard dokusunda kayıpla ilişkili olduğu için, akut koroner sendromun habis bir şeklidir.total koroner okluzyon 30 dakika içinde miyokard hücre nekrozuna yol açar. Koroner aterosklerotik hastalık akut MI’ı olan hastaların neredeyse tümünde altta yatan nedendir. Başlatıcı olay hastalıklı arter duvarında plağı saran ve atromu arter lumeninden ayıran plak kapsülü bütünlüğünün kaybolması sonucu ortaya çıkan bir çatlak veya fissür oluşumudur.99 fissür ya da belirgin plak rüptürü kollajen gibi subendotelial matris bileşenlerine maruz kalmaya neden olarak platelet aktivasyonu ve trombüs oluşumunu uyarır.ayrıca exransek yoldan koagulasyonu başlatan doku faktörüde salınır100 eğer oklüzif trombüs oluşursa, hastada etkilenen miyokard alanında zengin kolleteral gelişim olmadığı sürece akut ST elevasyonlu MI gelişebilir. Diğer yandan oluşan trombüs mural olabilir ve hastada non-ST elevasyonlu değişikliklerle seyreden unstabil anginaya sebep olabilir. Rüptüre olan yada fissür gelişen plakta fibroz plak daha ince, yüksek lipit içerikli, düz kas hücresi az ve yüksek oranda makrofaj ve monosit içerme eğilimindedir.101,102 infarktüs ile ilişkili arter içerisinden koroner kan akımının kesilmesi ile birlikte arter duvar bütünlüğünün kaybı ve platelet trombüsü, miyokard iskemisi ve hasarına neden olur. Nekrozun dalga yüzü subendokardiumdan subepikardiuma kadar uzanır.103 nekrozun genişliği kollateral akım fonksiyonu, koroner kan akımının kesilmesi için gereken süre koroner kan akımındaki azalmanın genişliğine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Koroner arteri tıkayan trombüs beyaz(plateleten zengin) ve kırmızı(fibrin ve eritrositten zengin) pıhtıların bir karışımından oluşur. ST elevasyonlu MI’larda daha çok kırmızı trombüs görülürken non-ST elevasyonlu MI’larda beyaz trombüs görülür.104,105 28 Akut MI’da tedaviye hastaya ulaşırken hemen başlanır. Tomboliz veya kateter laboratuarına ulaşana kadar destek tedavi ile oksijen verilmeli, aspirin çiğnetilmelidir, analjezi ve anksiyete azalmasına yönelik sublingual nitrat ve gerekli ise morfin verilmeli, iskemi genişliğinin ve ağrının azaltılmasına yönelik beta bloker verilebilir. Hastaneye ulaşan hastalar kliniklerine mevcut imkanlara göre endikasyon ve kontendikasyonlara göre reperfüzyon tedavisine alınmalı.semptomların başlamasından ilk 12 saat içinde hastaneye başvuran ST elevasyonlu hastaların tümü reperfüzyon düşünülmelidir.106 Akut MI olgularında mortalite, semptomların görüldüğü ilk dakikalarda en yüksek orandadır. Ventriküler aritmi, bu çok erken fatal sonucun nedeni olarak kabul edilir. Akut MI geçiren hastaların aşağı yukarı %25’i semptomların başlamasından sonraki ilk saat içerisinde sağlık hizmetine ulaşılmadan ölür.hastaneye ulaşanlarda prognoz, yaşın artması, bayanlarda, taşikardik, akut akciğer ödemi ve şokta mortalite daha fazladır. Ayrıca EKG’de ST elevasyonu ve patolojik Q dalgalı derivasyon sayısı fazlaysa da mortalite artar. Kabul ve takiplerde kardiak enzimlerdeki yükseklikte infarktüs boyutu ve mortalite ile ilişkilidir.107 SOL ANA KORONER ARTER HASTALIĞI Ciddi sol ana koroner arter (LMCA) tıkanıklığı bütün uzmanlarca bu damarın lümeninde % 50 veya daha fazla daralmanın olması şeklinde tanımlanmıştır. Bu tanıma eşdeğer bir tanım olan sol ana koroner arter hastalığı eşdeğeri ise sol ana koroner arterde tıkanıklık olmaksızın sol ön inen arter ve sol cirkumfleks arterin her ikisinin de proksimalinde % 70 veya daha fazla tıkanıklık olmasıyla tanımlanır. LMCA hastalığı herhangi bir endikasyon nedeniyle koroner anjiyografi uygulanan hastaların % 4-10’unda görülür.108-110 Şu ana kadarki bilimsel veriler ışığında LMCA hastalarında tedavi olarak en uygun seçenek cerrahi revaskülarizasyon yani ACBG’dir. Yapılan çalışmada LMCA hastalarından ACBG olan grupta ortalama yaşam süresi 13,3 yıl iken medikal olarak tedavi olan grupta 6,6’dır. Yine LMCA hastalığı eşdeğeri olan 29 grupta da ACBG olan grupta ortalama yaşam süresi 13,1 yıl iken medikal tedavi alan grupta 6,2’dir.111-120 Bununla birlikte bazı hastalar, anatomik uygunsuzluk, klinik kontraendikasyon gibi sebeplerden dolayı ACBG olamamakta, bu grup ya medikal tedavi ile takip edilmek zorunda kalmakta ya da uygun seçilmiş hastalarda perkütan revaskülarizasyon (balon ve/veya stent) denenmektedir. Kılavuzlarda LMCA hastaları için optimal tedavi seçeneği olarak ACBG önerilmektedir.120 Bu hastalarda klinik durum her en kötüleşebilmekte ve tablo stabil olmayan anjina ve myokard enfarktüsüyle komplike olabilmektedir. Sonuçta komplikasyon geliştikten sonra cerrahi ve medikal tedavideki başarı oldukça düşmektedir ve hasta kaybedilebilmektedir. Elimizde LMCA hastalarında operasyon zamanlamasıyla ilgili olarak randomize kontrollü çalışma verileri olmamasına rağmen kılavuzlarda bu tür hastalar için hastane şartlarının elverdiği mümkün olan en kısa zaman içerisinde ACBG önerilmektedir.120 30 ÜÇÜNCÜ BÖLUM TEZ MATERYAL VE METODLAR Çalışmamıza hastanemizde 2003 ve 2004 yılı içerisinde koroner anjiyografi olup sol ana koroner hastalığı teşhisi konulan ve aynı zamanda hastanemizde koroner bypas olan hastalar dahil edildi. Çalışmamız yapı olarak gözleme dayalı ve retrospektif bir çalışmaydı. Sol ana koroner hastalığı tanımı anjiyografik olarak bu damarda %50 veya daha fazla tıkanıklık tespit edilen hastalardan oluşturuldu. Hastalarımız temel olarak 2 gruba ayrıldı. Birinci grup koroner anjiyografi ile bypas arasındaki sürenin 4 gün veya daha az olduğu hastalardan, ikinci grup ise bu sürenin 4 günden fazla olduğu hastalardan oluşmaktaydı. Sol ana koroner koroner hastalığı eşdeğeri sayılan sol ön inen arter (LAD) ve sol sirkumfleks arter (LCX) proksimalinde en az % 70’lik tıkanıklık olan hastalar çalışmamıza dahil edilmediler. Yine daha önce koroner bypas operasyonu olan hastalar, koroner anjiyografi olduktan sonra opere olmadan ölen hastalar, tanı konulduktan sonra acil operasyona alınan hastalar çalışma dışı bırakıldılar. Hastaların bir kısmı koroner anjiyografi sonrası taburcu olmadan opere olurken bir kısmı da taburcu oldu ve opersayon oncesinde tekrar hastanemize yatırıldı. Hastanemizde protokol olarak operasyon sonucu herhangi bir komplikasyon olmazsa ortalama postop yoğun bakım yatış süresi 24 saat hastanede kalış süresi ise 7 gündür. Hastaların demografik yapısı ve klinik özellikleri, koroner anjiyografi ile operasyon arasındaki süre, postop yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri ve gelişen komplikasyonlar ile ilgili veriler hastanemiz bilgi işlem otomasyon sisteminde mevcut olan hasta kayıtlarından elde edildi. Major kardiyak olay tanımı, hastane içi perop/postop ölüm, aritmi gelişimi, intraaortik balon pompası (İABP) gereksinimi, postop yoğun bakımda 48 saatten fazla kalma ihtiyacı ve postop hastanede 9 günden fazla kalma ihtiyacı gibi özelliklerden biri veya birkaçına sahip olan hastaları 31 içermektedir. Postop aritmi tanımı ise, medikal veya elektriki kardiyovesiyon gerektiren atriyal fibrillasyon veya ventriküler taşikardi gelişiminden oluşmaktaydı. Çalışmamız hastanemiz Eğitim Planlama Koordinasyon Kurulu ve Etik Kurulu’ndan onay aldı. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Parametrik veriler 'ortalama ± standart sapma' olarak, nonparametrik veriler ise % olarak ifade edildi. Parametrik verilerin analizi student t testi, nonparametrik verilerin analizi ise Ki-Kare veya Fisher’s exact testi kullanılarak yapıldı. Bütün istatistiksel analizler, Windows programı için hazırlanmış SPSS 10.0 programı kullanılarak yapıldı. P değerinin 0.05' den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmamıza hastanemizde 2004 ve 2005 yılı içerisinde koroner anjiyografi olup sol ana koroner hastalığı teşhisi konulan ve aynı zamanda hastanemizde koroner bypas operasyonu olan 171 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 63,3±10’du ve 145’i (%84,8) erkekti. Hasta popülasyonunun %37,4’ü diyabetik , %49,7’si hipertansif ve %33,9’u aile hikayesi bakımından pozitifti. Sigara kullanım oranı %54,4 ve sol ana koroner arter darlık oranı ortalama %70,2±17,0’dı. Koroner anjiyografi olduktan sonra ilk 4 gün içinde koroner bypass operasyonu olan birinci grup ve 4 günden daha fazla bir sürede opere olan ikinci gruba ait demografik özellikler Tablo 3.’de gösterilmiştir. 32 0-4 gün N=57 Yaş LMCA Darlık % LAD Darlık % LCX Darlık % RCA Darlık % Total Kol. Düzeyi Üre Düzeyi Kreatinin Düzeyi ± 10 65 ± 10 0,013 79 ± 16 65 ± 15 0,0001 65 ± 35 76 ± 27 0,042 63 ± 36 63 ± 35 0,93 53 ± 38 67 ± 63 0,09 183 ± 48 183 ± 42 0,98 33 18 38 18 0,17 1,22 0,27 ± 0,13 N Hipertansiyon Sigara Kullanımı Diyabet Varlığı Aile Hikayesi P Değeri 61 1,02 ± Erkek Cinsiyet 4 günden fazla N=114 % ± 1,16 ± N % 50 ± 88 95 ± 83 0,45 29 ± 51 56 ± 49 0,82 35 ± 61 58 ± 51 0,19 21 ± 36 43 ± 38 0,91 19 ± 33 39 ± 34 0,90 TABLO 3. Hastaların demografik özellikleri Ort: ortalama, S.D.: standart deviasyon, N: hasta sayısı, LMCA: sol ana koroner arter, LAD: sol ön inen arter, LCX: sol sirkumfleks arter, RCA: sağ koroner arter Erken opere olan grup , geç opere olan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı olarak (p=0,013) daha gençti. Yine erken opere olan grupta ortalama LMCA darlık yüzdesi daha fazlayken (p=0,0001), ortalama LAD darlık yüzdesi daha azdı (p=0,04). Cinsiyet, sigara kullanımı, hipertansiyon, diyabet ve aile hikayesi varlığı bakımından iki grup arasında anlamlı bir farklılık yoktu. Yine total kolesterol düzeyi, üre ve kreatinin düzeyleri gibi biyokimyasal parametreler bakımındam iki grup arasında anlamlı bir farklılık yoktu. 33 Koroner anjiyografi ile sol ana koroner hastalığı tespit edildikten sonra ilk 4 gün içerisinde koroner bypas olan ve bu sürenin 4 günden fazla olduğu grup arasındaki istatistiki analiz ve sonucu Tablo 4’de gösterilmiştir. 0-4 gün N=57 Ort. Postop yoğun bakımda kaldığı gün sayısı Postop hastanede kaldığı gün sayısı 1,1 8,2 ± 4 Ort. S.D 0,5 1,9 ± 3,8 0,03 10,6 ± 5,8 0,001 % N 7,0 7 ± 6,1 0,53 ± 35,1 55 ± 48,2 0,07 ± 7,0 23 ± 20,2 0,01 ± 3,5 11 ± 9,6 0,12 ± Major kardiyak 20 olay gelişimi Postop aritmi 4 gelişme oranı Postop İABP 2 takılma oranı P Değeri S.D ± 2,9 N Ölüm oranı 4 günden fazla N=114 % TABLO 4. Hasta gruplarının hastane içi morbidite ve mortalite bakımından incelenmesi İABP: intraaortik balon pompası, Major kardiyak olay: hastane içi perop/postop ölüm, aritmi gelişimi, intraaortik balon pompası (İABP) gereksinimi, postop yoğun bakımda 48 saatten fazla kalma ihtiyacı ve postop hastanede 9 günden fazla kalma ihtiyacı gibi özelliklerden biri veya birkaçına sahip olan hastalar Geç opere olan grupta , postop yoğun bakımda kalış süresi (p=0,03) ve hastanede kalış süresi (p=0,001) erken opere olan gruba göre daha uzun tespit edilmiştir. Yine geç opere olan 34 grupta aritmi gelişme oranı daha fazla bulunmuştur (p=0,01). Diğer taraftan iki grup arasında ölüm, postop İABP takılma gereksinimi ve major kardiyak olay gelişimi arasında anlamlı farklılık tespit edilmemiştir. TARTIŞMA VE SONUÇ Bizim çalışmabilgileri gösterioyor ki, sol ana koroner arter hastalığı saptanan hastalar geç opere edildikleri zaman postop yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri arttığı gibi major kardiak olay gelişim riskide artmaktadır. Ana koroner hastalığı teşhisi konan hastalarda uygun operasyon zamanını belirlemeye yönelik yapılan çalışmalar sınırlı sayıdadır ve hasta sayıları kısıtlıdır. Aynı zamanda çelişkili sonuçlar vermişlerdir117,120. Bu konuyla ilgili en büyük sıkıntılarda birisi de randomize kontrollü çalışma yapmanın etik açıdan hemen hemen imkansız olmasıdır. Çünkü belirli kriterlere göre yüksek ve düşük riskli olmak üzere hastaları gruplara ayırıp ona göre operasyon zamanlaması belirleseniz bile hastaların klinik durumu her an değişiklik gösterebilmektedir. Bu yüzden yapılan kısıtlı sayıdaki çalışmalar da tıpkı bizim çalışmamızda olduğu gibi, retrospektif ve gözleme dayalıdır. Biz bu çalışmamızda ana koroner hastalığı teşhisi konmuş hastalarda operasyon zamanlamasının hastane içi mortalite ve morbiditesi üzerine olan etkisini araştırmayı ve bu konuda az da olsa bilimsel veri elde etmeyi amaçladık. Sol ana koroner arter hastalığı teşhisi konmuş hastalarda postop hastane içi morbidite ve mortaliteyi inceleyen çalışmamızda mortalite ve postop İABP takılma gereksinimi açısından erken ve geç opere olan gruplar arasında fark bulunamamıştır. Her ne kadar acil opere olan grup ve preoperatif hayatını kaybeden hastalar çalışma dışı bırakılsalar da, çalışmamız retrospektif olduğu için klinik olarak daha yüksek riskli grubun zaten daha erken operasyona alınmış olma eğilimi – ki erken opere olan grubun sol ana koroner arter darlık yüzdesi diğer gruba göre daha fazla olması (p=0,0001) bunlarda birisi - bu sonucu doğuran faktörlerden birisi olabilir. Ayrıca bu sonuç her 35 iki grupta da daha fazla hasta sayılı çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Major kardiyak olay gelişim oranı da iki grup arasında anlamlı fark göstermese de sınıra yaklaşması (p=0,07) bu görüşümüzü desteklemektedir. Çalışmamızda geç opere olan grupta, erken opere olan gruba göre postop yoğun bakımda (p=0,03) ve hastanede kalma (p=0,001) süreleri anlamlı olarak daha uzun tespit edilmiştir. Yine geç opere olan grupta aritmi gelişme oranı daha fazla (p=0,01) bulunmuştur. Daha önce yöntem olarak çalışmamıza benzer yayınlar varsa da dizayn olarak bu özellikteki ilk çalışmadır. Ayrıca sonuçlar itibarıyla sol ana koroner arter hastalığı tespit edilip opere edilen hastalar içerisinde ereken opere olan grupta postop yoğun bakım ve hastanede kalış süresinin geç opere edilen gruba göre daha az olduğunu gösteren ilk ve tek çalışmadır. Yine erken opere olan grupta daha az aritmi geliştiğini gösteren ilk ve tek çalışmadır. Mortalite açısından fark bulunmasa da postop yoğun bakımda ve hastanede kalış süresinin uzamasının çeşitli istenmeyen komplikasyonların gelişmesi açısından riski arttırmaktadır. Özellikle hastanın yoğun bakım ve hastanede kalış süresinin uzamasının ülke ekonomisine vereceği zararla operasyon bekleyen diğer hastaların bekleme sürelerini uzatacağını gerçeğini göz ardı edemeyiz. Sol ana koroner hastalığı tespit edilmiş hastalarda normal şartlarda erken ve geç operasyonun zaman tanımını ve ayrımını yapmak zordur, çünkü burada kriter olarak kullanacağımız bir ayrım elimizde mevcut değildir. Ayrıca bu tür hastalarda operasyonu beklerken de morbidite ve mortalite oluşturacak komplikasyonlar oluşabilir. Bu yüzden biz çalışmamızda bu sınırı 4 gün olarak ayırmayı uygun bulduk. Koroner arter hastalarında, özellikle sol ana koroner hastalığı tespit edilmiş hastalarda optimal ACBG zamanlamasıyla ilgili önemli araştırmaları olan Rexius, yazdığı yorum ve makalelerde her ne kadar sol ana koroner arter hastalarının en uygun operasyon zamanlamasıyla ilgili yeterli klinik ve deneysel veri olmasa da bu hastaların her an durumunun ağırlaşıp acil operasyon gerektirebileceğini, bunun da morbidite ve mortalitenin yüksek olmasından dolayı en azından şimdiki bilgiler ışığında tanı almış olan hastaları mümkün olan en kısa zamanda opere 36 etmek gerektiği yorumunu yapmaktadır. Bizim çalışmamızda da geç opere olan grupta en azından morbiditenin artmış olması bu yorumları destekler niteliktedir. Sonuç olarak sol ana koroner arter hastalığı önemli bir klinik durumdur ve hastane içi morbiditeyi azaltmak amacıyla mevcut ACBG kılavuzlarında da belirtildiği üzere bu tür hastalar hastane şartlarının elverdiği mümkün olan en kısa zamanda opere edilmelidir. 37 KAYNAKLAR 1. Unger F. Worldwide survey on coronary interventions1995: report of the European Heart Academy of Sciences and ARTS. Cor Eur 1999;7:128-46. 2. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass surgery: executive summary and recommendations: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1991 Guidelines for Coronary Artery Bypass Surgery ). Circulation 1999; 100: 1464-80. 3. Naylor CD, Baigrie BS, Goldman BS, Basinski A. Assessment of priority for coronary revascularisation procedures. Revascularisation Panel and Consensus Group. Lancet 1990; 335: 1070-3. 4. Dupuis G, Kennedy E, Perrault J. The hidden cost of delayed bypass surgery. Clin Invest Med 1990; 13:C35. 5. Naylor CD, Sykora K, Jaglal SB, Jefferson S. Waiting for coronary artery bypass surgery: population-based study of 8517 consecutive patients in Ontario, Canada. Lancet 1995; 346: 1605-9. 6. Bryant B, Mayou R. Prediction of outcome after coronary artery surgery. J Psychosom Res 1989; 33:419-27. 7. Horgan D, Davies B, Hunt D, Westlake GW, Mullerworth M. Psychiatric aspects of coronary artery surgery. Med J Aust 1984; 141: 587-90. 8. Bass C. Psychosocial outcome after coronary artery bypass surgery. Br J Psychiatry 1984; 145: 526-32. 9. Agnew TM, Whitlock RM, Neutze JM, Kerr AR. Waiting lists for coronary artery surgery: Can they be beter organised?. N Z Med J 1994; 107:211-5. 38 10. Maziak DE, Rao V, Christakis GT, Buth KJ, Sever J, Fremes SE, et al. Can patients with left main stenosis wait for coronary artery bypass grafting?.Ann Thorac Surg 1996; 61:552-7. 11. Da Rocha AS, da Silva PR. Can patients with left main coronary artery disease wait for myocardial revascularization surgery? Arq Bras Cardiol 2003; 80: 191-3. 12. Göl MK, Özsöyler I, Şener E, Göksel S, Sarıtaş A, Taşdemir O, et al. Is left main coronary artery stenosis a risk factor for early mortality in coronary artery surgery? J Card Surg 2000; 15: 217-22. 13. Legare JF, Maclean A, Buth KJ, Sullivan JA. Assessing the risk of waiting for coronary artery bypass graft surgery among patients with stenosis of the left main coronary artery. CMAJ 2005; 173(4): 371-5. 14. Edwards WD. Anatomy of the cardiovasküler system: Clinical Medicine, Vol 6. Philadelpia: Harper and Row; 1984:1-24. 15. Edwards WD. Applied anatomy of the heart. In: Giuliani ER, Fuster V, Gersh BJ, et al, eds. Cardiology Fundamentals and Practice, 2d ed: Vol 1.St Louis: Mosby-Year Book; 1991:47-112. 16. Bassenge E, Heush G. Endothelial and neuro-humoral control of coronary blood flow in healh and disease. Rev Physiol Biochem Pharmacol 1990; 116: 77-165 17. Marcus ML. The Coronary Circulation in Health and Disease New York:McGrawHill;1983. 18. Hanley FL, Messina LM, Grattan MT, Hoffman IE. The effect of coronary inflow pressure on coronary vascular resistance in the isolated dog heart. Circ Res 1984; 54: 760-772 19. Bevan JA. Vascular myogenic or stretch-dependent tone. J Cardiovasc Pharmacol 1985; 7(suppl 3): S129-S136 39 20. Franco-Cereceda A, Bengtsson L, Lundberg JM. Inotropic effects of calcitonine generelated peptide, vasoactive intestinal peptide and somatostatin on the human right atium in vitro. Eur J Pharmacol 1987;134: 69-76 21. Bache RJ, Dymek D. Local and regional regulation of coronary vascular tone. Prog Cardiovasc Dis. 1981; 24:191-212 22. Olsson RA, Bunger R, Spaan JAE. Coronary Circulation.In:Fozzard HA, Haber H, Jennings RB, Katz AM, Morgan he, EDS. The heart and cardiovascular system, 2nd ed. New York: Raven; 1991: 1393-1425 23. Dzau VJ. Cardiac renin-angiotensin system: Moleculer and functional aspects Am J Med 1988; 84: 22-27 24. Rose CP, Goresky CA. İnteractions between capillary exchange, cellular entry, and metabolic sequestration processes in the heart. In: Renkin EM, Michel CC, eds. Handbook of Physiology, sec: The Cardiovascular System, vol IV: Microcirculation, part 2. Bethesda, MD: American Physiological Society; 29: 293-323 25. Yokoyoma M, Goldman M, Henry PD. Supersensitivity of atherosclerotic arteries to ergonovine is partially mediated by seratonergic mechanism(abs). Circulation 197, 60(suppl 2): 100 26. Yause H, Horio Y, Nakamura N, Fujii H, Imoto N, Sonoda R, et al. İnduction of coronary artery spasm by acethylcholine in patient with variant angina: Possible role of the parasympathetic nerve sysytem in the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation 1986; 74:955-963 27. O’Rourke ST, Vanhoutte PM. Vascular Pharmacology. In: Loscalzo J, Creager MA, Dzau VJ, eds. Vascular Medicine:A Textbook of Vascular Biology and Diseases. Boston: Little, Brown; 1992: 133-135 28. Franco-Cerecada A, Lundberg JM, Dahlof J. Neuropeptide Y and sympathetic control of heart contractility and coronary vascular tone. Acta Physiol Scand. 1985; 124: 361-365 40 29. Needleman P, Marshall GR, Sobel PE. Hormone interactions in the isolated rabbit heart: Synthesis and coroonary vasomotor effects of prostaglandine, angiotensine, and bradykinin. Circ Resp 1975; 37: 802-808 30. Stiles GL, Lefkowitz RJ. Cardiac adrenergic receptors. Annu Rev Med 1984;35: 149-165 31. Armour JA. Anatomy and function of intrathoracic neurons regulating the mammalian heart. In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz AM, Morgan HE, eds. The Heart and Cardiovacular System, 2d ed. New York: Raven; 1991: 1-37 32. Schaper W. Collateral Circulation. In: Schaper W, ed. The Paraphysiology of Myocardial Perfusion. Amsterdam .Elsevier/North-Holland; 1979: 1-76 33. Hoffman JI. Transmural myocardial perfusion. Prog Cardiovasc Dis 1987; 29: 429-464. 34. Waller BF. Atherosclertic and non atherosclerotic coronary artery factors in acute myocardial infarction. In: Pepine CJ, ed. Acute Myocardial Infarction. Philadelphia: Davis;1989:29-104 35. Alpert JS, Braunwald E. Acute myocardial infarction: pathological, pathophysiological and clinical manifestations. In: Branwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Saunders; 1984:1262-1300. 36. Eliot RS, Baroldi G. Necropsy studies in myocardial infarction with minimal or no coronary luminal reduction due to atherosclerosis. Circulation 1974;49:1127-1131. 37. Baim DS, Harrison DC. Nonatherosclerotic coronary heart disease(including coronary artery spasm). In: Hurst JW et al, eds. The Heart, 5th ed. New York: McgGrawHill;1982:1158:1170. 38. Modifed from Cheitlin M, et al: Myokardial infarction without ateroslerosis. JAMA 231:951, 1975, American Medicine Association. 39. MurryCJ,LopezAD. Global mortality,disability and the contribution of risk faktors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1436-24 41 40. Can İ, Oto A. Aterorotromboz Epidemiyolojisi ve Kardiovasküler Devamlılık Kavramı. Türk Kardiyoloji Derneği Seminerleri Dergisi. Temel Bilimlerden Kliniğe Aterotromboz. Nisan 2004; Cilt 4; Sayı 2:180-185 41. Ross R, Glomset JA. The Pathogenesis of Aterosclerosis. N Engl J Med 1976; 295: 4205 42. Schwenke DC, Carew TE. Initiation of atheroscleroticlesions in cholesterol-fed rabbits. II. Selective retention of LDL vs. Selective increases in LDL permability in suscepceptible sites of arteries. Arteriosclerosis 1989;9:908-18. 43. Saikku P, Leinonen M, Mattila K et al. Serological evidence of an association of a novel Chlamydia, TWAR, with chronic coronary heart dissaese and acute myocardial infarktion. Lancet 1988;2:983-6. 44. Saikku p. Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis-an update. Scand J Infect Dis Suppl 1997;104:53-6 45. Randomised trial ofcholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;334:1385-9 46. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Diaseas(LİPİT) Gtudy Group. Prevention of cardiovasculer events and death with pravastatin in patients with coronary heart disaese and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-57. 47. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronery events after myocardial infarction in patients with avarage choleterol levels. Cholesterol and Recurent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335:1001-9. 48. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Packard CJ. Prevention of coronary heart disaese with pravastatin in men with hipercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301-7 42 49. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with avarage cholesterol levels:result of AFCAPS/texCAPS. Air Force/ Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998;279:1615-22 50. Cullen P, Schulte H, Assmann G. Smoking, lipoproteins and coronary heart disease risk. Data from the Munster Heart Study(PROCAM). Eur Heart J 1998;19:1632-41. 51. Matching the intensity of risk faktör management with the hazard for coronary disease events. 27th Bethesda Conference, 14-15 September 1955. J Am Col Cardiol 1996;27:957-1947 52. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, et al. Primary prevention of coronary heart disease: guidance from Framingham. A statement for healthcare professionals from the AHA Task Force on Risk Reduction. Circulaton 1998;97:1876-87 53. Solberg LA, Strong JP. Risk factors and atherosclerotic lesions: A review of autopsy studies. Arteriosclerosis1983;3:187-198 54. Keil U, Liese AD, Hense HW, et al. Classical risk factors and their impact on incident non-fatal and fatal myocardial infarction and all-cause mortality in southern Germany. Result from the MONICA Augsburg cohort study 1984-1992. monitoring trends and determinantsin cardiovaskuler diseases. Eur Heart J 1988;19:1197-207. 55. Schildkraut JM, Myers RH, Cupples LA Kiely DK, Kannel WB. Coronary risk associates with age and sex of parental heart disease in the Framingham Study. Am J Cardiol 1989;15:555-9 56. Domaniç N. Koroner kalp hastalığını korumada statinler. Türk Kardiyoloji Derneği Seminerleri Dergisi; Kardiovasküler Korunma. Şubat 2003:cilt , sayı 1:16-21 57. Pearson TA, McBridge PE, Miller NH, Smith SC: 27th Bethesda Conference: Matcing the intensitiy of risk faktor managment with the hazard coronary disease events. Task 43 Forces 8.Organiziation of preventive cardiology service. J Am Coll Cardiol 1996;27:1039-1047 58. Maseri A. Ischemic Heart Disease. New york: Churchill livingstone; 1995. 59. Maseri A. From syndromes to specific disease mechanisms: the search for the causes of miyocardial infarction. Ital Heart J 2000;1:20. 60. Klocke FJ. Measurements of coronary blood flow and degree of stenosis: Current clinical implications and continuing uncertainties. J Am Coll Cardiol 1983; 1:31 61. Di Carli M, Czernin J, Hoh CK, et al. Relation emong stenosis severity, myocardial blood flow, and flow reserve in patients with coronary artery disease. Circulation 1995;91:1944 62. Beanlands RSB, Muzik O, Melon P, et al. Noninvasive quantification of regional myocardial flow reserve in patients with coronary atherosclerosis using nitrogen-13 ammoniapositron emission tomography: determination of extent of altered vasculer reactivity. J Am Coll Cardiol1995;26:1465 63. Rutishauser W. The Denolin Lecture 1998. Towards measurement of coronary blood flow in patients its alterration by interventions. Eur Heart J 1999;20:1076 64. Tousoulis D, Crake T, Taski JC, et al. Enhanced vasomotor responses of complex coronary stenoses to acetylcholine in srable angina pectoris. Am J Cardiol 1995;27:725 65. Tousoulis D, Davies GJ, Toutouzas PC. Vasomotion of coronary arteries: From nitrates to nitric oxide. Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:295 66. Shah AM, Mebazaa A, Yang ZK, et al. Inhibition of myocardial crossbridge cycling by hipoxic endotelial cells: a potential mechanism for mathcing oxygen supply and demand. Circ Res 1997;80:688. 67. Ehlers FA, Goldberger JJ. Celluler and pathophysiological mechanism ventriküler arrhythmias in acute iskemia and infarction. Pace 1997;20:967. 44 68. Niessen HW, Lagrand WK, Wisser CA, et al. Upregulatıon of during ICAM-1 on cardiomyocytes in jeopardized human miyocardium during infarction. Cardiovasc Res 1999;41:603. 69. Kaikita K, Ogawa H, Yasue H, et al. Increased plasma solublinterseluler adhesion molecule-1 levels in patients with acute myocardial infarction. Jpn Circ J 1997;61:741 70. Siminiak T, Dye JF, Egdell RM, et al. The release of soluble molecules ICAM-1 and Eselectin after acute myocardial infarction and following coronary angioplaty. Int J Cardiol 1997;61:113. 71. Tomai F, Crea F, Chiariello L, et al. Iscemic preconditioning in humans: Models, mediators and clinical relavance. Circulation 1999;100:559 72. Behar S, Goldbourd U, Riechers-Reiss, et al. Prognosis of acute myocardial infarction complicated by primery ventrikular fibrillation: principal investigators of the SPRİNT study. Am J Cardiol 1990;66:1228 73. Heberdan W.some account of a disorder of the breast. Med Trans R Coll Phys 1772;2:59 74. Thadani U. Medical therapy of stable angina pectoris. Cardiol Clin 1991;9:73-88 75. Thadani U, Crohan A. Chronic stable angina pectoris: strategies for effectivedrug therapy. Postgrad Med 1995;98:175-88. 76. Braunwald E, Sobel B. Coronary blood flow and myocardial ischemia. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A texbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: WB Sanders; 1988:1191-221. 77. Gage JE, Jess DM, Murakami T, et al. Vasoconstriction of stenotic coronary arteries during dynamic exercise in patients with classic angina pectoris: reversibility by nitroglycerin. Circulation 1986;73:865-71. 45 78. Werns SW, Walton JA, Hsia HH, et al. Evidence of endothelial dysfunction in angiographicallly normal coronary arteries of patients with coronary arteries disease. Circulation 1989;79:287-91 79. Thadani U, Olson EG, Hamilton SF. Pathophysiology of myocardial ischemia. In Abrams J, Pepine CE, Thadani U eds. Medical therapy of ischemic heart disease. Nitrates, betablockers and calcium antagonists. Boston: Little Brown;1992:1-36. 80. Asirvatham S, Sebastian C, Thadani U. Choosing the most appropriate treatment for stable angina: safety considerations. Drug Saf 1998;19:23-44. 81. Thadani U. Management of stable angina pectoris. Prog Cardiovasc Dis 1999;14:349-58. 82. Doucet S, Malekianpour M, Theroux P,et al. Randomized trial comparing intravenous nitroglycerin and heparin for treatment of unstable angina secondery to restenosis after coronary artery angioplasty. Circulation 2000;101:955-961. 83. Waters DD, Walling A, Roy D. Previus coronary artery bypassgrafting as an advers prognostic factor in unstable angina pectoris. Am J Cardiol 1986;58:465-469. 84. Chen L, Theroux P, Lesperance J, et al. Angiographic features of vein grefts versus ungrafted coronary arteries in patients with unstable angina and previous bypass surgery. J Am Coll Cardiol 1996;28:1493-1499. 85. Gazes PC, Mobley EM, Faris HM,et al.preinfarctional(unstable)angina- a prospective study- ten tear follow-up. Circulation 1973;48:331-337. 86. Rizik DG, Healy S, Margulis A, et al. A new classification for hospital prognosis of unstable angina. Am J Cardiol 1995;75:993-997. 87. Braunwald E. Unstable angina: a classification. Circulation 1989;80:410-414. 88. Ahmed WH, Bittl JA, Braunwald E. Relation between clinical presentation and angiographic findings in unstable angina pectoris and comparison with that in stable angina. Am j cardiol 1993;72:544-550. 46 89. Van Miltenburg Van Zijl AJM, Simoons ML, Veerhoek RJ, Possyt PMM. İncidence and follow-up of Braunwald subgroups in unstable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 1995;25:1286-1292. 90. Lindenfeld J, Morrison DA. Toward a stableclinicalclassification of unstable angina. J Am Coll Cardiol 1995;25:1293-1294. 91. Braunwald E, Jones RH, Mark DB, et al.diagnosis and managing unstable angina. Circulation 1994; 90:613-622. 92. Alison HW, Russell RO, Mantle JA, et al.coronary anatomy and arteriography in patients with unstable angina pectoris. Am J Cardiol1998;41:204-209. 93. Ouyang P, Brinker JA, Mellits ED, et al. Variables predictive of successful medical therapy in patients with unstable angina: selection by multivariate analysis from clinical, electrocardiographic, and angiographic evaluations. Circulation 1984;70:367-376. 94. Luchi RJ, Scott Sm, Dupree RH, and the prencipal investigators and their associates of Veterans Administration Cooperative Study No:28. Comparison of medical and surgical therapy for unstable angina pectoris. N Engl J Med 1987;316:977-984. 95. Yusuf S, Zucher D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bapass graft surgery on survival: overwiev of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Greft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-570. 96. Chen L, Chester MR, Redwood S, et al. Anjiographic stenosis progression and coronary events in patients with stabilized unstable angina. Circulation 1995;91:2319-2324 97. Chen L, Chester MR, Crook R, Kaski JC. Differrential proression of complex culprit stenosis in patients with stable and unstable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 1996;28:597-603. 98. Amstrong PW, Fu Y, Chang WC, et al., fort he GUSTO IIb investigators. Acute coronary sendromes in the GUSTO IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischmia. Circulation 1981;98:1860-1868. 47 99. Davies MJ, Treasure T, Richardson PD. The pathogenesis of spontanous arteial dissection. Heart 1996;75:434-435. 100. Moreno PR, Bernardi VH, Lopez-Cuellar J, et al. Macrophages, smooth muscle cell, and tissue factor in unstable angina: implications for cell-mediated thrombogenicity in acute coronary syndromes. Circulation 1996;94:3090-3097. 101. Moreno PR, Falk E, Palacios İF, et al. Macrophage infilltration in acute coronary syndromes: implications for plaque rupture. Circulation 1994;90:775-778. 102. Libby P. Molecular basis of the acute coronary syndromes. Circulation 1995;91:2844-2850. 103. Reimmer KA, Jennings RB. The ‘’wavefront phenomenon’’ of myocardial ischemic cell death. II. Transmural progresion of necrosis within the framework of ischemic bed size and the collateral flow. Lab Invest 1979;40:633-644. 104. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657- 671. 105. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndomes. N Eng J Med 1992;326:242-250, 210-318 106. Muller DWM, Topol EJ.selection of patients with acute myocardial infarction for thrombolytic therapy. Ann Intern Med 1990;113:949:960. 107. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1996;335:1342-1349. 108. Cohen MV, Cohn PF, Herman MV, Gorlin R. Diagnosis and prognosis of main left coronary artery obstruction. Circulation 1972; 45 (suppl I): I-57–I-65. 109. Cohen MV, Gorlin R. Main left coronary artery disease: clinical experience from 1964-1974. Circulation 1975: 52: 275–85. 48 110. Lavine P, Kimbiris D, Segal BL, Linhart JW. Left main coronary artery disease. Clinical, arteriographic and hemodynamic appraisal. Am J Cardiol 1972; 30: 791–6. 111. Chaitman BR, Fisher LD, Bourassa MG, et al. Effect of coronary bypass surgery on survival patterns in subsets of patients with left main coronary artery disease: report of the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (CASS). Am J Cardiol 1981;48:76577. 112. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease: long-term CASS experience. Circulation 1995;91:2335-44. 113. Takaro T, Peduzzi P, Detre KM, et al. Survival in subgroups of patients with left main coronary artery disease. Veterans Administration Cooperative Study of Surgery for Coronary Arterial Occlusive Disease. Circulation 1982;66:14-22. 114. Conley MJ, Ely RL, Kisslo J, Lee KL, et al. The prognosis spectrum of left main stenosis. Circulation 1978; 57: 947–52. 115. Lim JS, Proudfit WL, Sones FM. Left main coronary arterial obstruction: long-term follow-up of 141 nonsurgical cases. Am J Cardiol 1975; 36: 131–5. 116. Farinha JB, Kaplan MA, Harris CN, et al. Disease of the left main coronary artery. Surgical treatment and long-term follow-up in 267 patients. Am J Cardiol 1978; 42: 124 –8. 117. Loop FD, Lyttle BW, Cosgrove DM, et al. Atherosclerosis of the left main coronary artery: 5 year results of surgical treatment. Am J Cardiol 1979; 44: 195–201. 118. Campeau L, Corbara F, Crochet D, Petitclerc R. Left main coronary artery stenosis. The influence of aortocoronary bypass surgery on survival. Circulation 1978; 57: 1111–5. 119. McConahay DR., Killen DA, McCallister BD, et al. Coronary artery bypass surgery for left main coronary artery disease. Am J Cardiol 1976; 37: 885–9. 49 120. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass surgery: executive summary and recommendations: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1991 Guidelines for Coronary Artery Bypass Surgery ). Circulation 1999; 100: 1464-80. 50
