SEPS*S - cocukyogunbakim.org

SEPSİS
DR.MERT ÇAKIR
Sepsis





ABD’de her yıl 40.000 den fazla çocukta sepsis
İnsidans 0.56/1000
İnfant döneminde en yüksek
10- 14 y da azalır
Solunum yolu enfeksiyonları ve primer
bakteriyemi % 40’ından sorumlu
SIRS
1. Core temperature: (rektal, mesane, oral veya santral prob)
>38.5oC or <36oC
2. Taşikardi:
(Ortalama kalp hızı yaşa göre tanımlanan değerlerin 2 SD
üzerinde olması)
Bir yaş altı çocuklarda bradikardi.
(Ortalama kalp hızı yaş için <10. persentil olması)
3.Takipne: Ortalama solunum hızı o yaş için tanımlanan
değerlein 2 SD üzerinde olması
veya mekanik ventilartörde olanlarda akut pulmoner süreç
4.Lökosit sayısı yaşa göre yüksek veya düşük,
Veya >10 % immatür nötrofil olması
Bu 4 kriterden 2’si olmalı,
Biri mutlaka ateş veya lökosit değişikliği
SEPSİS
SIRS
Şüpheli ya da kanıtlanmış
enfeksiyon
AĞIR SEPSİS
İki veya daha fazla organ yetmezliği,
ya da
Tek başına ARDS, Tek başına KVS yetmezliği.
SEPTİK ŞOK
Bir saat içinde >40ml/kg izotonik
verilmesine rağmen,
Kardiovasküler disfonksiyonun devam etmesi.
Uluslararası Pediatrik Konsensus Konferansı (2005)
MODS tanısı için her kategoriden en az bir kriter sağlanmalı
KARDİYOVASKÜLER
• 1 saatte >= 40 cc /kg isotonik intravenöz sıvıya rağmen alttaki 3 kriterden en az biri
• Kan basıncının yaşa göre <2 SD sistolik kan basıncı için 5 persantilin altına düşmesi
• Kan basıncını normalde tutmak için vasoaktif ilaç kullanımı (dopamine 5mcg/kg/dk,
dobutamine, epinefrin,NE herhangi bir dozda)
Alttaki kriterlerden en az ikisi
• Metabolik asidozis: > 5 mEq/L baz açığı
• Arter laktatta normalin +2 katı artış
• Oligouri: < 0.5 cc/kg/saat
• Uzun kapiler dolum süresi > 5 saniye
• Merkezi-perifer ısı farkı +3 derece
SOLUNUM
• PaO2 / FiO2 < 300 (siyanotik kalp hastalığı yada bulunan bır akciğer sorunu yoksa) yada
• PaCO2 > 65 torr yada bazal PaCO2 den 20 mmHg yüksek yada
•
>=%92 O2 saturasyonu için >%50 FiO2 gerekliliği yada
• Mekanik ventilasyon zorunluluğu
NÖROLOJİK
•Glascow Koma Skalası =< 11 yada
•Mental durumda akut değişim ve Glascow Koma Skalasında anormal baz
seviyesinden >= 3 azalış
HEMATOLOJİK
•Trombosit < 80000 /mm3 yada trombosit sayısında 3 gün içindeki en yüksek değerinde
%50 azalma (kronik hematoloji onkoloji hastaları) yada
•INR > 2
RENAL
• Serum kreatininin yaşa göre normalin 2 katından fazla artışı yada baz
kreatinin seviyesinde 2 kat artış
HEPATİK
• Total bilirubin >= 4 mg/dL (yeni doğanlar hariç) yada
• ALT yaşa göre normalin 2 katından fazla artışı
PATOJENLER
Bakteriler:
◾Staphylococcus aureus including methicillin-resistant strains (MRSA)
◾Coagulase-negative Staphylococcus especially in neonates or young
infants with in-dwelling vascular catheters
◾Streptococcus pneumoniae
◾Streptococcus pyogenes
◾Group B streptococcus in the neonate
◾Pseudomonas aeruginosa including carbapenem-resistant strains
◾Escherichia coli, including those with extended spectrum betalactamase activity (ESBL)
◾Enterococcus species, including vancomycin-resistant species
◾Klebsiella species, including those with ESBL activity
◾Alpha streptococcus in children with acute myelogenous leukemia
with mucositis and neutropenia
PATOJENLER
Virüsler
influenza
parainfluenza
adenovirus
respiratory syncytial virus (RSV)
human metapneumovirus
Dengue virus
PATOJENLER
Funguslar:
Malignensi veya diğer immün yetmezlikler
Kalıcı vasküler kateter
Uzamış nötropeni (>4-7 gün)
Son zamanlarda geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
Diğer patojenler: Parazitler ve riketsiyalar
Risk Faktörleri
Konakçı immunsüpresyonu
Malignensler
HIV / AİDS
Aspleni
Konjenital immun yetmezlik
Kronik antibiyotik tedavisi
İmmunsüpresif ilaç alımı
Malnütrisyon
Risk Faktörleri
Kateter takılması
Geniş cerrahi insizyon
Yanık
Yaralar
Travma
Konjenital kalp hastalıkları
Ürogenital sistem anormallikleri
Rutin aşılama HIB ve pnömokoka karşı
bu etkenlerle oluşan sepsis insidansını azaltmıştır.
Prognostik Faktörler
Mikroorganizmanın cinsi
En yüksek mortalite……Pnömokoklar (% 15) ve fungal enf.(%
13)
En sık görülen ajan stafilokoktur ( % 15), fatalite (% 8)
KLİNİK
değişmiş vital bulgular
SIRS
ŞOK tablosunda gelir.
Hasta
ŞOK
Hipotansiyon ile birlikte veya
hipotansiyon olmaksızın,
Dokulara oksijen salınımının bozulması
ve
doku perfüzyonunun bozulması.
ŞOK
Soğuk şok
Sıcak (distrübütif) şok
•Kapiller refill (<1 saniye)
•Sıçrayıcı nabızlar
•Ilık, kuru ekstremiteler
•Geniş nabız basıncı
•Kapillary refill (>2 seconds)
•Azalmış nabızlar
•Alacalı veya soğuk ekstremiteler
TEDAVİ
En kısa sürede tanı konulmalı
ve tedavi başlanmalı.
NE ZAMAN
?
 Havayolu
 Solunum
 100 % oksijen ver
 Gerekirse entübe et
 Dolaşım
 Acil damar yolu aç
 Monitorize et ve sık TA takibi yap
Hangi Durumlarda
Hasta Entübe Edilmeli





MSS deprese ise
Havayolu obstrüksiyonu varsa
Havayolu reflekslerinin kaybı varsa
Kısa zaman içerisinde klinik durumun bozulması
bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa
Mekanik ventilasyon ve/veya PEEP ihtiyacı varsa
Erken Entübasyon ve Mekanik
Ventilasyon

Oksijenizasyonu düzeltir

Hava yolunun açık kalması

Ventilasyonun kontrolü

Solunum işi azaltır %40 tasarruf sağlar

Sol ventrikül ardyükünü azaltır düşük kardiak
indeks olan hastalarda fayda sağlar
SIVI TEDAVİSİ
Sıvı Tedavisi
En az iki damar yolu sağlanmalı
Periferik vazodilatasyon ve kapiller kaçaklardan
dolayı sıvı ihtiyacının artmış olduğu akılda
tutulmalı,
Çocuklarda yapılan bir çok çalışmada agresif
sıvı tedavisinin yaşam kurtarıcı olduğu
anlaşılmıştır
Ngo NT, et al. Clin Infect Dis; 2001.
Ceneviva G, et al. Pediatrics; 1998.
Sıvılar
Kolloid solusyonlar (%5 albumin, dextran, jelatin)
İzotonik kristaloid solusyonlar (SF veya laktat ringer)
Hipertonik salin
Eritrosit süspansiyonu (Hb> 10 g/dl ?)
ANTİBİYOTİK
Antibiyotik Seçimi
Çoğu kez ampirik başlanır.
Bir veya daha fazla antibiyotik olabilir
Uygun olmayan antibiyotik tedavisi mortalite için en önemli
risk faktörüdür
Sonradan tedaviyi düzenlemek mortaliteyi azaltmıyor
Antibiyotik dışında duruma göre antiviral ve antifungal tedavi
Yaş Grubu
veya Klinik
Ampirik Tedavi
Yenidoğan
(Vertikal Enf)
Ampisilin + aminoglikozid veya sefotaksim
Yenidoğan
(Nosokomial Enf)
Vankomisin + aminoglikozid veya sefotaksim
Çocuk
Sefotaksim veya seftriakson  vankomisin
Çocuk
(Nosokomial)
Vankomisin + kliniğin durumuna göre düşün!
İnvazif GAS Enf.
Penisilin / (semisentetik penisilin) + Klindamisin
H. simplex / V. zoster
Asiklovir
Tedavi ideal olarak 7-10 gündür.
Ancak cevap yavaş ise
İnfeksiyon odağı drene edilememiş ise
S. Aureus’da
Bazı virus ve mantar enfeksiyonlarında
İmmün yetmezlik ve nötropeni varsa
Tedavi uzatılır……
DOKU PERFÜZYONU
Hasta, sepsis tanısı alır almaz doku perfüzyonunun
resüsitasyonuna başlanmalıdır.
Hipotansiyonu olmayan hastalarda artmış serum laktat
düzeyi doku perfüzyonunun iyi bir göstergedir.
İNOTROPLAR
Vazopressör Tedavi
Uygun sıvı tedavisine rağmen kan basıncı ve
organ perfüzyonu sağlanamıyorsa tedaviye
vazopressörler eklenmelidir.
Vazopressör alan tüm hastalara arteryel kateter
konulmalıdır.
Vazopressörler
Dopamin
Noradrenalin
Adrenalin
Fenilefrin
Nitrovazodilatörler
Vazopressin
Diğerleri
Vazopressörler - Katekolaminler
Ağır sepsiste çocuklar;
Düşük kalp debisi, artmış sistemik vasküler direnç
Yüksek kalp debisi, düşük sistemik vasküler direnç
Düşük kalp debisi, düşük sistemik vasküler direnç
Çocuk bu sayılanlardan hangisi ile gelirse gelsin sıvıya
dirençli septik şok varlığında inotropik destek, tek
başına veya bir vazopressör veya vazodilatatör ajanla
kombine edilerek başlanmalıdır.
Vazopressörler - Katekolaminler
Sıvı tedavisine dirençli septik şokta ilk tercih edilecek ajan
dopamindir.
Dopamine dirençli hipotansiyon varsa epinefrin veya
norepinefrinle düzelebilir.
Sıcak şokta norepinefrin, soğuk şokta ise epinefrin tercih
edilmelidir.
Kalp debisi düşük hastalar dobutaminden fayda görebilirler.
Vasopressin diğer vasopressörlere rağmen
hipotansif seyreden hastalarda 0.01-0.04
ünite/dakika
Vazopressörler: Katekolaminler ve Nitrovazodilatörler
Yeterli sıvı tedavisi ve inotropik desteğe rağmen, hemodinamileri
düzelmeyen yüksek vasküler dirençli hastaların tedavisinde
vazodilatatörler kullanılabilir.
Epinefrine dirençli, düşük kalp debisi ve artmış sistemik vasküler direnci
olan çocuklarda nitroprusside veya nitrogliserin ilk tercih edilecek
ajanlardır.
Epinefrin ve nitrovazodilatör tedaviye rağmen, hala normotensif kalp
debisi ve yüksek vasküler direnç varsa fosfodiesteraz inhibitörlerin
kullanımı düşünülmelidir.
Barton P, et al. Chest; 1996.
Lindsay Ca, et al. J Pediatr ; 1998.
HEDEF
Septik Şokta Resüsitasyon: Hedefler








Kapiller geri dolum zamanının < 2 sn.
Nabzın normal yaş sınırlarında olması
Kardiak outputun normal sınırlar içinde tutulması
Ekstremitelerin sıcak olması
İdrar çıkışının >1 ml/kg/saat
Mental durumun normal olduğundan emin olunmalıdır
Ayrıca, laktat düzeyi düşmeli
Miks venöz oksijen satürasyonu >%70 olmalıdır
ERKEN HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ
İLK 6 SAAT
Santral venöz basınç (CVP)
8-12 mm/Hg
Ortalama arteryel basınç (MAP)
> yaşa göre MAP’ın %5 p
İdrar çıkışı
> 1 ml/kg/st)
Santral venöz veya miks venöz
oksijen satürasyonu
>%70
Septik Şokta Resüsitasyon: Zaman
İlk 6 saatte istenen hedeflere ulaşılması
mortaliteyi belirgin olarak azaltmaktadır.
Zaman = Yaşam
Rivers E et al. N Engl J Med 2001
i
L
K
Y
O
Ğ
U
N
B
A
K
I
M
G
Ö
R
E
N
H
E
K
i
M
DEĞERLENDİRME VE ABC
Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi,
yüksek konsantrasyonda oksijen ver, yüksek akımlı nazal oksijen veya nazofaringeal
CPAP (ENTÜBASYONU DÜŞÜN)
iv/intraosseoz damar yolun açılması
0-5 dk
SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver
Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt
Antibiyotik başla
Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg
5-15 dk
Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg
SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK
Dopamin başla,
havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET),
Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını
monitorize et
Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok
15 -60 dk
Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et
AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 > %70 tutulması
Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla
Soguk Sok
Normal kan basıncı
ScvO2 < %70
Soguk Sok
Sicak Sok
Düşük kan basıncı
Düşük kan basınci
1.Hedef:ScvO2>%70 ve
Sıvı desteği ile birlikte
1.hedef: ScvO2  %70
Hb>10g/dl
vazodilatör veya tip III
Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef:
Adrenalini ve sıvıyı titre et
Vazopresin,terlipresin, anjiotensin,
fosfoesteraz inhibitörü ekle
2.hedef: ScvO2<%70 ise
Hala scvo2 düşükse dobutamin yada
+NE,yada
adrenalin
dobutamin+levosimendan,yada+mil
Persistan katekolamine dirençli sok
rinon yada emoksimon
Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et
Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon
tedavisini ayarla
Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün
ScvO2: santral venöz oksijen basıncı
Renal Replasman Tedavileri




Volum yükü >%10 ise
Hastada volum yüküne bağlı hepatomegali,
raller gelişti ise
Yüksek akımlı (35 ml/kg/sa) RRT
uygulanabilir
Periton diyalizi ve diüretikler de volum
yükü varsa kullanılabilir
Glisemik Kontrol
TEŞEKKÜRLER…