Oğuz NY. Felsefi Tartışmaları Işığında Klinik Etiğe Giriş. In
advertisement
FELSEFİ YAKLAŞIMLARIN IŞIĞINDA KLİNİK ETİĞE GİRİŞ Doç. Dr. N. Yasemin OĞUZ(*) Günümüzde giderek daha sık duymaya başladığımız "etik" sözcüğünü tanımladığımızda, onun gerçekte tıp uygulamasıyla sınırlanamayacak bir kapsamı olduğunu görürüz. Etik, felsefenin alt dallarından biridir. Felsefe, insanın bilme arzusunun bir yansıması olarak ortaya çıkmıştır. İnsanın evrene, var oluşa, bilgiye ve değerlere ilişkin sorularına yanıt arama çabası olarak tanımlanabilecek felsefe, bu soruların içeriğine bakılarak alt dallara ayrılmaktadır (1). Değerlere ilişkin sorular iki farklı alanda sorulabilir. Bunlardan biri olan "estetik", güzelin ve çirkinin ne olduğu, neden olduğu soruları ile ilgilidir. Bizim üzerinde duracağımız alan olan "etik" ise, "iyi ve kötü nedir?", "doğru ve yanlış nedir?", "iyi ve kötü nasıl olanaklıdır?", "doğru ve yanlış nasıl olanaklıdır?", "evrensel (mutlak) bir iyiden ya da kötüden söz edilebilir mi?" gibi sorulara yanıt aramaktadır (2). Değerleri sorgulayan felsefe alanları birbirleri ile kesişmeler gösterebilir. Örneğin "güzel"le "iyi" arasında bir ilişki bulunup bulunmadığı sorusu gibi sorular bu kesişme alanlarında var olurlar. İyinin ve kötünün incelendiği bir alan olan etik, farklı yaklaşımlarla çalışabilir. Genel olarak etik yaklaşımların üç farklı biçimde ortaya çıktığını söyleyebiliriz. 1. Normatif etik: Ahlak açısından kabul edilebilir olan davranışları saptamada ya da bu davranışlara yöneltmede hangi genel normların, neden önemli olduklarının sorgulandığı çalışma alanına normatif etik denir. Genel kuramların özgün davranış biçimlerine ve ahlaki değerlendirmeye uygulanmasına pratik etik denmektedir. Genellikle bu gibi durumlarda etik kuram ve ilkelerden belirli yargılara doğrudan ulaşmak olanaklı değildir. Etik değerlendirmede kuram ve ilkelerin yol göstericiliği yanında, paradigmatik örnek olaylar, ampirik veriler ve bunlar gibi başka unsurlar da belirleyici olmaktadır. Normatif etikle pratik etiği birbirinden kesin sınırlarla ayırmak olanaksızdır. 2. Non-normatif etik: Bu grubun temel kümelerinden biri, ahlaki tutum ve inançları olgusal düzeyde inceleyen deskriptif etiktir. Bu alandaki çalışmalarda insanların nasıl uslamlayıp davrandıklarını anlayabilmek için standart bilimsel teknikler kullanılmaktadır. Uğraşsal uygulamalarda, kodlarda ve kamusal politikalarda hangi ahlaki normların ve tu tumların vurgulandığını saptamak için yapılan çalışmalar bu türdendir. 3. Metaetik: Metaetik, nonnormatif etik kümesinin bir alt kümesi sayılabilir. Etik dilinin, kavramlarının ve uslamlama yöntemlerinin çözümlemelerinin yapıldığı bu alanda, ah laksal epistemoloji, ahlaksal uslamlama ve haklı çıkarmada kullanılan mantık ve modeller de ele alınmaktadır. Deskriptif etiğin ve metaetiğin non-normatif etik adı altında kümelen- 10 • KLİNİK ETİK dirilmesinin nedeni, bunların olgusal ve kavramsal olarak olması gerekeni değil, olanı ortaya koymayı amaçlamalarıdır. Ancak normatif etiğin sıklıkla metaetik üzerine temellendi-ği unutulmamalıdır (3). Bu yaklaşımların kapsamına baktığımızda etik uslamlama ile genel ahlak arasında önemli kesişme alanları olduğunu görürüz. Bu alanların varlığı etiğin ahlakla tümüyle aynı olduğu yanılgısını yaratabilmektedir. Oysa bu iki alan arasında, vurgulanması zorunlu, çok temel bir farklılık bulunmaktadır. Genel ahlak, iyi ve kötü insan davranışlarına ilişkin sosyal uzlaşmalar anlamına gelir; bu uzlaşmalar öylesine yaygın biçimde kabul görmektedir ki durağan bir toplumsal consensus ortaya çıkmaktadır. Etik kuram ya da bir başka deyişle ahlak felsefesi, ahlakın doğası ve işlevi üzerine felsefi uslamlama anlamına gelen terimlerdir. Kuramın amacı, ahlak üzerine düşünmelerimizdeki açıklığı, sistematik yapının gücünü ve söylemlerimizin kesinliğini arttırmaktır (3). Kısacası etik, doğru ve yanlış davranışın teorisi, ahlak ise onun pratiğidir. Etik belirli bir durumda ortaya çıkan ve çok zaman çatışan değerlerle ilgilidir; ahlaksa bu değerlerin hangi eylemlerle yaşama geçirileceğinin çerçevesini çizer. Her iki terimin zıt anlamlıları üzerinde düşündüğümüzde, etikdışı ve ahlakdışı terimleri arasında semantik bir kargaşa olduğunu görmekteyiz. Etikdışı (unethical), değerlere ilişkin uslamlamalara uymayan, haklı çıkarılamayan eylem anlamındadır; oysa ahlakdışı (amoral) ahlakla ilgili olmayan, ahlaki yargılarla düşünülemeyen anlamındadır. Ahlaki normlara uymayan anlamına gelen terim ahlaksız (immoral) dır (4,5). Niteç (sıfat) olarak etik ve ahlak aynı anlama gelmektedir. Ahlaki ve etik sorunlar öteki sorunlardan birkaç temel özellikleri açısından ayrılırlar. Öncelikle hiçbir insan bu sorunlardan kaçınamaz. Bireyin bu sorunlar karşısında verdiği kararlar ve benimsediği tutumlar dolaylı da olsa başka insanları etkiler. Bu nedenle bu kararlar ve onların eyleme yansıyan yüzleri önemlidir. Özellikle etik sorunlar için mutlak bir çözümden söz edilemez; gerek ahlaksal, gerekse etik sorunlar bilimlere has kesinlikte çözümlere ulaşamadığımız açık uçlu sorunlardır. Bu sorunlar her zaman seçme olanağına dayanırlar; bir başka deyişle seçimin olmadığı yerde etik sorundan söz edilemez. Ancak seçimin bulunduğu her durumda kaçınılmaz olarak böyle bir sorun vardır ve bu ahlaki eylemden kaçılamaz. Ahlaki akıl yürütme doğru eyleme biçiminin keşfini amaçlar. Dolayısıyla özne bir eylemde bulunduğunda (ya da bulunmadığında), onun haklı çıkarılması sorumluluğunu üstlenmiş olmaktadır (4). Gündelik, sıradan ahlaki yargılarımız kimi yol gösterici ilkelere, modellere ve benzerlerine dayanır. Bunlar ahlaksal seçimlerimizi temellendirmek için bize yeter, bu nedenle ahlaksal bir kargaşa ya da belirsizlik karşısında kalmadıkça, ahlaksal yargılarımız ve onların altında yatan ilkeler üzerinde düşünüp taşınmak, onları haklı çıkarmak zorunluluğunu hissetmeyiz. Böyle bir durumla karşılaştığımızda öncelikle düşünme süreci yaşarız ki, burada farklı davranış biçimlerinin ahlaki geçerliliği üzerinde dururuz. Ardından eylemimizi haklı çıkarma aşamasına geçeriz. Bu aşamada belirli bir eylemi neden benimsediğimizi yeterli biçimde açıklayıp temellendirecek gerekçe ve inançlar ortaya konur. Burada yalnızca gerekçeleri sıralamak haklı çıkmak için yeterli değildir. Her neden haklı çıkarmaya yönelik uslamlamada iyi bir neden olarak kabul edilemez ve her iyi neden de bir eylemi haklı çıkarmada yeterli değildir. O halde öncelikle bir nedenin ahlaki yargıyla ilişkililiği ile sonuçta o yargı için yeterliliğini birbirinden ayırmak gereklidir. İkinci olarak bir haklı çıkarma girişimiyle, başarılı bir haklı çıkarmayı da birbirinden ayırmak gereklidir. Bizi bu düşünme ve haklı çıkarma sürecine iten belirsiz durumlara etik ikilem diyoruz. FELSEFİ YAKLAŞIMLARIN IŞIĞINDA KLİNİK ETİĞE GİRİŞ • 11 Bu ikilemlerle karşılaşmak ve bunlar üzerinde düşünmek insanın yaşamı boyunca sık karşılaştığı durumlardır. Etik ikilemler en az iki biçimde karşımıza çıkarlar. 1. Belirli bir eylemde bulunmanın etik açısından doğru olduğunu gösteren kanıtlar yanında, o eylemde bulunmanın etik açıdan yanlış olduğunu gösteren kanıtlar da vardır. Her iki yöndeki kanıtların hiçbiri kararı belirlemekte yeterli değildir. 2. Öznenin belirli bir durumda belirli bir eylemde bulunmasını zorunlu kılan çeşitli etik gerekçeler vardır. Ancak başka haklı gerekçelerle ahlaki öznenin başka bir eylemde bulunması da zorunludur. Ne ki özne içinde bulunduğu durum gereği her iki davranışı birlikte gerçekleştirememektedir. Her iki davranışın ardındaki gerekçeler de iyi ve sağlam olmak la birlikte, hiçbiri ötekine göre açıkça üstünlük sağlayamamaktadır. Bu durumda belirli bir eylemde bulunmak bazı gerekçelerle kabul edilebilir, hatta zorunlu olurken, öteki gerekçeler nedeniyle kabul edilemez olacaktır. Bu tür etik ikilemler iki aşamalıdır. Birinci aşama da yukarıdaki maddede belirtilen tür bir etik ikilem söz konusudur. İkinci aşamada ise buna eklenen yeni bir değer çatışması söz konusu olmaktadır (3). Kimi zaman kişi bir yanda ahlaksal yükümlülüğünün, öte yanda kişisel çıkarlarının bulunduğu pratik bir ikilemle karşı karşıya kalabilir. Bu durumda ikilem gerçek olmasına karşın etik ikilem değildir. Benzer biçimde bazı iletişim çatışmaları da etik ikilemlerle karıştırılabilir. Etik düşünmede ve haklı çıkarmada dört temel aşamadan söz edilebilir. Bunların ba şlangıç aşaması eylemlerin temelini oluşturan tek tek yargılardır. Bu tek yargılar ahlak kurallarıyla temellendirilir. Her ahlak kuralı belirli bir bağlama özgüdür, oysa etik ilkeler daha geneldirler ve ahlak kurallarının temellendirilmesinde iş görürler. Örneğin; hastayı kandırmanın yanlış olduğunu söyleyen ahlak kuralı, hastanın özerkliğine ve kişiliğine saygı göstermek gerektiğini saptayan etik ilke ile temellendirilir. Bu etik ilkeden köken alan daha birçok ahlak kuralı bulunmaktadır. İlkelerin dayanağı ise etik kuramlardır. Belirli ilkeler, belirli etik kuramların yapısı içinden çıkarlar ve bu kuramın bağlamında savunulabilirler. Aşağıda bu etik kuramların yapılandırılış biçimiyle ilgili özet bilgiler verilmiştir. Bu kuramların tıp etiği içinde nasıl var olduklarına ileride daha geniş olarak değinilecektir. Her durumun içerdiği etik sorunlar üç açıdan ele alınabilir: 1. Değerlendirmeye konu olan eylem(ler), 2. Bu eylem(ler)in yol açacağı olası sonuçlar, 3. Eylem(ler)i gerçekleştiren özne(ler) (6). Etik kuramların bir bölümü davranışa odaklanmıştır. Bu tür kuramların en açıklayıcı örneği deontolojik yaklaşım adı verilen ve önde gelen düşünürü Immanuel Kant olan kuramdır. Deontolojik yaklaşımın savunucuları eylemin doğası üzerinde dururlar. Her eylem, kendinde iyi ya da kötü olma özelliği taşır. Bu iyi ya da kötü oluşun eylemin yol açtığı sonuçla ilişkisi yoktur. Deontolojik yaklaşımların din geleneğiyle ve rasyonalist gelenekle yakından bağlantısı vardır. Saf bir deontolojik yaklaşım yalan söylemeyi, bu yalan çok önemli bir yarar getirecek, hatta bir yaşam kurtaracak bile olsa yanlış bulur. Ancak gerçekte, birçok kişi için sonuçların önemi yadsınamaz. Bu nedenle günümüzde deontolojik yaklaşım giderek daha ılımlı bir duruma gelmiştir. Bu yeni ve ılımlı yaklaşıma göre, eylemlerin doğruluğu ve yanlışlığı yine onların içkin özellikleridir; ancak belli bir eylemi seçerken onun sonuçlarını da değerlendirmek ve onları da göz önünde tutmak gereklidir (6). Deontolojik yaklaşımın aksine sonuçsalcı yaklaşım, eylemin doğru mu yanlış mı olduğuna karar verirken, onun olası sonuçlarını dikkate alır. Yararcılık (utilitarianism) en bi- 12 • KLİNİK ETİK linen sonuçsalcı yaklaşımlardan biridir. Bu yaklaşıma göre, eylemin doğruluğunu ya da yanlışlığını belirleyen onun kendinde değeri olmayıp, sonuçta getirmesi olası olan mutluluk ve yararın ne kadar büyük olduğudur. Benzer biçimde acıdan ve zorluktan kurtaracak eylemler de aynı bakış açısıyla bakıldığında en değerli eylemlerdir. Yararcı yaklaşıma göre yalan söylemek, öldürmek ve benzeri eylemler, daha çok mutluluk ve yarar getirecekleri görüldüğünde "iyi" olarak tanımlanabilir. Kuşkusuz böyle bir eylem, eylemin taraflarından tümü için en büyük mutluluğu ve yararı amaçlamaktadır. Saf bir sonuçsalcı için yalan söylemek ve öldürmek gibi eylemler için bir önyargı söz konusu değildir (6). Sonuçsalcılara göre eylemler sonuç doğurabildikleri, özneler de iyi sonuçlar oluşturabilecek biçimde davranabildikleri için önemlidirler. Erdem etiği, ki Aristoteles bu yaklaşımın öncülerindendir, davranışların kendilerinin ve ortaya konuluş biçimlerinin öznelerin kişiliklerini yansıttığını ileri sürer. Her ne kadar eylemlerin içkin özellikleri ve sonuçları önemliyse de, aslolan öznenin cesaret, iyilikseverlik gibi erdemlerini öteki bireylerle ve toplumla ilişkilerinde nasıl ortaya çıkardığıdır. Öteki yaklaşımlardan farklı olarak erdem etiği, karmaşık durumlarda en uygun olanı belirleme becerisi olarak iyi bir yargılama, uslamlama becerisi oluşturmayı ve iyi yapılanmış bir toplumda, sağlıklı bir karakter yaratmak için gerekli bir dizi iyi huyu geliştirmeyi amaçlar (6). Erdem etiğinin deontolojik ve sonuçsalcı yaklaşımlara yönelttiği iki temel eleştiri bulunmaktadır. Bunlar, bu yaklaşımların durumsal ve sonuca yönelik oluşlarıdır. Oysa erdem etiği gündelik yaşamın sıradan olaylarını kapsayıcıdır. Bu yaklaşım yaşamımızı ve öteki insanlarla ilişkilerimizin tümünü değerlendirme nesnesi olarak kabul eder. Bu durumda erdem etiğinin yaklaşımını benimseyen bir değerlendirmeci, etik sorun karşısında iyi karakterli ve doğruyu saptamak için yargılama becerisine sahip kişiler olup olmadığımıza dikkat eder; kurallara uyup uymamamız ve/veya iyi bir sonuç alıp almamamız onun için ikinci plandadır. Erdem etiği yaklaşımını benimseyenler için anlatılar, öyküler ve biyografiler en önemli kaynaklardır. Bu kaynaklar ahlaklı bir yaşamı içerir ve sergiler, erdemin öğrenimi usta-çırak ilişkisiyle olur (6). Eylemi gerçekleştiren özneye dikkat çeken yaklaşımlardan biri de feminist etik yaklaşımıdır. Feminist etik yaklaşımı, Batı felsefesinin öteki alanlarda olduğu gibi etik alanında da kadın deneyimini dışladığını öne sürerek, kadınlara özgü deneyim ve duyarlılıklara etik uslamlamada yer verilmesini sağlama çabasındadır (6). Burada sözü edilmesi gereken bir başka yaklaşım teolojik etik yaklaşımlardır. Bu yaklaşımlar etik düşünceyi belirli dinsel geleneklerin inanç ve uygulamalarına dayandırmak amacındadırlar. Bunu yaparken benimsenen yöntemlerden biri, belirli bir geleneğin tüm ahlaki yaşamı kapsadığını kanıtlama çabasıdır. Bir başka yöntem ise, dinsel kökenli etikle dünyevi etiği daha çok örtüştürmeyi amaçlar. Bu yöntemi benimseyenler, kendi dinsel geleneklerinin evrensel bir değer sistemini nasıl ortaya koyup yetkin biçimde yaşama geçirdiğini kanıtlama çabasındadırlar (6). Tüm bu yaklaşımlar içeriklerine bakılmaksızın, benimsedikleri yöntemler açısından incelendiklerinde iki temel uslamlama biçiminden söz edilebilir. Bunlardan biri, tümdengelimcilik olarak adlandırılabilecek biçimdir. Bu uslamlama modeline genel ilke modeli de denilmektedir. Bu modele göre ahlaki yargıları değerlendirmenin ve haklı çıkarmanın yolu, onları var olan normatif ilkelerin kuramsal yapısından çıkarsamaktır. Bu modelin en iyi işlediği durumlar eldeki olayın tek bir kural ya da ilke altında sınıflandırılabildiği durumlardır. Karmaşık yapılı olaylarda tümdengelimciliğin doğrusal uslamlama yapısı aşırı basit- FELSEFİ YAKLAŞIMLARIN IŞIĞINDA KLİNİK ETİĞE GİRİŞ » 13 leştirmeye ve indirgemeciliğe yol açabilir ve doğru değerlendirmenin önünde bir engel oluşturur. Bu yöntem deontolojik ve sonuçsalcı yaklaşımlarda sıkça kullanılmaktadır. İkinci uslamlama modeli, tümevarımcılık modelidir. Bu modele örnek olay modeli de denilmektedir. Bu modele göre ulaştığımız genel normlara (ilke, kural vb.), toplumsal uzlaşmalar ve tek tek olaylarda benimsenen tutumlardan yola çıkarak ulaşırız. Ahlaki yaşamımızın gelişimi tikel ve bağlamsal yargılara dayanır. Bu nedenle uslamlamaya esas olması gereken düşünme nesnesi biricik olay olmalıdır. Feminist etik ve post modern etik bu uslamlama modelini daha sık kullanmaktadır (6). Tıp Etiği ve Klinik Etik Etiğin tıpla ilgili çalışma alanına tıp etiği denmektedir. Tıp etiği, genel olarak etiğin tıp alanındaki farklılaşmış bir uzantısı olarak tanımlanabilir (7). Uygulamalı felsefe alanlarından biri olarak nitelenen bu alanda, tıp teknolojisinde son yıllarda ortaya çıkan gelişmelerden kaynaklananlar başta olmak üzere, tıp uygulamasında ortaya çıkan değer sorunları incelenmektedir (8). Kuşkusuz tıp alanındaki değer sorunları tıp teknolojisindeki gelişmelerle başlamamıştır. Örneğin "hekim kimdir?" sorusu Hipokrat'ın temel sorunsallarından birini oluşturmuştur. "İnsan yaşamının değeri nedir?" sorusu da, onun üzerinde önemle durduğu konulardan biridir. Bu nedenle çocuk düşürme, özkıyıma yardım etme gibi konulara kendi adıyla anılan andda yer vermiştir (9). Ancak tıp bilgisinde ve teknolojisinde ortaya çıkan gelişmeler girişim olanaklarını değiştirdiği ve seçenekleri çoğalttığı için, günümüzde kimi yeni değer sorunları, eskiden beri var olan ve bugün biçim değiştirmiş bulunanların yanında yerlerini almışlardır. Bu sorunların sayıca artmalarının yanında, tıp uygulamasındaki belirleyici konumları da, tıp etiği alanını ve bu alandaki çalışmaları giderek daha önemli kılmış ve ön plana çıkarmıştır (10). İnsan eylemleri açısından etikte olduğu gibi, tıp etiğinde de amaçlardan biri, en az değer harcayan ya da en çok değer koruyan yaklaşımı tanımlamaktır (11). Bu çaba yaygın tutumlar konusunda bilgi sahibi olmayı gerektirdiği için, tıp etiğinin sosyal bilimlerle de yakın ilişkisi vardır. Bu disiplinlerle sürekli bir işbirliğinin yanı sıra, zaman zaman etik alanında çalışanlar bizzat sosyal bilim yöntemlerini kullanarak gereksindikleri bilgiyi üretmeye de yönelmektedirler. Tıp etiği alanındaki çalışmalar, tıp uygulamasını düzenleyen yasaların oluşturulmasına da kaynaklık etmektedir. Bu nedenle alanın normatif, yani kural oluşturucu bir özelliği olduğundan söz edilebilir. Ancak alanın temel amacı her konudaki tartışılmaz doğrulan saptayıp, bunları yasa haline getirmek olamaz; çünkü etik sorunlar açık uçlu sorunlardır. Hukuk, etik tartışmalar doğrultusunda yasal düzenlemeyi yaptığı zaman bile etik tartışma sürecektir. O halde tıp etiğinin üç temel bağlantısı olduğundan söz edebiliriz. Felsefe, sosyal bilim ve hukuk. Bugün tıp etiğinin tüm tıp etkinliklerini kapsayıcı çerçevesi de bazı alt kümelere ayrılmaktadır. Kitabımızın başlığını oluşturan Klinik Etik, bunlar arasında en belli başlı olanlardan biridir. Araştırma Etiği, Sağlık Politikalarının Etiği, Temel Tıp Bilimlerinde Etik de öteki bazı alanlar olarak sayılabilir. Klinik Etik her klinikte ortaya çıkan etik sorunların belirtilmesi değildir Bu sorunların ortak paydası olan değer çatışmalarının ayrıştırılarak incelenmesidir. Kuşkusuz farklı vaka örneklerinde bu çalışmaların görünümleri de 14 • KLİNİK ETİK farklıdır ve bu, önemlidir. Ancak söz konusu vaka örnekleri klinik etiğin uygulamaya yönelik küçük bir bölümünü (bir örnek havuzu) oluşturur (12). Klinik Etiğin, tıp etiğinden ayrılmasının ve kendine özgü özellikleri ile bir alt küme oluşturmaya hak kazanmasının temel nedenlerinden biri, klinik etiğin konusunu oluşturan her türlü etik uslamlama ve değerlendirme sürecinin aynı zamanda bir karar verme süreci olması ve sonuçta belirli bir eylemi zorunlu kılmasıdır. Klinik Etik doğrudan yatak başında gerçekleşen ilişkideki etik sorunlara odaklıdır ve daha çok hekimin etik değerlendirmelerini konu edinir. Bu durumda Klinik Etik'in temel bazı kavramlarından söz etmek gerektiğinde, bunları karar verme süreçleri, etik konsültasyon olgusu ve aydınlatılmış onam uygulamaları olarak belirleyebiliriz. Bu konular elinizdeki kitabın ilerleyen bölümlerinde ayrıntılarıyla tartışılacaktır. İnsan olarak etik açıdan olumlu davranışlarda bulunmak, hekim olarak tıp etiğine uygun davranmak istiyoruz; bu isteğimizi nasıl gerçekleştireceğimiz konusunda kaygı yaşı yoruz. Bu kaygımızı giderecek etkenlerden biri, etiğin ne anlama geldiğini bilmek ve özellikle mesleki uygulamamızda nasıl bir tutum benimseyeceğimiz konusundaki seçeneklerimizin ayırdına varmaktır (2). Antik çağdan bu yana felsefi sistem oluşturmuş tüm filozoflar, ontoloji ve epistemolojiye ilişkin kuramlarının yanı sıra, onlara koşut olarak bir etik "kuramı" da ortaya koymuşlardır. Bu etik kuramlar, genel insan eylemlerinde "mutlak doğru"yu ("mutlak iyi"yi) nasıl saptayabileceğimizin, ya da "mutlak yanlış"ı ("mutlak kötü"yü) nasıl tanıyıp ondan kaçınabileceğimizin formüllerini ortaya koyma savındadırlar. Bu kuramsal yaklaşımların tıp etiğine uygulanması konusunda birçok çalışma yapılmış ve yapılmaktadır. Gerek tıp etiğine ilişkin genel yaklaşım biçimlerinin belirlenmesinde, gerekse tek tek örnek olayların değerlendirilmesinde bu yaklaşımlar, birer düşünsel araç olarak kullanılmaktadır. Birçok tıp etiği ders kitabında ya da kaynak kitapta hangi yaklaşımın tıp disiplini açısından daha uygun olduğu, söz konusu düşünsel araçları kullanmanın yöntemleri ve çeşitli uygulama örnekleri yer almaktadır. Günümüzde artık, yalnızca tıp etiğinden doğru bakılarak ortaya konulan özgün kuramlar da bulunmaktadır. Kuşkusuz bunların hepsi de, öncelikle kendilerinden önce gelen ve etiğin genel düşünsel içeriğini oluşturan kuramlarla hesaplaşmak zorundadırlar. Bu bölümde bizim girişeceğimiz çaba, klinik etik alt kümesinden yola çıkarak yeni bir kuramsal yaklaşım önermekten çok, bugüne dek genel etik tarihinde ortaya konulmuş ve tıp etiğine uyarlanmış kuramsal yaklaşımları kısaca özetlemek, yeni yaklaşımlara değinerek içinde bulunduğumuz çağın etikteki kuramsal yaklaşımlarının bir portresini çizmektir. Etik Kuramlar ve Klinik Etiğe Uygulanışları Daha önce belirtildiği gibi, klinik etik tartışmaların en önemli ayırıcı özelliği sonuçta mutlaka bir karara ve onu somutlayan bir edime yönelmiş olmalarıdır. Bu belirleyici özelliğin etkilerini daha açık bir biçimde gösterebilmek için, etik tarihinde köşetaşı durumundaki etik yaklaşımları ve çağdaş etik kuramları inceleyeceğimiz bu bölüm, bir örnek olayın farklı yaklaşımlar bağlamında nasıl değerlendirildiğini açıklayacak biçimde yapılandırılmıştır. " 24 yaşında erkek hasta bir arabayla çarpışmasının ardından motorsikletinden düşmüş ve boynundan aşağısı felç olmuştur. Sağ elinin parmaklarını ancak elektrikli bir tekerlekli sandalyeyi hareket ettirebilecek kadar kullanabilmektedir. Hasta, kazanın ardından bir süre, içinde bulunduğu duruma uyum sağlama çabası içine girmiş, aktif sporcu, bir eş ve FELSEFİ YAKLAŞIMLARIN IŞIĞINDA KLİNİK ETİĞE GİRİŞ » 15 bir baba olmaktan 35 kilogram ağırlığında bir quadriplejik olmaya geçişini içine sindirmeye çalışmıştır. Bu dönemde en iyi hastanelerde tedavi görmüş, kaliteli bakım almış, yoğun psikolojik danışmanlıkla desteklenmiştir. Kaza sigortası bütün sağlık giderlerini karşıladığı gibi, yaşamını sürdürmesine yetecek parayı da vermiştir. Ancak hasta durumunu bir türlü kabul edememiştir. Eşinin karşı çıkmasına karşın ondan boşanmış, iki kez ciddi özkıyım girişiminde bulunmuştur. Bunlardan ilkinde tekerlekli sandalyesini bir akarsuya doğru sürmüş, ancak sulara kapılmadan önce çamura saplanmıştır. İkincisinde, bir arkadaşından kendisini öldürecek dozda ilaç sağlamasını istemiş, arkadaşı da bunu kabul etmiştir. Ancak sonradan fikir değiştiren bu arkadaş kararlaştırdıkları randevuya gelmemiştir (13). Bugün ciddi bir solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle hastaneye getirilen hasta kendisine uygulanacak tedaviyi reddettiği gibi, hekimden de ötanazi istemiştir. Burada aktif öta-nazi ya da hekim yardımlı özkıyım söz konusu olabilir. Hekimin tutumu nasıl olmalıdır? Yararcılık (Utilitarianism): İngiliz filozoflarından Jeremy Bentham ve John Stuart Millin görüşlerinden köken alan yararcılık, sonuçsalcı düşüncenin en güçlü türüdür. Yararcılar ahlaki yaşam için zorunlu tek bir maximi temel kabul ederler; bu da belirli bir davranış ya da kararın etkilediği tüm kişiler için olası en büyük yararı, olası en az külfetle sağlamasıdır. Yararcılığın en bildik sloganları "yararı maksimize, külfeti minimize etmek" ve "amaçların araçları haklı kılması"dır. Özellikle eylem yararcıları, yarar ilkesinin ahlaksal yaşamı biçimleyen tek ilke olduğunu savunurlar (6). Ancak hangi yararın (değerin) en önemli değer olduğu konusunda, yararcılar arasında görüş birliği bulunmamaktadır. Bu yaklaşımın kurucuları sayılan Bentham ve Mili mutluluğu ve hazzı en yüce değer olarak görürken, onların izleyicileri dostluğun, bilginin, sağlığın, bireyin özerkliğinin, derin kişisel ilişkilerin de kendinde değer olduklarını ve doğrudan hazzın aracı olarak kabul edilemeyeceklerini savunmaktadırlar. Yine yararcılardan bir bölümü "iyi"nin bir eylemin içkin değerine göre belirlenebileceğini savunurken, öteki bölümü bunun ancak bireysel seçimlere göre saptanabileceğini savunmaktadırlar (3). Yarar ilkesinin belirli bir durumdaki belirli bir eylemi değerlendirecek genel bir ilke olarak düşünülmesi gerektiğini savunan yararcılarla, eylemlerin doğruluğunu belirlemede işlevsel olan genel kuralların geçerliliğin ölçütü olduğunu savunan yararcılar arasındaki tartışma da önemlidir (3). Kural yararcıları yarar ilkesini ahlakın temeli sayarken, birçok durumda kurallara uyma zorunluluğunu da kabul ederler ve geçerli kuralların yarar ilkesi ile uyumlu olmak zorunda olduklarını savunurlar. Sözünde durmak, yalan söylememek ve hasta haklarına saygı göstermek uyulması gereken kurallar olarak kabul edilir, çünkü uzun erimde bunlara uymanın yarar sağlayacağı öngörülür. Oysa kısa erimde bu kurallara uymak belki de yarardan çok zarar verebilir (6). Kurala dayalı yararcılığı temel alanlar, etik değerlendirmede belirli bir kuralı benimsemenin sonuçlarını göz önünde tutarken, eyleme dayalı yararcılığı savunanlar bu aşamayı gözardı ederek, doğrudan eylemi yarar açısından değerlendirirler (3). Yararcılar için tek mutlak değer "yarar"dır. Ondan türetilmiş değerlerin mutlaklığı da, tersinmezliği de söz konusu değildir. Eleştirmenlerin çoğu yararcılığı savunulamaz ve tehlikeli bir ahlaki duruş olarak kabul ederler. Bu yaklaşımın doğru eylemi yalnız ve yalnız belirli bir durumda en büyük yararı sağlayan davranış olarak görmesinin işbirliğini ve güveni olanaksızlaştırdığını, bu nedenle kuralların ve verilen sözlerin anlamsızlaştığını savunmaktadırlar. Çünkü belirli bir durumda kurallara uymak yarar ilkesiyle uyuşabilir de uyuşmayabilir de (6). Yararcılığa yönelti- 16 • KLİNİK ETİK len temel eleştirilerin başında, bu yaklaşımın yarar uğruna ahlaksız eylemleri ahlaki ödevler olarak dayatabilmesi gelmektedir. Ne denli kaçınılmaya çalışılırsa çalışılsın, "yarar"ın niceliksel olarak belirlenmesi zorunluluğu sürekli olarak yararcılığın önüne çıkmaktadır. İkinci önemli eleştiri, yararcılığın ideal ya da övülesi davranışları da zorunlu davranışlar kümesine katmasıdır. Bu iki davranış biçimi arasındaki ayırımı yok sayan yararcılık, bugün araştırmalara gönüllü katılım bilime hizmet adına yapılan bir özveri konumundayken, yarın büyük bir yarar adına onu ahlaki bir zorunluluk olarak görebilir. Son olarak en çok sayıda kişiye en büyük yararı sağlama amacı, çoğunluğun azınlığı ezmesi, ahlaki açıdan kabullenilmiş görünen ancak haklı çıkarılamayacak bir adaletsizliğin peşinen kabul edilmesi anlamını taşımaktadır (3). "Yarar" ilkesinin başka ilkelerle dengelenmesi bu eleştirilerin bir bölümünü ortadan kaldırabilir. Tıp mesleği, özellikle de klinik tıp uygulaması yararcı bir etkinliktir. Dolayısıyla herhangi bir etik eğitimi almamış hekimler, tıp eğitiminin genel akışı içinde kolayca yararı temel alan bir sağduyu geliştirebilirler. 2500 yıllık tıp tarihi bu eğilimin açık kanıtıdır ve bugün tanık olduğumuz paternalistik (babaca) hekim-hasta ilişkisi, bu sağduyunun doğal ürünüdür. Aynı sağduyu hekimin en iyi yararı sağlayacağına yönelik güvenin de temel dayanağıdır. Yukarıda saydığımız olumsuz özellikleri nedeniyle saf bir yararcılık doğru eylemin saptanmasını güçleştirir. Bu nedenle hekimlerin, tıp eğitimi sırasında bu etik yaklaşımı sorgulamaları, onun mutlak değerini öteki değerlerle dengeleyecek duyarlılığı kazanmaları önemlidir. Yukarıda verilen örnek olayı yararcılık açısından değerlendirecek olursak, hekimden istenen eylemin gerçekleştirilmesi durumunda elde edilecek yararla, gerçekleştirilmemesi durumunda elde edilecek yarar karşılaştırılmalıdır. Quadriplejik hasta kendisi için kalitesi kabul edilemez olan bir yaşamı sürdürmek zorunda bırakılmaktadır. Bu istenmeyen yaşam için pek çok kaynak, para ve kaliteli emek harcanmaktadır. Yararın üstünde bir değer olmadığına göre; örneğin başka bir etik yaklaşım tarafından yaşama saygı, yararla aynı düzeyde bir değer olarak ileri sürülebilirken, burada böyle bir durum da söz konusu değildir. Hasta ve toplum açısından yararlı olan bu eylem gerçekleştirilmelidir. Öyleyse hekimin bu eylemde bulunması ahlaki bir ödevdir. Ancak hekimin bu durumdaki bir hastaya aktif ötanazi uygulaması toplumun tıbba olan güvenini uzun erimde sarsabilir. Ayrıca ötanazinin yasadışı olduğu bir ülkede hekimin kovuşturmaya uğramasına, hatta ceza almasına neden olabilir. Bu nedenle hekim yardımlı özkıyım uygulaması daha doğru bir davranış olarak görülebilir. Kuşkusuz bazı ülkelerde (yararcı anlayışın yasalara hakim olmadığı ülkelerde) bu uygulama da hekimin yasal kovuşturmaya uğramasına ve ceza almasına yol açabilir. Bu durumda hekim kendi yararı ile çoğunluğun yararı arasında bir seçim yapmak durumundadır. Yararcı ahlak yaklaşımını benimsemiş bir hekim ahlaki ödeviyle yasal zorunluluk arasında bir seçim yaptığında yararcı yaklaşım ondan ahlaki ödeve göre davranmasını bekler. İşte bu örnek olayda yararcı yaklaşımın eleştirilen bu zayıf yönü ortaya çıkmaktadır. Ödev Etiği (Kantianism): Bu etik yaklaşıma deontolojik yaklaşım da denilmektedir. Kantin etik yaklaşımında temel amaç, ahlaki davranışı saf akıl üzerine temellendirmektir. Bunu yapabilmek için Kant, doğa yasalarına benzer kesinlik taşıyan bir ahlak yasası önermeyi istemiş, bu yasayı önerirken de insanı arzuya karşı direnen akılcı güçlerle donanmış, özgür ve akılcı uslamlamaya dayalı olarak eyleyebilen bir varlık olarak tanımlamıştır. Söz konusun yasa insanın istemesinin yasasıdır. Bir eylem ancak o eylemi haklı çıkaracak ahlaki geçerliliği olan bir nedeni içeren iyi istemeye sahip bir insan tarafından gerçekleştiril - FELSEFİ YAKLAŞIMLARIN IŞIĞINDA KLİNİK ETİĞE GİRİŞ » 17 diğinde ahlaki bir değer kazanır. Kant'a göre bir birey ahlaka uygun değil, ahlak uğruna davranmalıdır. Bunun anlamı, bireyin eylemi ahlaki zorunluluk olarak gördüğü için yapmasıdır (3). Kant'ın söz konusu yasası, onun deyişiyle kategorik imperatifi (koşulsuz buyruk) şöyledir: "Eyleminin maximinin evrensel bir yasa olmasını isteyebileceğin gibi eyle". Bunu izleyen bütün buyruklar bu en temel buyruktan çıkarsanabilir ya da onunla uyum içindedir. Bir başka buyruk "her defasında insanlığa, kendi kişinde olduğu kadar başka herkesin kişisinde de, sırf araç olarak değil, aynı zamanda amaç olarak davranacak biçimde eylemde bulun" (14). Bu koşulsuz buyruklar ve Kant'ın etik anlayışının temel kavramları günümüzde yeniden değerlendirilerek yeni etik yaklaşımlara temel oluşturmakta kullanılmaktadır. Bu nedenle çağdaş etik kuramların bir bölümünde Kant etiğinin ruhunu tanıyabiliriz, ki bunlara Yeni-Kantçı yaklaşımlar denmektedir. Ödev etiğine yönelik en temel eleştiri, onun çatışan ahlaki zorunluluklar karşısında etik düşünceye yol göstermekte yetersiz kalışıdır. Bu yaklaşıma göre tüm ahlaki değerler mutlak kabul edilmiş, birbirleriyle çatışabilecekleri öngörülmemiştir. Yaklaşıma yönelik bir başka eleştiri, kişilerarası ilişkilerin göz ardı edilmiş olmasıdır. Daha önce de belirttiğimiz gibi Kant'ın yaklaşımı deontolojiktir; yani yasaları ön plana çıkarmaktadır. Bu aynı zamanda yabancılar arasındaki ilişkileri temel kabul eden bir yaklaşımdır. Oysa yakın kişisel ilişkiler ilgi, sevgi, özen gibi farklı dinamiklere dayanmaktadır. Bu eleştiri feminist etiğin Kant etiğine yönelik yerinde bir eleştirisidir. Kant'ın, evrenselliği ilkelerin ahlaki açıdan kabul edilebilmesi için ön koşul olarak belirlemesi bugün özellikle postmodern etik tarafından kıyasıya eleştirilmektedir (15). Bir başka eleştiri ise, ödev etiğinin soyut ve içerik-siz olması nedeniyle uygulamada yeterince yol gösterici olmadığı yönündedir. Bu yöndeki eleştirinin Kant etiğinin temel amacını anlamamaktan kaynaklandığı düşünülebilir. Kant'ın amacı belirli durumlara uygulanabilir somut içerikli bir kuram oluşturmak değil, insan oluşun tüm hallerine uygulanabilir ahlaki bir yasa ortaya koymaktır. Örnek olayımızı Kant açısından değerlendirdiğimizde şunu önemle vurgulamamız gerekir ki Kant öldürmeyi ve özkıyımı kendi etik kuramı içinde çözümlemeyi denemiş ve bunda açık bir başarı elde edememiştir. Sonuçta konu ile ilgili görüşünü teolojide temellendirmiştir. Bu nedenle buradaki çözümleme Kantçı yaklaşımın sınırlarını zorlayacaktır. Genel olarak ödev etiği yaşama, özerkliğin olanağı olarak bakmaktadır. Burada sözü edilen özerklik, tıp etiğinde sıkça dile getirilen hastanın özerkliğinden farklı olarak, insanın koşulsuz buyruklara uygun, evrensel ahlak kurallarını bilerek hareket etmesidir. Yani insan yaşadığı sürece ahlaki bir özne olma ve ahlaklı davranma olanağına sahiptir; bu nedenle yaşam korunması gereken bir değerdir. Bizim örnek olayımızda hasta bu değeri harcamak istemekle ahlaki açıdan değersiz bir karar vermektedir. Ödev etiği yaklaşımını benimseyen bir değerlendirmeci, bu hastaya, kendisiyle aynı durumda olduğu halde daha verimli bir yaşam biçimi benimseyen ve bunu gerçekleştiren insanları örnek olarak gösterecek, onunla neden insan olarak sahip olduğu olanakları gerçekleştirmeye çabalamadığı konusunu tartışacaktır. Hekimin tutumunu belirlerken, ödev etiğini benimseyen bir değerlendirmecinin temel dayanağı yukarıdaki söylemdir. Böyle bir durumda eğer hekim, hastanın isteğini yerine getirirse ahlaki olmayan bir isteğe, daha açık deyişle istenmemesi gereken bir isteğe uymuş olacaktır. Sağ kolunu kestirmek isteyen hasta karşısında hekimin tutumu ne olacaksa burada da o olmalıdır. Bu değerlendirme Kant’ın her iki, koşulsuz buyruğu açısından da ge- 18 • KLİNİK ETİK çerlidir. İlkin, eğer quadriplejik bir hastanın yaşamı sonlandırılacak kadar değersizse ve bu değersizlik bir doğa yasası olabilecek kadar genel geçerse, o zaman belki de bu yaşamı sonlandırmak için hastanın isteği gereksizdir; hatta bu uygulamayı istemeyen hasta, ahlaki bir ödevden kaçınmaktadır. Bunun doğru olmadığı açıktır; özkıyım hiçbir zaman ahlaki bir zorunluluk olamaz. İkinci olarak, her bireyde insanlığı bir amaç olarak korumak zorunluluğu, Kant'ın etik yaklaşımı bağlamında hastanın isteğinin benimsenmesinin önündeki en büyük engeldir. Eğer bu hasta bağlamında yaşam ortadan kaldırılırsa, dolayısıyla özerklik olanağı yok edilirse, bu genel olarak "insan"ın özerklik olanağına yönelik bir saldırı olacaktır ki, böyle bir eylem insanlığın yarattığı en temel hakları tehdit eder. Erdem Etiği: Daha önce belirttiğimiz gibi, erdem etiği eylemde bulunan kişiyi odağa alır. Plato ve Aristoteles bu geleneğin başlıca figürleridir; ve onlara göre erdemli bir karakter ahlaki davranışın ön koşuludur. Erdem, toplum tarafından değerli bulunan karakter özelliklerine verilen addır, ahlaki erdem ise ahlaki açıdan değerli bir özelliktir. Şu halde bir özelliğin ahlaki erdem sayılabilmesi için toplum tarafından erdem olarak tanınması yeterli değildir. Erdem etiği, bireyi belirli bir davranışa yönelten karaktere bağlı motivleri, önem bakımından ilkelerin önüne koyar. Belirli bir eylemi, yalnız ilkeye uygun davranmak için, bir bakıma istemeye istemeye yapan kişi ahlaklı sayılamaz; onu ahlaklı yapan bu eyleme yönelmesini sağlayan motivlerdir (16). Türkçede bu yönelme hali için "içinden gelmek" gibi çok hoş bir deyiş kullanılmaktadır. Bir eylem eğer uygun bir motivden kaynaklanmıyorsa, doğru olsa bile ve eylemi gerçekleştiren özne herhangi bir suçlamaya uğramasa bile, ne eylem ne de onu gerçekleştiren erdemli sayılabilir. Aristoteles doğru eylemle uygun motivi, dışa yansıyan edimle içrel durumu birbirinden ayırmıştır. Ona göre bir eylem erdemli olmadan da doğru olabilir; ancak erdemli bir eylem ancak doğru bilinç durumundaki bir birey tarafından gerçekleştirilebilir (17). Bunun sağlık alanındaki en açık örneklerinden biri klinik ilaç araştırmalarında gözlenmektedir. Bilindiği gibi, klinik ilaç araştırmaları birçok kural, ilke, yönerge ve kurul tarafından denetlenmektedir. Ancak bugün genel olarak kabul edilen yaklaşım, bütün bunlara ancak bilinçli, etik duyarlılık ve sorumluluk sahibi, dürüst bir araştırıcının varlığında anlamlı olabildiği ve işlerlik kazanabildiğidir. Kuşkusuz yalnızca motivin uygun olması yeterli değildir. Uygun motivasyona sahip kişinin, bu motivi ortaya en açık biçimde koyacak davranış biçimini belirleyebilmesi gerekir. Öyleyse erdem etiği kendisini destekleyecek ve geliştirecek ilkelere ve kurallara gerek duymaktadır. Erdem etiğine yöneltilen eleştirilerden biri, onun yabancılar arası ilişkilerde geçerli olan etik dayanakları yeterince temellendirememesidir. Örneğin bir hasta, hekimle ilk karşılaştığında onunla erdem etiği bağlamında ilişki kuramaz, burada hekimi bağladığını bildiği ilke ve kurallar temel yol gösterici olmaktadır. Bu eleştiriye karşı erdem etiğinin savunusu, hekimlik mesleğinin, kendi üyelerine bazı ortak kişilik özellikleri kazandırmasının kaçınılmaz olduğu ve hastanın buna dayanmasının yeterli olacağıdır. İkinci bir eleştiri, tek tek eylemelerin açıklanmasında ve haklı çıkarılmasında erdemlerin yeterli olmadığıdır. Erdem etiği, kişinin erdemli bir insan olması durumunda ahlaksal açıdan kabul edilemez davranışlar yapmayacağını savunur. Oysa ahlaksal açıdan doğru davranış yalnız niyete bağlı değildir; durumun yeterli bilgisini, eylem olanaklarının bilgisini, yeterli uslamlama süresini de gerektirir. Bu nedenle erdem etiği zaman zaman belirli eylemleri değerlendirmede yetersiz kalacaktır. (3) Örnek olayımızda erdem etiği açısından baktığımızda hem hastanın hem de hekimin han- FELSEFİ YAKLAŞIMLARIN IŞIĞINDA KLİNİK ETİĞE GİRİŞ » 19 gi motivlere sahip olmaları halinde erdemli davranmış sayılabileceklerini sormamız gerekir. Hastanın ölümü istemedeki motivi onurlu yaşama arzusudur. Ona göre belirli nitelikleri içermeyen bir yaşam onursuzdur ve o, bu yaşamı sürdürmeyi reddetmektedir. Bu düşünce biçimi birçok insanın uygun bulacağı bir yaklaşımdır. Dolayısıyla hastanın isteğinde etikdışı bir özellik yoktur. Hekimin bu istek karşısındaki duygusu acıma ve şefkat olabilir. Bu duygulara dayanarak hastanın isteği yönünde eylemde bulunursa, erdemli bir davranışta bulunduğu kabul edilebilir. Ancak hekim, hasta için yapılabilecek daha başka tedavilerin ya da hastanın yaşam kalitesini yükseltebilecek girişimlerin olduğu kanısındaysa, o zaman acıma ve şefkat uygunsuz motivler olacaktır. Haklar Etiği (Liberal Individualism): Gerçekte haklar etiği teriminin felsefi açıdan ne kadar doğru bir terim olduğu kuşkuludur. Yukarıda saydığımız etik kuramlara dayanarak hakların ahlaki geçerlilikleri sorgulanabilir ya da belirli bir durum için haklar tanımlanabilir. Ancak haklar bir kez tanımlandıktan sonra yapılan, eldeki biricik durumun söz konusu haklar bağlamında ele alınıp alınamayacağını, alınabiliyorsa nasıl değerlendirileceğini ve nasıl eylemde bulunmanın doğru olacağını saptamaktır. Bu ise, etik bir uslamlamadan çok, mantıksal bir uslamlamadır. Haklar etiği açısından, bireye bağlı değerler en yüce değerlerdir. Örneğin özerklik bu tür yaklaşımların özellikle üzerinde durduğu bir kavramdır. Kuşkusuz bireyin özerkliği ve hakları, öteki bireylerin haklan ile sınırlanmıştır. Haklar etiğine yönelik eleştirilerden biri, hakların ahlaki yargıyı geçerli kılmak için gerekli daha genel bir düşünmenin küçük bir bölümü olduğudur. Daha doğrudan bir söyleyişle, temel hakların ahlaki geçerliliği hakların kendileriyle temellendirilemez. Kanımızca etik düşünmenin geçerli olduğu alan da, bu temellendirme sürecidir. Bu durumda haklara dayalı uslamlamayı genel ve kapsamlı bir etik kuram olarak kabul etmek doğru olmaz. Haklara dayalı etik yaklaşıma yönelik ikinci eleştiri, bu yaklaşımın hakkımız olanı talep edip etmememiz gerektiği konusunu yanıtsız bırakmasıdır. Bu soruya yanıt verebilmek için bir ödev kuramına gerek vardır, ki bu da yaklaşımın eksik yönünün bir başka yansımasıdır. Haklara dayalı yaklaşımın yapılandırılışında birey, toplum karşısında ve topluma karşı korunmak durumunda olandır. Bu yapı, bireye geri dönüşü olan toplumsal yararı göz ardı ettiğinden sınırlılıklar içermektedir. Ayrıca haklar etiği kuralların konulduğu alanları mekanik birer sistem olarak görme eğilimindedir, oysa insan ilişkileri çok boyutlu, çok etkenli, dinamik ilişkilerdir. Bu mekanik bakış, ilişkilerin etik doğasını anlamada engelleyici olabilir. Dolayısıyla, haklar etiği yaklaşımının ahlaki yaşamı düzenlemede gerekli ve işlevsel olmakla birlikte, sınırlı bir yaklaşım olduğunu vurgulamak gerekir. Örnek olayımıza bu yaklaşımın ışığında baktığımızda, hastanın yaşama hakkının yanında ve ona bağlı olarak onurlu yaşama ve onurlu ölme hakkı olduğunu; kendi bedeni ve yaşamı üzerinde karar verme hakkının bulunduğunu, ancak bu hakkın bireysel alandaki sınırının nasıl çizilmesi gerektiği konusunun tartışmalı olduğunu söyleyebiliriz. Hekimin de kendi özerk ahlaki kararlarını verme ve uygulamanın bunlara karşı olmamasını talebetme hakkı vardır. Kuşkusuz haklar etiği açısından hastanın isteği, özerkliğinin bir türevi sayılmalı ve bu konuda karar alınırken öncelikle bu istek göz önünde tutulmalıdır. Fakat bu yaklaşıma ilişkin temel sorunsal, hastanın söz konusu isteğinin genel bir hak olarak yapılandırılıp yapılandırılamayacağıdır. Çünkü quadriplejik hastalara, istemeleri durumunda ötanazi hakkı tanımak demek, başka bir grup insana bu eylemi görev olarak yüklemek demektir. Ayrıca tüm yasaları ve yönetmelikleri yasama hakkı temeline dayanan bir toplumda ölme hakkının tanınması hukuksal bir kargaşa yaratabilecektir. Bu nedenle haklar etiği açısından 20 • KLİNİK ETİK bizim örnek olayımız ancak tek tek bireyler bazında çözümlenebilir. Her durumda hekim, hastasına ölümün yolunu açtığı için soruşturulur ve örneğin Hollanda'da bu uygulamayı yaptıysa ve uygun süreci gerçekleştirdiyse hâkim önüne çıkarılmasına gerek olmadığına karar verilir (18). Amerika'nın bir eyaletinde bunu yaptıysa ciddi biçimde yargılanır, büyük olasılıkla (iyi bir avukatı olması koşuluyla) ceza almaz. Türkiye'de ise adam öldürme suçundan yargılanır, ancak bugüne dek böyle bir dava görülmediği için nasıl sonuçlanacağını bilemiyoruz (19). Toplumcu Etik (Communitarianism): Toplumcu etik yaklaşımlar tüm etik dayanakların toplumsal değerlerden, ortak çıkarlardan, toplumsal amaçlardan, geleneksel uygulamalardan ve paylaşılan erdemlerden çıkarılabileceğini savunur. Toplumcu etikte sözleşmelerin, geleneklerin ve toplumsal dayanışmanın çok önemli bir yeri vardır. Bu etik yaklaşım, toplum karşısında bireyi haklarla donatan haklar etiğine karşı bir söylem geliştirmiştir. Bireyci yaklaşımları toplumdan ayrı bırakılmış, yalnız bireyler yaratmakla suçlayan ve bunun, sonuçta toplumu dağılmaya götüreceğini savunan toplumcular, toplumsal olanla özerk olanı karşıt iki öğe olarak kabul ederler. Hem ilk vurgulanan hem de ikinci olarak dile getirilen savların oldukça köktenci olduğu ve haklı temellere dayanmadığı konusunda eleştiriler vardır; bunlar toplumcu etik yaklaşımlara yöneltilen temel eleştirilerdir (3). Bu bölümde incelenen örnek olaya toplumcu etik yaklaşımlar açısından baktığımızda, toplumsal bir kurum olarak hekim-hasta ilişkisinin özelliklerinin ön plana çıktığını görmekteyiz. Bu yaklaşımı savunan bir değerlendirmeci, söz konusu ikilemin karşımızdaki hasta için ve onun açısından nasıl çözümleneceğinden çok, benimsenecek eylem biçiminin (çözümün) genel olarak toplumdaki hekim-hasta ilişkisini nasıl etkileyeceğini sorgulayacaktır. Bu uslamlama zinciri içinde temel kaygısı ise, geleneksel hekim-hasta ilişkisinin dayandığı güven öğesinin hekimin aktif ötanazi ya da hekim yardımlı özkıyım uygulamasından nasıl etkileneceği olacaktır. Hekimin hastayı ölüme götürecek bir eylemi benimsemesi, hekimlerin bu tutumu gündelik uygulamalarının olağan bir parçası olarak kabul etmeleri gerçekten de uzun erimde tıp kurumunun dayandığı güven öğesini ve tıp kurumuna sağlanmış olan toplumsal desteği sarsabilir. Bu nedenle toplumcu etiği savunan bir kişi, hastadan bu isteğini geri çekmesini bekleyebilir. Burada dayandığı unsurlardan biri de, toplumun hastayı, içinde bulunduğu durumda olabilecek en iyi biçimde desteklediği ve ona birçok olanak sunduğu gerçeği olacaktır. Bu durumda hastanın topluma karşı borcu olduğu öne sürülebilir. Örnek Olaylara Dayalı Etik Uslamlama (Casuistry): Örnek olaylara dayalı etik uslamlama, tek tek olaylar üzerinde işevuruk akıl yürütmenin kurallardan, haklardan ve tarihsel bağlamından kopartılmış kuramlardan çok daha doğru ahlaki yargılara ulaşılmasını sağlayacağını savunmaktadır. Bu tür etik yaklaşımı benimseyenler her örnek olayı, kendisine benzeyen öteki örnek olaylar ve o olaylardan elde edilen deneyimler bağlamında değerlendirirler (3). Onlara göre etik ilkeler ve ahlaki kurallar örnek olayların genellenmesi sonucunda ortaya çıkmışlardır; ancak bu genelleme sırasında özlerinden çok şey yitirmişlerdir. Yitirilen bu öz, söz konusu ilkeleri gündelik yaşama ve insan deneyimlerine bağlayan bağın ta kendisidir. Sağlıklı bir etik değerlendirme bu şematik ilkelerle değil, o ilkelerin damıtıldığı örnek olayların kapsayıcılığıyla ortaya konulur. Üstelik bu örnek olaylar incelenemeyecek kadar çok da değildirler. Hemen hemen her olay kümesinde etik sorunların gündemlenmesine neden olan ve o alandaki etik uslamlamaları dönüştüren bir ya da birkaç köşe taşı olay bulunmaktadır. Eldeki örnek olayın onlarla karşılaştırılması ve onların bağla- FELSEFİ YAKLAŞIMLARIN IŞIĞINDA KLİNİK ETİĞE GİRİŞ « 21 mında değerlendirilmesi yeterince kapsamlı bir etik uslamlamadır, gerçekte yapılabilecek tek etik uslamlama da budur. Örnek olay bağlamında etik uslamlama daha açık ve çözümü kolay olaylardan, daha karmaşık ve çözümü güç olaylara doğru, aşama aşama gerçekleşir. Bu uslamlama biçimi klinik tanı ve tedavi sırasında hekimin yaptığı akıl yürütmelere büyük ölçüde benzer. Orada da benzer vakalar karşılaştırılarak oluşturulan paradigmalarla yeni vakalar arasında kurulan analojiler (benzerlik ilişkileri) uslamlamanın temelini oluşturur. Analoji ne kadar uygunsa çözüm o kadar başarılıdır; yakın benzerliklerin kurulamadığı yerdeyse, belirsizlik hüküm sürer (3). Bu etik yaklaşıma yönelik en temel eleştiri, örnek olay kurgusunun kuramdan bağımsız olarak oluşamayacağını gözardı etmesidir. Her değerlendirmeci, bir örnek olayın etik ikilem içerdiğini belirlerken, onu yorumlarken ve anlarken, kabul etsin etmesin, bir kurama dayanır. Bir etik ikilemin hangi öteki örnek olaylarla aynı kümeden olduğunu kurama başvurmadan anlamak olanaksızdır (20). Örnek olaya dayalı etik uslamlama yaklaşımı bağlamında bu yazıda verilen örnek olay oldukça kolay bir biçimde değerlendirilebilir; çünkü olayın geldiği alan bu yaklaşımı savunanlar tarafından son derece derinlemesine çalışılmıştır. Konu oldukça dramatik olduğundan ve birçok benzer olay basın yoluyla, yaygın biçimde, kamu bilincine yansıdığından, onu hangi örnek olay kümesiyle eşleştireceğimiz sorun olmayacaktır. Bu tür olaylarda genellikle ilk akla gelen iki tarihsel olay Karen Quinlan ve Nancy Cruzan ile ilgili olanlardır. Yakın zamanda Hollanda'da gerçekleştirilen bir aktif ötanazi uygulaması da henüz anılarımızda canlılığını korumaktadır. Yukarıda ayrıntılı biçimde açıklanan etik yaklaşımı benimseyen bir değerlendirmeci, bizim kurguladığımız örnek olayla bu paradigmatik olaylar arasındaki ilişkiye bakacak ve büyük olasılıkla hekimin aktif ötanazi ya da hekim yardımlı öz-kıyım uygulamasının etik açıdan haklı çıkarılabilir bir davranış olduğunu, ancak hekimin bu eyleme kendi özgür iradesi dışında zorlanamayacağını söyleyecektir. Ancak hastanın içinde bulunduğu koşulların onun isteğini haklı çıkarıp çıkarmadığı konusunda karar verebilmek için başka örnek olaylara başvurması gerekecektir. İlkecilik (Principalism): Kaynağını genel ahlaktan alan ve yapısal temelleri ilkeler tarafından oluşturulan yaklaşımlar etik uslamlamada farklı bir kümeyi oluştururlar. İlkelere dayalı etik yaklaşımlar, kısaca ilkeci yaklaşımlar, tek ve mutlak bir ilke yerine, normatif önermelerin dayandınlabileceği bir dizi mutlak olma kaygısı gütmeyen ilkeyi ortaya koyarlar. İlkelerin temel dayanakları genel olarak sıradan, paylaşılan ahlaki kanılardır; saf akıl, doğa yasası gibi dayanakları yoktur. Bu etik yaklaşım aynı zamanda ilkeleri yorumlama, saflaştırma ve dengeleme çabasındadır (3). Günümüzde ilkecilik, biyoetik alanında en etkin yaklaşımlardan biridir. İlkeciliğin pek çok biçimi olmakla birlikte, en yaygın olarak bilineni Beauchamp ve Childress'ın dört temel ilke yaklaşımıdır. Bu iki yazarın görüşlerini açıkladıkları kitap biyoetik eğitiminde en sık başvurulan kaynaklardan biridir. Yukarıda da belirtildiği gibi ilkeci yaklaşım belirli bir durumun ahlaki özelliklerini tanımlamada, tartışmada ve çözümlemede bir grup etik ilkeye dayanır. Beauchamp ve Child-ress'ın önerdikleri ilkeler yarar sağlama (beneficence), zarar vermeme (nonmaleficence), bireye ve onun özerkliğine saygı (respect for autonomy) ve adalet (justice)dir (3). Biyome-dikal etikte beşinci bir ilke daha önemli bir rol oynayabilir. Orantılılık olarak adlandırılabilecek bu ilke yararların külfete göre artı değerde olacağı bir dengeyi amaçlar (6). Beauchamp ve Childress’a göre bu ilkeler biyomedikal etik bağlamında ortak ahlaki 22 • KLİNİK ETİK kanılardan türetilmişlerdir. Bunlar kültürün tüm kurumlarına yerleşmişlerdir ve bu dokudan ayrılamazlar; bir başka deyişle özgün bir sosyal bağlamdan ayrı olarak var olamazlar. Beauchamp ve Childress'ın ilkeler konusunda yaptıkları değerlendirme iki temel özelliği açısından önemlidir. Öncelikle bu ilkeler, ilksel ya da varsayımsal olarak bağlayıcıdırlar; yani bu ilkelere uymamak, ilkeyi ayakta tutan kararlan aşacak düzeyde zorlayıcı nedenler ortaya konulmadıkça yanlış olarak kabul edilir (6). İki temel ilkenin çatıştığı ve kişinin ilkelerden birini çiğnemek zorunda kaldığı belirli bir durumda, belirli oranda etik hata kaçınılmazdır. Beauchamp ve Childress bu tür durumlarda dört aşamalı bir uslamlama yöntemi önermektedirler. 1. İlkenin ihlalini haklı çıkaran ahlaki gerekçenin ya da bir başka ilkenin elde edilebile ceğine dair, gerçekçi bir olasılık bulunmalıdır. 2. İlkelerden birini gerçekleştirmek için ötekini feda etmek kaçınılmaz bir gereklilik ol malıdır; yani etik ilke ihlali kaçınılmaz olmalıdır. 3. İhlalin biçimi, eylemin temel amacına ulaşması bakımından değerlendirildiğinde, o durumda olabilecek en az kötü ihlal biçimi seçilmelidir. 4. Belirli bir ilkeyi ihlal eden ahlaki özne, ihlalin etkisini minimize etmeye çalışmalıdır (3). İkinci önemli özellik, ilkelerin çok genel ve dayatıcı olmayan biçimde ortaya konulmuş olmalarıdır. İlkeler, etik ikilem içeren durumun bağlamını ve içinde var olduğu kültürel dokuyu değerlendirmeye katabilecek yeterli alanı bırakmaktadırlar. Özerkliğin, adaletin, yarar sağlama ve zarar vermemenin kesin tanımları yapılmamakta, yalnızca genel tümcelerle yetinilmektedir. Bu tutum, ilkelerin belirli bir kültüre özgü tüm önerme türlerini aynı başlık altında kümelendirmelerine olanak verecek esnekliği sağlamaktadır. Ayrıca Beauchamp ve Childress ilkeler arasında bir öncelik sırası ya da değer farkı da öngörmemişlerdir. İki ilke çatıştığında hangisinin temel alınacağı konusunda bağlayıcı bir kural yoktur. Bu belirlemeyi, değerlendirmeye alınan biricik duruma bakarak yapmak gerekmektedir. Dolayısıyla belirli bir durumda hangi iki ilkenin çatıştığına karar verdiğimizde bile, hangi ilkenin öne alınacağı sorusu hâlâ tartışmaya açıktır. Yukarıda belirtilen dört aşamalı süreç yalnızca duruma en uygun ilkeyi kararlaştırma sırasında geçirilen zihinsel süreçleri özetlemektedir (6). İlkeci yaklaşımın öteki savunucuları arasında toplumsal sözleşme geleneğini izleyen Robert Veatch ile özgürlükçü Tristram Engelhardt sayılabilir. Veatch bazı ilkelerin sözleşme yapma süreci tarafından öne çıkarıldıklarını ve bu ilkelerin adalet ve özerklik olduğunu savunmaktadır. Engelhardt ise, özerkliğe kesin bir vurgu yapmaktadır. Bunun nedeni, çoğulcu toplumlarda farklı gelenek ve yaşam biçimlerine karşı hoşgörü ve uyum göstermenin zorunlu oluşudur (6). Kuşkusuz tüm bu yaklaşımların biyomedikal etik bağlamında söz konusu olduğunu unutmamak gerekir. İlkeci yaklaşımlara yöneltilen temel eleştirilerden biri, bu ilkelerin içeriksiz ve şematik oluşları, etik uslamlama sürecini mekanik bir matematiksel işleme dönüştürmeleridir. İlkelerin tam bir etik kuram oluşturmadıkları ve çok zaman kendi aralarında çatıştıkları için de etik karar verme sürecinde yeterince yol gösterici olamadıkları öteki bazı eleştiri noktalarıdır (3). Aslında etik ikilemeleri tümüyle kapsayan, onları bilimsel bir kesinlik ve doğrulukta çözen ve doğa bilimlerine ait kuramlar düzeyinde tutarlılığa sahip bir etik kuramı beklentisi etik sorunların doğasına aykırıdır. Bu bölümde yer alan örnek olayda ilkeci bir etik yaklaşım , temel çatışmanın özerkliğe saygı ilkesi ile yarar sağlama/zarar vermeme ilkeleri arasında olduğunu hemen FELSEFİ YAKLAŞIMLARIN IŞIĞINDA KLİNİK ETİĞE GİRİŞ « 23 ayırdedecektir. Bu iki ilkenin çatıştığı her durumda saptanması gereken bir yarar/zarar oranı vardır. Bu örnek olayda hasta tıbbın sağlayabildiği tüm yararlara karşın, elde edebildiği yaşamın niteliğini kabul edilemez bulmaktadır. Hekimden kendisine mutlak zarar olarak kabul edebileceğimiz bir uygulama yapmasını istemektedir. Hekimin değerleri ve hastanın karar verme yeterliliği gözden geçirildikten sonra, bu istek yerine getirilebilir de getirilmeyebilir de. Burada ilkeci yaklaşımın kapsamlı ve bütüncül bir değerlendirme yapması, hukuksal yaptırımları ve benzeri etkenleri ele alması beklenirken, bu yaklaşımı benimseyenlerin yalnızca eylemin etik yönünü değerlendirdiklerini, dolayısıyla sonuçta ortaya çıkan etik yargının eylemi yapıp yapmamaktan çok, eylemin etik olarak haklı çıkarılıp çıkarılamayacağını söylediğini görmekteyiz. Anlatısal Etik (Narrative Ethics): Anlatısallık bir düzenleme, bir öyküdeki tüm olayları anlamlı bir dizge oluşturacak biçimde birbirine eklemleyen bir yapılandırma olarak tanımlanmaktadır (21). Bu yaklaşıma göre ahlaki özne yaşamın anlamına ve etik değerlere ilişkin bilgisini söz konusu anlatıdan çıkarır. Her ne kadar anlatı ile içinde yaşanan toplum arasında önemli bir bağ varsa da, belirli bir toplumda her bireyin anlatısı özgündür. Bu yaklaşımın temel söylemi tıp alanında çalışanlara yabancı değildir. Özellikle klinikte çalışanlar temel ölçütü bilim olan klinik çalışmada anlatının, yorumun ve pratik usa dayalı kavramanın ne denli yer tuttuğunu çok iyi bilirler (22). Anlatısal etik yaklaşımı benimseyenler, bu anlayışa en yakın duran ve yukarıda örnek olaya dayalı etik uslamlama yaklaşımı adı altında özetlediğimiz etik duruşu bile, insan yaşamının belirli bir kesitini, çok özel bir amaçla ve şematik bir biçimde, indirgeyerek yapılandırdıkları, dolayısıyla gerçek yaşamları kurgu düzeyine indirdikleri için eleştirirler. Anlatısal etiğin amacı, belirli bir konuda etik bir yargıda bulunmadan önce, olayın tüm kişisel, kültürel ve tarihsel yönlerini kavramaktır. Anlatısal etik, örnek olaya dayalı etik uslamlamaya yöneltilen eleştirilerin yanında ve onlara ek olarak, gündelik yaşamın karar verme süreçleri açısından pratik olmamakla eleştirilmektedir. Anlatısal etik açısından bakıldığında bu bölümde verilen örnek olay, herhangi bir etik yargıya varmak için son derece yetersizdir. Bu öyküyü kurgulayan kişi, değerlendirmeciyi hastanın istediğini yapmanın doğru bulunacağı bir etik uslamlamaya, dolayısıyla bu yönde öngörülmüş bir karara zorlamaktadır. Oysa eğer 24 yaşındaki bir erkek hastanın ötanazi istemini kavramak durumundaysak, bu ancak Brian Clark'ın "Karar Kimin?"(Whose Life Is It, Anyway?) adlı eserinde iyi bir örneğini gördüğümüz bir anlatıya benzer bir öyküyle gerçekleşebilir. Anlatısal etik açısından "24 yaşında erkek hasta" deyişi hastaya ait etik değerlendirmeyi yapmak açısından hiçbir açıklayıcı bilgi içermediği gibi, yönlendiricidir de. Bu tanımın alt okumalarından biri, "işte size önünde uzun yaşam yıllan olan, erkek olmanın önemli gereklerinden hiçbirini yerine getiremeyecek bir hasta" olabilir. Bu nedenle anlatısal etik eğitimi gerçek hastalar ve gerçek etik ikilemler bağlamında yapılmaktadır. (Bu noktada son bir not olarak, kuramların uygulaması için verilen örneğin gerçek yaşamdan alınmış bir örnek olduğunu, hekimin söz konusu ötanazi isteğini geri çevirmesinin ardından hastanın bir süre tedavi edilip bir bakımevine gönderildiğini, burada hastanın kendisine verilen bir sigarayı ağzından yatağına bilinçli olarak düşürüp üçüncü kez özkıyım denemesinde bulunduğunu ve bu kez kendini yakarak öldürmeyi başardığını belirtmemiz yerinde olur.) 24 • KLİNİK ETİK Etik Değerlendirme Sürecinde Kuramlar Gerek kuramlar gerekse ilkeler klinik etik sorunların değerlendirilmesi sırasında değerlendirmeciye nesnel bir dayanak, bir tutarlılık olanağı sunarlar. Ancak değerlendirmecinin bir insan olduğu, belirli bir kültüre ve tarihselliğe sahip bulunduğu, kendisine ait bir değerler evreni, değerlendirmede bulunduğu konu ile ilgili ön kanıları, ve yukarıda sözünü ettiğimiz tüm yaklaşımlara ilişkin benzersiz bir algılayış, kavrayış ve yorumlama yetisi ile donandığı unutulmamalıdır. Bu etkenler her değerlendirmeye belirli ölçüde öznellik katacaktır (23). Bu nedenle değerlendirmenin tümüyle tek bir yaklaşımın ürünü olmaktan çok, eklektik bir düşünmenin sonucu olarak ortaya çıktığını vurgulamak gerekir (24). Gerçekte etik kuram, yaklaşım ve ilkelerin kesişen kümeler olduklarını öne sürmek pek yanlış olmayacaktır. Kimi kez aynı ikilem farklı yaklaşımlarla, farklı biçimlerde çözümlenecek, ancak doğru eylem aynı kalacaktır. Bu kesişim uygulamalı etiğin güçlü yanını oluşturmaktadır. Sonuç olarak, kuramlar arasındaki farklılıkların klinik etikte mutlak olarak tümüyle farklı eylemleri önermeyeceğini söyleyebiliriz. Bu savı tersinden okursak bir eylem mutlak olarak bir yaklaşım tarafından desteklenemez ve haklı çıkarılamaz. Klinik etikte bu tür bir eklektisizm beklentisi etik dışıdır. Bu alanda karar verme durumunda olan her tıp çalışanı, daha yetkin değerlendirmeler yapabilmek ve eylemlerini etik açıdan daha sağlam biçimde temellendirebilmek için bu yaklaşımlarla tanışıklık kurmak durumundadır.
