ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL KANAMA

ÇOCUKLARDA
GASTROİNTESTİNAL
KANAMA
Yrd.Doç.Dr.Servet YEL
TANIMLAR
Hematemez
Melena
Nazogastrik tüp
Tanı ve izlem
Treitz Ligamenti
Hematokezya
Melena
Gizli kan
GERÇEKTEN KANAMA VAR MI?

Taze kan





Besinlerdeki renklendiriciler
Renkli jelatin ve kırmızı şeker
Pancar ve domates
Antibiyotikler
Melena



Bizmut ve demir ilaçları
Ispanak ve turp
Böğürtlen ve üzüm
HEMATEMEZİ NE ZAMAN CİDDİYE
ALALIM?

Ciddi GİS kanama




Başvurudan sonraki ilk 48 saatte Hgb düşüşü >2
g/dL
Başvurudan sonraki ilk 48 saatte transfüzyon
ihtiyacı
Başvurudan sonraki ilk 4 saatte ÖGD/ cerrahi
gereksinimi
Ciddi GİS kanama ile ilişkili faktörler




Melena,
Hematokezya,
Genel durumun kötü olması
Kusmadaki taze kan miktarının fazla olması
Freedman SB, JPGN 2011
GİS KANAMASI OLAN ÇOCUKTA GENEL
DEĞERLENDİRME

Kanamanın şiddeti nedir?




Kaybedilen kan miktarı
Kanın rengi
Kanama hızı
Hastada hemodinamik bozukluk var mı?




Ortostatik değişiklikler (nabızda hızlanma >20/dk,
KB düşüşü>10 mmHg)
Solukluk
Hipotansiyon, taşikardi
Hipovolemik şok, bilinç değişikliği (uykuya meyil)

Kanamanın şekil ve miktarı: Kanamanın
şeklinin ve miktarının bilinmesi nedeni
hakkında çok değerli bilgiler verebilir.
Örneğin Meckel kanamasının vişne çürüğü
renginde ve bol miktarda olması,
invajinasyonda çilek jölesi kanama, rektal
polipte ağrısız damla damla kanama
tipiktir.

Ameliyat, epistaksis veya ilaç anamnezi:
Kanamalı her çocukta anamnezin çok
dikkatli alınması gerekir. Bir gün önce
tonsillektomi, adenoidektomi gibi bir
ameliyat geçiren veya ciddi burun
kanaması olan çocukta ertesi gün melena
görülebilir. Aspirin, steroid ve
antienflamatuar ilaç alımı da sıklıkla mide
ve/veya duodenum kanamalarına yol açar.
Rektal kanamanın gerçekten anüsten olup olmadığı:
Çocuğun bezinde görülen ve aile tarafından rektal kanama
olarak değerlendirilen kanamaların bir bölümünün,
hematüriye ya da vajen patolojilerine ait olabileceği akılda
tutulmalıdır.
Hematemez üst Gİ kanamanın göstergesiyken, parlak
kırmızı veya vişne çürüğü şeklinde rektal kanama alt Gİ
kanama için karakteristiktir. Gaytaya bulaşmamış çizgi
şeklinde parlak kırmızı kan anorektal orjinli kanamaya
delalet etmektedir. Melena hem üst hem de alt Gİ
kanamaya eşlik edebilir.
YENİDOĞANLARDAKİ (0-30 GÜN)
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
KANAMALARININ NEDENLERİ
Üst gastrointestinal traktta; En sık yenidoğanın hemorajik
hastalığı, yutulmuş anne kanı, gastrit, koagulopati, stres ülseri.
Daha nadir olarak vasküler malformasyonlar (hemanjiom,
arteriovenöz malformasyonlar), mide-özefagus dublikasyonları,
gastrik polipler sayılabilir.
Alt gastrointestinal traktta; En sık nedenler anal fissür, NEC,
malrotasyona bağlı volvulusdur.
İNFANTLARDAKİ (1 AY-1 YAŞ) GİS
KANAMALARININ NEDENLERİ
Üst gastrointestinal traktta; Özefajit, gastrit ( gastrit sebeplerinden
birisi de hypertrofik pylor stenozudur)
Alt gastrointestinal traktta; Anal fissür, invajinasyon, gangrenöz
barsak (malrotasyona bağlı volvulus, segmental ince barsak
volvulusu, omfalomezenterik kanal kalıntısına bağlı volvulus,
internal herni, sigmoid volvulus). Daha az olarak ta süt allerjisi,
akkiz trombositopeniler (ilaç alımına bağlı ‘’Fe vs’’, DİC, sepsis)
 İnvaginasyon:
Belli bir nedeni
olmaksızın barsağın bir kısmının kendi
içinde ilerlemesi şeklinde tanımlanabilen
invaginasyona idiopatik invaginasyon
denir. Tipik olarak iyi beslenmiş, gürbüz 510 aylık çocuklarda görülür. Vakaların üçte
ikisi 1 yaş altındadır.
1-2 YAŞ ARASINDAKİ ÇOCUKLARIN
YAYGIN KANAMA NEDENLERİ
Üst gastrointestinal traktta; Peptik ülser en
yaygın hematemez nedenidir.
Alt gastrointestinal traktta; Rektal
kanamanın en yaygın nedeni polipler ve
Meckel divertikülüdür.
2 YAŞINDAN BÜYÜK ÇOCUKLARIN GİS
KANAMA NEDENLERİ
Üst gastrointestinal traktta özefagus-mide
varisleri,
Alt gastrointestinal traktta polipler,
inflamatuar barsak hastalıkları, travma, daha
az olarak ta hemoroidler, arteriovenöz
malformasyonlar, hemanjioma, Meckel
divertikülü, invajinasyon (daha çok ince
barsakta) olarak sıralanabilir.
KANAMAYLA BAŞVURAN HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ

Öykü










İlk kez mi oluyor
Daha önceden karın ağrısı var mıydı?
Kusma ve ishal var mı?
Ateş var mı?
Karaciğer hastalığı var mı?
NSAİİ kullanımı var mı? (NSAİİ, bebek aspirini!!)
Nazogastrik takılmış mı?
Yenidoğansa K vitamini uygulanmış mı?
Akciğer bulguları var mı? (Hemoptizi??)
Ameliyat olmuş mu? (tonsilektomi,
adenoidektomi_yutulan kan??)
KANAMAYLA BAŞVURAN HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ

Fizik muayene
Cilt bulguları (polipozis sendromları, vaskülitler)
 Portal hipertansiyon? (splenomegali, asit)
 Ayrıntılı KBB muayenesi


Laboratuvar


Hemogram, koagülasyon testleri, üre, kreatinin, ALT,
AST
Görüntüleme

Batın grafisi (yabancı cisim??)
Sintigrafi (Meckel)
Anjiyografi (kanama miktarının fazla olması gerekir)

Endoskopi /kolonoskopi


NAZOGASTRİK TÜP
NG tüpten çekinmemek lazım (varis,
trombositopeni varlığında dikkatli olunmalı)
 NG tüp hem tanı hem de kanamanın izleminde
faydalıdır.
 Aşırı irigasyondan kaçınılmalı (pıhtı oluşumunu
engeller)
 Soğuk mayi değil oda ısısında mayi (serum
fizyolojik) (Hipotermi riski!!)

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI
TANI: HEMATEMEZ

Yutulmuş kan

Burun kanaması, meme başında çatlak, diş
çekimi, tonsilektomi
K vitamini eksikliği
 Erozif özofajit
 Mallory-Weiss yırtığı
 Hemorajik gastrit


Travma, cerrahi, yanıklar, sistemik stres (YBÜ
hastası)
BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI
TANI: HEMATEMEZ

Reaktif gastrit

NSAİİ gastropati, alkolik gastrit, kostik madde
içmek, stres, mekanik travma, viral infeksiyon,
Crohn hastalığı, vaskülit, radyasyon, safra
reflüsü, hiyatal herni,
Peptik ülser
 Varis kanaması
 Submukozal kitleler



Lipom, stromal tümörler
Vasküler malformasyon

Anjiyodisplazi, hemanjiyom,
BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI
TANI: HEMATOKEZYA, MELENA

Bağırsak iskemisi

İnvajinasyon, volvulus, inkarsere herni, mezenterik
tromboz
Meckel divertikülü
 Vaskülit


Henoch-Schönlein purpura
Polip
 Bağırsak ya da kolon ülseri


NSAİİ gastropatisi, Crohn hastalığı
Ülseratif kolit
 Vasküler malformasyonlar
 Üst GİS kanama nedenleri

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI
TANI: KOLİT VE REKTAL KANAMA

İnfeksiyöz kolit

Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter
jejuni, Escherichia coli O157:H7, Aeromonas hydrophilia,
Klebsiella oxytoca, Clostridium difficile, Neisseria gonorrhea,
sitomegalovirüs, Entamoeba histolytica,Trichuris trichiura
Hemolitik üremik sendrom
 Nekrotizan enterokolit
 Eozinofilik proktit
 İnflamatuvar bağırsak hastalığı


Ülseratif kolit, Crohn hastalığı
BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI:
NORMAL DIŞKILAMA VE REKTAL
KANAMA
Jüvenil polip
 Nodüler lenfoid hiperplazi
 Eozinofilik kolit
 İnflamatuvar bağırsak hastalığı
 Vasküler malformasyon

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI:
NORMAL YA DA SERT DIŞKI ÜZERİNDE
TAZE KAN
Anal fissür
 Ülseratif proktit
 Rektal prolaps
 Soliter rektal ülser
 İnternal hemoroid

BAŞVURU ŞEKLİNE GÖRE AYIRICI TANI:
GAYTADA GİZLİ KAN POZİTİFLİĞİ
Özofajit
 Reaktif gastrit
 Peptik ülser
 Eozinofilik gastroenterit, kolit
 Çölyak hastalığı
 İnflamatuvar bağırsak hastalığı
 Polipozis
 Meckel divertikülü
 Vasküler malformasyon

TEDAVİ

Destek tedavisi




IV sıvı (izotonik)
Kan ürünleri (ES, TDP, TS)
Vazopresörler (dopamin)
Spesifik tedavi

Asit salgısını azaltıcı tedavi (pıhtı oluşumunu
kolaylaştırır)
Proton pompa inihibitörleri (omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol) (1-2 mg/kg/gün)
 H2 reseptör antagonistleri (Ranitidin 8-10 mg/kg,en fazla 300
mg)


GİS kan akımını azaltıcı tedavi

Somatostatin analogları (oktreotid) 1 mcg/kg IV puşe, ardından
1-2 mcg/kg/saat hızından infüzyon
 Hipertansiyon, hiperglisemi, bağırsak iskemisi
TEDAVİ
Nazogastrik tüp (melena, hematemez,
hematokezya)
 Endoskopi





Aç olmalı (sıvı için 2-3 saat, katı için 6 saat)
Hastanın bilinç durumu nasıl (aspirasyon riski)
Genel anestezi?
Kolonoskopi

Bağırsak temizliği
ENDOSKOPİ
/KOLONOSKOPİ
TEDAVİ

Endoskopik tedaviler (genelde hasta stabilize olduktan
sonra)


Enjeksiyon tedavisi (sklerozan, epinefrin, hipertonik
salin)
Koagülasyon
Termokoagülasyon
 Elektrik koagülasyon




Varis skleroterapisi
Band ligasyonu
Endoskopik klips
VARİS KANAMALARI: ÖZOFAGUS
Skleroterapi (<4 yaş, <15 kg, önceden
skleroterapi uygulanmışsa)
 Band ligasyonu
 Önlenmesi



Pre-primer profilaksi (hiç varis gelişmeden)- yararlı
değil
Primer profilaksi (hiç kanamamış varis)
Beta-bloker (propranolol 1mg/kg/gün, dinlenme kalp hızını
%25 azaltacak doz)
 Band ligasyonu (kanama riski yüksek ise)
 Skleroterapi (gastrik varis yoksa prognoz daha iyi)


Sekonder profilaksi

Skleroterapi ya da band ligasyonu 2-4 haftada bir, varisler
eradike olana dek
SENGSTAKEN-BLACKMORE /MıNESSOTA TÜPÜ