Ateşli Çocuğa Tedavi

Ateşli ve Septik
Çocuğa Yaklaşım
Dr. Çağrı Safa Buyurgan
Doç. Dr. Cem Oktay
AKDENİZ ACİL TIP
18.03.2014
Ateş
Çocuklarda doktora en sık
başvuru nedenidir.
Doktora başvuran çocukların
beşte birinin ateşli olduğu,
bunların %20’sinde ateşin
40°C nin üzerinde
saptandığı bildirilmektedir.
ATEŞ
Ölçüm yerine göre
aşağıdaki değerlerin üstü ATEŞ olarak kabul edilir
Rektal
38.2°C
Timpanik
38.0°C
Oral
37.8°C
Aksiller
37.3°C
Ateşin Klinik Şekilleri

ANAMNEZ VE FİZİK BAKI İLE TANI KONULAN

Kısa süreli ateş

LOKALİZE BELİRTİSİ OLMAYAN;
Laboratuvar incelemeleri ile saptanabilen ateş

NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ
Çocuklarda en sık ateş nedenleri









İnfeksiyöz Hastalıklar
İnflamatuvar Hastalıklar
Granülomatöz Hastalıklar
Aşılar
Endokrin Bozukluklar
Toksinler
Bazı İlaçlar
Zehirlenmeler
Maligniteler
AKUT ATEŞ

Genellikle akut başlayan ve

1 haftadan kısa süren
Rektal ≥ 38.2°C
ATEŞİN KLİNİK BULGULARI

Üşüme, titreme ve yüksek ateş (bakteriyemi)

Artralji, miyalji, iştahsızlık ve halsizlik

Taşikardi (10 vuru/dk/0C)

Takipne (2.5 solunum/dk/0C)

İnleme, letarji

EKG - ektopik vurular, ileti bozuklukları

Proteinüri (5-10%)
Ateş yararlı mı?

Tanının konmasına yardımcı olur.

Ateş düşürülmeden önce hastaların
değerlendirilmesi, ciddi bakteriyel
enfeksiyon gelişecek grubu belirlemede
daha faydalı
Akut Ateşli çocuğun değerlendirilmesi
Koch WC. Current Pediatric Therapy 2002:223
Yakınmalar
Çocukta yansıma yakınmalarına dikkat !
Öykü
Hastalıkla temas öyküsü unutulmamalı !
Fizik İnceleme
Vital bulgular:
* Ateş, nabız, solunum, kan basıncı,
* Genel durum, bilinç ve davranış durumu
* Hidrasyon, kapiller yeniden dolum süresi
* Peteşi ve döküntüler
Akut Ateşli çocuğun değerlendirilmesi

Yaş

Genel durum
(Letarjik, siyanotik, dolaşımı bozuk,
hipoventilasyonlu veya hiperventilasyonlu)
hastaneye yatır
Yenidoğan
Enfeksiyonlara karşı
febril yanıt oluşturma oranı düşüktür
(%50,immünyetersizlik)
Ateş yüksekliği dışında patolojik bulgu yoksa,
ateşin enfeksiyona bağlı olma olasılığı çok
düşüktür.
- Yüksek çevre ısısı
- Dehidratasyon olabilir.
Ateşli yenidoğan

SEPSİS!!!
Hastaneye yatırılır

Patolojik bulgu varsa,

Ortam ısısı yüksek değilse,

Ateş 1 saatten uzun sürüyorsa sepsis
* Tam kan sayımı, Kan kültürü
* İdrar incelemesi, İdrar kültürü
* Akciğer grafisi
* Lomber ponksiyon

Antibiyotik başlanır
Baraff LJ. Ann Emerg Med 2003; 42: 546-9.
Yenidoğanda ateş nedeni olan infeksiyonlar
En sık karşılaşılan patojenler
 B grubu streptokok
 E. coli ve diğer Gram (-) basiller
 Listeria monocytogenes
listeria monocytogenes için muhakkak ampisilin
başlanmalıdır!
kültürler antibiyotik başlanmadan önce alınmalıdır!
1-3 aylık ateşli bebek
(sepsis tetkikleri rutin değil,semptoma yönelik olmalıdır)
Toksik görünümlü
Hastaneye yatır
Kan, idrar kültürü
Lomber ponksiyon
Parenteral ampirik
antibiyotik
İyi görünümlü
Risk kriterleri
1-3 aylık ateşli bebek
(Rochester kriterleri)
Düşük risk kriterleri
iyi
görünümlü, term bebek
Perinatal dönemde antibiyotik kullanımı yok
Açıklanamayan hiperbilirubinemi öyküsü yok
Hospitalizasyon öyküsü yok
Lökosit:
5000-15000/mm3 ANS ≤ 1500/mm3
ESR
normal, CRP (-)
İdrar
incelemesinde ≤ 10 lökosit
İshal
 ≤ 5 lökosit
Aile ile iletişim kolay
1-3 aylık ateşli bebek
İyi görünümlü,
düşük riskli bebek
Toksik görünümlü
Evet
Hastanede veya evde ab +/- izlem
* Hastaneye yatır
Kan, idrar kültürü
Lomber ponksiyon
Parenteral ampirik
antibiyotik
Seçenek 1
Seçenek 2
Kan kültürü
Kan, idrar kültür
İdrar kültürü
Antibiyotik başlama
Lomber ponksiyon
Dikkatli gözlem
Parenteral antibiyotik
24 saat içinde tekrar değerlendir
1-3 aylık ateşli bebek
Pozitif kan kültürü olan hastalar acil
servise çağrılıp tekrar değerlendirilmelidir
 Meningokok ve MRSA üreyen hastalar
muhakak yatırılıp parenteral ab tedavisi
almalıdırlar
 Aksi takdirde genel durumu iyi, afebril
çocuğun mevcut antibiyoterapisini
tamamlamalıdır.

3-36 aylık ateşli çocuk
Toksik görünümlü
Hayır
Evet
* Hastaneye yatır
Kan, idrar kültürü
Lomber ponksiyon
Parenteral ampirik
antibiyotik
Fizik muayenede odak
belirlendi mi?
Evet
Uygun tedaviye
başla
Hayır
3-36 aylık ateşli çocuk
Toksik görünümlü olmayan, odak belirlenemeyen
Ateş <
39oC
İzleme alınır
Antipiretik verilebilir
Antibiyotik başlanmaz
Klinik durum kötüleşirse veya
ateş ≥ 39oC ise tekrar
değerlendirilir
Ateş ≥ 39oC
•Tam kan sayımı
•Periferik yayma
•CRP
•Tam idrar tahlili
•Gaita direkt bakı
BAKTERİYEMİ,SEPSİS VE MENENJİTTE İV AB TEDAVİ DOZLARI
YAŞ
GRUBU
BAKTERİYE
Mİ
SEPSİS
MENENJİT
İLK AY > 38
ATEŞ
NEONATAL
(0-28 GÜN)
HEPSİ SEPSİ
GİBİ
DÜŞÜNÜLMELİ.
SEPSİS
TESTLERİ VE AB
UYGULANMALI
AMPİSİLİN 100
MG/KG VE
SEFOTAKSİM 50
MG/KG
AMPİSİLİN 100
MG/KG VE
SEFOTAKSİM 50
MG/KG
1-3 AY > 38
ATEŞ
GENÇ
İNFANT (2990 GÜN)
SX A YÖNELİK
SEPSİS TESTLERİ.
HEPSİ RUTİN DEĞİL.
YATARAK VEYA
EVDEN AB +/- TAKİP
AMPİSİLİN 100
MG/KG VE
SEFOTAKSİM 50
MG/KG
VEYA
SEFTRİAKSON 50
MG/KG VE
GEREKİRSE
VANKOMİSİN 15
MG/KG
AMPİSİLİN 100
MG/KG VE
SEFOTAKSİM 100
MG/KG
VEYA
SEFTRİAKSON 100
MG/KG VE
VANKOMİSİN 15
MG/KG
SEFOTAKSİM 50
MG/KG
VEYA
SEFTRİAKSON 50
MG/KG VE
GEREKİRSE
VANKOMİSİN 15
MG/KG
SEFOTAKSİM 100
MG/KG
VEYA
SEFTRİAKSON 100
MG/KG VE
VANKOMİSİN 15
MG/KG
SEFTRİAKSON 50
MG/KG
> 3 AY VE
< 36 AY
> 39 ATEŞ
BÜYÜK
İNFANT VE
ÇOCUK (90
GÜN ÜZERİ)
PNÖMONİ VE İYE ÖN
PLANDA
SEFTRİAKSON 50
MG/KG
Ateş Fobisi
Ateş karşısında birçok ailede görülen,
bazen hekimi de etkileyen
panik ve telaş hali

Gereksiz, zararlı uygulamalar
Ateş Fobisi


Ailelerin %94’ü ateşin çocuğa zarar vereceğine,
%63’ü havale geçirme ve diğer ciddi sağlık
problemlerine yol açacağına, %18’i ise beyin
hasarına yol açacağına inanmaktadır.
Ailelerin büyük bir kısmı ateşin hemen
düşürülmesi gerektiği fikrindedir.
ODAĞI ve
NEDENİ BİLİNMEYEN
ATEŞ
Çocuklarda Nedeni bilinmeyen Ateş Etiyolojisi-1
Çocuklar %
Yetişkinler %
İnfeksiyon
45-50
25-30
Kollajen Doku Hastalığı
20-25
15-20
Malignite
10-15
10-15
Diğer nedenler
10-15
20-25
Tanı Konulamayan
25-30
10-15
6 yaşın altındaki çocuklarda infeksiyöz nedenler daha sıklıkla FUO
nedenidir.(% 30-40 infeksiyöz, % 5 kollajen doku hastalığı)
6 yaşın üzerindeki çocuklarda ise kollajen doku hastalığının yüzdesi daha
artmaktadır. (% ~20 infeksiyöz, % 15-20 kollajen doku hastalığı)
Nedeni Bilinmeyen Ateşli
Çocuğun Değerlendirilmesi
Enfeksiyonların,
Kollajen-Vasküler hastalıklarının
atipik klinik formları görülmektedir.
ATEŞİN SÜRESİ UZADIKÇA
ENFEKSİYÖZ NEDEN OLASILIĞI AZALIR.
YAŞA GÖRE
DEĞERLENDİRME
6 yaşa kadar
 Enfeksiyon
 Üst solunum yolu enf.
 Üriner sistem enf.
 Sistemik viral enf.
 Tüberküloz




6-16 yaş arası
Kollagen-vasküler
hastalıklar
Barsak enfeksiyonları
Akut eklem
romatizması
Tüberküloz
Ateş Ne Zaman Düşürülmeli?
Ateş < 39 OC, fiziksel rahatsızlık varsa,
Ateş > 39 OC




Malnutrisyon,
Kalp yetmezliği,
Ağır akciğer hastalığı
Ateşe bağlı tekrarlayan konvulsiyon olan çocuklarda
Ateşi düşürmek için

Destek Tedavi
Ortam ısının ayarlanması
Bol sıvı verilmesi
Yeterli kalori sağlanması
Ilık duş
 İlaç Tedavisi (Antipiretikler)

Semptomatik düzelme sağlar
Ateş tedavisinde
en büyük yanlışlık
Antibiyotiklerin antipiretik gibi kullanılmasıdır.
Antipiretik İlaçlar
Altta yatan enfeksiyon hastalığının
süresini ve etkilerini değiştirmez





Asetil salisilik asit
Asetaminofen
İbuprofen
Metamizol
Nimesulid
Asetilsalisilik asit (Aspirin)

Babyprin 80mg tab.

Ataspin 80mg tab.

Aspirin 100mg, 500mg tab.

Coraspin 100mg, 300mg tab.

Ecopirin 100mg, 150mg, 300mg, 500mg tab.
Asetaminofen(Parasetamol)














Calpol
Geralgine
Gripin
Minoset
Noral
Paracetamol
Tamol
120mg süsp
120mg süsp
120mg süsp
120mg süsp
120mg süsp
120mg süsp
120mg süsp
Para-nox
Paroma
Termalgine
Tylol
Vermidon
---------------
120mg süsp, 120mg supp.
50mg, 125mg poşet
120mg süsp, 100mg supp.
120mg süsp, 120mg supp.
160mg süsp
İbuprofen

Dolven
100mg şurup

İbufen
100mg şurup

Pedifen 100mg şurup

Ultrafen 100mg şurup
Metamizol (Dipiron)

Adepiron
250mg/5ml şurup

Baralgine-M
500mg/ml(30damla)

Geralgine
250mg/5ml şurup

Novalgin
50mg/mlşurup,
500mg/ml(30damla)
Nimesulid

Coxulid
100mg tab.

Mesulid
100mg granül, 100mg tab.

Motival
100mg tab.

Nimes
100mg poşet, 100mg tab.
Rutinde önerilen tedavi
Elbiselerin ve örtülerin çıkarılmasi ile
radyasyon yoluyla ısı kaybedilmesi
 4-6 saat arayla parasetamol 15 mg/kg
PO/PR (maksimum doz 80 mg/kg/gün)
 >1 yaş çocuklara 6-8 saatte bir ibuprofen
10 mg/kg PO (maksimum doz 40
mg/kg/gün). Parasetamolle beraber
verilebilir.

Öneri olarak
‘Asetaminofen ve İbuprofen’
ikisi de güvenilir ve etkilidir.
Birinci tercih ASETAMİNOFEN
ibuprofen problemli vakalar için
saklı tutulması daha uygun olabilir.
SEPSİS
Klinik kanıtı olan ve bakteriyemi ile giden
sistemik infeksiyon
 Çeşitli sistemik semptomlar

ateş, letarji, zayıf beslenme, irritabilite, hipotoni
taşikardi, hipotansiyon, hipotermi, met.asidoz, takipne
periferik geri dolumun uzaması, nabız değişiklikleri, oligüri
solunum yetmezliği,bradikardi
SEPSİSTE TANI
Klinik bulgular ve pozitif kan kültürü
 Sepsis kriterleri
 Toksik görünen tüm bebekler

Sepsis testleri
!!! Serum laktat düzeyi prognozda önemli!!!

SEPSİSTE BAKIM VE TABURCULUK
ABC
 İv sf bolus 20 ml/kg, 100 ml/kg’ a kadar
 Hipoglisemi için küçük infant 4-5 ml/kg
% 10 dx, büyük infant ve çocuk için
2 ml/kg % 25 dx
 Dopamin 5-20 mcg/kg/dk, NE 0.1-0.2
mcg/kg/dk

SEPSİSTE BAKIM VE TABURCULUK
Lomper fonksiyon girişimi başarısız olan
menenjit şüpheli bir hasta menenjit olarak
kabul edilip,hidrate edilmeli ve menenjit
tedavisi başlanmalı, kan ile idrar kültürleri
alınmalıdır.
 Hidrasyon sonra lomber ponksiyon
yeniden denenmelidir.

TEŞEKKÜRLER
KAYNAKLAR
Tintinalli 7. baskı
 Ege ve Ankara Üniversitesi Çocuk
Hastalıkları AD sunumları
