FİZİK MUAYENE (DEVAM) - SABİS

Kimlik Bilgileri
Adı-Soyadı : İ.B.
Yaş : 73
Cinsiyet : Kadın
Medeni Hali : Evli
Meslek : Ev hanımı
Kan grubu: AB Rh (+)
İlaç alerjisi yok.
1)
Yatış Tarihi : 18.04.2016
Birim : Enfeksiyon servisi
Tanısı: Diyabetik ayak
3) Özgeçmiş ve Alışkanlıklar
Kronik Hastalıklar : Kronik Böbrek Yetmezliği,
Hipertansiyon, DM, Kalp Yetmezliği
Operasyonlar : Koroner Anjiyografi ve Kalp
Kateterizasyonu,
Katarakt,
Sol
Ayak
Amputasyonu düşünülüyor.
Alışkanlıkları : Sigara ve alkol kullanmıyor.
4) Soy Geçmiş :
Anne : Hipertansiyon
Baba : Diyabet + Hipertansiyon
Kız Kardeş: Diyabet
Erkek Kardeş: Hipertansiyon + Diyabet
ATEŞ : 36,7°C (Aksiller)
TANSİYON : 150/60 mmHg
KALP ATIM HIZI : 60/dk
SOLUNUM SAYISI : 18/dk
SATURASYON : % 93
Arteriyovenöz fistül :
Sol kol
Periferik Katater :
Sağ tibia üzerinde
İnsülin hormonu salgılanması,İnsülin etkisi veya
her ikisinde de bir bozukluk olması sonucu
ortaya çıkan kanda yüksek şeker çıkmasıyla
karakterize ve ciddi sağlık problemlerine yol
açan metabolik bir hastalıktır.
TÜRKİYE DE ERİŞKİN NÜFUSUN DİYABET
SIKLIĞI %7.2 DİR.
Diyabet Tipleri ; Tip 1 , Tip 2 ve Gestasyonel
Diyabet
İnsuline bağımlı olmayan diyabet, "erişkin
diyabet" veya "tip II diyabet" olarak da
isimlendirilen hastalık, en yaygın görülen
diyabet formudur Tip 2 diyabet genetik
zeminde genellikle obezite ve fiziksel
inaktiviteye bağlı olarak görülmektedir.
Ayaklar her gün kesik, sıyrık, kızarıklık,
mantar ve nasır açısından kontrol edilmelidir.
Gerekirse ayak tabanını görmek için ayna
kullanılmalıdır.
 Ayaklar her gün ılık ve sabunlu suyla
yıkanmalı, özellikle parmak araları iyice
kurutulmalıdır.
 Aşırı sıcaktan kaçınılmalıdır. Banyo suyunun
sıcaklığı el, dirsek yada termometre ile
kontrol edilmelidir.

Ayaklar üşüdüğü takdirde mutlaka çorap
giyilmelidir, tuğla, sıcak şişe, elektrikli ısıtıcı,
soba bu amaçla kullanılmamalıdır.
 Çıplak ayakla kesinlikle yürünmemelidir.
 Ayaklardaki
nasırlar için hiçbir zaman
kimyasal maddeler, yakılar, nasır ilaçları,
flasterler kullanılmamalıdır.
 Nasırlar kesilmemeli, bu konuda doktora
danışılmalıdır.

Ayakkabıların içi giymeden önce yabancı
cisim açısından her defasında kontrol
edilmelidir.
 Ayaklar uzun süreli olarak ıslak kalmamalıdır.
 Kuru ve çatlamış ayaklar için krem veya
vazelin kullanılmalı,ancak parmak aralarına
asla uygulanmamalıdır.
 Ayaklara uygun pamuklu veya yün çorap
giyilmeli, asla naylon, lastikleri sıkı ve yırtık
çorap giyilmemelidir.

 Çoraplar
her gün değiştirilmeli ve çorapsız
ayakkabı giyilmemelidir.
 Parmak arası terlik giyilmemelidir.
 Ayakkabılar ayağa uygun ve rahat olmalıdır.
Sivri burunlu, önü açık ve yüksek topuklu
ayakkabılar tercih edilmemeli, tabanı geniş
ve kalın ayakkabılar tercih edilmelidir.
 Dar ayakkabılar kesinlikle kullanılmamalıdır
Ayakkabı alımı için öğleden sonraki vakit
tercih edilmeli.
 Ayakkabılar sık sık boyanmalıdır.
 Ayak
tırnakları düz kesilmeli ya da
törpülenmelidir.
 Tırnaklar kesilirken derinin kesilmemesine
özen gösterilmelidir.

 En
az yılda bir kez ayak muayenesi
yaptırılmalıdır.
 Ayaklarda bir kabarcık veya anormal bir şey
görüldüğünde
mutlaka
doktora
haber
verilmelidir.
EĞİTİM
DİYET
EGZERSİZ
İLAÇ
Kronik böbrek yetmezliği glomerüler
filtrasyon değerinde azalma sonucu
böbreğin sıvı dengesini ayarlama ve
metabolik endokrin fonksiyonlarında
kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak
tanımlanabilir.
Belirtileri;
 Bulantı-kusma
 Halsizlik
 Çok su içme
 Günlük idrar miktarında azalma
 Cildin sarımsı-kahverengi renk alması
 Çabuk yorulma
 Nefes darlığı
 Ani ve sürekli kan basıncı (tansiyon) yükselmeleri
 Göz kapaklarında ve ayaklarda daha belirgin
olmak üzere tüm vücutta su birikmesi (ödem)
Tedavi;
 Diyaliz
 Böbrek nakli
Tazocine 3x2.25 gr IV : Antibakteriyeldir.
Duyarlı gram (+) , gram (-) aerobik ve
anaerobik bakterilerin neden olduğu
ASYE, cilt ve cilt yapısı enfeksiyonları,
kemik
ve
eklem
enfeksiyonlarında
endikedir.
Pantpas 1x1 IV : H2 reseptör antagonistidir.
Vastarel 20 mg 1x1 : Metabolik etkili
sellüler anti-iskemiktir. Hipoksi veya
iskemiye maruz kalan hücrenin enerji
metabolizmasını korumak suretiyle hücre
içi ATP oranının azalmasını önler.
Benexol tb 1x1 : B1, B6 ve B12
vitaminlerinin yetersizliği için risk faktörü
olan hastalarda endikedir.
Coraspin 100 mg tb 1x1 : Antiagregan,
analjezik
ve
antipiretik
etkilidir.
Antidiyabetiklerle birlikte kullanımlarda
doz ayarı yapılmalıdır. Diüretiklerin
etkisini azaltır.
Trental tb 600 mg 1x1 : Periferik
arterlerin
tıkayıcı
hastalıkları
ve
arteriosklerotik
veya
diyabetik
nedenlerden meydana gelen arteriovenöz
bozuklukların
trofik
bozukluklarında
endikedir.
Norvaks tb : Kalsiyum kanal blokörü
antihipertansiftir. Hipertansiyon ve angina
pektoris tedavisinde endeikedir.
Ketosteril
tb
:
Kronik
böbrek
yetmezliğinde, bozuk veya yetersiz
protein
metabolizmasına
bağlı
bozuklukların önlenmesinde endikedir
Glifor 1000 mg : Antidiyabetiktir.
E.Coli (+) : Sol ayak
debride edilen yara
yeri
Genel Durum : Bilinç açık, oryante
Fiziki Yapı : Birey 55 kg ve 155 cm boyunda.
BKİ : 22.89
1) Baş-Boyun Bölgesi
Saçlar : Kuru ve cansız. Dökülme mevcut.
Gözler : Konjoktiva soluk, cansız
Burun : Derivasyon yok. Burun kanatlarında
açılma mevcut değil.
Ağız : Ağız kuruluğu mevcut. Takma dişler
var. Enfeksiyon yok. Halitiozis mevcut.
Boyun : Boyun venlerinde dolgunluk yok.
Kapiller Dolum : 5 sn.de geri döndü.
Dolaşım yavaş.
Deri : Cilt soluk ve kuru. Döküntüler var.
Hastada dekübit mevcut değil. Sol ayak
diyabetik ayak, debride edilmiş.Baş parmak
kesilmiş. 3.parmak kömürleşmiş. Amputasyon
planlanlıyor. Bacak eleve ediliyor.
2) Nöromuskuler Sistem
Bilinç açık
Yer, zaman, kişi oryantasyonu tam
Refleksleri normal
3) Solunum Sistemi
Solunum sayısı : 18/dk
Solunum sıklığı : Normal
Solunum derinliği : Yüzeyel
Öksürük ve sekresyon mevcut
4) Kalp ve Dolaşım Sistemi
Nabız: 60/dk (radial)
Apikal nabız : 68/dk
Sol ayak baş parmağı debride, 3. parmakta
kömürleşme. Tüm ayak siyanotik.
Genel görünüm soluk (anemik) Hgb: 9,0 g/dl
Sol üst ekstremitelerde ödem mevcut. Her iki
hemitoraks eşit hareket ediyor.
Batın serbest. Bağırsak sesleri normal dk da 4
kez duyuldu. Son defekasyon tarihi :
26.04.2016
5) Ürogenital Sistem
İdrar çıkışı var, oligüri.
Diğer sistemler normal.
08:00-08:00
Aldığı : +2000 ml
Çıkardığı : -1000 ml
Balans : +1000 ml
Tetkik Adı
Sonuç
Referans Aralıkları
RBC
3,08
↓
4,04 - 6,13
M/uL
HGB
9,0
↓
12,2 – 18,1
g/dl
HCT
27,9
↓
37,7 – 55,7
%
PLT
111
↓
142 – 424
K/uL
GLUKOZ
168
↑
70 – 105
mg/dl
ÜRE
59
↑
21 – 43
mg/dl
KREATİNİN
2,85
↑
0,72 -1,25
mg/dl
ALBÜMİN
2,4
↓
3,2 - 4,6
g/dl
KALSİYUM
8,1
↓
8,4 - 10,2
mg/dl
RBC, HGB ve HCT Düşüklüğü : Anemi
durumlarında bu tetkikler de düşme gözlenir.
PLT Düşüklüğü :
Pıhtılaşma
sistemi
ve
hemostaz
bozukluklarının
değerlendirilmesinde
kullanılan bir kan testidir. Eksikliklerinde bu
görev tam olarak gerçekleşemeyecek,
pıhtılaşma
fonksiyonu
bozulacak
ve
kanamaya yatkınlık artacaktır.
Üre ve Kreatinin Yüksekliği :
Üre ve Kreatinin böbrekler yoluyla elimine
edilen kas metabolizmasının bir kimyasal atık
ürünüdür. Bu değerlerin sürekli yüksekliği
böbreklerin düzgün çalışmıyor olduğunun
göstergesidir.
Albümin Düşüklüğü : Kalp yetmezliği,
malabsorbsiyon, malnütrisyon, nefrotik
sendrom gibi durumlarda albümin düşer.
Kolloid osmotik basınca katkıda bulunur.
Bunun azalmasına bağlı yumuşak doku ödemi
oluşur.
Kalsiyum Düşüklüğü : Kalsiyum mineralinin
başlıca görevi ; güçlü kemik ve diş yapısının
korunması,
kanın
normal
olarak
pıhtılaşmasının sağlanması, kasların kasılma
ve gevşeme hareketlerinin sağlanması ve kalp
atışının düzenlenmesidir. Yetersiz kalsiyum
alımında ellerde, ayaklarda, yüz bölgesinde
karıncalanma, kas kasılmaları ve düzensiz
kalp atışları görülür.
1) Dolaşımın kısıtlanması, kan volümü veya hematokrit yetersizliği ile
ilişkili yetersiz periferik doku perfüzyonu (M)
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
Ekstremitelere giden kan Hastaya yavaş ve kısa
akımını arttırmak ve yeterli süreli
bacak
ve
kol
perfüzyonun sürdürülmesi.
egzersizleri yaptırılır.
Eğer arteriyel hastalık ise
bacak kalp seviyesinden
aşağı indirilir.
 Ekstremitelerin ılıklığının
devamlılığı sağlanır, titreme
önlenir.
 Sıkı giysi ve aksesuardan
kaçınılır.
 Reçete edildiği şekilde
vazodilatör ve adrenerjik
bloker ilaçları kullanılır.
 Laboratuvar
bulguları
izlenir.(hb ve htc gibi)
Periferik
oksijen
saturasyonu izlenir.
 Order
edilen
oksijen
Değerlendirme
 Ekstremiteler ılık.
 Ekstremiteler
normal
renkte.
 Ekstremitelerde ödem
devam ediyor.
 İlaçlarını
reçete
edildiği şekilde alıyor.
 SPO2 : %93
Lab. Bulguları
• Hb: 9,0 g/dl
• Hct: % 27,9
2) Miyokard fonksiyonlarının kısıtlanmasına bağlı kardiyak outputta azalma
riski (O)
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
İstenilen yaşam tarzının  Kardiyovasküler
durum
devamı için kardiyak izlenir. Kan basıncı, CVP, kalp
outputu düzeltmek.
atım hızı sürekli kayıt edilir ve
hastanın
durumu
ile
ilişkilendirilir.
 Kalp
sesleri
ve
ritmi
oskültasyonla dinlenir
 Periferik nabızlar kontrol
edilir.
 Kardiyak disritmiler için EKG
izlenir
 Yanak içi, mukoza, tırnak
yatakları,
dudaklar
ve
ekstremiteler gözlenir
Derinin ısısı ve rengi kontrol
edilir.
Değerlendirme
Aşağıdaki
parametreler
normal
sınırlarda
olmalıdır.
Kalp Atım Hızı: 60/dk
Deri ve mukoza rengi:
Soluk
Deri ısısı : 36,7°C
İnefktik öksürük, artmış, koyu sekresyonların atılımına bağlı etkisiz
havayolu temizliği (M)
Amaç
Havayolu
temizliğinin
sağlanması.
Hemşirelik Girişimleri
 Döndürme,
pozisyon verme sırasında
insizyon bölgesi desteklenir.
 Sekresyonların hareketini sağlamak için
perküsyon ve vibrasyonla postural drenaj
uygulanır.
 Anormal
solunum
sesleri
(raller,ronküs,wheezing) izlenir.
 Sekresyonlarda artma olup olmadığı
izlenir. Eğer artma varsa aspire edilir.
 Hastanın solunumu her 4 saatte bir
izlenir.
 Hastaya 2 saatte bir pozisyon verilir.
 Akciğer
expansiyonunu
ve
ventilasyonunu sağlamak için hastanın
uzun süre supine pozisyonunda kalması
engellenir. Lateral, fowler pozisyonlarını
alması sağlanır
 Order
edildiyse
ekspektoran
,
bronkodilatör ve diğer ilaçları uygulamak
ve etkinliğini izlemek.
Değerlendirme
 Solunum
sesleri
normal.
 Solunum hızı (1220dk), solunum derinliği
normal olacak.
Solunum hızı : 18/dk
 Öksürük mevcut
Sol ayak baş parmağı
debride, 3. parmakta
kömürleşme, tüm ayak
siyanotik.
 Nabız normal olacak
(60-100dk)
Nabız : 60/dk
Trombositopeni, damar içi pıhtılaşma ve koagulasyon değişikliklerinden
dolayı ‘’Kanama Riski’’ (O)
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
Kanamayı önlemek ve  Mümkünse aspirin/aspirin içeren
erken
müdahaleyi ilaçları ve trombosit fonksiyonlarını
sağlamak
engelleyen
ilaçları
vermekten
kaçınılır.
 IM yolla ilaç uygulanmaz
 Rektal
derece
almaktan,
suppozituvar ve enema uygulamaktan
kaçınılır.
 Konstipasyonu önlemek için oral
laksatifler,
dışkı
yumuşatıcılar
kullanılır.
 Damara girişlerde mümkünse küçük
iğne ucu kullanılır.
 Kanayan bölgeye direk basınç
uygulanır.
 Kanama durdurulamıyorsa direk
hekime haber verilir. Order edilen ES,
TDP ve trombosit süspansiyonu
uygulanır.
Değerlendirme
 Hastanın vücudunda
peteşiler mevcut.
 Hastanın
vital
bulguları stabil.
Hastaya
IM
enjeksiyon
uygulanmıyor.
Kardiyak outputun azalması, hemoliz ya da vazopresor ilaç tedavisi ile
ilişkili ‘’Yetersiz Böbrek Doku Perfüzyonu’’ (M)
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
Yeterli
böbrek  Yoğun bakım ünitesindeyken ½-4 saatte
perfüzyonunu
bir daha sonra klinikte yattığı süre içinde 8sağlamak.
12 saatte bir idrar çıkışı kontrol edilir.
 İdrarın dansitesi ölçülür.
 BUN, serum kreatinin, idrar ve serum
elektrolitleri gibi laboratuvar sonuçları takip
ve kayıt edilir.
 Hızlı etki eden diüretik, ya da inotropik
ilaçlar (örn; dobutamin,dopamin) uygulamak
için hazırlanır.
 Endikasyonu varsa hasta diyaliz ya da
sürekli böbrek replasman tedavisi için
hazırlanır.
Değerlendirme
 Hastanın
idrar
çıkışı var. Oligüri
mevcut.
 Hasta haftada 3
gün
hemodiyalize
alınıyor.
 Laboratuvar
tetkiklerinden Üre
ve
kreatinin
değerleri yüksek
Üre : 59 mg/dl
Kreatinin : 2,85
mg/dl
İdrar atılımının azalması, diyette fazla sodyum ve su alımına ve ödeme
bağlı ‘’Sıvı Volüm Fazlalığı’’ (M)
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
Değerlendirme
Aşırı sıvı birikimi
olmadan ideal vücut
ağırlığını sürdürmeyi
sağlamak.
 Sıvı durumu değerlendirilir.
• Günlük kilo izlemi
• Aldığı-çıkardığı takibi
• Deri turgoru ve ödem kontrolü
• Kan basıncı, nabız hızı ve ritmi
• Solunum hızı ve güçlüğü
• Boyun venlerinde dolgunluk
 Önerildiği biçimde sıvı kısıtlaması
yapılır
 Sıvı aldığı olası kaynaklar belirlenir.
• Oral ilaçlarla birlikte aldığı su ve IV
sıvılar
• Gıdalarla alınan sıvılar
 Sık sık ağız bakımı yapılır
 Hasta yakınına niçin sıvı kısıtlandığı
hakkında bilgi verilir.
 Hastada hızlı kilo
değişiklikleri mevcut
değil. 55 kg
 Hastanın
üst
ekstremitelerinde
ödem mevcut.
 Yaşam
bulguları
stabil seyrediyor.
 Boyun
venlerinde
dolgunluk
mevcut
değil
 Ağız mukozasında
kuruluk mevcut.
İştahsızlık, diyetteki sınırlamalar ve ağız mukozasındaki değişikliğe bağlı
‘’Beden Gereksiniminden Az Beslenme’’ (M)
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
Yeterli
besin  Beslenme durumu değerlendirilir.
alımının
• Kilo değişiklikleri
sürdürülmesi
• Laboratuvar
değerleri
(
serum
elektrolitleri, BUN, kreatinin, demir
düzeyleri)
 Beslenmede değişikliğe neden olan
etmenler belirlenir.
• İştahsızlık, bulantı, kusma
•Lezzeti olmayan yiyecekler
•Depresyon
•Stomatit
 Yumurta, et, süt ve süt ürünleri gibi
biyolojik değeri yüksek proteinler alması
sağlanır.
 Günlük kilo izlenimi yapılır.
 Yeterli protein alımı değerlendirilir.
• Ödem
•İyileşmenin gecikmesi
• Serum albümin düzeyinde azalma
Değerlendirme
 Hasta
oral
besleniyor.
 Hastada hızlı kilo
alma yada azalma yok
 Hastanın
üst
ekstremitelerinde
ödem mevcut
 Serum
albumin
düzeyi düşük 2,7 g/dl
Diyabete bağlı ‘’Deri Bütünlüğünde Bozulma (M)
Amaç
Deri
bütünlüğü
ve
hidrasyonun korunması ve
sürdürülmesi,
sürtünme,
tahriş,
kızarıklık
ve
soyulmaların
azaltılması,
deri
bütünlüğü
bozulan
alanların tedavi edilmesi.
Hemşirelik Girişimleri
Değerlendirme
 Derinin
nemliliği Problem devam ediyor
sürdürülüyor.
ve
amputasyonu
 Gümüşlü örtüyle pansuman planlanıyor.
yapılıyor.
 Banyodan sonra önerilen
topikal
tedavi
ve
nemlendiriciler uygulanır.
 Deri belirti ve bulguları
artmışsa
banyo
sıklığı
arttırılır.
 Banyo için ılık su kullanılır.
 Günde iki -üç kez önerilen
topikal preparatlar emdirme
yöntemi ile uygulanır.
Kas güçsüzlüğü ve hareket alanının azalmasına bağlı ‘’Fiziksel Mobilitede
Bozulma’’ (M)
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
Optimal
 Fizik tedavi konsültasyonu ile
fonksiyonel
ihtiyaçları değerlendirilir.
hareketliliğe
• Etkilenmiş
eklemlerin
hareket
ulaşma
ve aralıkları (ROM) değerlendirilir.
koruma
•Yardımcı araçların kullanımına teşvik
edilir.
•Uygun/güvenli ayakkabı kullanımı
açıklanır.
•Kişiye
uygun
pozisyon/postür
belirlenir.
 Çevresel engelleri tanımlamasına
yardımcı olunur.
 Aktivite
sonrasında
dinlenme
sağlanır.
 Eklem koruyucu ve çalışmayı
kolaylaştırıcı davranışlar desteklenir.
Değerlendirme
 Hastaya hergün yatak
içinde pasif kol ve bacak
egzersizleri yaptırılıyor.
 Hastada
hareketi
engelleyen
faktörler
mevcut. Sol ayak debride.
Deri bütünlüğünde bozulmaya ve azalmış immün cevaba bağlı olarak artan
‘’Enfeksiyon’’ (M)
Amaç
Hemşirelik Girişimleri
Değerlendirme
Enfeksiyon gelişimini
önlemek,
enfeksiyonun neden
olduğu
rahatsızlığı
gidermek, yeterli ve
dengeli
beslenmeyi
sağlamak
 Hasta 4 saatte bir enfeksiyon
belirti ve bulguları yönünden (ateş,
taşikardi, solunum derinliğinde
azalma, oral mukoz membranlarda
ağrı, yutma güçlüğü, kızarıklık)
izlenir.
Hastaya
yapılacak
tüm
girişimlerde
asepsiantisepsi
kurallarına uyulur.
 Gerekiyorsa hastanın izolasyonu
sağlanır.
 4 saatte bir ağız bakımı verilir.
Dudakların nemliliği sağlanır.
 Uygun gıdalarla yeterli ve dengeli
beslenme sağlanır.
 Hastada
enfeksiyon
belirti
ve
bulguları
gözlenmedi.
Ateş : 36,7 C
Nabız: 60/dk
 Ağız
mukozasında
kuruluk mevcut.
CRP: 20 mg/dl
WBC: 15.7 k/mm3
Kontraktürler, yorgunluk veya hareket kaybına bağlı ‘’Öz Bakım Eksikliği’’
(M)
Amaç
Kaynakların
kullanılması
ile
veya
bağımsız
olarak öz bakımın
sağlanması
Hemşirelik Girişimleri
Değerlendirme
 Öz bakım yetersizliğini ve öz Öz
bakım
bakımını
engelleyen
faktörleri devam ediyor.
tanımlamasında hastaya yardım
edilir.
 Hastanın algı ve önceliklerine
temellenen bir plan geliştirilir.
• Uygun yardımcı araçlar sağlanır.
• Yardımcı araçların doğru ve güvenli
biçimde kullanılması öğretilir.
• Öz bakım aktivitelerinin zamanını
planlamada hastaya izin verilir.
• Zor işleri yapabilmenin farklı
yolları ve diğer insanlardan yardım
istemenin yöntemleri hasta veya
ailesine açıklanır.
 Kişinin öz bakımında yetersizlikler
varsa, özellikle güvenliğe ilişkin,
toplum sağlığı birimleri ile işbirliği
yapılır.
eksikliği
HEMŞİRELİK 4
121100300 EBRU KAYA
121100066 EDA BAŞ
141100252 BÜŞRA ŞEN
121100080 MUHAMMET GÜNDÜZ